CHAPITRE III

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

Lorsque la puissance excito-motrice de la moelle est artificiellement élevée à son maximum, les mouvements réflexes .incoercibles provoqués par cette hyperkinésie présentent trois caractères distinctifs : ils ont la forme de

(1) Swan, An Essay on Telanus. London, 1825. — Hasper, Iirankheiten c 1er Trope nlamler. Leipzig, 1831. — Finckh, Ueber d. sporadischen Starrkrampf der Neugebornen. Stuttgart, 183o. — Buzard Curling, Abhandlungen über dm Telanus (Deusche Uébersetz. von Moser). Berlin, 1838. — Romberg, Todd, Hasse, loc. cil. - Capparelli', Del Tetano traumalico. Bologna, 1855. — Gimelle ,Dh tétanos ( Journal de méd. de Bruxelles, 1857). — Bertram, De tetano. Berolini, 1861. — De Mirbeck, Du tétanos chez l’adulte, thèse de Strasbourg, 1862. — Leyden, Beitrage sur Pathologie des Telanus (Virchow’ s ArcMv, XXM, 1863). — Asson, Sopra il tetano traumatico (Giorn veneto di sc. med., 1866). — Spitzer, Zur Lehre des Telanus traumaticus (Wiener med. Wochens., 1867). — Latii., Du tétanos, etc. (Revue de médecine milit., 1867). - Thomas, Zur GasuUik des Starr-

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contractions continues (toniques) qui maintiennent les parties dans une position fixe; ils persistent avec une force sensiblement égale aussi longtemps que le pouvoir excito-moteur de la moelle n’est point épuisé par son exagération môme; I intensité et la généralisation des phénomènes convulsifs sont en rapport direct avec l’accroissement de l’excitabilité du centre spinal, mais elles n’ont aucune relation avec l’intensité ou l’étendue de l’excitation initiale, c’est-à-dire qu’une excitation très-limitée àla périphérie provoque dans ces conditions des secousses toniques généralisées. En raison des particularités qui les distinguent, ces mouvements ont reçu un nom spécial, ce sont des crampes tétaniques ( crampes réflexes de Ludwig). Des convulsions absolument semblables caractérisent la névrose de motilité connue sous le nom de tétanos; il y a entre le tétanos expérimental et le pathologique une autre analogie qui est l’exagération subite et momentanée de la crampe sous l’influence de la plus légère excitation; de là les secousses toniques réflexes qui interrompent par instants l’uniformité de l’état tétanique. Cette similitude, qui révèle le mode pathogénique .du tétanos (expression de l’accroissement maximum de la force excito-motrice de la moelle), n’est pas bornée aux phénomènes symptomatiques, elle se retrouve dans les causes des deux états. Le physiologiste produit le tétanos expérimental en agissant directement sur la substance grise spinale, siège de la propriété excito-motrice, au moyen de certains procédés d’électrisation ou de certains poisons (strychnine, brucine, picrotoxine) qui amènent rapidement l’exaltation maximum de l’excitabilité; ou bien il agit indirectement et à distance sur le centre excito-moteur en soumettant à une irritation forte et continue un nerf centripète. Dans ce cas, l’effet est plus tardif, mais il n’est pas moins certain; sous l’influence de cette excitation, incessamment transmise à la moelle, la crampe tétanique survient fatalement. Direct dans le premier mode expérimental, le tétanos est réflexe dans le second. Or le tétanos

rampfes (Wiener med. Presse, 1867). — Don Martin de Pedro, Nueva Doctrina acerca del Tétanos y de su Curacion. Madrid, 1869.

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1869) . — Rupbecht, Ueber den Tetanus. Berlin, 1870. — Arloing et Tripier, Expériences relatives à la patliôgénie du tétanos (Gaz. mèd. Paris, 1870). — Lange, Zwei Fiille von Tetanus (Berlin, klin. Wochen., 1870). — Dessi-Caboni, Sut tetano (Lo Sperimentale ,

1870) . — Heller, Bleistückchen im Nervus ischiadicus (Virchow’s Archiv, 1870). Kussmaul, Ueber rheumatischen Tetanus und rheumatische tonische Krampfe, welche mit Albuminurie verlàufen (Berlin, klin. Wochen., 1871). — Lange, Forelaesninger over Rygmarvens. Patologi. Kjobenliavn, 1871.

TETANOS.

morbide n’a pas d’autres conditions étiologiques; il est provoqué directement par les poisons qui irritent le système excito-moteur (tétanos toxique), ou bien il succède, comme phénomène réflexe, à certaines excitations périphériques qui sollicitent efficacement la motricité de la moelle, en raison de la durée ou de l’énergie de leur action (tétanos réflexe).

Connue l’empoisonnement par les substances tétanisantes est assez rare, le tétanos réflexe est en somme de beaucoup le plus fréquent; les excitations centripètes qui lui donnent naissance sont de deux ordres, elles résultent du traumatisme (tétanos traumatique) ou de l’action du froid sur les nerfs périphériques (tétanos a frigore). Toutes les plaies n’exposent pas également à cet accident; les plus redoutables sont les petites plaies avec corps étranger, les lésions des nerfs eux-mêmes, ou leur simple irritation par une action traumatique vraiment insignifiante, telles que les piqûres, les éraillures des doigts, les excoriations des orteils par une chaussure mal faite, etc. ; on a vu l’extraction des dents, la saignée, la perforation des oreilles déterminer l’explosion de la maladie. Le siège des plaies aune influence positive; on peut ranger en série décroissante celles des extrémités, celles du visage et celles des organes génitaux; plusieurs fois déjà l’ovariotomie a été suivie de tétanos, et l’on sait que la castration chez le cheval peut avoir le même effet. L’action tétanisante du traumatisme persiste jusqu’à la cicatrisation complète, et lui survit même quelque peu; c’est seulement alors que la convulsion réflexe n’est plus à craindre; le danger particulier de la cicatrisation peut être expliqué par la compression que font subir aux filets nerveux le rapprochement et l’adhésion des lèvres de la plaie. Au tétanos traumatique selrattache, dans la grande majorité des cas, le tétanos des nouveau-nés (tetanus, trismus neonatorum)-, il est amené par les lésions accidentelles ou pathologiques delà région ombilicale au moment de la chute du cordon; en l’absence de cette cause, la maladie résulte de l’action du froid, auquel les nouveaunés sont particulièrement exposés.

Le tétanos a frigore a souvent été décrit sous le nom fort impropre de tétanos rhumatismal ; on l’a encore appelé tétanos spontané, bien qu’il n’ait aucune spontanéité et qu’il soit un phénomène réflexe au même titre que le tétanos traumatique. C’est dans les pays et dans les saisons qui pré sentent un grand écart thermique entre la nuit et le jour que le tétanos a frigore est le plus commun ; de là sa fréquence dans les contrées tropicales, et sa prédominance, en nos climats tempérés, pendant les mois d’août et de septembre. Le sommeil en plein air sur le sol humide, surtout pendant la nuit, le repos dans un lieu froid après un exercice violent, l’impression subite de l’eau froide sur le corps en sueur, sont les circonstances les plus propres au développement du tétanos.

Il s (‘coule ordinairement un certain temps entre l’action de la cause et

JACCOUD. — Path. int., 3° édit.

/i6G NÉVROSES SPINO-BULBAIRES.

l’apparition des premiers symptômes du mal, et dans ces cas-là le mécacanisme pathogénique par acte réflexe pourrait à la rigueur être contesté; mais il est certains faits qui le démontrent sans réplique, et dont l’enseignement peut être généralisé. Tel le nègre dont parle Bardeleben ; il se blesse au pouce avec un fragment de porcelaine, et un quart d’heure après il meurt de tétanos; tel l’enfant américain dont parle de Mirbeck; il était en sueur lorsque son compagnon de jeu lui jette sur la poitrine un verre d’eau très-froide; le spasme se déclara immédiatement, et au troisième jour l’enfant était mort. Les deux causes déterminantes de la maladie, le traumatisme et le froid, sont souvent réunies, notamment chez les blessés de guerre; dans ces conditions complexes, l’influence du froid paraît vraiment nécessaire pour susciter la maladie, car il est d’observation que les blessés qui ont échappé à cette cause additionnelle sont atteints en beaucoup moins grand nombre. C’est cette corrélation entre les deux causes qu’a voulu exprimer Bardeleben en disant que la plaie est la cause prédisposante, et le refroidissement la cause occasionnelle du tétanos. — Les nègres et les Indiens de l’Amérique ont une prédisposition incontestable, ils sont atteints par les influences pathogéniques les plus légères.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE (1)

La situation est à peu près la même que pour la chorée ; les lésions n’ont rien qui soit exclusivement propre à la maladie; d’un autre côté, le développement instantané des phénomènes tétaniques, et la possibilité de leur disparition, ne permettent guère d’assigner à ces lésions un caractère primitif. Ce sont vraisemblablement des altérations secondaires, ainsi que Rokitansky et Demme l’ont eux-mêmes établi; un des faits rapportés par ce dernier observateur est très-probant à cet égard, car la lésion a été suivie depuis les nerfs centripètes jusque dans les cordons postérieurs; elle consiste dans la prolifération de la névroglie, c’est une sclérose au début, et elle est distribuée tantôt uniformément sur une certaine étendue, tantôt en noyaux disséminés irrégulièrement (obscrva-

(1) Lepelletier, Revue médicale , IV, 1827. — Friedreich, De tetano traumatlco. Berolini, 1837. — Froriep, N eue Nothen, 1837. — Demme, Beitrdge %ur palli. Anal, des Tetanus. Leipzig und Heidelberg, 1859. — Haschek, Oesterreicli. Zeils. f. prakt. Ileilkunde, 1861. — Rokitansky, Leyden, loc. cit. — Wunderiich, Archiv der Heilkunde , 1862. — Griesingeu, Eodem loco, 1862. — Lockiiart Clarke, The [ Lancet , 1864. — Med. Times , 1865.

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lion de Wunderlich, 1862). A ces altérations, parfaitement connues en elles-mêmes et clans leurs rapports avec le tétanos depuis les travaux de Rokitansky, Demme et Wagner, il convient d’ajouter la dégénérescence "ranuleuse des cellules de la moelle signalée plus récemment par Lockhart Clarke. D’après lui, cette dernière lésion est constante, c’est un point que l’observation ultérieure devra élucider; mais les altérations de la névroglic peuvent manquer totalement, ainsi que le prouvent les faits de Leyden. — Les auteurs plus anciens ont indiqué un grand nombre d’autres désordres dans les centres nerveux, mais ce sont là des lésions contingentes et accessoires, sans relation certaine avec le tétanos; une seule exception doit être faite pour une altération qui n’est pas plus constante que les précédentes, mais dont les rapports avec la maladie ne peuvent être mis en doute ; je veux parler de l’inflammation du névrilème constatée par Lepelletier et Froriep, et suivie par eux depuis les nerfs voisins de la plaie jusqu’à la moelle.

SYMPTOMES (1)

A moins que le tétanos n’éclate immédiatement après l’action de la cause qui l’engendre, la maladie confirmée est annoncée par quelques phénomènes prodromiques; quelques-uns d’entre eux sont communs à toutes les variétés, ce sont les douleurs et la roideur cervico-dorsales. Dans le tétanos a frigore on observe souvent ün malaise général avec léger mouvement fébrile, et ces symptômes rapprochés des douleurs de la nuque simulent une attaque de rhumatisme. Dans le tétanos traumatique, des modifications du côté de la plaie précèdent ordinairement l’invasion des accidents spasmodiques; la suppuration tarit ou change de caractère, le travail cicatriciel s’arrête, la plaie est plus douloureuse, et ces douleurs prennent la forme d’irradiations ascendantes.

Dans la grande majorité des cas, la convulsion tétanique débute dans la sphère de la branche motrice de la cinquième paire ; les mâchoires sont serrées par la contraction tonique des ptérygoïdiens internes et des masséters ( Irismus ), et ce symptôme est le signal du déchaînement redoutable de l’excitabilité spinale ; bientôt la tête est renversée par le spasme des muscles cervicaux postérieurs, et la crampe du pharynx rend la déglutition difficile ou impossible. C’est là, dans la marche de la névrose, une première étape à laquelle elle reste limitée pendant un temps variable; il est trèsrare que le spasme ait un autre siège initial, cela ne se voit guère que dans

(1) Wunderlich, Demerkungen bel einetn Faite von spontanem Tetanus ( Archiv der Heilkunde, 1861). — Eodem loco, 1862. — Griesinger, toc. elt. — Güntz, Temperatur- Beobachtungen am Tetanus {AU g. Wiener med. Zeit., 1862). — Leyden, loc. cit.