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Le SECOND STADE est caractérisé par le défaut d’ascension notable d’un jour à l’autre, et par la faiblesse des rémissions du matin. Le maximum du stade précédent, ou un chiffre très-voisin de lui, est comme le point fixe autour duquel se font les oscillations quotidiennes de la chaleur ; lécart entre le minimum et le maximum d’un espace de vingt-quatre heures est peu considérable; ilest exprimé par quelques dixièmes de degré, 4 à 6, et bien rarement atteint 8 dixièmes. De là résulte, dans la représentation graphique de la température, un contraste remarquable entre la ligne du premier stade et celle du second : la première, malgré les chutes angulaires qui la brisent, est ascendante dans son ensemble ; la seconde, figure une ligne brisée horizontale et non plus une oblique ascendante (voy. fig. 70, 71, 72, 78). De là le nom de STADE DES OSCILLATIONS STATION- NAIRES que j'ai donné à cette seconde phase du mouvement fébrile. Même en ne considérant que les formes communes de la maladie, la durée de ce second stade est très-variable, comme celle du processus anatomique auquel il correspond ; il est compris entre un minimum de neuf jours et un maximum de vingt-deux, de sorte que si l’on compte à partir du début de la maladie, les variations de ce second stade peuvent encore être exprimées de la manière suivante : il s’étend jusqu’à la fin de la seconde semaine, ou au milieu de la troisième, ou à la fin de la troisième, ou au milieu de la quatrième, ou à la fin de la quatrième. Il est digne de remarque que les grandes modifications thermométriques correspondent au milieu ou à la fin d’une semaine, le temps étant supputé du premier jour de la fièvre.

Dans les cas types, de durée moyenne ou longue, le stade des ascillations stationnaires est composé, ainsi que l’a démontré Thomas, de deux phases qui ne sont pas semblables. Dans la première, le point fixe est très-voisin du maximum de la période ascensionnelle, et l’oscillation quotidienne ne dépasse pas quelques dixièmes de degré. Dans la seconde phase, on voit déjà se dessiner quelques-uns des caractères de la dernière période de la maladie : Le point fixe maximum est moins élevé, et l’oscillation quotidienne, plus prononcée, est comprise entre 5 dixièmes et 1 degré. La connaissance de ce fait prévient l'erreur qui consisterait à prendre la seconde moitié du stade stationnaire pour le début du stade de déclin.

Le second stade thermique présente une autre particularité qu'il n’est pas moins intéressant de connaître : c’est une rémission subite el temporare qui varie de 1 degré à 2 degrés et demi, et qui ne dure en moyenne que dix à douze heures (voy. fig. 79). Wunderlich, qui a indiqué ce phénomène, lui assigne pour date ordinaire le matin du septième jour, mais cette précision est exagérée; j'ai observé cette rémission du sixième au huitième jour. Si l’on ignore ce fait, on pourra, en présence de cet abaissement thermique, douter du diagnostic, et croire qu’on touche au déclin

d’une maladie qui n’a pas été une fièvre typhoïde, tandis qu’en réalité cette chute thermométrique, à condition qu’elle soit subite et momentanée, est un signe positif de typhus abdominal.

Lorsque le cours naturel de la maladie n’est dévié par aucune agression thérapeutique violente et par aucune complication, le maximum thermique coïncide avec la fin du stade des oscillations ascendantes ; il est rarement au-dessous de 40 degrés, et il est compris d'ordinaire entre 40°,2 el 40°5, dépassant en général de quelques dixièmes le maximum du stade stationnaire.

La régularité normale de ce stade est parfois troublée par des oscillations thermométriques d’une amplitude exagérée dont ne rend compte aucun phénomène pathologique ou thérapeutique ; cette perturbation con-

stitue le stade amphibole (Wunderlich), stade anormal dont la durée est

comprise entre trois et huit jours, et qui n'apparaît que dans les cas graves (voyez fig. 70 et 71). Le stade amphibole survient d'ordinaire à la fin du stade stationnaire, au moment où devrait s’accuser le déclin ; mais il peut se montrer plus tôt, dès la première moitié du stade d’état (voyez fig. 71).

Deuxième période. Réparation. — Cette période, pendant laquelle l'organisme doit réparer les désordres provoqués par le processus infectant, est semée de périls et d’écueils ; certes la maladie peut tuer dès la phase précédente, mais le fait est exceptionnel, et c’est à la seconde période qu'incombe le plus grand nombre des décès. D’autre part, dans les cas heureux, la guérison est atteinte selon des modalités diverses, et certaines, parmi elles, sont fécondes en poignantes incertitudes. Un exposé synthétique est moins possible encore que pour la phase initiale, et le seul moyen de conformer la description à la réalité des choses est d’envisager isolément les principales éventualités de cétte période douteuse.

TERMINAISON FAVORABLE. — Je distingue trois groupes de faits.

Le premier comprend les cas dans lesquels la guérison est obtenue par l'amélioration graduelle et non interrompue des symptômes et de la fièvre. Ces cas sont types tant pour la fréquence que pour la régularité de la marche. Le phénomène qui marque le début de cette seconde période est en tout cas un phénomène thermique; il est donc méconnu si l’on a négligé l'exploration méthodique de la chaleur, et par suite la date réelle de la conversion de la maladie reste ignorée. Le fait initial est une modification de la température du matin, les rémissions dépassent de plusieurs dixièmes de degré celle des jours précédents, la chaleur du soir restant la même. Lorsque ce changement de la rémission persiste et s'accroît pendant plusieurs jours, lorsqu'on est assuré par conséquent qu'il ne s’agit pas d’une perturbation accidentelle et temporaire, on peut être certain que le déclin commence; bientôt la chaleur dû soir commence à diminuer; dans les trois ou quatre premiers jours, la différence d’un soir à

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l’autre peut n'être que de 4 à 8 dixièmes de degré; puis labaissement s'accentue davantage, la différence décroissante est d’un degré, un degré et quelques dixièmes en vingt-quatre heures; en même temps la rémission du matin se prononce de plus en plus; le thermomètre qui le soir est encore à 38°,8 ou 38°, o, peut tomber le matin au chiffre normal ou un peu au-dessous; ce n’est plus alors par dixièmes que se mesure loscillation quotidienne de la température, c’est par 1 degré et demi, 2 derés et même 3 degrés. Enfin la chaleur vespérale arrive aussi au chiffre physiologique, elle s’y maintient, le cycle fébrile est terminé. Ainsi caractérisée, cette phase dernière mérite le nom de STADE DES OSGILLATIONS DESCENDANTES, C’est un exemple parfait de défervescence graduelle ou lysis. Dans les cas graves, la défervescence peut être irrégulière, en ce sens qu'après deux ou trois jours de déclin graduel, la ligne thermique présente soudainement une ascension nouvelle qui persiste pendant plusieurs explorations successives (voyez fig. 72). Cette anomalie commande de suspendre le pronostic.

Tandis que la fièvre suit cette marche rétrograde, le malade présente une amélioration générale qui se manifeste d'abord par l’atténuation des accidents nerveux et de la stupeur. Le délire se calme, puis cesse, les nuits sont plus tranquilles, la somnolence dans la journée n’est plus continuelle, le retour du sentiment du moi est le premier indice de la diminulion de l’apathie; le malade, qui est resté plusieurs jours sans se préoccuper ni de lui, ni des personnes, ni des choses, retrouve, avec la conscience de son état, l’inquiétude, l’égoisme et lirascibilité; un symptôme non moins significatif apparaît en même temps, c’est le clignement palpébral suspendu dès le début de la somnolence et de l’adynamie, et dont le retour est des plus significatifs. La langue, les gencives et le pharynx se détergent, la dysphagie cesse, la diarrhée diminue pour faire place souvent à une constipation notable, le météorisme s’affaisse, la rate revient à ses dimensions normales ; l'urine est plus limpide, plus pâle et plus abondante, bien que souvent il y ait des sueurs copieuses durant quelques jours ; la diminution de la consomption fébrile rend au système cardio-artériel un peu de force, et avec le rétablissement d’une circulation plus énergique disparaissent les plaques cyaniques de la face, la faiblesse et le dicrotisme du pouls; les stases viscérales sont dissipées ; Pexpectoration plus abondante et plus facile, grâce au retour des forces, élimine les produits du catarrhe broncho-pulmonaire parvenu à son terme; le sommeil se rétablit, l'appétit ne tarde pas à manifester d’impérieuses exigences ; mais la surdité persiste encore le plus souvent, et l’amaigrissement augmente sans cesse, jusqu’au moment où l'apparition d’une température normale dans les heures du soir révèle le parfait accomplissement du cycle fébrile et le début de la convalescence. — L'amélioration, je le répète, est sans interruption, chaque jour un pas est fait vers la guérison ; mais le malade

présente, durant toute cette période, une impressionnabilité extrème à toutes les influences nocives, en raisonde l'atteinte profonde qui a épuisé son organisme.

Le début du stade de déclin varie considérablement, puisqu'il est subordonné à la durée fort variable de la période d'infection; il peut, dans les cas les plus légers, commencer du treizième au quatorzième jour; il peut, dans les cas les plus intenses, être différé jusqu'au vingt-huitième jour; la date intermédiaire, du dix-huitième au vingt et unième Jour, est la plus fréquente. La durée de la phase de réparation dans ce premier groupe de cas varie entre sept et quatorze jours ; ces différences dépendent de la constitution des malades et de la gravité de l'attaque, en d’autres termes, de l'importance des désordres à réparer et de la force de lorganisme qui doit effectuer la réparation.

II. — Avec uneterminaison également favorable, la période de réparation peut être enrayée dans sa marche progressive par l'apparition de quelque accident grave qui n’est pas un effet direct du poison typhique, mais qui résulte des altérations primordiales suscitées par lui. C'est avec ces cas-là que j'établis mon second groupe, qui pour la fréquence est inférieur au premier et supérieur au troisième. Le moindre effet de ces incidents pathologiques surajoutés est de prolonger la durée de cette période qui peut atteindre alors plus de vingt et un jours; en outre ils créent de nouveaux et sérieux dangers qui rendent au pronostic toutes ses incerüitudes.

L’aggravation du catarrhe broncho-pulmonaire et de l’hypostase est un des obstacles les plus ordinaires à la marche régulière de la réparation. Cette condition prolonge l’état de cyanose, et comme l'adynamie n'est pas encore dissipée, les liquides qui encombrent les bronches ne peuvent être totalement expulsés, et le patient est exposé à tous Îles dangers de l’asphyxie par obstruction bronchique; en outre l'échange gazeux est restreint de plus en plus, et cela à un moment où la combustion fébrile a surchargé le sang d'acide carbonique. Ces phénomènes, qui ne sont que l'exagération par adynamie de l’une des déterminations typhiques, apparaissent dès le début de la dernière période; si tout marche bien d’ailleurs et que les forces renaissent promptement, le malade peut guérir; il guérit souvent en effet, mais l'état est grave. — Dans d’autres cas, le commencement delaréparation marche favorablement pendant quelques jours, puis une véritable pneumonie fibrineuse survient, qui se révèle par une ascension anormale de la ligne thermique, et qui remet tout en question. Si cette lésion tardive est peu étendue et fixe, elle peut ne constituer qu'un temps d'arrêt dans l'amélioration commencée, mais souvent elle est extensive et envahissante, et tue par asphyxie. — Vers le même temps, c'est-à-dire dans la seconde moitié ou à la fin de cette période, la situation jusque-là satisfaisante peut êlre soudainement compromise par des

accidents laryngés (nécrose, œdème, voy. t. T[) dont le début est resté inaperçu er raison de la prostration et de la torpeur du malade. Souvent cette complication est plus tardive, elle ne se manifeste qu'après la chute de la fièvre, dans le cours de la convalescence.

La lésion intestinale produite par le poison typhique met à nu des vais: seaux; la nécrose consécutive à linfiltration peut s’étendre à la séreuse, et elle affaiblit notablement la résistance de la paroi; de là la possibilité de l'hémorrhagie et de la perforation, deux éventualités redoutables qui transforment bien souvent la période de réparation en période mortelle. L'HÉMORRHAGIE INTESTINALE est plus précoce que la perforation, elle a sa plus grande fréquence du quatorzième au vingt et unième jour. Pour peu que le flux sanguin soit abondant, il est révélé avant même de parvenir dans les selles, par le changement que présente le malade; la température baisse subitement, la chute peut être de 2 à 3 degrés en quelques heures, les téguments pälissent, les extrémités sont froides, le pouls devient petit sans perdre de sa fréquence, et dans un très-court espace de temps un état de collapsus est constitué qui crée un péril imminent. Si l’hémorrhagie est médiocre, ces phénomènes sont moins accusés, mais ils existent toujours à un degré quelconque, et je n’ai pas encore vu manquer la dépression brusque de la température. L’hémorrhagie peut être unique, ou bien elle se répète à de courts intervalles ; le pronostic est subordonné d'une part à la quantité de sang perdu, d'autre part à l'état du malade au moment où 1l est atteint de cette spoliation nouvelle; il y a là un rapport quantitatif facile à saisir. Une hémorrhagie médiocre peut tuer, si l'adynamie était complète; une hémorrhagie abondante peut permettre une issue favorable et ne constituer qu’un orage passager, si l’organisme du malade a subide moindresatteintes. Je ne puis admettre pour le pronostic d'autre élément d'appréciation, et je récuse de toutes mes forces la théorie qui donne l’hémorrhagie intestinale comme un phénomène favorable et quasi-critique. Sur 32 cas, Griesinger a eu 10 morts, Jenner en a eu 7 sur 21, Gietl 7 sur 14; quant à moi, sur 6 cas, concernant tous, il est vrai, des malades profondément adynamiques et des hémorrhagies abondantes, j'ai eu 6 morts. — La fréquence moyenne de cet accident est de 5 à 6 pour 100 cas de fièvre typhoïde, mais il est digne de remarque que cette fréquence varie beaucoup dans les diverses épidémies.

La PERFORATION est rare avant la troisième semaine; c’est de ce moment etjusqu'à la huitième qu'elle est Le plus à craindre; elle a lieu tantôt à l’occasion d’un mouvement brusque, d’un effort (circonstance qu’il ne faut pas perdre de vue dans le traitement), tantôt sans cause appréciable; elle est surtout à redouter chez les malades qui, au moment de la détersion complète des ulcérations, présentent encore un météorisme considérable. La fréquence de cet accident varie suivant les époques et suivant les pays; ce fait explique les différences notables des statistiques,

JACCOUD. — Path, int., 6° édit, 11, — 02

qui assignent à la perforation des moyennes centésimales comprises entre 2,3 pour 100 et 10 pour 100. Ce qui est certain, c’est qu’elle est plus commune chez les malades du sexe masculin, et infiniment rare chez les enfants. Il n’y a aucune relation entre le nombre des ulcérations et les chances de rupture; il n’y en a pas davantage quant à la gravité de la maladie ; loin de là, on a vu la perforation mettre brusquement un terme à des fièvres typhoïdes tellement légères qu’elles avaient jusqu'alors permis au malade de rester levé ({yphus ambulatorius), et, en 1867, Bennett a encore rapporté un fait de ce genre.

L’horrible douleur qui signale d'ordinaire la perforation de l'intestin n’est pas perçue, et partant pas accusée, lorsque le malade, du fait de ladynamie, est dans un coma profond ; si la stupeur est moindre, elle peut être momentanément dissipée par la douleur qui tient lieu d’exeitant, et qui atteint son summum par la pression abdominale. En tout cas, l'accident est révélé par la fréquence et la petitesse subitement accrues du pouls, par le collapsus du patient, et par le météorisme énorme qui résulte de l'arrivée des gaz intestinaux dans la cavité péritonéale ; il n’est pas rare que cette extravasation gazeuse fasse disparaître complétement la matité hépatique en avant; quand ce signe est net, il démontre la perforation en l'absence de la douleur. Des faits positifs établissent que le malade peut survivre; mais ces faits, tout en justifiant la place que j'assigne à cet accident, sont tellement rares qu'ils ne peuvent atténuer le pronostic général; la perforation peut tuer dès les premières heures qui la suivent, par le fait même du collapsus; plus souvent elle tue au bout de trentesix à quarante-huit heures, par une péritonite généralisée. Dans les cas rares où la guérison a lieu, c’est qu'il n’y a pas eu d’épanchement péritonéal, et conséquemment pas de péritonite; ou bien c’est que des adhérences préalables ont substitué à l’inflammation diffuse de la séreuse un foyer circonscrit, qui s'éteint sur place ou s'ouvre au dehors (observation de Jenner).

La PÉRITONITE n'est pas un signe certain de perforation; dans quelques cas, elle est causée soit par l’exténsion de la phlogose intestinale (propagation par contiguité), — soit par la rupture de glandes mésentériques suppurées, d’un abcès de la rate ou de la paroi vésicale, — ou bien enfin elle se développe sans cause locale saisissable. Cette complication est très-rare; elle est ordinairement, mais non constamment, mortelle.

Au début de la période de réparation, au même moment où l’on a à craindre l’hémorrhagie intestinale, on peut observer des ÉPISTAXIS qui ont une lout autre signification que celles des premiers jours de la fièvre ; elles sont les indices d’une disposition hémorrhagique créée par la maladie; elles coïncident fréquemment avec l’éruption pétéchiale, et constituent, pour peu qu’elles soient abondantes, un phénomène d’une extrême gravité. Il en est de même des MÉTRORRHAGIES qui surviennent parfois à ce

moment-là; elles sont surtout inquiétantes, si elles ne correspondent pas à l’époque ordinaire de l'écoulement menstruel.

Du moment que la période de réparation est troublée par ces épisodes graves, elle perd, on le conçoit, la régularité de ses allures ; le cycle caractéristique est rompu, il n’y à plus rien de constant, ni dans la ligne figurative de la fièvre, ni dans l’époque à laquelle apparaît la chute finale, qui marque le commencement de la convalescence; au lieu de la marche typique des cas du premier groupe (défervescence lente non interrompue), on n’a plus qu'une phase tumultueuse et désordonnée, dont la terminaison, supposée favorable, peut être différée jusqu’au delà de la sixième semaine.

IT. — Suivant l’ordre de la fréquence décroissante, je compose mon troisième groupe de cas avec des faits auxquels j'attache une extrême importance nosologique, en ce qu’ils servent de transition et de trait d'union entre les formes longues ou communes de la fièvre typhoïde, et la forme vraiment abortive dont il sera bientôt question. Dans les cas de cette troisième série, la période d'infection présente au grand complet la symptomatologie ordinaire; elle peut être tout aussi grave que dans les variétés précédentes; mais elle est contenue en général dans les minima de la durée assignée à cette phase de la maladie, c'est-à-dire qu’elle est prolongée jusqu’à la fin de la seconde semaine, et au plus jusqu’au milieu de la troisième. À ce moment débute la phase de réparation; mais, au lieu de procéder par défervescence graduelle ou lysis, elle s'affirme, avec ou sans perturbation crilique (voy. t. [), par une défervescence brusque qui est complète en douze heures, du soir au matin, ou au plus tard après trente-six heures. La chute de la fièvre est accompagnée d’une transformation totale dans l'habitus extérieur du malade ; son facies reprend une expression naturelle, la langue se nettoie rapidement, la restauration organique a lieu sans orage, et la phase de réparation réduite au minimum, et silencieusement accomplie, se confond à vrai dire avec la convalescence. Les tracés 76, 77 et 78 sont des exemples très-nets de cette marche éminemment favorable. Non-seulement la guérison est constante dans cette forme, mais on n’observe, après le début de la convalescence, aucun de ces accidents dont le nombreux cortége constitue les suites de la maladie; toutefois la réversion est possible comme après les formes communes.

Cette défervescence brusque ou critique, que je pense avoir signalée le premier, et qui est semblable de tous points à celle de la pneumonie la plus franche, n’est pas seulement observée, comme je l'ai cru longtemps, dans les cas dont la durée est au-dessous de vingt jours; on la voit, beaucoup plus rarement, il est vrai, du vingt et unième au vingt-cinquième jour; l'exemple que j'en donne (voy. fig. 83) est d'autant plus remarquable que la défervescence a été précédée d’une perturbation critique des plus nettes,

et que la ligne thermique a présenté, du onzième au quatorzième jour, un plateau de mauvais augure.

Mort. — La fièvre typhoïde tue à des époques différentes et par de causes bien diverses.

La mort peut avoir lieu du cinquième (?) au neuvième jour, sans complication aucune, par la seule intensité des premiers effets de l’empoisonnement. Dans ces cas-là, les accidents abdominaux et thoraciques sont peu prononcés en raison de la précocité de la terminaison; dès les premiers jours, les désordres cérébraux, notamment le délire, les contractures et les soubresauts de tendons, frappent par leur imperturbable violence; mais le fait dominant, fondamental, celui qui donne la clef de tous ces phénomènes et qui explique la mort rapide, c’est l'élévation colossale de la température; la chaleur excessive du soir est d'autant plus périlleuse qu’elle n’est interrompue que par des rémissions à peine marquées, ou nulles (ligne thermique en plateau) ; dans la dernière journée, la température monte sans cesse, elle franchit 40°,5 — dépasse 41 degrés, — et le patient succombe avec un chiffre thermométrique supérieur à tous les précédents (voy. fig. 75). Cette marche quasi foudroyante est plus fréquente dans certaines épidémies; elle tient sans doute et à l'intensité de l’'empoisonnement et aux conditions individuelles des malades; je lai vue surtout chez les hommes habitués aux excès alcooliques. — Pour éviter une erreur grave de pronostie, il importe de ne pas perdre de vue l'observation que voici : le véritable signe de cette variété toujours mortelle n’est pas le désordre des fonctions cérébro-spinales, ce n’est pas non plus le défaut de rapport entre les accidents cérébraux, et les phénomènes abdominaux (alaxie); une fièvre typhoïde peut avoir tous ces caractères pendant les huit ou dix premiers jours, et reprendre ensuite des allures plus tranquilles et plus normales ; le vrai critérium, c’est la marche insolite de la fièvre, qui atteint trop tôt les degrés élevés, qui dépasse ensuite le maximum ordinaire, et qui arrive, par une ascension continuelle, à un chiffre dont la persistance est incompatible avec la vie.

Un peu plus tard, au début et dans le cours de la période de réparation, la mort peut être amenée, sans prédominance symptomatique spéciale, sans complication, par les seuls progrès de l’adynamie. Épuisé par l’atteinte du poison, le patient ne peut en réparer les effets; consumé par la fièvre, asphyxié par un sang mal hématosé, il tombe bientôt dans un collapsus mortel. Dans quelques cas, la terminaison est hâtée par une parotidite suppurée d'autant plus grave qu’elle apparaît plus tôt, plus rarement par une diphthérie pharyngée, ou bien enfin par une diathèse hémorrhagique aiquë, que révèlent des pétéchies et des hémorrhagies multiples. |

Tous les accidents que j'ai signalés à propos de la réparation difficile

peuvent devenir mortels : l'extension du catarrhe bronchique aux petits canaux, l’hypostase étendue des deux poumons, plus tardivement la pneumonie fibrineuse, l'hémorrhagie intestinale, la périlonite avec ou sans perforation, sont les causes les plus communes de la mort durant la seconde période. Dans le même temps, mais avec une fréquence incomparablement moindre, la terminaison funeste peut être provoquée par une endocardile, par une myocardite, par une inflammation des méninges, parfois consécutive à une ofite interne, par un érysipèle facial qui peut coïncider avec une parotidite, enfin par une hépatite parenchymateuse que révèle un ictère grave.

Dans certains cas également mortels, les allures de la maladie sont des plus trompeuses quant au pronostic. Le patient arrive tant bien que mal à l’époque où a lieu, dans les formes prolongées, le début de la convalescence; les accidents cérébraux et thoraciques ont cessé, il n’est pas survenu de complication, on attend d’un jour à l’autre la chute définitive de la fièvre ; or elle dure avec un caractère rémittent, en se maintenant dans les températures moyennes; la diarrhée continue, le météorisme persiste, les téguments pälissent et sont couverts de sueurs profuses, les extrémités deviennent æœdémateuses, l’amaigrissement augmente, et le malade, réduit pour ainsi dire à l’état de squelette, succombe de la sixième à la huitième semaine. Le défaut de cicatrisation des ulcérations intestinales est la cause de cet épuisement tardif.

Les plus nombreux cas de mort appartiennent à la troisième et à la quatrième semaine; viennent ensuite la fin de la seconde, le cinquième septénaire, le sixième, et en dernier lieu le premier. — Le chiffre de la mortalité varie dans de notables limites, suivant les épidémies, suivant les conditions hygiéniques des hôpitaux, suivant les contrées : aussi ne peut-on accepter comme moyennes générales que celles qui sont fournies par des statistiques très-nombreuses, portant sur des cas de diverses provenances; on arrive alors à ce résultat que la mortalité de la fièvre typhoïde est comprise entre un minimum de 18 et un maximum de 25 p. 100.

Formes, durée. — Les nombreuses formes attribuées à la fièvre typhoïde ne sont, pour la plupart, que des variétés dans le début ou des prédominances dans les symptômes. La FORME dite BILIEUSE n’est qu’un typhus abdominal qui débute par un catarrhe gastro-duodénal étendu aux voies biliaires, et qui présente par conséquent, au nombre de ses Symptômes initiaux, l’ictère catarrhal et tous les accidents qui en dépendent, notamment les nausées et les vomissements. Après quelques jours, rarement plus d’un septénaire, ces épiphénomènes disparaissent, et la fièvre typhoïde suit son cours ordinaire, tantôt légère, tantôt grave, de sorte qu'on ne peut établir aucun rapport constant entre ce mode de début et l’évolution ultérieure de la maladie.

La FORME dite MUQUEUSE (1) n’est pas moins rare que la précédente; d’après les auteurs qui l'ont le mieux décrite, cette forme est caractérisée par un état d’affaiblissement général précoce, par la päleur de la face, l’état pâteux de la bouche, l’enduit blanchâtre épais de la langue, par l'odeur acide de l’haleine et de l’urine, par des selles diarrhéiques muqueuses ou glaireuses; puis, au bout d’un peut nombre de jours, ces symptômes dits muqueux font place aux phénomènes nerveux et adynamiques. Ces allures initiales sont également sans influence sur la marche et la terminaison de la maladie, et je ne puis voir là qu’une fièvre typhoïde commune qui, en raison des conditions individuelles ou saisonnières, débute par un catarrhe gastrique ou gastro-intestinal.

L’intensité prédominante de certains groupes de symptômes est le caractère distinctif des variétés connues sous les noms de forme ABDOMINALE, — forme THORACIQUE, — forme CÉRÉBRALE Où CÉRÉBRO-SPINALE (Wunderlich).

Poursuivant jusqu'au bout cet ordre d'idées, quelques auteurs ont encore admis une forme arliculaire ou arthritique (intensité et durée insolites des douleurs dans les jointures et dans les membres), et une forme péritonéale, qui n’est autre chose qu’une fièvre typhoïde compliquée de péritonite sans perforation. J'ai déjà fait remarquer qu’une prédominance symptomatique peut bien faire une variété clinique, mais qu’elle ne suffit pas pour constituer une forme morbide. Où sera la limite d’une semblable division, fondée uniquement sur l'intensité de certains symptômes ou de certaines déterminations faisant partie intégrante de la maladie? Faudratil, avec quelques écrivains allemands, admettre un pneumotyphus, un bronchotyphus, un laryngotyphus? Mais pourquoi pas alors un splénotyphus, un gastrotyphus, et enfin autant de typhus ou autant de formes que d'organes?

Restent la forme lente nerveuse, — la forme ataxique, namique.

La forme lente nerveuse (2) est caractérisée par ses symptômes, par sa marche, et aussi par ses lésions qui ont en tout cas une évolution plus lente, el qui souvent même procèdent par des poussées successives, dont on retrouve des traces dans l'expression clinique. Le début est plus trainant que dans teut autre cas; après huit ou dix jours, il se peut que le

la forme ady-

(1) Équivalents dans les auteurs anciens : quelques-unes des fièvres péléchiales de Fracastor ; — la première espèce de Sarcone : rémittente ou subintrante avec irritation du système nerveux, stupéfaction des forces vitales, diarrhée ou péripneumonie; — la muqueuse aiguë bénigne de Güttingen avec la vermination et les aphthes pour épiphénomènes.

(2) Équivalents dans les auteurs anciens : fièvre maligne lente; — nerveuse convul-

sive de Willis; — lente nerveuse d'Huxham; — troisième espèce de Rœderer et Wagler.

For. 73. Fièvre typhoïde: forme lente nerveuse. Réversion au bout de 12 jours. Guérison.— Homme de 27 ans. Ô YP J

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maximum fébrile ne soit pas encore atteint; il se peut même que, dans cet intervalle, le malade n’ait pas présenté une seule fois l’un des chiffres thermiques élevés qu’on observe invariablement dans ce délai, lorsqu'il s’agit des formes communes. C’est une indisposition, e’est un simple malaise qui ne fait guère prévoir la gravité n1 la durée des accidents ultérieurs ; l'invasion est à ce point insidieuse que le patient peut se trouver sous le coup d’un danger sérieux, avant même que l'inquiétude ait été éveillée; c’est bien là, pour cette fois, la maladie qui mord sans aboyer. Dans cette période initiale, les symptômes sont ceux du processus typhique, mais ils sont moins accusés ; non-seulement la fièvre est moinsforte, mais la diarrhée est médiocre ou nulle, le météorisme manque, ou bien ilest très-tardif, le catarrhe bronchique est peu accentué, parfois limité aux sommets ; l’'exanthème rosé peut faire totalement défaut: d’après mes observations, c’est dans cette forme qu’il manque le plus souvent. En fait, les déterminations locales sont réduites au minimum, et la maladie est surtout caractérisée par la consomption fébrile, et par des phénomènes nerveux; mais ici encore apparaît cette lenteur d’allures, cette nonchalance particulière qui atténue l'invasion du mal et l'intensité des symptèmes abdomino-thoraciques. Le délire est calme et tranquille, présentant souvent la forme d’un marmottement monotone; il est bien rare que la connaissance des personnes et des choses soit perdue, mais la surdité est très-précoce et très-prononcée, et il y a très-souvent des soubresauts de tendons et de la trémulation musculaire. La langue se sèche, mais elle ne devient pas noire ni fuligineuse, la face reste pale, les phénomènes de cyanose et d’asphyxie sont nuls ou à peine indiqués, l’action du cœur est faible, le pouls de fréquence modérée (rarement au-dessus de 100 à 108) est petit, dépressible, presque toujours dicrote et souvent trémulant; l’amaigrissement, qui débute de bonne heure, fait des progrès rapides. L’ÉTAT suBJECTIF du malade n’est pas moins particulier : très-souffrant, très-mal à l’aise le soir, il éprouve le matin et jusque dans les premières heures de l'après-midi un bien-être relatif, une euphorie, qui n’est pas toujours explicable par une rémission thermique. — La FIÈVRE n’a plus la régularité propre aux formes communes (on ne doit comparer, cela va sans dire, que les cas sans complications). J'ai déjà signalé la longueur insolite de la période ascendante, le maximum thermique peut trèsbien être différé jusqu’au douzième ou quinzième jour (voy. fig. 73); le mode des rémissions n’est pas moins anormal; après avoir présenté une amplitude excessive eu égard à l’âge de la maladie (voy. fig. 73; jours 12, 13; 17 à 21), elles deviennent quasi nulles, et ce phénomène apparait plusieurs fois, de sorte qu'il est impossible de l’attribuer à quelque 1rrégularité fortuite et accidentelle (voy. fig. 73; jours 14; 23 à 28; 30 à 35). L’anomalie n’est pas moins flagrante en ce qui concerne les ascensions vespérales; même dans la période d’état, elles peuvent différer entre elles de

plus d’un degré, de sorte qu’on ne peut saisir une phase qui reproduise les caractères du stade à oscillations uniformes. Enfin, par une dérogation plus frappante encore, la température peut s’abaisser au chiffre normal ou dans son voisinage, sans qu’on doive en inférer que la maladie approche de son terme; loin de là, ces rémissions profondes sont suivies d’exacerbations vespérales élevées, ce qui justifie ma proposition touchant les poussées successives de la lésion anatomique. La défervescence est graduelle et souvent interrompue; elle est rarement achevée avant le quarante-cinquième ou le quarante-neuvième jour. À tous ces points de vue, le tracé 73 est un modèle parfait. Le malade auquel il se rapporte a été pris de réversion au bout de douze jours, et cette seconde atteinte à présenté la même forme que la précédente, à la durée près.

La forme lente nerveuse laisse après elle une prostration, un épuisement extrêmes, souvent des troubles intellectuels torpides d’une certaine durée. Lorsqu'elle tue, la mort peut bien être causée par une hémorrhaoie, une perforation de l'intestin, en un mot par l’un quelconque des accidents propres au typhus abdominal, mais le plus ordinairement cette terminaison est beaucoup plus tardive; le malade s’affaiblit de plus en plus; consumé par la fièvre, il arrive au marasme, souvent ses piedss’infiltrent, et 1l s'éteint.

Les cAUSES de cette forme sont peu connues; très-rare ou tout à fait absente dans certaines épidémies, elle apparaît dans d’autres avec une certaine fréquence, et il est digne de remarque qu’elle se montre alors vers la fin de l'épidémie. Les conditions individuelles qui semblent la favoriser sont la débilité constitutionnelle, et une certaine tendance à l’hypochondrie; tout au moins est-ce chez les sujets de cette classe qu’on l’observe de préférence. Le malade du tracé 73 réalisait le type du genre.

En étudiant les causes de mort aux diverses époques de la maladie, j’ar indiqué les caractères de la forme ataxique (1); je rappelle qu’elle est constituée non-seulement par des désordres nerveux graves, mais par une température excessive, par une marche irrégulière et tumultueuse, et par le développement très-précoce, souvent initial, de ces phénomènes distinetifs (voyez fig. 74 et 75). C’est par là que cette forme diffère de la variété cérébrale ou spinale, laquelle est uniquement spécialisée par l'apparition prompte ou tardive de symptômes cérébraux ou spinaux plus intenses que d'ordinaire. La véritable forme alaxique est primitive ; la maladie éclate

(1) Équivalents dans les auteurs anciens : la plupart des FIÈVRES MALIGNES, dont ilsfaisaient deux classes, les malignes putrides et les malignes sans putridité. Ces der-. nières répondent à l’ataxique pure; les premières à l’ataxique qui aboutit à l'adynamie. La fièvre putride nerveuse de Wintringham, la catarrhale maligne pétéchisante de Weitbrecht et Junker me paraissent correspondre aussi au typhus ataxique et ataxo-adynamique.

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Fig. 74.

Fievre typhoïde : forme dite ataxique.-—Homme de 28 ans.

Fig .75. Fig. 76.

Fevre Lyphoïde. forme dite ata- Fevre typhoïde: : défervescence brusque du 16 si xique. Mort aus jour-H. LDC au 18* jour. —. Fille de 15 ans.

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avec ces caractères; cet aspect et ce danger particulier résultent directement de la gravité exceptionnelle de Fempoisonnement, ou des conditions spéciales du malade (alcoolisme).

La même remarque est applicable à la forme adynamique (1) : il ne faut point entendre par là l’adynamie secondaire, qui existe, à un degré quelconque, dans toute fièvre typhoïde un peu longue; la vraie forme adynamique est primitive, elle aussi; à peine le malade est-il touché qu’il est prostré; la maladie le saisit d'emblée avec ce caractère, et force est bien de l’imputer encore ou au poison générateur (dose, ou qualité?), ou à l’altération préalable de l’organisme atteint. Cette forme est grave, mais pas au même degré que l’ataxique; et quand elle tue, la mort est moins prompte.

I résulte de cet exposé que les seules modalités qui méritent réellement le nom de formes expriment une gravité particulière de l'infection typhoïde : aussi, sans méconnaître l'intérêt des divers groupes de faits que je viens d’énumérer, je pense que, sur le terrain de la clinique, la division la plus utile et la plus vraie est celle qui oppose les cas légers aux cas graves; la gravité résulte soit de la violence première de l'attaque, soit des conditions du sujet frappé, soit de la prolongation même de la fièvre, soit enfin de l'intensité de quelque symptôme ou d’une complication. Cette division me paraît d'autant plus pratique qu’il y a, en général, un rapport direct entre la gravité et la durée de la maladie.

La durée de la fièvre typhoïde commune (entendue jusqu’à la chute complète de la fièvre) est très-variable ; elle oscille entre un minimum de dixhuit à vingt jours et un maximum de quarante-deux à quarante-neuf jours ; Ja première période, ou période d'infection, durant de quatorze à vingthuit jours; la seconde, ou période de réparation, étant comprise entre quatre et vingt et un jours. Il y a du reste entre le cycle fébrile et le processus anatomique une corrélation exacte que j'ai exprimée dans ma Clinique par le tableau suivant :