CHAPITRE XII
AIÛKIiVGITG TIJBEKC1ILEI§E. — TUBERCULOSE »E LA PIE-MÈRE.
La méningite tuberculeuse est une inflammation subaiguë que spécifie une néoplasie granuleuse ou tuberculeuse, unie aux produits inflammatoires communs. — La tuberculose des méninges est constituée par 1 infiltration granuleuse de la pie-mère sans méningite concomitante (1).
(1) Hou. Whytt, Observations on lhe Dropsy of the Drain. Edinburgh, 1708— Fothergill Demarks on the Ilydrocephalus internas, in Medic. Observations and Inquiries. London’
MALADIES DE L’ENCÉPHALE
GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.
Quelle que soit sa forme, la maladie est rarement primitive, plus rarement encore isolée; toutefois il existe à cet égard quelque différence entre la méningite tuberculeuse et la tuberculose méningée simple ; la première peut être la manifestation initiale de la diathèse tuberculeuse, et elle peut tuer avant toute autre localisation ; dans ce cas, l’autopsie ne révèle pas d’autre lésion que la phlegmasie spécifique des méninges; ces faits sont rares, mais ils le sont bien plus encore pour l’infiltration granuleuse sans méningite, laquelle apparaît presque constamment 'dans le cours d’une
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MÉNINGITE TUBERCULEUSE
tuberculisation aiguë ou chronique plus ou moins généralisée. Une statistique de Hessert permet de donner à ces propositions une formule numérique qui les rend plus frappantes ; sur 38 cas de lésion tuberculeuse des méninges (avec ou sans méningite), il n’y a que deux exemples de tuberculose limitée aux membranes cérébrales ; dans les 30 autres cas, les granulations caractéristiques occupaient également d autres organes. 11 est donc évident que, primitive ou secondaire, la maladie tuberculeuse des méningés doit être tenue pour l’expression partielle d’une disposition générale ou "diathèse , qui a pour conséquence et pour caractéristique une néoplasie tuberculeuse plus ou moins diffuse. La seule cause véritaule de 1 inflammation et de l’infiltration tuberculeuse des méninges est donc la diathèse spécifique acquise ou héréditaire ; toutes les autres circonstances qui figurent dans l’étiologie ne sont que des causes prédisposantes ou occasionnelles.
La méningite tuberculeuse a son maximum de fréquence chez les enfants de deux à sept ans, et chez les adultes de vingt a trente, on 1 observe toutefois à un âge plus avancé. Il est généralement admis qu elle frappe de préférence le sexe masculin, mais certains relevés ne justifient pas cette opinion; sur les 38 cas de Hessert il y en avait 1U de chaque sexe. Ce sont les enfants des classes moyennes et élevées qui fournissent le plus grand nombre de victimes; souvent ils présentent dès leur naissance une constitution chétive avec laquelle contrastent un peu plus tard la vivacité et la précocité du développement intellectuel. Dans d’autres cas ils offrent les traits rassurants tîe la force et de la santé ; ils autorisent les plus légitimes espérances, et quand ils subissent les premières atteintes du mal redoutable, le médecin ose à peine en croire son expérience, et ne réussit pas toujours à faire partager aux parents ses craintes et ses inquiétudes. L’action de l’hérédité n’est pas bornée à la transmission directe de la maladie tuberculeuse des parents ; il n’est pas rare que ceux-ci ne soient affectés d’aucune des manifestations de la diathèse, et que cependant leurs enfants soient emportés à peu près au môme âge par la méningite; enfin, il est d’observation que les enfants issus d’aliénés ou d’hypochondriaques non tuberculeux sont particulièrement exposés à la maladie. Parmi les causes prédisposantes, il faut encore ranger l’influence saisonnière ; c’est au printemps qu’appartient le plus grand nombre des cas de méningite tuberculeuse, l’hiver vient en second lieu. — Les principales causes occasionnelles sont le sevrage prématuré, les mauvaises conditions hygiéniques au point de vue de l’alimentation et de l’habitation, les travaux intellectuels trop précoces ou trop prolongés, enfin certaines maladies, notamment la rougeole, le typhus, la coqueluche et la dentition difficile. D’après la cause réelle et unique de la maladie, on peut pressentir les conditions diverses que présentent les individus au moment où ils sont atteints ; ils sont bien
MALADIES DP: L’ENCÉPHALE.
portants ou paraissent tels, ou bien ils sont déjà sous le coup d’une tuberculisation évidente. Cette dernière alternative est la règle pour l’infiltration tuberculeuse simple, qui, contrairement à la méningite, est plus fréquente chez l’adulte que chez l’enfant.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE (1)
L'exsudât fibrino-purulent occupe le tissu sous-arachnoïdien et la pie-mère de la base du cerveau, principalement au niveau du chiasma, dans les scissures de Sylvius et sur les origines des nerfs crâniens; il est d’ordinaire plus concret que celui de la méningite franche ; il est dense, résistant, et il n’a pas une coloration aussi franchement verte, parce qu’il est moins riche en éléments purulents; il est d’un gris jaunâtre ou grisâtre, et, alors même qu’il s’étend jusque sur la protubérance, la moelle allongée ou les lobes antérieurs, il est toujours au maximum dans les points qui ont été d’abord indiqués. Les artères de la pie-mère en sont entourées comme par une gaine, et parfois la tunique celluleuse en est elle-même infiltrée (Virchow). Lorsque, par exception, les lésions atteignent la convexité des hémisphères, c’est par extension non interrompue des lésions de la base, l’exsudât suit le trajet des vaisseaux. Cet exsudât renferme les granulations caractéristiques; lorsqu’elles sont nom-
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MÉNINGITE TUBERCULEUSE
breuses, elles apparaissent à première vue ; mais, dans le cas contraire, il faut les chercher avec grande attention pour les découvrir. Ces granulations sont grises, demi-transparentes, d’une grosseur qui varie depuis celle d’un grain de mil (granulations miliaires ) jusqu’à celle d’un pois; mais alors la petite masse est composée d’éléments multiples; elles sont situées le long du trajet des vaisseaux et affectent parfois la forme d’une grappe. Cès dispositions résultent de la genèse et du siège des granulations; elles occupent la gaine lymphatique qui entoure les vaisseaux sanguins, et elles sont produites par la prolifération des noyaux de la gaine et de la tunique adventice ; ce premier fait est aussitôt suivi de la coagulation du sang dans le vaisseau, et de la formation de granulations dans le tissu conjonctif de la pie-mère qui entoure le vaisseau altéré. L’inflammation tuberculeuse des méninges est donc constituée par deux processus: la néoplasie granuleuse ou tuberculeuse, et la néoplasie purulente. L’œdème, qu’on observe fréquemment dans le cerveau et dans la pie-mère au niveau des régions granulées, est la conséquence de l’oblitération d’un certain nombre de vaisseaux, et de l’augmentation de pression du sangdans les voies perméables.
Les méninges sont adhérentes aux couches corticales, et celles-ci présentent des altérations inflammatoires qui sont surtout manifestes chez les enfants. Ces lésions signalées par Tigges, ont été bien étudiées par Hayem, qui les rattache à une encéphalite hyperplastique subaiguë. Au niveau des points adhérents, la partie superficielle des circonvolutions est ramollie, et au microscope « on y trouve toujours au milieu d’une substance amorphe plus ou moins granuleuse des corpuscules quelquefois très-volumineux contenant de 1 à 4 ou même 6 noyaux. Ces noyaux sont quelquefois très-nettement en voie de segmentation; dans certains cas, il règne autour d’eux une sorte d’espace vésiculeux. Enfin, dans quelques cas, on voit dans la même masse de protoplasma un corpuscule contenant un noyau et un ou deux noyaux libres. Ces divers types d’éléments que l’on retrouve aussi dans la pie-mère paraissent provenir de l’irritation nutritive qui s’empare des éléments de la névroglie. Un peu plus profondément, dans la couche corticale, on ne retrouve plus ces formes pour ainsi dire monstrueuses; mais on voit que la substance amorphe est partout plus grenue, grisâtre, que les éléments de la névroglie sont ternes, très-granuleux, souvent parfaitement arrondis, et contiennent un ou deux noyaux Les vaisseaux capillaires sont le plus souvent remplis de glo-
bules de sang empilés jusque dans les plus petites ramifications, et l’on trouve sur leur paroi des corps fibro-plastiques tuméfiés remplis de granulations grisâtres et quelquefois de plusieurs noyaux; enfin le long de plusieurs vaisseaux se trouvent çà et là des amas de noyaux libres, particulièrement dans les gaines. » (Hayem.)
Dans la tuberculose simple (sans méningite), on trouve les mêmes gra-
MALADIES DE L’ENCÉPHALE
nidations, disposées de la même manière, mais pas d’exsudat fibrineux et pas de pus; la néoplasie granuleuse existe seule. On peut rencontrer auss* des tubercules jaunes et opaques, mais ils sont infiniment plus rares que les tubercules gris.
La fréquence d’un épanchement ventriculaire est telle que la maladie a été longtemps dénommée hydrocéphalie aiguë; la quantité du liquide varie ainsi que sa qualité; il est clair et limpide, ou bien il est louche et floconneux, parce qu’il contient, soit des débris d’épithélium épcridvmaire ou de tissu nerveux ramolli, soit des éléments albumineux ou purulents. Dans ce dernier cas il est évident que l’épanchement résulte <le la propagation de 1 inflammation à la surface des ventricules. Les parois ventriculaires et les parties centrales, voûte et commissures, sont le siège d’un ramollissement qui va jusqu’à la diffluence ( imbibition et macération).
Comme complications rares, on a observé l’hémorrhagie méningée et l’hémorrhagie cérébrale; il est plus fréquent de constater des tubercules du cerveau ou des parois crâniennes et le ramollissement de la muqueuse gastrique. Les lésions sont presque toujours symétriques; ce fait, et leur prédominance à la base, au niveau du chiasma et sur les nerfs crâniens, rendent compte de la fréquence des convulsions, des désordres oculaires et des troubles de circulation et de respiration.
SYMPTOMES (1)
On appelle période prodromique la phase de durée variable qui précède l’apparition des symptômes encéphaliques et fébriles. Les principaux phénomènes qui marquent cette période sont la perte de l’appétit,
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MÉNINGITE TUBERCULEUSE
et un amaigrissement apyrétique que n’explique aucune cause saisissable; puis des modifications du caractère qui devient triste, taciturne, irritable. L’enfant perd sa vivacité, son enjouement; au milieu des jeux il quitte ses compagnons pour pleurer seul à 1 écart; le sommeil est agite, trouble par des cauchemars ou par des secousses musculaires, du mâchonnement on du grincement des dents; il y a parfois des douleurs vagues clans les membres, une sensation de fatigue insurmontable; les digestions se font mal, la diarrhée alterne avec la constipation, le ventre est souvent douloureux, la céphalalgie qui peut exister dès le début s’accroît et devient continue vers la fin de cette période; alors aussi se montrent des vomissements de sinistre augure. L’origine cérébrale de ces vomissements est révélée par les caractères suivants : ils sont indépendants de l’alimentation et ont lieu souvent à jeun; ils ne sont pas accompagnés de dégoût ni de nausées, et ils sont provoqués par le passage de la station couchée à la station assise ou debout. Isolés, ces symptômes n'ont rien de bien caractéristique, mais réunis et persistants, ils révèlent a coup sûr le développement prochain de la méningite confirmée.
La durée de celte période varie de quelques jours à trois mois; elle n’est jamais plus accusée et plus longue que lorsque les individus sont atteints en bonne santé, soit que la maladie encéphalique soit réellement la première manifestation de la diathèse, soif que la tuberculisation déjà effectuée dans d’autres viscères ait été latente jusqu’à l’invasion de la méningite; lorsqu’au contraire le patient est déjà sous le coup d’une tuberculisation manifeste (pulmonaire ou abdominale), la période prodromique est courte, peu marquée ou nulle; c’est ce qui a lieu dans la néoplasie granuleuse sans méningite. Or, comme la méningite tuberculeuse isolée est positivement rare, la période prodromique appartient donc surtout aux cas dans lesquels la maladie cérébrale se développe dans le cours d’une tuberculisation, qui est déjà formée ou en voie de formation dans d’autres viscères, mais qui est encore plus ou moins complètement latente ; d’oû cette conséquence que les symptômes végétatifs de cette période résultent de la maladie tuberculeuse générale, et que les symptômes cérébraux seuls (modifications du caractère, céphalalgie, vomissements) doivent être im-
! putes à la localisation de la diathèse sur les méninges. La pathogénie physiologique permettait de prévoir cette conclusion, car une lésion encéphalique ne peut produire que des symptômes encéphaliques (avec ou sans phénomènes fébriles communs); cette interprétation est justifiée par les analyses minutieuses de Hessert; dans tous les cas où il a observé au grand complet les symptômes dits prodromiques de la méningite tuberculeuse, il a constaté à l’autopsie que ces phénomènes avaient leur raison d’être dans des lésions antérieures, et notamment dans la tuberculisation chronique d’autres organes. Lorsque la méningite débute dans le cours d’une tuberculisation pulmonaire avancée, il n’est pas rare que
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l’apparition des accidents cérébraux coïncide avec une diminution notable de la toux et de l’expectoration.
La maladie présente une période initiale d’excitation, une période terminale de dépression, qui sont séparées par une phase mixte dans laquelle les deux ordres de phénomènes coexistent ou alternent, je l’appelle PHASE D’OSCILLATION.
Qu’il y ait ou non des prodromes, le début s’affirme par des symptômes d excitation cérébrale et par la fièvre. Celle-ci offre assez souvent un caractère rémittent très-marqué avec exacerbation le soir; ce type fébrile a même 'servi à dénommer la maladie qui est souvent appelée, en Angleterre, lièvre rémittente des enfants. Cependant le mouvement fébrile ne mérite pas toujours cette qualification ; il est plutôt irrégulier, en ce sens que plusieurs fois en vingt-quatre heures il présente des phases d’accroissement et d’atténuation ; le pouls, dont la fréquence dans cette période est à peu près constamment au-dessus de la normale, bat pendant une heure ou deux 100, 120, 1/tO fois à la minute, puis il retombe subitement à 100 ou même 80; de plus il n’est pas bien rhythmé, l’intervalle qui sépare les pulsations n’étant pas toujours égal. Le thermomètre indique une élévation constante de la température, mais elle reste comprise entre 38°, 5 et 39 degrés, et l’on n’observe pas les chiffres exceptionnellement élevés de la méningite franche ( voy . fig. 24). Ces allures traînantes et irrégulières de la fièvre se retrouvent dans les autres symptômes qui n’ont pas, au début du moins, la continuité et l'intensité croissante qui appartiennent à l’inflammation simple des méninges ; comme la fièvre, les phénomènes cérébraux présentent de véritables rémissions, qui donnent souvent lieu à de trompeuses espérances, et celte marche hésitante et paroxystique, reflet de l’extension saccadée du processus anatomique, imprime à la maladie une physionomie particulière qui en est le caractère diagnostique le plus certain.
La céphalalgie, les vomissements et la constipation sont les premiers symptômes qui témoignent de l’irritation du cerveau et du bulbe; la constipation est plus constante et plus opiniâtre que les vomissements qui, dans bon nombre de cas, ne se répètent qu’une ou deux fois en vingtquatre heures, et cela pendant les deux ou trois premiers jours seulement. La douleur de tête, gravative ou lancinante, est continue, mais elle a de fréquentes exacerbations ; dès le début, elle est accrue par le bruit et par la lumière, aussi les malades sont anxieux de fuir le jour; ils ont les yeux fermés et néanmoins ils se blottissent au fond de leur lit la face tournée vers le mur, redoutant même à travers les paupières closes l’impression lumineuse ; impatients de cette souffrance qui ne leur laisse pas un instant de trêve, ils ont une expression haineuse et hostile que ne peut dissiper la tendresse même d’une mère; ils repoussent avec humeur ses caresses qu’ils appelaient naguère, et celte étrange altération
MÉNINGITE TUBERCULEUSE
du moral est d’autant plus saisissante que l’intelligence est encore intacte ; seules les facultés affectives sont troublées par la douleur physique, peut-être aussi par l’instinct déjà présent d une destruction prochaine. Bientôt apparaissent des mouvements convulsifs sous forme de secousses dans les membres, et des contractures, qui siègent surtout dans les muscles de la nuque; il n’est pas rare d’observer en même temps des attaques de convulsions générales (éclampsie) ; alors aussi l’agitation du début est remplacée par un état mixte composé de paroxysmes douloureux et convulsifs, et d’accès de somnolence, durant lesquels la douleur persistante arrache au patient des cris presque automatiques ( cris hydrocéphaliques). lise peut que dans l’intervalle de ces accès le malade soit encore en état de quitter son lit; on voit alors que sa 'démarche est incertaine et chancelante, dans la station l’équilibre est instable, mais l’aggravation rapide des accidents empêche bientôt toute tentative de locomotion. C’est à ce moment, c’est-à-dire lorsque les convulsions, les contractures et les accès de somnolence sont établis, que l’intelligence commence à être affectée ; quand il sort de sa torpeur, le patient reconnaît encore les personnes qui l’entourent, il comprend les questions qui lui sont adressées, et il fait effort pour y répondre; mais la parole est hésitante, pénible, et un peu plus tard on n’obtient plus que des monosyllabes dont l’émission mécanique (1) est étrangère à toute détermination intentionnelle ; chez les enfants un peu âgés et chez les adultes, le délire peut apparaître dès ce moment. Si les désordres oculaires ont manqué jusqu’alors, ils se montrent vers la fin de cette période ; les pupilles sont contractées souvent inégalement, il y a du strabisme, de la diplopie, ou bien le regard prend une fixité bizarre que ne modifie point l’approche d’une lumière intense. La face, qui présentait depuis quelques jours déjà des alternatives subites de rougeur et de pâleur perd toute son expression, ce n’est plus qu’un masque muet dont quelques tressaillements convulsifs interrompent seuls la terrifiante immobilité.
Cette période, dont la durée oscille entre deux jours et deux ou trois septénaires, est suivie assez fréquemment d’une rémission qui est assez longue pour faire renaître la sécurité dans le cœur anxieux des parents; le médecin, éclairé par son expérience, ne doit point partager ces illusions, il a le pénible devoir d’en révéler la fragilité. Après cette détente, les phénomènes cérébraux reprennent une nouvelle violence; les membres, surtout les supérieurs, sont atteints de contractures; les convulsions se prononcent davantage, le spasme des muscles cervicaux s’étend aux dorsolombaires; l’irritation croissante du bulbe et des origines du nerf vague amène le ralentissement du pouls, phénomène solennel qui coïncide avec
(I) Acte réflexe entre le nerf auditif et les centres nerveux moteurs (olives et bulbe) qui président à l’articulation des sons.
MALADIES DE L’ENCÉPHALE
l’irrégularité des mouvements respiratoires provoquée par la même cause; cependant le thermomètre reste au-dessus du chiffre physiologique, et l’on assiste au singulier spectacle d’une fièvre dissociée que caractérise uniquement Y élévation de la température. Si le délire a fait défaut jusqu’à ce moment, il apparaît certainement alors, mais c’est un délire tranquille qui n’a point l’éclat et les tendances locomotrices de celui de la méningite franche. Avec ces phénomènes qui sont encore de l’excitation et qui présentent souvent des redoublements, d’autres apparaissent, qui indiquent Y imminence de la dépression comateuse. Les accès de somnolence sont plus prolongés, il est plus difficile d’en faire sortir le malade ; la vue est trouble et confuse, la dilatation de l’une ou des deux pupilles remplace la contraction initiale, l’ouïe perd de sa finesse, la sensibilité cutanée se pervertit ou s’émousse, l’incontinence d’urine est fréquente; souvent aussi la contracture fait place à la résolution dans l’un des membres ou dans tout un côté du corps. Il est rare que les vomissements persistent durant cette période d’oscillation, mais la constipation est la même qu’au début (sauf le cas de tuberculisation abdominale ou pulmonaire), et le ventre est habituellement plat ou rétracté en bateau.
Cet état lamentable peut se prolonger pendant une semaine entière, puis le coma devient persistant, le malade est complètement insensible aux excitations extérieures ; seule l’ouïe est conservée habituellement jusqu’à la fin ; les pupilles se dilatent, les paupières supérieures tombent inertes et paralysées sur le globe de l’œil qui est parfois agité d’une oscillation mécanique; trois ou quatre jours avant la mort le pouls reprend une fréquence plus grande que celle qu’il avait dans la première période. J’attribue ce phénomène à la paralysie du nerf vague succédant à l’excitation anormale du début; la même cause explique l’embarras croissant de la respiration; la poitrine se remplit de râles, le ballonnement du ventre en remplace l’affaissement ; des sueurs visqueuses couvrent la peau, et, avec ou sans attaques éclamptiques, le malade succombe dans un état d’asphyxie lente et d’amaigrissement qui n’est point en rapport avec la longueur de la maladie, ni avec le peu d’intensité de la fièvre. La durée de celle période paralytique atteint rarement un septénaire.
La description précédente appartient aux cas types, c’est-à-dire à la méningite qui frappe des individus encore bien portants en apparence, chez eux elle parcourt, dans une évolution régulière, les trois périodes qui la constituent; même alors pourtant on observe des irrégularités qui portent surtout sur la longueur de chaque phase, et conséquemment sur celle de la maladie. Avec les trois maxima, la durée totale est de quatre à cinq semaines (abstraction faite de la période prodromique); avec les trois minima, elle peut ne pas dépasser huit à dix jours. Dans ce cycle resserré les caractères propres à chaque période se détachent avec moins de netteté, aussi dit-on souvent alors que l’une ou l’autre fait défaut. Mais lorsqu’elle atteint
MÉNINGITE T U HERCULE USE
des malades qui sont sous le coup d’une tuberculisation pulmonaire avancée, la méningite offre bien plus d’irrégularité encore ; les prodromes manquent, les phénomènes initiaux sont absents ou passent inaperçus, et la détermination encéphalique n’est reconnue qu’aux contractures, à la dilatation pupillaire, au ralentissement du pouls, en un mot aux symptômes cérébraux de la maladie confirmée; je ne dis rien du délire, il est dans l’espèce sans valeur, vu que chez les phthisiques il peut exister comme simple trouble fonctionnel sans aucune lésion méningo-cérébrale. Dans cette variété, le coma est plus rapide et la durée de la maladie beaucoup moindre que celle de la méningite tuberculeuse primitive, ou d’apparence primitive.
Quant à la tuberculose ou infiltration granuleuse de la pie-mère sans méningite, elle diffère par plusieurs traits du tableau précédent. Dans la grande majorité des cas (chez l’adulte on peut dire toujours) elle se manifeste comme accident ultime dans le cours de la tuberculisation pulmonaire ; elle ne provoque alors d’autres symptômes que des accès de délire et de contracture, aboutissant rapidement, en six ou huit jours au plus, à un coma mortel. Il est bien clair que les granulations existent alors avant le début des accidents cérébraux, et que ceux-ci sont l’expression non pas tant de la néoplasie elle-même que de l’irritation ventriculaire et de l’hydrocéphalie consécutive; la preuve de celte interprétation est fournie, palpable et évidente, par les tuberculeux qui sont tués par une hydrocéphalie pure sans granulations ; la phase cérébrale de leur maladie est identiquement semblable dans l’un et dans l’autre cas.
Lorsque la tuberculose méningée sans exsudât purulent se développe dans le cours d’une tuberculisation peu avancée ou comme détermination primitive delà diathèse (Ce qui, même chez les enfants, est exceptionnel), c’est l’épanchement ventriculaire qui domine la scène ; la maladie peut être latente jusqu’au moment où l’hydrocéphalie produit le coma, après une agitation délirante et convulsive plus ou moins marquée. Quand cette phase terminale est précédée de symptômes appréciables, ce ne sont pas des symptômes cérébraux qu’on observe, ce sont les symptômes de cachexie et de marasme propres à la maladie tuberculeuse elle-même; toutefois les modifications des facultés intellectuelles et du caractère peuvent être assez marquées pour éveiller l’attention. Il résulte de là qu’en tant que maladie cérébral e 1 infiltration granuleuse pure a toujours une durée clinique plus courte que la méningite tuberculeuse, et que dans la plupart des cas elle mente le nom de tuberculisation latente qui lui a été donné par Barthez et Rilliet. Plusieurs auteurs pourtant ont assigné à cette forme des symptômes cérébraux bien marqués, et ils ont dit qu’elle peut aboutir a un étal aigu (méningite proprement dite); il y a là une confusion de langage; il s’agit alors d’une méningite tuberculeuse véritable à période prodromique plus ou moins longue, et les symptômes décrits ne sont
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autres que les prodromes ou les phénomènes initiaux de la méningite elle-même.
DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC
Les caractères différentiels de la méningite franche et de la tuberculeuse ont été exposés dans le cours de la description précédente, je n’y reviens pas ; je rappelle seulement que la première de ces maladies est distinguée par la brusquerie du début, par la continuité et l’intensité des phénomènes cérébraux, notamment du délire, par l’élévation considérable de la température, par la succession franche des deux périodes d’excitation et de coma, et par la rapidité de la marche. La considération de l’àge et des antécédents individuels ou héréditaires peut encore fournir d’utiles éléments d’appréciation. — La fièvre typhoïde n’a pas une période prodromique aussi longue, et les symptômes de cette période n’intéressent pas la sphère affective et morale; déplus le mouvement fébrile a un type régulier qui est bien loin des oscillations capricieuses de celui de la méningite. Enfin le ballonnement précoce du ventre, la diarrhée, les éruptions cutanées, l’intumescence de la rate, sont des signes distinctifs de premier ordre ; je n’en dirai pas autant de l’épistaxis qui a été vue dans la méningite tuberculeuse et précisément au début de la maladie. — L’infiltration granuleuse qui se manifeste dans les dernières périodes de la phthisie pulmonaire ne peut être distinguée de I’hydrocéphalie simple que l’on observe dans les mêmes circonstances. Quant à celle qui se développe chez les enfants en dehors de toute localisation tuberculeuse bien manifeste, on aura égard pour la reconnaître à la constitution de l’individu, à ses antécédents de famille, et surtout au dépérissement graduel que ne peut expliquer aucune lésion viscérale appréciable, et qui coïncide avec l’affaiblissement des facultés intellectuelles et la perversion du caractère. — Toutes les fois qu’un enfant présente des phénomènes cérébraux à marche lente, il convient, avant de faire le diagnostic, méningite tuberculeuse, d’administrer à une ou deux reprises un fort vermifuge ; les helminthes peuvent donner lieu à l’ensemble des accidents qui constituent la période prodromique de la maladie, et tout rentre dans l’ordre après l’expulsion des parasites. Ce précepte pratique ne doit jamais être transgressé.
La mort est la terminaison ordinaire de la maladie; quelques faits de guérison ont été vus, mais ils sont extrêmement rares, d’ailleurs la lésion persiste et la récidive est toujours à craindre; on l’a observée dans un intervalle qui a varié de un an à cinq ans et demi; c’est un répit plus ou moins prolongé plutôt qu’une véritable guérison.
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TRAITEMENT
Les émissions sanguines générales doivent être complètement laissées de côté; les saignées locales ne conviennent que dans les cas peu nombreux où les symptômes du début ont un caractère d’acuité qui les rapproche de ceux de la méningite franche. On peut alors tenter une application de sangsues derrière les oreilles, en se souvenant toutefois que les enfants supportent très-mal les pertes de sang, et qu il s agit d une maladie diathésique, dont la saignée ne peut modifier que l’élément accessoire (inflammation). Ces cas exceptés, on doit renoncer à toute médication spoliatrice ; les mercuriaux à doses altérantes ou massives, les moxas, les sétons, ont été employés sans aucun résultat; ce sont Là des méthodes jugées, on fera bien de ne pas les infliger au patient; les drastiques sont également inutiles, il faut se borner aux purgatifs doux pour combattre la constipation. En somme les applications froides sur la tète, les révulsifs cutanés (vésicatoires) sont les meilleurs moyens que l’on puisse opposer à la détermination locale de la maladie; il faut s’efforcer en outre de modifier l’état constitutionnel, et de tous les médicaments qui ont été employés dans ce but, l’iodure de potassium à la dose de 1 à 2 grammes par jour est celui qui paraît donner les meilleurs résultats. Niemeyer a fait à ce sujet une remarque intéressante ; il n’a vu ce remède agir favorablement que dans les cas où il a provoqué le coryza et l’exanthème iodiques. Sans se laisser détourner par la fièvre, il faut avoir soin d’alimenter le malade et de lui faire prendre des toniques ; les préparations de quinquina, le vin en quantité proportionnelle à l’âge, sont nettement indiqués. J’ai moi-même réussi deux fois à enrayer les accidents au moyen de l’iodure de potassium, du vin de quinquina, de l’alcool et d’applications de pommade d’Autenrieth sur le cuir chevelu rasé. J’ai ensuite perdu de vue ces deux malades et je ne saurais dire si la guérison s’est maintenue. Si l’huile de foie de morue est tolérée, il ne faudra pas en négliger l’emploi; car, agissant comme moyen laxatif et comme aliment tonique, elle a un double effet utile. On a dès longtemps préconisé les applications de pommade stibiée sur la tête rasée, et le docteur Halin a insisté de nouveau sur l’opportunité de cette méthode.
L’impuissance du traitement curatif donne une grande valeur au traitement prophylactique; sur ce terrain l’intervention du médecin peut être réellement utile ; toutes les fois que les antécédents de famille font craindre le développement de la maladie, les enfants doivent être dès leur naissance l’objet d’une sollicitude particulière. L’allaitement par une bonne nourrice sera prolongé jusqu’au maximum du terme ordinaire (quinze à dix-huit mois); l’enfant, s’il est possible, sera élevé à la campagne, on le jaccoud. — Path. int., 3° édit.
i. — IG
sbumeltra de bonne heure à l’usage de l’huile de foie de morue et des préparations ferrugineuses et iodées (sirop d’iodure de 1er, sirop de quinquiua) ; ou entretiendra par des frictions sèches l’activité des fonctions de la peau, on pourra, dans le même but, faire prendre des bains de Baréges ou d’iodure de fer; enfin on différera le commencement des études jusqu’à ce que l’âge le plus redoutable soit passé, c’est-à-dire jusqu’après sept ans. Par cet ensemble de moyens on a souvent le bonheur de conserver un enfant à des parents qui ont déjà éprouvé à plusieurs reprises les coups redoutables de la méningite tuberculeuse.
