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Fig. 76. | Fièvre typhoïde: défervescence brusque du 13% au 14° jour. Homme de 20 ans.

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+ Sbates extrêmement abondantes.

le peu de durée est inconciliable avec l’évolution complète de la lésion anatomique; de là le nom très-juste de {yphus aborlif, qu'a proposé mon ami Lebert, et qui est généralement adopté. Le début est celui de la fièvre typhoïde à invasion brusque, rarement il y à de la céphalalgie un jour ou deux avant la fièvre; celle-ci présente les mêmes caractères thermiques que dans le typhus commun, fait de majeure importance pour linterprétafion nosologique de ces formes; il y a une diarrhée modérée, du météorisme, du gonflement de la rate, parfois des épistaxis et un léger catarrhe bronchique, l’exanthème rosé est fréquent, sauf dans les cas extrèmement rapides; lurine peut être temporairement albumineuse (Griesinger), puis du septième au quatorzième jour « la maladie tourne court, se comportant à l'égard du typhus abdominal comme la varioloide à l'égard de la variole » (Jaccoud). La chute de la fièvre, qui est le signal de la guérison, coïncide très-ordinairement avec des sueurs abondantes ; il n’y a pas de période de réparation, et à peine de convalescence (voy. fig. 19, 80, 81, 82). Je n'ai pas observé la défervescence avant le septième jour, mais Griesinger l’a vue une fois au cinquième.

Il est possible, mais non démontré, que dans les formes abortives laltération intestinale soit bornée à l’infiltration des glandes, et que la résorption remplace la nécrose et l'élimination consécutives. — Je reviens à la fièvre typhoïde commune, dont j’ai conduit l'étude jusqu’au moment de la convalescence.

Convalescence. Suites. — La durée de la convalescence est fort variable, elle dépend de la gravité, de la longueur de la fièvre, de la présence ou de l’absence des accidents graves de la période de réparation; cependant, même après les formes courtes et les légères, cette phase intermédiaire qui s'étend de la maladie à la santé dure au moins de dix à quinze jours; même dans ces cas-là, l'atteinte portée à l'organisme a été si profonde que la restauration des tissus et la reconstitution des forces ne peuvent être que l’œuvre du temps. J'ai déjà signalé l'appétit vraiment formidable des convalescents et leur infinie susceptibilité à l’endroit des écarts de régime, des refroidissements, des émotions morales, des fatigues de tout genre; ces dispositions qui sont constantes créent un danger facilement évité par une rigoureuse sollicitude. Pour ce qui est entre autres des accidents d’indigestion, ils sont aisément prévenus si l’on a soin de graduer lentement l'alimentation, et, toutes choses égales d’ailleurs, ils m'ont paru beaucoup moins fréquents et moins graves chez les individus qui n’ont pas été soumis à une diète complète pendant leur maladie. Dans les conditions opposées, on voit souvent survenir, au moment de la défervescence ou au début de la convalescence, un délire secondaire, délire tardif, qui peut avoir toute la vivacité du délire initial, et qui a plus d’une fois donné lieu à une faute grave de thérapeutique. Ce délire est imputable à l’anémie cérébrale; c’est un véritable

délire d'inanition, qui disparaît en quelques heures si l’on a soin d’obéir à l'indication pathogénique, et de prescrire une alimentation légère, mais animale.

Quelque médiocre qu’elle soit, la première ingestion de nourriture animale (œufs ou viande) provoque une élévation momentanée de température, véritable febris carnis, qui, chez les sujets impressionnables, peut atteindre une hauteur de trois degrés et une durée de deux jours (A L’alarme serait grande si l’on ne connaissait ce phénomène sans gravité d’ailleurs.

Il s’en faut, et de beaucoup, que les choses prennent toujours une tournure favorable; la chute de la fièvre, qui signale le début de la convalescence, ne met point un terme au péril ; cette période dernière a ses dangers et ses morts, que déterminent les suites de la maladie.

En raison même de sa durée, de ladynamie qui la caractérise, la fièvre typhoïde produit très-fréquemment, dans sa seconde période, des ESCHARES à la région lombo-sacrée, sur les trochanters, aux talons, sur tous les points qui ont été soumis à une pression constante: lorsque ces nécroses sont peu étendues et superficielles, le travail d'élimination et de réparation prolonge et assombrit la convalescence sans en changer la terminaison; mais, dans les conditions opposées, l’eschare peut tuer, et cela de plusieurs manières : la gangrène gagne en profondeur et produit d'irréparables désordres dans le canal vertébral; — la suppuration qui accompagne et suit l'élimination épuise le malade, qui succombe avec une fièvre hectique; — le pus ou les particules altérées de la plaie pénètrent dans le sang, et le patient est tué par pyémie ou par septicémie.

Les ACCIDENTS LARYNGÉS peuvent acquérir dans la convalescence leur intensité la plus grande, et tuer par œdème glottique.

(1) Voyez figure 70, vingt-cinquième jour; — figure 71, vingt-huitième jour; — figure 79, treizième, quinzième et seizième jours.

Ce dernier tracé serait regardé bien à tort comme anormal, si l’on ne tenait compte de l'influence de l'alimentation; qu’on retranche les ascensions épisodiques qui ont passagèrement troublé la convalescence, à partir du matin du treizième jour, et l’on aura au contraire un tracé d’une régularité parfaite, présentant, avec une rémission type au septième jour, un stade d’oscillations stationnaires d’une remarquable uniformité.

On observe assez souvent, au début de la convalescence et pendant plusieurs jours, une véritable {empérature de collapsus; le thermomètre se maintient aux environs de 36 degrés, tantôt soir et matin, tantôt le matin seulement (voy. fig. 77 et 78). Je n'ai pu saisir aucun rapport entre ce phénomène et la gravité de la maladie, il m'a paru plutôt en relation avec la débilité naturelle du sujet. En revanche, ce n’est que dans les cas graves et de longue durée que j'ai observé, après le collapsus initial de la convalescence, une période d’oscillations thermiques ramenant des chiffres fébriles, en l'absence de toute cause pathologique appréciable (voy. fig. 72).

C'estalors aussi qu’apparait parfoisla GANGRÈNE DES MEMBRES INFÉRIEURS(1) par obturation de l’une des artères principales; en raison de son origine, cette gangrène est sèche et momifiante; ces caractères sont moins accusés lorsque l’occlusion des veines coïncide avec celle des artères, ainsi que cela avait lieu dans le cas de Masserell, La nécrose remonte plus ou moins haut, selon le siége de l’obstruction, qui peut occuper l'iliaque externe; eile est ordinairement unilatérale, cependant on conçoit qu'elle puisse être double, et le fait de Pachmayr réalise cette conception : les deux crurales étaient obturées au niveau de l’origine des fémorales profondes. Cette gangrène a plusieurs fois nécessité l’amputation, et je ne connais pas d'exemple de guérison.

Après le début de la convalescence, après la cicatrisation des ulcères intestinaux (ainsi qu’on le constate à l'autopsie), le malade peut être pris de fièvre, de diarrhée sanguinolente, avec douleurs intestinales vives, et il est tué par une COLITE ULCÉREUSE plus intense parfois au niveau de VS iliaque que partout ailleurs, et qui, dans quelques cas rares, peut aboutir à la perforation du gros intestin. Cette suite de la fièvre typhoïde n'est pas fatalement mortelle; et dans les cas où elle guérit, elle a été prise plus d’une fois à tort pour une réversion de la maladie première.

C'est pendant les premiers jours de la convalescence qu'il faut redouter la MORT SuBITE. Mon élève et excellent ami Dieulafoy, qui à fait connaitre cette éventualité, attribue la mort à une excitation réflexe qui, partie de l'intestin, gagnerait le mésocéphale et les racines du nerf vague et des autres nerfs respirateurs. Les observations de Hayem établissent que la dégénérescence graisseuse du cœur est, dans ces cas-là, la véritable cause de la mort. '

Une mort rapide ou lente peut être causée par une EMBOLIE PULMONAIRE dont l’origine est ordinairement une {hrombose crurale, plus rarement

une {hrombose des sinus cérébraux. Ces caillots veineux marastiques appa- “raissent de la quatrième à la sixième semaine.

(1) BOURGEOIS, Sur la gangrène des membres dans la fièvre typhoïde (Arch. gén. de méd., 1857). — LANGE, Grangräün der Geschlechtstheile beim Typhus (Deutsche Klinik, 1860). — Gi6ox, Nole sur le sphacèle et la gangrène spontanée dans la fièvre typhoïde (Union méd., 1861). — Bourcrois, De La gangrène typhoide (Eodem loco). — BÉHIER, GIGON, BourGEoIs, Méme sujet (Eodem loco). — BoureuEr, Obs. de gangrène spontanée de la jambe à forme sèche consécutive à une fièvre typhoïide. Embolie de l'artère tibiale Postérieure (Gaz. hebdom., 1861). — Trousseau, Clinique méd. — Patry, De la gangrène des membres dans la fièvre typhoïde (Archiv. gén. de méd., 1863). — MASSERELL, Fall von spontaner Gangrän nach Abdominaltyphus (Archiv f. klin. Med., 1869). — PACHMAYR, Verhandl. der phys. med. Gesells. in Würzburg, 1869.

CAUVY, F. fyphoïde, gangrène de La jambe (Montpellier méd., 1871). © BOURDEAU, Gangrène spontanée des extrémités inf. dans le cours d’une f. typhoïde (Arch. méd. belges, 1874)

Les suites que je dois mentionner encore pour compléter cet exposé ne sont pas aussi funestes; cependant, s’il en est dans le nombre qui peuvent guérir sans laisser de traces, d’autres sont persistantes et infligent au patient qu'a épargné le typhus, ou une maladie incurable ou un état d'infirmité qui l’enlève à la vie commune.

Indépendamment des œædèmes mécaniques que provoquent nécessairement les thromboses veineuses dont il a été question, les convalescents sont parfois atteints d'HYDROPISIES sous-cutanées ou viscérales, qui sont indépendantes de toute altération cardiaque ou rénale, et qui apparliennent bien évidemment à la classe des cachectiques. Cet accident est de médiocre importance, il guérit sous l'influence de la médication tonique.

La convalescence peut être troublée par le développement de PUSTULES d’ecthyma, de FURONCLES ou d’ABCÈS SOUS-CUTANÉS. Quelquefois ces suppurations multiples achèvent l'épuisement du malade et le tuent soit par elles-mêmes, soit parce qu’elles coïncident avec des productions viscérales de même nature (abcès de la rate, abcès du foie ; — pyémie secondaire de plusieurs auteurs); mais le plus souvent cette disposition pyogénique est bornée aux manifestations extérieures, et elle ne constitue qu’un épisode passager de la convalescence, qui prend même dès lors une allure plus franche et plus rapide. Chez les jeunes sujets, et principalement chez les enfants, il n’est pas rare d'observer la résorption complète des abcès sous-cutanés, qui ne doivent en conséquence être ouverts qu'à la dernière extrémité. — Cest également chez les enfants et les jeunes gens qu’on observe parfois la luxation de la hanche, attribuée par Roser, qui l’a signalée, à l’hydropisie de Particulation et au relàchement de la capsule.

Lorsque la convalescence est assez avancée pour que le malade commence à quitter son lit, on constate, dans quelques cas, l'existence de pa- RALYSIES partielles dont l’origine n’est pas toujours la même. Lorsqu'elles affectent la forme de paraplégie, ce qui est le cas ordinaire, elles sont imputables ou à une congestion passive, ou à l’infiltration œdémateuse de la moelle et de ses membranes, ou bien encore à l'épuisement persistant des organes d’innervation; mais dans d’autres circonstances linertie motrice n’a pas de distribution régulière, elle ne porte que sur certains muscles, et il convient d'y voir l'effet d’une altération des muscles eux-mêmes, d’une véritable myosile ; celle-ci débute dans le cours même du typhus, et, avant de produire la dégénérescence qui cause l’akinésie de la CONvalescence, elle s’est traduite par des douleurs, de la roideur ou du tremblement. Il est tout à fait exceptionnel que ces désordres de la motilité persistent à un degré quelconque. |

Il n’en est pas de même des troubles dans les FACULTÉS SUPÉRIEURES : l’affaiblissement de la mémoire, la lenteur des perceplions, la difficulté de

l'idéation, l'embarras de la parole, qui sont souvent des suites momentanées de la fièvre typhoïde, peuvent en être des effets définitifs; ce triste résultat est surtout observé chez des enfants et des jeunes gens, et l'abaissement de l'intelligence, croissant par le défaut d'exercice, peut arriver à un degré voisin de l’imbécillité. Plus rarement on voit survenir, dans le cours de la convalescence, une folie temporaire qui affecte la forme du délire maniaque.

Lorsque la SURDITÉ ne reconnait pour cause qu’un trouble fonctionnel, elle disparaît promptement; mais lorsqu'elle dépend d’une otite, elle est subordonnée à l’évolution de cette dernière, et comme des lésions irréparables sont parfois produites dans l'oreille moyenne ou interne, la surdité incomplète ou complète peut être définitive.

La NÉPHRITE BRIGHTIQUE est une des suites les plus rares; elle se révèle dès la convalescence par la persistance de l’aibuminurie et l'apparition d’un ædème, qui contraste, par son siége et sa fixité, avec les hydropisies cachectiques dont il a été question.

La fièvre typhoïde précipite la marche de la TUBERCULOSE chez les individus déjà atteints, mais je ne connais aucun fait qui démontre qu’elle peut provoquer la formation tuberculeuse ; en revanche, elle peut amener la caséification du poumon et la PHTHISIE, par suite de la persistance et de l’évolution mauvaise des foyers lobulaires ; cette modalité pathogénique est la même que dans la rougeole, mais elle est bien plus rarement réalisée.

Rechutes. Réversions. Récidives. — Dans la période de réparation, alors qu’une amélioration notable est déjà certaine, ou bien dans le début de la convalescence, alors que la fièvre a cessé depuis plusieurs jours, la situation du malade peut être soudainement aggravée par le retour de quelques-uns des accidents sérieux des phases précédentes; cette aggravation, cette recrudescence est souvent causée par un écart de régime, par une fatigue, par le développement de quelque complication; ailleurs elle se montre sans cause appréciable; mais ce qui est certain, c’est qu’elle n’est pas l’expression d’un second processus typhique, car si le malade succombe, on trouve des lésions intestinales en réparation plus ou moins avancée, mais on ne constate aucune altération récente des glandes ni des ganglions. Il n’y a donc, dans ces cas-là, qu’une aggravation momentanée ou définitive, une RECRUDESCENCE qui peut être provoquée par les causes les plus diverses; 1] n’y a pas une rechute. Ce mot et son synonyme réversion doivent être réservés pour les cas plus rares où la maladie se développe de nouveau, db ovo et. în toto, äprès un intervalle de convalescence qui ne laisse pas de doute sur la guérison parfaite de la première atteinte.

La RECHUTE ou RÉVERSION débute de huit à trente jours après la terminaison du cycle fébrile ; elle ramène au complet et dans leur ordre normal tous les phénomènes de la fièvre typhoïde, y compris l'exanthème rosé et la tumeur de la rate; mais l'intensité des accidents est généralement

moindre que dans la première attaque, et la durée est plus courte, la chute définitive de Ja fièvre ayant lieu au milieu ou à la fin de la seconde semaine. La figure 73 montre une réversion survenue au bout de douze jours et terminée quinze jours plus tard. La guérison est la règle; quand la mort a lieu, elle est rarement amenée par une complication, elle résulte de la gravité des phénomènes intestinaux et de l’adynamie, plus souvent encore d’une hémorrhagie ou d’une perforation de l'intestin. À l’autopsie on trouve, à côté des lésions réparées de la première attaque, les altérations récentes du second processus. Ces rechutes, dont l'explication est encore à trouver, sont en somme assez rares ; on peut n’en pas observer une seule durant plusieurs épidémies, puis dans une autre on en voit un nombre relativement assez grand.

Dans la terminologie étrangère, le terme récidive est synonyme de rechute et réversion; en France, on le réserve pour désigner la seconde attaque d’une maladie, séparée de la première par un intervalle de plusieurs mois ou de plusieurs années. Ainsi entendue, la RÉCIDIVE de la fièvre typhoïde est beaucoup plus rare que la réversion; l’immunité résultant d’une première atteinte est plus solide même que celle des fièvres éruptives.

DIAGNOSTIC (1)

Dans sa période d’invasion, période fort souvent douteuse, le typhus abdominal peut être confondu avec un catarrhe gastrique fébrile, avec l’une quelconque des fièvres éruptives, surtout la rougeole, enfin avec la granulose aiguë. Ces diagnostics ont été présentés à l’occasion de chaeune de ces maladies, je n’y reviens que pour rappeler encore l'attention sur les cas exceplionnels que J'ai signalés, et dans lesquels la fièvre typhoïde atteint le fastigum thermique dès le second ou le troisième jour (voyez fig. T1); dans les faits de ce genre, le jugement est privé d’un de ses moyens les plus sûrs.

(1) TurriAL, Mémoire sur quelques difficultés de diagnostic dans certaines formes de fievre typhoide, et notamment dans la forme dite pectorale (Union méd., 1851-1852). — FoRGET, Sur le diagnostic de la fièvre typhoide (Union méd., 1852). — Dierz, Zur Diagnose und Therapie des Typhus (Wiener med. Wochen., 1855). — OPPoLzer, Zur Diagnostik und Therapie des Typhus (Wiener med. Wochen., 1857). — PRIMAVERA, Ann. di Chimica applicata alla Medicina, 1863. — DressLer, Ein Fall von Typhus mit problematischer Diagnose (Prager med. Wochen., 1864). — PaALu, Ueber die Verschiedenheil des exanthematischen und abdominalen Typhus. Bonn, 1868. — CARRET, Diagnostic de la fièvre typhoïide à son début, et de l'influence de cette maladie sur la grossesse, thèse de Paris, 1867.

SAUERWALD, Gleichzeitiges Auftreten von Abdominaltyphus und Dysenterie bei demselben Individuum (Deutsche Klinik, 1870).

LATHAM, On the diagnosis of typhoid fever in its early stages (The Lancet, 1872).

Le typhus exanthématique (1) présente à tous les points de vue, causes, anatomie pathologique, symptômes, marche et durée, des caractères différentiels tranchés, en présence desquels on conçoit difficilement qu'on ait pu soutenir l'identité des deux maladies. #

+ Les seules CAUSES positives du typhus exanthématique sont l’encombrement, le défaut d'aération et iles mauvaises conditions hygiéniques; ces causes sont à leur maximum de puissance lorsqu'elles sévissent sur des individus qui sont sous le coup d’un état moral pénible; de là, la fréquence et le développement épidémique de la maladie dans les prisons, dans les camps, dans les villes assiégées, sur les navires de guerre; de là, aussi l’endémie des classes pauvres de l'Irlande. — Les propriétés contagieuses sont infiniment plus marquées que dans la fièvre typhoïde, et le développement spontané, en dehors des causes précitées, n’est point démontré. — Les conditions de saison, d’acclimatement et d'âge n’ont point la même influence étiologique que dans le typhus abdominal. — Les récidives sont moins rares que dans ce dernier.

Les LÉSIONS sont le plus souvent nulles dans l'appareil gastro-mntestinal ; lorsque ces organes sont altérés, ils ne présentent que des ecchymoses, une infiltration sanguine générale de la muqueuse (dans la forme hémorrhagique), parfois un catarrhe intense de l'iléum avec ou sans tuméfaction des glandes mésentériques, mais le processus sur les glandes et les plaques de l'intestin fait défaut. En revanche, les lésions encéphaliques, sans être constantes, sont beaucoup plus fréquentes que dans la fièvre typhoïde; elles consistent en une hyperémie considérable du cerveau et des méninges, et il n’est pas rare d'observer des hémorrhagies arachnoïdiennes. Les altérations de la rate, de l'appareil respiratoire et du cœur sont les mêmes dans les deux maladies, mais elles sont plus prononcées et plus précoces dans le typhus exanthématique.

L'INVASION est souvent brusque et toujours rapide; dès le second ou le troisième jour, la fièvre atteint son acmé, qui dépasse ordinairement 40° : l'ascension est done continue et non plus graduelle, — Les sywpromes de prostration, stupeur et délire ne sont pas moins précoces ; après quarantehuit, soixante-douze heures, le patient peut être dans l’état grave que la fièvre typhoïde ne produit d'ordinaire que vers la fin du second septénaire. Les phénomènes cérébraux et l’adynamie sont souvent les seuls symptômes; lorsqu'il ÿ a des accidents abdominaux, ils sont plus tardifs, et alors même qu'il y a de la diarrhée et des douleurs intestinales, le météorisme fait défaut dans bon nombre de cas. Du deuxième au cinquième jour, ordinairement le troisième, apparaît un exanthème morbilliforme,

(1) Typhus peléchial ; — lyphus tachelé; — typhus fever; — typhus d'Irlande, des Camps, des prisons; — typhus nerveux.

Voy. le chapitre suivant.

JACCOUD, — Path. int., 6e édit. IT. — 53

qui est bien plus précoce par conséquent que la roséole typhoïde, et qui est toujours infiniment plus abondant. Au moment de son éclosion, cette éruption est fréquemment accompagnée d’une suffusion hyperémique générale de l'enveloppe cutanée; dans les deux premiers jours, les taches disparaissent complétement à la pression, mais au bout de ce temps elles prennent très-souvent le caractère péléchial, et l'éruption peut arriver, par cette métamorphose, à une durée totale de dix à quatorze jours, tandis que, dans les autres cas, les macules persistent seulement trois à cinq jours. — La MARCHE est plus rapide que celle de la fièvre typhoïde; dans les cas légers, la défervescence a lieu au septième jour; dans ceux d'intensité moyenne, elle est différée jusqu’au dixième ou onzième; enfin, dans les cas graves, la chute définitive de la fièvre n’a lieu que du quatorzième au vingtième jour. La défervescence ne procède pas par lysis; elle est brusque et critique, et coïncide souvent avec des sueurs, de la diarrhée ou une production de furoncles.

La mortalité varie considérablement dans les diverses épidémies ; de 15 à 20 pour 100 dans celles d’intensité moyenne, elle arrive à 30 et même 50 pour 100 dans les épidémies des armées en campagne, qui présentent toutes les conditions nocives à leur maximum de puissance. Le plus grand nombre des cas de mort appartient à l'intervalle du dixième au quinzième jour; dans les épidémies graves, la terminaison mortelle peut avoir lieu dès le sixième jour, et il ne manque pas d'exemples d'individus ayant succombé le deuxième et le troisième jour, au milieu de désordres nerveux d'une remarquable violence ({yphus siderans).

Le typhus cérébro-spinal (1) diffère du typhus abdominal par sa détermination sur les enveloppes de l’axe cérébro-spinal, par la brusquerie de l'invasion, par l'apparition subite (dès le premier ou le second jour) de vomissements, de contractures tétaniformes dans la région cervico-dorsale, par la prostration précoce des forces, par le développement non moins rapide du délire, puis du coma, par la rareté de la diarrhée, par la production très-fréquente d’un herpès naso-labial sans signification pronostique, et, dans un grand nombre de cas, par une éruption généralisée de taches hémorrhagiques de couleur brune ou même noire. La fièvre ne présente aucun caractère constant; elle peut débuter avec les chiffres extrèmes de la méningite commune, mais elle ne s’y maintient pas, et bien souvent elle ne les atteint jamais; elle est, avant tout, remarquable par son irrégularité, qui est telle que les rémissions peuvent amener soudainement les chiffres thermiques du collapsus. Si quelques malades n’ont succombé qu'après trente jours et même plus tard, il n’est pas moins vrai que la marche de ce typhus est ordinairement très-rapide; il peut tuer dès le

(1) Méningite cérébro-spinale épidémique ; — febris purpurata; — spotted fever. Voy. chapitre VII.

premier septénaire et plus tôt encore, dans les deux ou trois premiers jours. Dans les cas qui guérissent, la marche est plus lente, la durée peut égaler celle de la fièvre typhoïde, et la convalescence est prolongée et pénible. — À l’autopsie il n’y a pas de lésions intestinales; mais la rate est souvent grosse, et l’on observe une inflammation suppurée des méninges cérébro-spinales, parfois aussi des suppurations articulaires (1).

TRAITEMENT

Les notions étiologiques font comprendre le rôle prépondérant de l'hygène publique dans la PROPHYLAXIE du typhus abdominal; préserver le sol de l’imprégnation des excréments humains, prévenir l'accumulation, la stagnation et la décomposition de ces matières, voilà les mesures fondamentales, et vraiment puissantes, comme le prouvent les résultats obtenus en Angleterre et même à Londres. À ces mesures, il faut joindre une surveillance rigoureuse (appuyée d’une sanction pénale) sur les conditions des logements, au point de vue de l’espace et de l’aération, et une vérification fréquente de l’état des puits et des fontaines, qui doivent être constamment maintenus à l'abri de toute infiltration suspecte. — La spontanéité possible de la fièvre typhoïde commande moins impérieusement l'isolement des malades dans les hôpitaux, du moins pour les cas sporadiques ; mais les déjections, les linges doivent être l’objet des mêmes précautions qui ont été indiquées à propos du choléra, et en temps d'épidémie il faut instituer sans retard l'isolement réel des malades. — La prophylaxie individuelle est toute dans l’observance stricte des préceptes de l’hygiène.

Aucun remède ne préserve des atteintes du poison typhique, il n'ya donc pas de médication prophylactique. En est-il une, par contre, qui ait le pouvoir d'empêcher le développement complet des accidents chez l'individu

(1) Je crois devoir faire remarquer que la détermination méningée qui donne à la maladie son expression clinique n’est pas toujours anatomiquement réalisée ; la lésion peut manquer tout a fait si la mort est très-rapide, conséquemment la méningite n’est qu'une localisation, un effet secondaire de l'infection, au méme titre que l’altération des plaques dans le typhus abdominal. Un garçon de dix-sept ans, observé par le professeur Leyden, revient chez lui de l’école avec une forte céphalalgie et du vertige ; presque aussitôt il est pris de vomissements, la douleur gagne la nuque, le dos, et acquiert une intolérable violence; puis surviennent des crampes, de l’opisthotonos, du délire, du coma, et la mort au bout de quatorze heures. L’autopsie, faite par le professeur Recklinghausen, a donné des résultats complétement négatifs.

Les faits de ce genre condamnent l'opinion qui ne voit dans le typhus cérébro-spinal qu'une méningite commune à développement épidémique.

infecté, d’enrayer l’action du poison, et, selon l'expression usuelle, de couper la maladie? Beaucoup l'ont eru, et trois méthodes ont été préconisées : les saignées coup sur coup, les vomitifs répétés, et plus récemment le calomel à fortes doses, cinquante centigrammes à un gramme (Taufllieb, Wunderlich). Je ne crois pas à l'efficacité de ces moyens; la fièvre typhoïde, pas plus que la variole ou la rougeole, ne peut être coupée ; cela dit, les trois méthodes ne doivent pas être mises sur le même rang : la première est toujours dangereuse ; la seconde est pour le moins parfaitement inutile, et peut être nuisible si on l’applique avec trop de persévérance ; la troisième, dans les limites où Wunderlich l’a proposée, etque j'ai observées moi-même, a au moins l'avantage de ne pas faire de mal; mais quant à couper la maladie, c’est autre chose; j'ai vu la fièvre subir une rémission momentanée, mais je n'ai jamais rien vu quim'autorise à croire que j'avais enrayé l’évolution d’une fièvre typhoïde à développement complet : je ne vois même pas comment cette assertion pourrait être jusufiée, aujourd'hui qu'on connaît si bien les formes abrégées de la maladie; et pour dire toute ma pensée, ce sont les formes abortives qui ont fait croire au succès du traitement abortif.

La partie hygiénique du traitement, les soins de détail sont d’une extrême importance ; la chambre des malades doit être spacieuse, l'air doit y être renouvelé deux fois par jour au moins, et la température ne doit pas dépasser 15 à 18 degrés ; les déjections ne doivent jamais séjourner dans la pièce, les linges de literie doivent être changés dès qu'ils présentent la moindre souillure; et lorsqu'on peut placer deux lits dans la chambre, il faut que le malade soit changé de lit matin et soir. Il convient de proscrire tout à fait les lits de plume; les oreillers seront en crin, et en nombre suffisant pour que la tête, le cou et la partie supérieure du thorax soient un peu élevés; enfin on veillera à ce que les draps ne fassent pas de plis saillants, car cette pression additionnelle peut hâter, dans les cas graves, la formation des eschares.

La lecture de la bibliographie ci-jointe (1) peut donner une idée de la

(1) HALLMANN, Ueber eine xweckmässige Behandlung des Typhus. Berlin, 1844. — DELARROQUE, loc. cit. — Guipon, Revue méd.-chir., 1852. — LECOMTE, Bullet. Acad. méd., 1852. — KLUSEMANN, Sulfate de quinine (Preussische Vereinszeitung, 1852). — ARMITAGE, Eau froide (Bullet. de thérap., 1852). — FAUCONNEAU-DUFRESNE, Méme sujet (Union méd., 1852). — LEROY, Saignées au début et eau froide intus et extra (Union méd., 1852). — BruG, Calomel (Preuss Vereinszeitung, 1852). — YATES, Nitrate d'argent (Dublin quarterly dourn. of med. Sc., 1853). — BarcLAY, Sulfate de quinine (Med. Times and Gaz., 1853). — Dunpas, Méème sujet (Eodem loco). — FLETCHER, Méme sujet

A . . n 4 (Eodem loco). — LAUVERGNE, Même sujet (Union méd., 1853). — CALvo, Evacuants (Presse méd., 1853). — VALLEIX, Résultats comparatifs du traitement par la saignée

el l’eau froide (Union méd., 1853). — ARAN, Teinture d'iode a l’intérieur (Bullet. de

multiplicité des médications qui ont été dirigées contre le typhus abdominal ; la revue en serait aussi fastidieuse que stérile, et je veux me borner à exposer le traitement que je mets en pratique depuis plusieurs années.

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Aucun des moyens qui composent ce traitement complexe n’est nouveau; il n’est pas un d’eux qui n’ait été isolément proposé et employé; ce qui est nouveau, ce qui fait l'originalité de ma méthode, c’est l'ensemble des procé-

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ne *

cidents sérieux ; le simple fait de la fièvre, en raison de sa durée probable, est un danger, et je ne vois pas de raison plausible pour attendre dans linaction l’ennemi que j'ai à combattre. Le degré du traitement, si je puis ainsi dire, varie naturellement selon la gravité du cas et selon les conditions individuelles du malade, mais le but et les moyens sont toujours les mêmes.

Les faits suivants sont la raison de la méthode que j'ai adoptée. — Si l'on excepte les formes abortives, et les formes foudroyantes qui tuenten six où huit jours, la fièvre typhoïde a un caractère constant, c’est sa tendance à l’adynamie, tendance qu’elle doit à l’action même du poison sur l'organisme, à l’intensité et à la durée de la consomption fébrile. — Abs-

traction faite de son effet consomptif, la calorification excessive est par

elle-même une source de dangers, surtout si elle n’est pas atténuée par des rémissions notables; ces dangers menacent principalement l'appareil nerveux et le cœur. — La diminution de l’hématose résultant des lésions de l'appareil broncho-pulmonaire, expose rapidement à l’asphyxie lente, en raison même de la tendance adynamique et de la faiblesse du cœur. Or ces lésions ne sont pas toutes dues à l’inflammation catarrhale; elles sont le plus souvent aggravées par des congestions passives ou mécaniques, justiciables de moyens également mécaniques.

De ces faits posilifs, étrangers à toute théorie, surgissent les indications

fondamentales que voici : 1° épargner et soutenir, dès le début, les forces

du malade en prévision de lagression prolongée qu'il doit subir; — 2° soustraire une portion de la chaleur produite, et en restreindre autant que possible la formation ; — 4° combattre les congestions passives de l'appareil respiratoire. — Par l'abandon de tout moyen spoliateur ou débilitant, par le régime, par les toniques et les stimulants, je réponds à la première indication ; — je remplis la seconde par l'emploi méthodique des lotions froides; — j'obéis à la troisième par l'application persistante des ventouses sèches. Les deux premières indications sont constantes ; la troisième fait défaut dans un grand nombre de cas.

J'applique ces principes de la manière suivante :

Dans les cas exceptionnels où il y a de la constipation au début, je fais prendre une fois, deux fois au plus (selon l'effet produit), un verre d'eau de Sedlitz, non pas à titre de purgatif, mais simplement pour vider l'intestin des matières qui pourraient s’y décomposer si elles étaient retenues, et pour prévenir les fàächeux effets de la constipation. Si celle-ci reparait après la fin du premier septénaire, ce qui n’est pas très-rare, je ne donne pas de purgatifs, je preseris simplement des lavements d’eau avec ou sans addition de miel de mercuriale. Dès le début, je donne pour boisson la limonade vineuse, et je ne tolère jamais une diète complète; le malade prend toujours du bouillon de bœuf au moins deux fois par jour, et 250 grammes de ‘vin de Bordeaux. En même temps je prescris l’extrait de

quinquina à la dose de 3 ou 4 grammes dans un julep gommeux si le cas paraît léger, dans la potion cordiale du Codex s’il s'annonce plus sérieux. Lorsque en raison de l'intensité des accidents initiaux, ou en raison de la date du début de la maladie, je peux juger que j'ai affaire à une forme de durée moyenne ou longue, j'ajoute à la potion de l’eau-de-vie à la dose de 30 grammes par jour pour commencer. Je me propose par là d’exercer une stimulation plus puissante sur l’ensemble de l'organisme, notamment sur le système nerveux, et en même temps de dériver sur l'alcool, au profit du malade, une partie de la combustion fébrile.

Une fois instituée, cette médication est continuée jusqu’à la chute de la fièvre, et même dans le commencement de la convalescence lorsqu'elle débute par des températures de collapsus. Si, malgré l'emploi précoce de ces moyens, que je mets en œuvre dès que le malade est soumis à mon observation, l’adynamie s’accroit dans le cours ou vers la fin du second septénaire, j'augmente graduellement la quantité d’eau-de-vie jusqu'à 60 ou 80 grammes, selon le sexe, la constitution et les habitudes du malade. Il va sans dire que je continue, malgré lalcoo!, l'administration du vin et du bouillon, et même, si je ne voisle malade qu’alors qu'il est déjà plongé dans l’adynamie, ou bien si, malgré le traitement institué en temps utile, la prostration s’accroit encore dans le troisième septénaire, je fais donner deux ou trois fois par jour de petits lavements composés de bouillon et de vin par parties égales. |

Dès que la température atteint 39 degrés, je fais commencer les lotions froides, au nombre de deux par jour si la température du soir ne dépasse pas 39,5, au nombre de trois si ce degré est franchi; enfin j'en fais pratiquer quatre ou moins dans les cas où la fièvre se maintient en plateau à 40 degrés et au-dessus. J’emploie pour ces lotions le vinaigre aromatique pur, qui a sur l’eau l’avantage de procurer une réfrigération plus marquée et plus durable, d’exciter plus activement l’hématose cutanée, et de maintenir autour du malade une atmosphère odorante qui le ranime et assure la pureté de l'air. La pratique est celle-ci : on glisse sous le malade une grande couverture de laine sur laquelle est placée une toile cirée; avec une grosse éponge bien imbibée de vinaigre, on fait une lotion rapide sur la totalité du corps, en exprimant graduellement le liquide, qu'on renouvelle s’il en est besoin; la toile cirée est ensuite enlevée par glissement, et le patient est enveloppé dans la couverture de laine, où il reste jusqu'à ce qu'il soit complétement séché. Toute l'opération dure à peine deux minutes, et elle est plus brève encore si l'on peut y affecter deux personnes qui se tiennent de chaque côté du lit. Je diminue Îe nombre quotidien des lotions à mesure que la température baisse, mais je ne les supprime totalement qu'à la chute définitive de la fièvre. Je ne connais à cetle puissante médication qu'une seule contre-indication, qui d’ailleurs se présente rarement : lorsque l’adynamie est très-marquée, les

premiers déclins de la température sont accompagnés de sueurs profuses qui n’ont d'autre effet que d’épuiser le patient ;il m'a paru que les lotions froides, en raison de l'excitation cutanée qu’elles provoquent, entretiennent et augmentent cette diaphorèse, et dans ces conditions bien définies, je les fais cesser, non pas immédiatement à la première apparition de la sueur, mais au bout de trente-six ou quarante-huit heures, lorsque la persistance du phénomène m’a démontré qu’il ne s’agit pas d’un mouvement sudoral unique et comme accidentel. — J’ai complétement renoncé aux bains proprement dits; ils n’ont pas une action plus puissante que les lotions, et ils ont l'inconvénient d’exiger le déplacement du malade, et de l’exposer à des tiraillements, à des secousses qui peuvent être fort dangereux pour un intestin distendu par des gaz, et aminci par des ulcérations.

Le danger résultant de la calorification fébrile n’est jamais plus grand que lorsque la température présente, avec un chiffre élevé (39°,5 et audessus), une absence de rémission matinale, de telle sorte que la ligne thermique figure un plateau horizontal ou à peu près; il est urgent alors de provoquer par tous les moyens possibles des rémissions qui restreignent, au moins pour quelques heures, la combustion de l’organisme, et atténuent un peu les fàcheux effets de la chaleur anormale. Souvent la médication précédente (alcool et lotions froides) atteint le but, et, au bout d’un ou deux jours, une ligne brisée remplace le plateau thermique; parfois pourtant la situation reste la même après ce délai, et dans ce cas je fais ajouter à la médication 60 centigrammes à 1 gramme de sulfate de quinine, et j'en prolonge l'usage jusqu’à ce que l’uniformité de la température soit rompue, et que le maximum vespéral soit abaissé (1).

Enfin, lorsque les altérations broncho-pulmonaires sont assez étendues pour devenir par elles-mêmes une source de danger, ce qu'on reconnait bientôt à la modification du rhythme respiratoire, les ventouses sèches sont le meilleur moyen d'agir, au moins sur l'élément mécanique du processus. Mais ce moyen n’est efficace que s’il est appliqué suivant certaines règles qui ont été parfaitement indiquées par le professeur Béhier : les ventouses doivent être nombreuses, quarante à cinquante à chaque fois sur les membres inférieurs et la base de la poitrine, et les applications doivent être répétées matin et soir, aussi longtemps que subsistent les troubles de l’hématose (2).

Tels sont les principes et les moyens du traitement que j'ai institué depuis six années; je lui dois le succès dans des cas vraiment désespérés, et un chiffre de mortalité inférieur au minimum des moyennes précédemment indiquées. Je n’ai plus qu'à mentionner quelques faits de

(1) Voyez fig. 83, du onzième au quinzième jour, et fig. 84, du septième au seizième. (2) Voyez pour plus de détails, Clin. méd. de l'hôpital Lariboisière. Paris, 1872.

+ 63. Fièvre ty phoïde. — Homme de 21ans.

quo ErRnÉRn En EN EENE)

IRPE TES CRÉÉS

(1) Ptebation critique 3 2 Défervescence ‘brusque. 3 Fébris carnis.

Fier. 8%. Fièvre 1 et “Hop de 26 ans. Re très élevée : isothermalité prolongée de la ligne vespérale.

OBSERVATIONS

(1) Sueurs profuses avec agoravalion de l'adynamie.

Suppression des lotions.

Elévation de la dose d'alcool à 60 grammes :