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le tétanos traumatique, qui débute parfois exceptionnellement par les muscles mêmes de la région blessée. La crampe se généralise aux nerfs moteurs bulbaires; les muscles de la face ne sont pas d’ordinaire aussi violemment convulsés que ceux de la mâchoire et de la nuque, néanmoins leur contraction est suffisante pour distendre vers la périphérie les traits du visage, qui prend ainsi une expression étrange dont le degré le plus accentué est connu sous le nom de rire sardonique ; ce rire, tout mécanique, produit par la distension violente des commissures des lèvres, est d’autant plus pénible à voir qu’il contraste d’une façon lamentable avec les douleurs atroces qui font gémir le patient. Des régions cervico-faciales, la crampe s’étend aux muscles du tronc et des membres, et le malade est immobilisé, impuissant et rigide, parle despotisme absolu de la puissance spinale. Le spasme des muscles abdominaux rétracte le ventre et en fait disparaître la saillie; celui des muscles intercostaux et des élévateurs du thorax apporte une entrave redoutable à l’exécution des mouvements respiratoires, qui, au bout de quelque temps, ne peuvent plus être accomplis que par le diaphragme ; les sphincters sont souvent pris, de là une constipation et une rétention d'urine plus ou moins complètes.

La contraction des muscles du tronc peut être équilibrée; de sorte que le corps est fixé dans l’extension droite ; mais, dans bon nombre de cas, l’action de certains groupes musculaires est prédominante, et le tronc est maintenu renversé, -soit en arrière ( ppisthotonos ), ce qui est le plus fréquent, soit en avant ( emproslholonos ), et plus rarement sur un côté (pleuroslhotonos). Les membres supérieurs sont ordinairement entraînés dans la flexion, et les inférieurs sont maintenus dans l’extension; cette différence est l’expression d’un fait général qui a été établi par les travaux d’Engelhardt, de iïarless, de Budge et de Volkmann : l’excitabilité des diverses fibres motrices dans l’intérieur de l’axe spinal n’est point égale sur tous les points ; dans la moelle lombaire, c’est l’excitabilité des nerfs d’extension qui domine, tandis que dans la moelle cervicale c’est l’excitabilité des nerfs de flexion qui tient la première place.

La rigidité tétanique n’est pas uniforme; au début de la maladie elle présente des rémissions qui peuvent aller jusqu’à un relâchement momentané complet, et, plus tard, alors même que les muscles ne reviennent plus à la laxité normale, ils éprouvent encore de temps en temps une détente marquée. Des phénomènes opposés rompent l'uniformité du tétanisme, ce sont des spasmes paroxystiques subits qui portent à son maximum la contraction des muscles. C’est pendant ces secousses que la face devient hideusement grimaçante, que le tronc est brusquement soulevé au-dessus du lit, de sorte que le malade, plié en arc, n’a d’autre point d’appui que l’occiput et le sacrum ou même les talons ; c’est à ce moment aussi que les douleurs dont les muscles convulsés sont le siège atteignent leur plus vive acuité. Ces crampes sont parfois assez violentes pour produire la rup-

ture des muscles, et la langue peut être divisée, si elle est projetée entre les dents au moment de l’exacerbation du trismus. Si l’on songe que l’individu tétanisé est exactement dans la même situation qu’un animal soumis à l’action de la strychnine, on concevra facilement quelles sont les causes qui déterminent ces accès ; ici comme là, ce sont des secousses réfiexes que provoque la plus légère excitation ; l’attouchement de la peau, l’insufflation sur un point des téguments, l’ébranlement du lit, suffisent pour amener le paroxysme; il en est de même des tentatives de mouvement volontaire faites par le malade; bien plus, la simple intention du mouvement agit comme excitation efficace sur le système excito- moteur, et en suscite la réaction additionnelle. Dans l’intervalle de ces accès, le patient est dans une situation relativement meilleure ; si quelques muscles sont totalement relâchés, il peut les mouvoir à son gré ; la déglutition, l’ articulations des sons, la respiration, sont un peu plus libres, et les douleurs perdent de leur violence; la facilité avec laquelle les paroxysmes sont reproduits, la fréquence de leur retour, le degré et l’étendue de la crampe réflexe, donnent dans chaque cas particulier la mesure exacte de la gravité du mal.

Les fonctions cérébrales restent intactes aussi longtemps que la gène de la respiration ne produit pas l’état asphyxique, mais la calorification et la circulation sont troublées dès les premières phases de la maladie. Leyden, Billroth et Fick ont démontré expérimentalement que les contractions toniques des muscles, quelle qu’en soit la cause, produisent une élévation de la température générale; ce fait n’est pas moins vrai pour le tétanos pathologique, et les observations de Wunderlich, Griesinger, Gunlz, Leyden, établissent que l’accroissement de la chaleur est un symptôme constant de la maladie, et que le degré de cet accroissement peut être aussi élevé que celui qui caractérise les fièvres et les phlegmasies; de sorte que le tétanique succombe avec une température organique de 40 à 42 degrés, tout comme l’individu qui meurt de fièvre typhoïde ou de méningite franche. Deux caractères distinguent l’élévation thermique du tétanos de celle des maladies fébriles; elle ne présente pas l’exacerbation régulière du soir, et, en revanche, elle subit une augmentation temporaire dans le cours de chacun des accès. Ce n’est pas au moment même du début de l’accès que l’accroissement a lieu ; alors, au contraire, pendant les deux premières minutes, il y a une petite chute de 2 à 5 dixièmes de degré; mais quand le paroxysme tétanique est établi, la température s’élève au-dessus de son chiffre primitif, par une ascension dont le degré et la durée sont directement proportionnels à 1 intensité et à la persistance de la contraction. Ces laits pathologiques sont en harmonie parfaite avec les recherches expérimentales de Béclard et de Ziemssen, lesquelles ont démontré que les muscles en contraction tonique émettent plus de chaleur (pie dans la contraction clonique (alternatives de contraction et de relâchement complet). Dans les premières heures qui

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suivent la mort, la température des cadavres subit une nouvelle augmentation qui peut dépasser 2 degrés et demi (Wunderlich, Leyden). Avec la calorification anormale coïncident deux autres phénomènes morbides : I’accélération du pouls, qui marche comme la température, augmentant ou diminuant avec elle, et la production de sueurs abondantes, qui amènent quelquefois une éruption miliaire plus ou moins étendue. D’après les données de l’expérimentation, on a attribué l’augmentation de chaleur du tétanos au spasme des muscles qui équivaut à un travail continu; il se peut, en effet, que ce symptôme n’ait pas d’autre cause, mais la chose n’est pas certaine. Les changements de la sécrétion cutanée et de l’action du cœur impliquent l’intervention du système nerveux sympathique, et je trouve la justification des réserves que j’exprime sur ce point dans une autopsie de Griesinger, qui, chez un tétanique, a constaté, avec une anémie du foie et de la rate, une intumescence des plaques dePeyer, immédiatement au-dessus de la valvule, et une obstruction des pyramides rénales par des cylindres récents. 11 serait prématuré sans doute d’accepter l’opinion de Roser et de Richardson, qui regardent le tétanos comme une maladie spécifique infectieuse ; mais si les observations semblables à celles de Griesinger se multiplient, il faudra bien reconnaîfre que le système excito-moteur n’est pas seul en cause, et que le sympathique a une part dans la production des phénomènes morbides. Il importe en outre de se rappeler que Rrodie, après l’ablation de la cinquième et de la sixième vertèbre du cou et la dilacération de la partie inférieure de la moelle cervicale, a observé une température de 44 degrés, quoiqu’il n’y eût pas trace de crampe tétanique.

La marche du tétanos est continue ou rémittente ; dans le premier cas, les malades sont ordinairement tués, au bout de quelques jours, par l’asphyxie qui résulte de l’immobilité du thorax; dans le second cas, la terminaison fatale est de beaucoup retardée par les rémissions; la durée totale peut dépasser trois ou quatre semaines ( tétanos chronique), et la mort est produite par épuisement nerveux et par inanition, aussi souvent au moins que par asphyxie. Le tétanos toxique et celui des nouveau-nés ont une durée beaucoup plus courte que les autres formes, et la marche de la maladie est en tout cas plus rapide dans les pays chauds. Des faits non douteux démontrent que le tétanos peut tuer en quelques minutes; il faut admettre, dans ces cas-là, que la crampe porte d’abord sur le diaphragme et l’ensemble des muscles respirateurs. — La guérison est rare, surtout dans le tétanos traumatique et dans celui des nouveau-nés; le tétanos dit spontané, afrigore , est celui qui offre les meilleures chances, néanmoins les guérisons y sont assez peu fréquentes pour qu’on les enregistre avec soin comme des succès exceptionnels. Celte heureuse terminaison est annoncée par la longueur des rémissions, par le retour du sommeil et de la liberté des mouvements; les rechutes sont extrêmement

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faciles, aussi le convalescent doit-il être rigoureusement préservé de tout refroidissement, de toute excitation vive; même dans les cas les plus heureux, le rétablissement n’est complet qu’au bout d’un temps assez long; des semaines, des mois peuvent s’écouler avant que les muscles aient recouvré leur souplesse naturelle, et tant qu’on n’en est pas là, la guérison ne doit pas être tenue pour assurée.

DIAGNOSTIC

Les maladies des centres nerveux, les méningites entre autres, peuvent déterminer des crampes toniques qui ont été parfois désignées sous le nom impropre de tétanos symptomatique ; on a longtemps basé le diagnostic sur la fièvre et l’élévation de température que l’on croyait manquer dans le tétanos vrai; l’observation contemporaine a révélé l’erreur, mais les signes suivants méritent réellement le nom de signes différentiels : les crampes létaniformes sont partielles; alors même qu’elles sont accrues sous l’influence des excitations, elles ne sont pas transformées en un spasme général; il n’y a pas d’exacerbation paroxystique; bref, l’excitabilité réflexe de la moelle, bien qu’exaltée sur un point, n’a *pas la puissance incoercible et illimitée qui caractérise le tétanos ; en outre, la crampe est rapidement remplacée par la paralysie. Je ne dis rien des troubles des fonctions sensorielles et intellectuelles, parce que s’ils décèlent d’emblée la méningite cérébrale, ils manquent dans la méningite spinale aussi bien que dans le tétanos. Le diagnostic ne peut alors être fondé que sur les considérations précédentes ou sur l’observation méthodique de la chaleur; le tétanos ne présente pas l’ascension vespérale et la chute matinale régulières qui appartiennent à toutes les maladies à cycle thermique défini; les maxima se montrent le matin, dans la journée aussi bien que le soir; il se peut même que les minima tombent à ce moment-là, tout dépend de l’heure des paroxysmes convulsifs. — Les crampes tétaniformes partielles sont parfois indépendantes de toute maladie cérébro-spinale ; elles se présentent comme spasmes toniques essentiels, et occupent le plus ordinairement alors la branche motrice du trijumeau, donnant ainsi lieu à un trismus non tétanique ( crampe masticatoire de Romberg). Les caractères qui viennent d’être exposés sont de tous points applicables au diagnostic différentiel de ce phénomène, d’ailleurs assez rare; on peut y ajouter l’absence d’élévation thermique, la longue durée et l’innocuité des accidents.

NÉVROSES Sl'INO-RULlîAIKES.

TRAITEMENT (1)

Dans le tétanos traumatique, I’indication causale est remplie par l’extraction des corps étrangers, par le traitement méthodique, quelquefois par l’agrandissement de la plaie, enfin par la section du nerf intéressé. Dans le tétanos toxique produit par la strychnine ou la brucine, l’indica lion est très-nette; il faut administrer un vomitif pour débarrasser l’organisme de la portion de substance qui n’est pas encore absorbée, puis donner les agents qui peuvent atténuer l’effet du poison, savoir, le chlore, le brome et l’iode. Mais cette indication reste théorique; quand le tétanos éclate, l’absorption est effectuée, il n’y a rien à attendre du vomitif, et il est aussi trop tard pour les antidotes précédents, puisque les recherches de Donné ont établi qu’ils n’agissent que dans les dix minutes qui suivent l’ingestion de la substance toxique. Le tétanos ainsi produit, malgré la spécificité de sa cause, ne fournit donc pas d’indication causale particulière, et le traitement est réduit comme dans les autres formes à l’indication pathogénique. — Le rôle considérable que joue le froid dans le développement de la maladie, lorsqu’elle n’est ni traumatique ni toxique, justifie le traitement par les bains chauds .ou les bains de vapeur, lequel, malgré son caractère empirique, répond en réalité h une indication causale

(1) Thibeaud, Emploi du curare dans le tétanos ( Union méd ., 1856). — Yulpias, De l’emploi du curare comme antidote de la strychnine et comme traitement du tétanos (Union méd., 1857). — Chassàignac, Tétanos traumatique traité par le curare. Guérison (Ga%,. hôp., 1859). — Gintrac, Tétanos traumatique traité par le curare. Insuccès (Gai. hôp., 1859): — Polli, Expériences sur l’action du curare. Lugano, 1861. — Yella, Traitement du tétanos par le curare (Compt. rend. Acad, sc., 1859). — Debout, De la valeur de l’opium à hautes doses dans le traitement du tétanos spontané (Bull, de thérap .. 1861). — Haughton, On the use of Nicotine in tetanus (Dublin quart. Journal, 1862).

— Babington, Tetanus and Nicotine (Dublin med. Press, 1863). — Df.mme, leber dus Curare als Heilmittel beim Tetanus (Schweh. Zeits., II, 1864). — Lochner, Aentl. Intellig. Blatt, 1864- — Matteucci, Emploi du courant électrique continu dans le cas de tétanos (Comptes rendus Acad, sc., 1864)- — Lemaire, Bullet. de thérap., 1864 (fève de Cala bar). — Giraldès, Union méd., 1864- — Watson, Bullet. de thérap., 1857 (fève de Calabar). — Campbell, The Lancet, 1867 (fève de Calabar). — Bourneyille, De l'emploi de la fève de Calabar dans le traitement du tétanos (Mouvement médical, 186<, 1868). — Koerting, De medlcamenlis quæ in tetano curando adhibita sunt. Bcrolini, 186.

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A. Voisin, art. Curare, in Nouveau Dict. de méd. et de chir. pratiques, X, 1869.

Fornet, Beilrag vu r Thérapie des Starrhrampfs. Berlin, 1869. G.u de i.a Chartril. thèse de Montpellier, 1869. — Bourneyille, Gaz. méd. Paris, 1869. — Fragala, Dette va al Prof. Toscano intorno ad al tri falti che confermano I efficacia dette inieiioni ipodeimiche di curaro contro il tetano (Il Morgayni, 1869).

définie. Il est certain que celte médication compte quelques succès. Romberg et d’autres médecins l’ont repoussée pour la raison que les manipulations qu’elle nécessite sont autant d’excitations qui exaspèrentles spasmes, mais Masse a constaté que cet effet est temporaire, et qu’il n’a lieu qu’au premier moment, c’est-à-dirc lorsqu’on saisit le malade pour le transporter. Ces bains, qui agissent sans doute par la sudation et par la modification quelle produit sur l’excitabilité nerveuse, doivent être prolongés et répétés plusieurs fois dans les vingt-quatre heures; il est prudent de ne pas les employer seuls et de les unir à 1 une des médications internes.

L’indication pathogénique est très-nette, il faut dompter l’excitabilité motrice de l’appareil spinal ; mais, en raison delà violence qu’elle présente dans le tétanos, les moyens les plus rationnels sont le plus souvent impuissants à la réprimer, de sorte que l’indication est vraiment plus facile à formuler qu’à remplir. L'opium a bien souvent échoué, mais ces insuccès ne doivent pas faire perdre de vue les services réels qu’il a rendus dans quelques cas; les signes d’une action favorable sont la cessation des douleurs et la rémission des crampes ; ces phénomènes indiquent en même temps que le remède doit être suspendu ou que la dose doit en être diminuée jusqu’au retour de nouveaux paroxysmes. Ce mode d’administration entrecoupée met à l’abri du narcotisme, qui doit être soigneusement évité dans une maladie dont le principal danger est l’asphyxie. Si le malade peut avaler, on donnera l’opium indifféremment sous forme de morphine, d’extrait thébaïque ou de laudanum ; dans le cas contraire, on aura recours aux lavements ou mieux encore aux injections hypodermiques de morphine. — Le tabac a produit quelques guérisons (O’Reilly, Iiaughton, Babinglon) ; on administre ordinairement l’infusion des feuilles par la bouche ou par le rectum; mais comme la richesse du tabac en nicotine est extrêmement variable, il vaut mieux, à l’exemple de Iiaughton, employer la nicotine pure ; dans les deux cas de succès qu’il a fait connaître, celte substance a été donnée à la dose de deux à trois gouttes par jour dans quelques grammes d’eau et de vin. — L’alcool a réussi plusieurs fois ; chez deux malades qui ont guéri, Ilutchinson l’a employé sous forme de punch, et la dose a été portée jusqu’à commencement d’ivresse ; l’un de ces cas se rapporte au tétanos idiopathique, l’autre au tétanos traumatique.

On a cru trouver dans le curare le remède infaillible de la maladie ; l’observation a grandement réduit ces espérances, mais elle a montré cependant que cette médication peut, comme les autres, avoir ses succès. Le curare est administré par la méthode hypodermique ou par la méthode endermique ; cette dernière serait plus efficace d’après les observations deLoclmer; on fait une solution de 5 centigrammes de curare dans 100 gouttes d’eau, et l’on injecte chaque jour en deux fois 20 gouttes de ce liquide dans le tissu cellulaire, ou bien l’on applique sur une région

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dénudée d’épiderme un polit carré de linge imbibé de 10 gouttes de la solution, et 1 on recouvre le tout avec du taffetas gommé. Si les accidents sont très-intenses, on peut donner à l’intérieur 1 milligramme de curare toutes les deux ou trois heures, et plus encore, car les expériences remarquables de Voisin et Liouville ont établi que cette substance peut être administrée à des doses bien supérieures à celles qui ont été employées d’abord. Dans le tétanos en particulier, « on peut donner d’emblée la dose de un décigramme d’un curare de force moyenne, et dans un espace de vingt-quatre heures injecter sous la peau un autre décigramme à trois et quatre reprises différentes ». — Depuis quelques années, la fève de Calabar a été employée dans le traitement du tétanos, et les résultats obtenus sont vraiment encourageants. On peut donner, comme je l’ai indiqué à propos de la chorée, 4 grammes par jour d’une teinture faite avec 4 grammes de fèves pour 30 grammes d’alcool rectifié, et cette dose peut être graduellement portée au double; ou bien on fait prendre l’extrait ou la poudre de fève à la dose de 20 à 00 centigrammes par jour. L’extrait peut être donné sous forme pilulaire d’après la formule de Watson : Extrait de fève, 00 centigrammes; poudre de gingembre, q. s. ; le tout pour 24 pilules; on en donne une toute les deux heures ou même toutes les heures, selon le cas.

Des observations déjà .nombreuses ont prouvé l’efficacité de Yhydrale de chloml tant dans le tétanos traumatique que dans le spontané; dans les deux dernières années, j’ai eu la satisfaction de guérir ainsi deux hommes atteints de tétanos a frigore. Les doses quotidiennes du médicament ont été portées jusqu’à 12 et 15 grammes.

Quelques médications externes ont été employées; ce sont les applications permanentes de glace sur la colonne vertébrale, et la galvanisation de la moelle par un fort courant. Ce mode d’électrisation épuise rapidement l’excitabilité spinale, et par suite fait disparaître la convulsion ; mais l’elfet n’est que temporaire, tandis que l’application du froid a procuré des guérisons définitives.

TROISIÈME LIVRE

Des modifications quantitatives de l’excitabilité des nerfs sont la condition pathogénique univoque de cette classe de névroses, qui se divisent en deux groupes naturels, névroses «le sensibilité, névroses ale motilité. Dans chacun de ces groupes, la modification morbide peut consister dans l’exagération ou dans l’abolition de l’excitabilité; de là la division non moins naturelle des névroses «le sensibilité en hyperesthésies et anesthésies, celle des névroses de motilité en IIYPERKINÉSIES et AKINÉSIES. Ces expressions s’entendent d’elles-mêmes, seul le terme hyperesthésie exige quelques éclaircissements.

L’ hyperesthésie (exagération de l’excitabilité des nerfs sensibles) présente deux formes : tantôt la sensation anormale résultant de l’hyperesthésie ne se manifeste que lorsque V activité fonctionnelle du nerf est ■mise enjeu, et elle ne survit pas à l’excitation qui lui a donné naissance; tantôt elle apparaît d’elle-même, spontanément, en l'absence de toute excitation fonctionnelle, et elle dure aussi longtemps que l’excitabilité du nerf n’est pas épuisée. Dans le premier cas, la sensation n’est anormale que par son intensité, qui la transforme en un phénomène de douleur; dans le second cas, la sensation est anormale, non plus seulement par son degré, mais aussi par son existence. Pour consacrer celte distinction fondamentale, j’appelle la première forme hyperesthésie fonctionnelle, je nomme la seconde hyperesthésie spontanée ; la première existe, comme symptôme, dans un grand nombre de maladies; la seconde constitue et caractérise physiologiquement les névroses, connues depuis des siècles sous le nom de névralgies. Dans ce sens particulier, et moyennant cette entente préalable, on peut employer comme synonymes les termes névralgie et hyperesthésie spontanée ; celte qualification de spontanée n’implique point, qu on y prenne garde, l’absence de toute cause capable de rendre compte de l’anomalie du nerf, elle indique seulement que cette anomalie n’est pas liée à l’exercice de la fonction de sensibilité.

Les causes de l’hyperesthésie non fonctionnelle ou névralgique sont lort nombreuses; elles sont de trois ordres, savoir : 1° modifications intrinsèques et primitives de l’excitabilité du nerf lui-même sur un point quelconque de son trajet depuis son noyau gris d’origine jusqu’à ses expansions terminales ; 2° lésions extrinsèques qui agissent directement,

ou indirectement par action réflexe; 3° états constitutionnels qui modifient l’excitabilité nerveuse, le plus souvent par l’intermédiaire d’une altération du sang. Ces trois chefs comprennent toute l’étiologie des névralgies; le premier groupe renferme les névralgies primitives dites essentielles; les deux autres contiennent les névralgies secondaires dites sympathiques ou symptomatiques. Ici encore il convient de préciser le sens des mots, afin de faire cesser une confusion regrettable; il faut entendre par névralgie essentielle celle qui dépend d’une altération primitive de l’excitabilité du nerf; mais il ne faut pas entendre par là que le tissu du nerf ne subit aucune modification matérielle et que sa propriété seule est altérée; dans les névralgies essentielles un peu anciennes, la modification est probablement constante, encore bien qu’elle ne soit pas toujours appréciable; ce qui est positif, c’est que Scliuh (de Vienne) a trouvé des lésions microscopiques dans les nerfs qu’il a réséqués pour guérir des névralgies' rebelles.