RÉTRÉCISSEMENTS
proprement dits. Les ALTÉRATIONS qui y donnent naissance sont de trois ordres, savoir les hypertrophies et les indurations limitées, suite d'inflammation simple; — les épaississements el les rétractions cicatriciels, suite d'inflammation ulcéreuse; — les fumeurs ou néoplasmes développés dans les parois du canal.
Les eauses des RÉTRÉCISSEMENTS CICATRICIELS ont été indiquées pour la plupart à propos de lœsophagite; l'ingestion de liquides trop chauds ou de substances cœustiques en est le point de départ ordinaire; quelques faits établissent en outre la possibilité de l'origine syphilitique.
Les RÉTRÉCISSEMENTS PAR NÉOPLASMES résultent, dans la majorité des cas, du développement du cancer. La fréquence relative des diverses formes de cancer n’est pas bien établie. D’après bon nombre d'auteurs, le squirrhe et l’encéphaloïde sont les plus communs, et le cancer épithélial est exceptionnel; mais Bamberger incline à croire que ce dernier est la variété la plus ordinaire. Le cancer œsophagien est presque toujours primitif, il occupe la région supérieure ou inférieure du conduit, rarement la partie moyenne; il débute par le tissu sous-muqueux, puis envahit les couches adjacentes, affectant assez souvent une disposition parfaitement circulaire.
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JACCOUD. — Path. int., 0° édit. II. — 8
__ Les autres tumeurs sont tout à fait rares : ce sont des productions tuberculeuses (Chvostek, Paulicki) et des fibroïdes ordinairement pédiculés (Rokitansky).
Les compressrons de l’œsophage sont produites par toutes les tumeurs cervicales intra-thoraciques et sous-diaphragmatiques qui, dans leur développement, atteignent les parois du canal; en raison de leur fréquence relative, les cancers du médiastin, les néoplasmes des ganglions bronchiques, les anévrysmes de l'aorte, de la carotide et de la sous-clavière, sont les plus importantes de ces tumeurs au point de vue clinique. Je signaleral cependant pour mémoire l’anomalie de la sous-clavière ; quand cette artère passe entre la trachée et l’œsophage, ou bien entre celui-ci et la colonne vertébrale, elle comprime le conduit et donne lieu à une dysphagie connue sous le nom de dysphagia lusoria. D’après Hyrtl, cette anomalie ne produit la compression œsophagienne que dans les cas où le vaisseau est anévrysmatique.
Le siége du rétrécissement est dans l’un des points qui sont normalement plus étroits, c’est-à-dire dans la région du cardia et à la jonction de la portion dorsale avec la cervicale; le nombre est bien rarement multiple ; le degré varie depuis une légère diminution de calibre jusqu’à l’obturation. — Les parties situées au-dessus du point rétréci ne sont pas modifiées si la sténose est peu marquée ; mais, dans le cas contraire, elles subissent une dilatation tantôt uniforme, tantôt unilatérale ; il se forme alors un diverticulum qui peut retomber en forme de poche le long de Pœsophage, et le comprimer de manière à simuler un second rétrécissement. Les tuniques, dans les parties dilatées, sont épaissies, la muqueuse est rouge, tuméfiée, parfois uleérée, et les éléments musculaires présentent une hypertrophie qui résulte de la suractivité fonctionnelle. La portion qui est au-dessous de la sténose est rétrécie, comme atrophiée, mais elle est quelquefois le siége d’ulcérations qui ont été regardées comme une conséquence des efforts de vomissement (Cooper).
Le rétrécissement cancéreux, celui qui est produit par un corps étranger, sont souvent envahis par un travail ulcératif qui peut détruire sur un point la totalité des parois; ainsi s’établissent des communications anormales avec la trachée, l'aorte, la plèvre, avec un abcès ou une caverne du poumon, avec le tissu cellulaire du cou et des médiastins, etc.
SYMPTOMES ET MARCHE
Le rétrécissement, quelle qu’en soit la cause, naît et progresse lentement, de sorte que les symptômes, d’abord nuls, puis médiocres, restent longtemps hors de proportion avec la redoutable gravité du mal. La pys- PHAGIE, qui est en tout cas le premier phénomène, ne se manifeste qu’au
RÉTRÉCISSEMENTS. aitis
commencement du repas, alors qu’il n’y a pas eu d’ingestion depuis plusieurs heures, ou bien au contraire à la fin, à l’occasion de la dernière bouchée; elle descend avec peine, et l'individu constate avec surprise que pour parfaire cette déglutition ultime, il est obligé de boire quelques 20rgées de liquide. Bientôt il s'aperçoit que, malgré les soins qu'il apporte dans la mastication, la descente œsophagienne est de plus en plus lente et difficile; puis un beau jour, malgré des efforts réitérés, le bol alimentaire est arrêté dans son parcours, et il est rendu par régurgitation. En général, il n'y a pas de douleur spontanée, ce n’est qu'au moment où l'aliment arrive sur l'obstacle que le malade éprouve une douleur qu'il rapporte au cou, le long du dos, ou derrière le sternum. Il n’y a pas toujours de rapport exact entre le siége de la sténose et le point où le patient accuse sa souffrance; on à vu des malades qui, avec un rétrécissement voisin du cardia, localisaient néanmoins la douleur derrière la poignée du sternum. Tant que le rétrécissement n’est pas extrême, les liquides passent, à condition qu'ils ne soient ingérés que par petites gorgées successives, et souvent ils produisent, au moment où ils franchissent l’obstacle, un bruit particulier de gargouillement dont le siége est nettement apprécié par l’auscultation de la partie latérale gauche de la colonne vertébrale.
La régurgitation qui ramène dans la bouche le contenu de l’'œsophage n'implique point le renversement des contractions du conduit, lesquelles sont toujours dirigées de haut en bas; mais le bol alimentaire, arrêté par un obstacle infranchissable et pressé par d’énergiques contractions, remonte du côté où le passage est libre, et il finit ainsi par être ramené dans le pharynx ; le sens de la contraction reste physiologique, mais le trajet du corps qu’elle mobilise est renversé, parce que la voie descendante est obturée. Souvent les muscles abdominaux ne prennent aucune part à cet acte; dans d’autres cas ils entrent en contraction par excitation réflexe, et le mode du rejet simule le vomissement, mais ces contractions abdominales sont sans effet réel sur l'ascension des matières æsophagiennes. L’intervalle qui s'écoule entre l’ingestion et la régurgitation varie selon le siége du rétrécissement : s'il est très-haut, les aliments sont rejetés presque aussitôt; mais s’il est voisin du cardia, et si la partie supérieure du conduit est dilatée, les matières s'accumulent dans cette poche, elles ne sont rejetées qu’au bout de plusieurs heures, sous forme de masse entourée d’une couche épaisse de mucosités, et sans avoir d’ailleurs subi de modification notable. La réplétion de cette poche détermine une sensation pénible de compression dans la poitrine; les malades sont en proie à une angoisse qui va quelquefois jusqu’à la suffocation, et ils s’épuisent en efforts de déglutition pour ramener au dehors les matières, dont l'accumulation entrave l’action des poumons et du cœur.
Quand l'Ͼsophage est vide, la situation des malades est relativement bonne; la plupart nՎprouvent aucune douleur, tout au plus ont-ils un sen-
timent de constriction pénible. Mais, dans certains cas, notamment dans le rétrécissement cancéreux, il se fait au niveau des parties altérées une abondante sécrétion de mucosités qui sont incessamment rejetées au prix de grands efforts, de sorte que fe patient n’a pour ainsi dire pas un moment de tranquillité. L'absence d’évacuations alvines, l’amaigrissement, sont des symptômes communs à tous les rétrécissements; mais dans le cas de cancer, l'émaciation est plus rapide, et elle coïncide avec la temte jaune-paille propre à la diathèse.
La maladie a une marche toujours lente, et le plus ordinairement fa mort résulte de l’inanition. Quelquefois cependant elle est amenée plus rapidement par le fait de l’une des communications anormales dont 1l a été question (1) : quand l'ouverture a licu dans les voies aériennes, le malade est proprement suffoqué par la pénétration des liquides ou des solides ingérés dans les canaux trachéo-bronchiques; dans le poumon et le tissu cellulaire, l'ouverture donne lieu à un abcès gangréneux rapidement mortel; du côté de la plèvre, c’est un hydropneumothorax suraigu qui met fin aux souffrances du patient; enfin la communication avec laorte est suivie
(1) GRAMMATZKI, OPPOLZER, VIGLA, loc. cit.
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