CHAPITRE IIE
Le domaine du phlegmon iliaque (1) est indiqué et limité par son nom même ; ce nom désigne en tout cas un processus phlegmasique du tissu
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A. PAULIER, Contribution à l'élud2 de la typhlite et de la pérityphlite, thèse de Paris,
eroupe des phlegmons iliaques; ce sont des PÉRITONITES CIRCONSCRITES et pas autre chose. — Quant à l'expression PÉRITYPHLITE, la précision du langage exige qu'on la laisse de côté, elle n’a aucun sens net, car elle embrasse par son sens étymologique toutes les inflammations qui siégent autour du cæcum. On pourrait réserver le nom de pérityphlite aux processus intra-péritonéaux et donner celui de paralyphlile aux processus phlegmoneux rétro-cæcaux ; mais cette terminologie proposée par Oppolzer et adoptée par Boussard dans son travail sur les perforations de Fappendice vermiforme n’a pas été vulgarisée.
GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.
Les connexions anatomiques du tissu cellulaire de la fosse 1liaque font pressentir, en l’éclairant, la pathogénie des phlegmons de cette région.
Les rapports avec les deux portions du gros intestin qui sont le siége de la stase stercorale et de ses suites, expliquent et l'influence étiologique des ALTÉRATIONS DU CÆCUM, de son appendice, de VS ILIAQUE, et le siége de prédilection à droite, vu la fréquence des lésions du cæcum. L’influence de ces causes, en particulier celle de la fyphlite et de la pérityphlite dans le sens précisé plus haut, contestée par Grisolle, est mise hors de doute par plusieurs observations, notamment par celles de Bartholow, de Farquharson, d’Adler.
L'ulcération et la perforation de l'appendice iléo-cæcal donnent lieu à la formation d'abcès stercoraux dans la fosse iliaque (Voy. plus haut). A cet ordre de causes se rapporte l’observation d'A. Dubois : une lame de fer blanc étant venue s’arrêter dans le cæcum produisit des abeès de la fosse iliaque qui se terminèrent par des fistules, et l’on put extraire le corps étranger par l’un des trajets fistuleux.
La stase stercorale dans le cæcum ou dans PS iliaque a été justement incriminée ; Albers assure que dans la typhlite stercorale sans perforation, on voit souvent le tissu cellulaire qui environne le cæcum s’enflammer, mais il ne justifie son opinion par aucun fait. De son côté, le professeur Béhier ne croit pas à l'influence exclusive de l'accumulation des matières fécales sur le développement de la typhlite; il pense au contraire que la stagnation des fèces ne joue qu'un rôle secondaire, et que pour agir, elle doit être favorisée par la présence d'un corps étranger qui vient s’implanter dans le cæcum. — Les faits rapportés par Lebert, Louyer-Villermay et plus récemment par Bachelet sont trop concluants, pour que l'influence de la stase siercorale sur la production du phlegmon iliaque puisse être encore aujourd'hui mise en doute,
Les concrétions intestinales agissent de la même manière, soit en produisant l’ulcération de la muqueuse avec laquelle elles sont en contact, soit en déterminant la formation d’une eschare dont la chute entraînera les accidents les plus formidables. Schützenberger a présenté à la société anatomique une pièce qui montre l'étendue des désordres que peuvent causer les entérolithes; 1l s'agissait dans ce cas d’une perforation ganoréneuse de l’appendice 1léo-cæcal, consécutive à la présence de concrétions intestinales. De cet accident résulta une pérityphlite des plus intenses qui produisit à son tour un abcès très-considérable de la fosse iliaque droite et une compression de la dernière portion de lintestin grêle, fl s’ensuivit des symptômes d’étranglement intense qui firent tenter une intervention chirurgicale à la dernière période de la maladie. — Dans le fait rapporté par Leudet, on trouva dans le cæcum 513 calculs formés de phosphate de chaux et de magnésie, lesquels avaient déterminé la perforation de son appendice et consécutivement une perityphlite suppurée. Petit a récemment publié un exemple analogue.
Au même ordre de causes appartiennent les lésions de la partie supérieure du rectum dont Desprès a relaté une intéressante observation : il s'agissait dans ce cas d’une malade atteinte d’un rétrécissement du rectum remontant très-haut; elle fut prise subitement de frissons avec fièvre, et le trente-cinquième jour, le chirurgien ouvrit un abeès qui faisait une saillie apparente au niveau du ligament de Poupart, en dehors des vaisseaux fémoraux. L’abcès fut drainé et la malade guérit. Dans ce fait, l’inflammation de l'intestin avait été la cause réelle de l’abcès de la fosse iliaque.
Les rapports anatomiques du tissu conjonctif iliaque avec le tissu cellulaure des ligaments larges expliquent la fréquence de ces phlegmons chez la femme, dans lÉTAT PUERPÉRAL (plaie, phlébite, angioleucite utérine) et EN DEHORS DE CET ÉTAT (mélrile, périmélrile, phlegmons des ligaments larges) ; on a vu aussi le phlegmon ilhiaque causé par un corps fibreux de l'utérus (chez une femme de 63 ans, Desprès).
Le phlegmon puerpéral débute en général du troisième au dixième jour après l'accouchement (Grisolle); il est rare qu'il se produise après le quinzième jour. La théorie de Levret sur la métastase laiteuse est assurément fausse; mais il est bien remarquable que dans tous les cas observés par Grisolle, les femmes n'avaient point allaité leur enfant. Le phlegmon puerpéral est plus fréquent chez les primipares.
En raison des rapports anatomiques, toutes les causes précédentes donnent lieu à des phlegmons sous-péritonéaux; ceux d'origine intestinale sont plus fréquents à droite qu'à gauche, en raison de la plus grande fréquence des lésions du cæcum et de son appendice, comparée à celle des lésions de FS iliaque et de la partie supérieure du rectum.
Les phlegmons d’origine utérine ou péri-utérine, puerpéraux ou non puerpéraux, sont au contraire plus fréquents à gauche qu’à droite; la rai-
JACCOUD. — Path, int,, 6® édit, IL. — 15
son (le ce fait n’est point élucidée, mais on peut en déduire cette conséquence pratique : chez l’homme le phlegmon est plus fréquent à droite; chez la femme il siége au contraire de préférence à gauche.
A la même catégorie, comme mécanisme pathogénique et comme siége (phlegmon sous-péritonéal) appartiennent les phlegmons iliaques conséeutifs aux ADÉNITES INGUINALES suppurées et auX PHLEGMONS PÉRINÉPHRÉ- TIQUES ; ces derniers faits sont très-rares ; Téallier en a rapporté un, j'en a vu moi-même un exemple très-net; l’'abcès dans ce dernier cas fut ouvert au dessous du ligament de Fallope; les symptômes de périnéphrite droite avaient précédé de plusieurs mois l'apparition des symptômes du phlegmon iliaque. L’évacuation de labcès se fit heureusement, mais l'ouverture avait été trop différée, et le malade, un homme de 55 ans environ, succomba à l'infection putride.
Les phlegmons sous-aponévrotiques, plus rares que les précédents, sont observés dans lPétat puerpéral et en dehors de cet état; puerpéraux, ils peuvent être consécutifs au phlegmon sous-péritonéal ; quand ils sont prüumilifs, 11s reconnaissent pour cause le tiraillement du psoas pendant l'accouchement, les contusions, les déchirures de ce muscle (Kyll). — En dehors de l’état puerpéral, ces phlegmons sont très-rares chez la femme; les causes qui leur donnent le plus habituellement naissance sont les contusions, les fractures et les efforts exagérés du musele psoas. Je ne veux pas tirer de conclusion de deux faits isolés, mais sur trois cas que J'ai observés, deux concernaient des frotteurs de profession. — Dans un cas de Velpeau l’abcès sous-aponévrotique de la fosse 1liaque avait succédé à une inflammation de la bourse séreuse, située entre le pubis et le tendon du psoas.
Indépendamment de ces causes spéciales, le phlegmon, tant sous-péritonéal que profond, peut être produit par les CAUSES COMMUNES des inflammations, telles que les plaies (Bell), les coups (Bourienne), les corps étrangers (Dubois), une marche excessive, un effort pour ramener le tronc porté en arrière, ou bien encore l’action du froid (Naumann).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Le foyer phlegmoneux présente des différences de grandeur suivant sa cause et son mode de terminaison. Lorsqu'il à été occasionné par un corps étranger où par une inflammation de l'intestin, Pabcès est ordinairement étendu; s’il succède à une adénite suppurée, il est circonserit autour des vaisseaux, et dans ce cas le pus a plus de tendance à remonter vers la paroi abdominale qu’à s'étendre dans la fosse iliaque. Au contraire dans les phlegmons puerpéraux, le pus tend à gagner assez rapidement en étendue, et Bérard à vu un de ces abcès s'étendre d’une fosse 1liaque à l'autre.
Les phlegmons iliaques, quel que soit leur siége anatomique primitif, sont assez souvent accompagnés de péritonite plus ou moins circonscrite; un sixième des malades atteints d’abcès de la fosse iliaque seraient, suivant Grisolle, enlevés par cette complication phlegmasique, surtout fréquente dans l’état puerpéral. Cette péritonite n’est cependant pas toujours mortelle, et Perrochaud a rapporté un cas dans lequel le pus s'était enkysté dans ia séreuse abdominale, sans provoquer d'accidents funestes.
La poche purulente commençant inférieurement plus ou moins près de l'arcade crurale, se prolonge le plus souvent en haut jusqu’au voisinage des reins ou des dernières fausses côtes ; ses parois sont noirâtres, irrévulières, tomenteuses dans quelques points; lisses et polies dans d’autres (Grisolle); la quantité de pus contenu dans le foyer est très-variable : tantôt elle n’est que de 30 à 60 grammes; tantôt elle s'élève à { kilogramme et même davantage. Le liquide peut être blanc, crémeux, inodore, louable enfin ; mais souvent il est grisàtre, mal lié, fétide, mélangé de gaz.
Il n’est pas rare de trouver les parois du foyer formées par du tissu cellulaire plus ou moins épaissi dont les lambeaux sont gangrénés, et le liquide qu’elles contiennent est brunàtre et ichoreux.
Les parties voisines participent le plus souvent à l’altération et si la suppuration a duré longtemps, on trouve les museles psoas iliaque et carré lombaire mis à nu dans le foyer. Grisolle, sur 12 autopsies, a rencontré 10 fois une désorganisation plus ou moins complète des muscles : Les psoas ont été trouvés 8 fois altérés, le muscle carré des lombes 5 fois et le muscle iliaque 10. La désorganisation est généralement plus profonde dans celui-ci que dans les muscles psoas et carré lombaire. Ses fibres sont noiràtres, ramollies, en partie détruites, disséquées et infiltrées de pus. Au milieu de ce désordre des parties molles, il est quelquefois difficile de trouver, même çà et là, quelques vestiges du fascia iliaca ; cependant, dans la plupart des cas, ce feuillet fibreux existe, mais il adhère plus intimement que d'ordinaire au péritoine, et il est percé d’une ou de plusieurs ouvertures, qui mesurent quelques millimètres ou même plusieurs centimètres d'étendue (Grisolle). Les nerfs et les vaisseaux sont parfois exempts de toute altération; mais d’autres fois ils présentent des lésions plus ou moins profondes; dans un cas rapporté par Trousseau, le nerf crural était disséqué par le pus dans lequel nageaient plusieurs de ses filets, détachés eux-mêmes du faisceau principal, par le travail inflammatoire. Dans quelques faits, les nerfs ont été trouvés tantôt rougeätres et ramollis (Corbin), tantôt mis à nu et isolés au milieu des détritus musculaires. Quant aux vaisseaux iliaques, ils forment quelquefois un cordon induré; ailleurs 1ls sont comme disséqués par le pus. Leurs parois peuvent même être amincies et ramollies et leur cavité oblitérée par des caillots. Dans l'exemple observé par Corbin, le foyer occupait la fosse iliaque droite, et s’étendait d’une part, jusqu’à la colonne verté-
brale, de l’autre jusqu’au petit trochanter; la masse des vaisseaux iliaques était indurée et dans quelques points, environnée de petits noyaux de pus concrel. Demaux a cité un cas dans lequel le pus s’était fait jour dans la veine cave. Les désordres peuvent être encore plus étendus et lon a vu dans certains cas, plus rares, il est vrai, les vertèbres lombaires, los coxal, la tête du fémur dénudés, rugueux et cariés (Monnot).
Lorsque l’abcès est en même temps sous-péritonéal et sous-aponévrotique, ilest souvent difficile ct parfois même impossible de déterminer à l'autopsie le véritable point de départ; ce problème est plus aisé à résoudre par l’examen des symptômes. Lorsque l'intestin est le point de départ du phlegmon 11 y a souvent épanchement des matières fécales dans le foyer, par suite de l’ulcération des tuniques; contrairement à toute prévision, cet accident est beaucoup plus rare quand Pabcès s’est fait jour secondairement dans l'intestin. Dupuytren à invoqué trois raisons pour expliquer cette particularité : en premier lieu la lenteur de lévacuation qui est graduelle et la pression abdominale qui par son action continue empêche qu'il se fasse un vide dans l’intérieur du foyer purulent; en second lieu, Pobliquité de l'ouverture de communication; enfin le décollement de l'intestin qui fait office de soupape.
Les diverses communications de labcès iliaque avec les organes voisins trouveront leur place à propos des terminaisons.
SYMPTOMES ET MARCHE
Le phlegmon iliaque présente divers modes de début : 1l éelate par un frisson, de la fièvre et de la douleur, cette forme est rare; il s'annonce sans frisson par la fièvre et la douleur, forme plus fréquente; ou bien il se m&nifeste seulement par la douleur. Ce dernier mode d’invasion est assurément le plus commun; le début par la fièvre vient ensuite. — Enfin, dans quelques cas qui sont exceptionnels, mais dont il importe d’être prévenu, le début est latent et insidieux, 11 n'existe même pas de douleur jusqu’au moment où la tumeur iliaque apparait.
Le phlegmon, qui succède à la perforation du cæcum ou de son appendice, offre habituellement un début spécial, fréquemment marqué par des symptômes de péritonite; il est ordinairement précédé d'un mouvement fébrile intense, d’une constipation opiniâtre, de douleurs vives, de vomissements bilieux, tous phénomènes qui paraissent se rattacher bien moins, Je le répète, au phlegmon iliaque lui-même qu’à la phlegmasie antécédente de lintestin et du péritoine.
Le FRISSON ne se montre guère que dans les phlegmons puerpéraux et encore n'est-il pas constant dans ce dernier cas. Sur 56 observations analysées par Grisolle, le frisson n’a été noté que cinq fois, et sur ce nombre,
trois fois chez des femmes nouvellement accouchées; si le frisson initial est rare et peut même être considéré comme exceptionnel, il n’en est plus de même de ces frissons erratiques qui se montrent dans le cours de la phlegmasie et trahissent la formation de l’abcès laque; ces frissonnements peuvent quelquefois être remplacés par des frissons violents et prolongés qui indiquent également que le pus est réuni en foyer.
La FIÈVRE accompagne le phlegmon iliaque dans les trois quarts des cas au moins. Elle est habituellement intense lorsque le phlegmon iliaque succède à une perforation cæcale ou se développe à la suite de linflammation d’un organe pelvien; elle est au contraire faible ou nulle, quand l’abcès commence sourdement, et sans réveiller de phénomènes douloureux.
La fièvre n’a pas une marche cyclique, régulière, à stades définis. C’est à l'étendue, à la gravité et à la marche de linflammation qu’elle est étroitement subordonnée. La température se maintient d'ordinaire entre 38° et 39° et atteint ou dépasse très-rarement 40°, si ce n’est dans les cas de péritonite concomitante. Le pouls est augmenté de fréquence, et varie chez l'adulte de 90 à 120 pulsations; il est en général un peu dur et serré, et ne subit de modifications profondes que dans les cas graves; il peut prendre alors tous les caractères du pouls de la péritonite : petit, fréquent, fiforme, 1l fuit sous le doigt et ne se laisse compter que difficilement.
La DOULEUR présente des caractères et une intensité variables, mais elle est constante. Le plus ordinairement vive, elle se montre dès le début’; il est très-rare qu'elle ne se manifeste qu'au bout de quelques jours. Plutôt brûlante que poignante, continue sans exacerbations spontanées, cette douleur est augmentée par la pression qui lui donne un caractère incisif, aussi bien que par les mouvements du tronc et par les efforts de toux, et par l'extension brusque de la euisse. D’autres fois, la douleur spontanée est sourde, gravative, obscure, profonde et accompagnée d’un engourdissement du membre correspondant. Dans certains cas elle est vive, aiguë, lancinante, pulsative, avec irradiations névralgiques vers les organes génitaux et le membre inférieur, dans laine, le périnée, plus rarement dans le flanc et l’hypochondre droits et jusque vers l’épaule.
Le siège de la douleur à la pression est le plus souvent limité à la fosse illaque, quoique certains malades rapportent leur souffrance à des points plus ou moins éloignés, comme l’hypogastre ou la région inguinale. Parfois à ces phénomènes douloureux s’ajoute un sentiment de lourdeur et de fatigue dans les lombes, ou dans la région rénale (Kyll).
Les VOMISSEMENTS et les nausées font partie des symptômes du début; ils peuvent persister pendant plusieurs jours et reparaître à la suite d’un écart de régime; mais lorsqu'ils se montrent à une période avancée de la maladie, ils ont parfois une extrême gravité, car ils indiquent l’imminence d'une péritonite aiguë généralisée; alimentaires d’abord, puis bilieux, ils
deviennent bientôt porracés, et sont accompagnés de hoquet, présage certain d’une terminaison fatale. — Suivant Després, les vomissements bilieux qui surviennent dans le cours du phlegmon iliaque, seraient un indice de la formation du pus.
La CONSTIPATION est très-fréquente et persiste opimâtrément jusqu’à la fin, dans le cas où le phlegmon occupe la fosse iliaque gauche. Sur 34 observations dans lesquelles l’état des voies digestives a été précisé, Grisolle a trouvé 25 fois ce symptôme prédominant.
La constipation précède et accompagne l’abcès consécutif aux lésions du cæcum; mais dans certains cas plus rares, on peut observer de la diarrhée et même un flux dysentérique avec ténesme rectal et vésical. Dans le cours des inflammations du cæcum et de son enveloppe celluleuse, les matières fécales doivent toujours être examinées, Quand il y a des signes rationnels de suppuration, on peut trouver dans les selles des quantités plus ou moins abondantes de pus, dont aucune douleur, aucun accident capable d'éveiller l'attention, n’a fait soupçonner l’évacuation par l'intestin. Une fois reconnue, l'existence du pus dans les fèces doit être constatée tous les jours, et si l’on voit sa proportion diminuer sraduellement, en même temps que la tumeur revient sur elle-même, on est autorisé à penser que la maladie marche vers sa terminaison (Paulier). La TUMÉFACTION de la région iliaque est avec la douleur le meilleur signe du phlegmon; son apparition est d'autant plus tardive que l’abeès est plus profond ; elle présente en outre des différences notables d’étendue, de siége et de forme suivant que le phlegmon est sous-périlonéal ou sousaponévrotique. Dans le premier cas, la tumeur est ovoïde, proéminente, arrondie, sans bosselures, dure, légèrement rénitente, assez nettement circonscrite, et elle présente parfois une mobilité très-restreinte. Son volume varie en général de la grosseur d’une noix à celle d’une orange; les dimensions habituelles sont celles d’un œuf de poule; mais lorsqu'elle envahit toute la fosse iliaque, il est difficile d’en préciser exactement les limites, qui peuvent d’ailleurs être très-étendues.
Si le phlegmon est sous-aponévrotique, la tuméfaction est plus profonde, moins volumineuse, mal circonscrite, complétement immobile et aplatie.
Le phlegmon d'origine ganglionnaire offre une situation et une forme spéciales qui méritent d'être notées : l’abeès est de suite apparent, et le malade lui-même constate la présence d’une tumeur dans la partie de la paroi abdominale qui appartient à la région du pli de laine. La gêne de la marche est dans ce cas le premier symptôme qui éveille lattention (Desprès).
Les troubles dans les mouvements du membre inférieur sont trèsaccusés lorsque le phlegmon envahit les muscles iliaques et psoas; dans ce Cas, non-seulement les mouvements d'extension de la cuisse sont extrêmement douloureux, mais encore la marche est devenue à peu près im-
possible. — La COMPRESSION exercée par la tumeur iliaque sur les museles pelviens peut être suffisante pour produire la elaudication et la gène des mouvements, en l'absence de toute altération des fibres musculaires ellesmêmes. — Cette même compression peut porter sur les vaisseaux et sur les nerfs de la région iliaque ainsi que sur l'intestin. Elle se traduit par de l’engourdissement et un abaissement de température du membre pelvien correspondant (compression des artères 1liaques); par un œdème borné aux malléoles ou étendu à tout le membre (compression veineuse); par des douleurs vives, aiguës, lancinantes, névralgiques, irradiant vers les organes génitaux, dans laine, la cuisse ou la jambe du côté affecté, suivant le trajet du nerf iléo-serotal, crural ou sciatique; d’autres fois par des fourmillements incommodes à lextrémité du membre inférieur (compression nerveuse); enfin par une constipation opimitre, par la difficulté de lexcrétion gazeuse et par le météorisme (compression du cæcum ou de PS iliaque). C’est également à la compression exercée par la tumeur phlegmonneuse sur la vessie qu'il faut attribuer la difficulté et la douleur qui accompagnent l’excrétion de l'urine; mais ces symptômes vésicaux sont rares.
Terminaisons. — La RÉSOLUTION est la terminaison la plus heureuse mais aussi la plus rare du phlegmon iliaque. Grisolle ne Pa vue s’opérer que 2 fois dans les douze observations qu'il a recueillies; Menière l'aurait constatée 11 fois sur 16 cas; mais les recherches ultérieures de Grisolle n'ont pas modifié la proportion qu'il avait établie dans son premier travail, car il n’a trouvé que 9 fois sur 73 [a résolution complète. Elle s’opère en général avec lenteur, et ce n’est qu'après un à trois mois qu’elle est définitive; 2 fois seulement elle a paru s'effectuer en quinze et vingt Jours. Cette heureuse terminaison n’est pas démontrée pour le phlegmon puerpéral.
La SUPPURATION est la terminaison la plus commune du phlegmon 1liaque; elle est constante dans le phlegmon puerpéral, et dans celui qui est consécutif aux perforations de l'intestin et de l’appendice iléo-cæcal. — La formation du pus est ordinairement assez tardive; les faits de Grisolle la montrent débutant au plus tôt au douzième jour et retardée sou vent jusqu'au soixantième. Il trouve la cause de cette particularité dans l'organisation du tissu cellulaire des fosses iliaques, dont les lamelles assez denses et serrées renferment peu d'éléments graisseux. La suppuration est annoncée par des signes généraux et locaux qu'il importe de bien connaitre : la fièvre, le plus souvent précédée de frissons erratiques, s’éveille ou s’exaspère, et présente des redoublements vespéraux; la température s'élève, la peau devient moite ou se couvre de sueurs abondantes. La douleur locale, au lieu de diminuer, devient lancinante ou pulsatile ; la tumeur élargie, empâtée, immobile et dure ne tarde pas à se ramollir; bientôt la palpation y fait découvrir un point fluctuant, et peu
de temps après, la FLUCTUATION est perceptible sur toute la surface qui devient plus ou moins proéminente, suivant la direction que tend à prendre le contenu du foyer purulent. — La fluctuation est parfois difficile à percevoir et pour la rendre plus manifeste, Récamier recommande de combiner la palpation abdominale avec le toucher vaginal ou rectal.
En même temps que se développent les précédents phénomènes, les signes de compression intestinale, nerveuse et vasculaire, aussi bien que les troubles de mouvement dans le membre correspondant s’aggravent, ou apparaissent pour la première fois. -— La constipation est plus opiniâtre, les élancements douloureux plus intenses, la rétraction du membre et la difficulté de ses mouvements plus accentuées, enfin l'œdème péri-malléolaure se montre, s’accroit ou s'étend à l’extrémité inférieure.
La fluctuation peut présenter des variations d’un jour à l’autre, par suite du déplacement du pus, soit vers le bassin, soit vers les lombes avec décollement du côlon.
Le pus une fois formé peut-il se résorber? Grisolle croit ce mode de terminaison possible et dit même en avoir observé un exemple. Ce fait serait en tout cas le seul exemple de résorption spontanée d'un abcès iliaque et, partant, 1} montre la rareté de cette issue favorable.
L'ÉVACUATION DU FOYER se fait par diverses voies que je vais successivement examiner par ordre de fréquence décroissante. Le pus peut se vider à l'extérieur à travers la paroi abdominale ; telle est la voie qu'il suit après une intervention chirurgicale opportune; souvent aussi sans incision préalable, on voitau-dessus de laine, vers la partie externe de l’arcade fémorale, la peau s’œdématier, puis rougir, S’amineir, tandis que la fluctuation devient superficielle, et enfin les téguments se perforent, donnant issue au contenu du foyer. — Dupuytren pensait que l'évacuation à travers la paroi postérieure de l’abdomen était préférable; aussi dans un cas a-t-1l tenté avec succès une ouverture profonde de l’abcès iliaque, à travers le muscle carré des lombes; mais il est rare que le pus suive spontanément cette voie.
Quelquefois la migration du pus se fait au-dessous de l’arcade de Fallope et les désordres qui laccompagnent différent suivant que l'abcès primitif est sous-péritonéal ou sous-aponévrotique. Dans le premier cas, le pus fuse dans la cuisse, se place en dedans et en avant des vaisseaux fémoraux, sans altérer la structure des muscles psoas et iliaques. Mais si l’abcès est sous-aponévrotique, le pus contenu dans la gaine fibreuse du fascia 1haca, arrive jusqu’au petit trochanter, et vient faire saillie à la partie supérieure et interne de la cuisse (Grisolle). — Lorsque le pus a suivi cette dernière direction et présente cette origine, il peut envahir la bourse synoviale du psoas iliaque qui communique souvent avec larticulation coxo-fémorale, et dans ce dernier cas s’épancher par cette voie indirecte dans la cavité articulaire elle-même.
Le pus peut suivre une voie diamétralement opposée, et la migration se fait alors de bas en haut jusqu'aux reins et au foie, en cheminant au-dessous du gros intestin; elle peut même être encore plus étendue comme dans le fait rapporté par A. Bérard, où un abcès développé à gauche entre le côlon et la paroi abdominale s'était frayé un passage vers la fosse iliaque droite, en remontant sur le côté de la ligne médiane jusqu’au niveau de l'ombilic. — La migration du pus vers le bassin est très-rare, sauf à gauche où elle est facilitée par le tissu conjonctif contenu dans les lames du repli mésentérique de PS iliaque. Tel était sans doute le cas de Velpeau qui vit un abcès iliaque se faire jour par la grande échancrure sacrosciatique en arrière du grand trochanter.
Les abcès des fosses iliaques s'ouvrent fréquemment dans les organes voisins, en particulier dans le gros intestin (surtout quand ils siégent à droite, et les dispositions anatomiques des parties rendent aisément compte de cette différence); tantôt 1l n'existe qu'une seule ouverture de communication (Vigla, À. Bérard), tantôt la perforation est multiple (Ménière, Grisolle); quelquefois l'orifice accidentel est garni, en dedans ou en dehors d’un bourrelet saillant qui, suivant sa disposition, gêne ou favorise la pénétration du pus dans la cavité intestinale.
Dans certains cas la communication entre le foyer purulent et l'intestin est opérée au moyen de l’appendice iléo-cæcal, ordinairement alors frappé de gangrène, mais 1l est à présumer que dans ces cas, l’altération profonde de l’appendice vermiforme est la cause première de tous les accidents.
L'abcès peut se faire jour non-seulement dans le cæcum mais aussi, plus rarement 1l est vrai, dans le côlon descendant et dans le rectum. La perforation de ce dernier, plus fréquente dans les abcès iliaques gauches, peut cependant succéder à un phlegmon siégeant à droite, ainsi que Rigaud l’a observé; plus récemment Adler en a publié, en 1868, un exemple intéressant : chez une jeune femme atteinte de typhlite stercorale compliquée de péritonite circonserite, d’abcès phlegmoneux iliaque et de rétention d'urine, quatre semaines après l'apparition de ce dernier phénomène, l’examen par lanus démontra l'existence d’une tumeur fluctuante sur la paroi antérieure du rectum; après de violentes douleurs, la malade évacua par l'anus trois chopines de pus; l’orifice de perforation accessible au toucher était de la grandeur de lPextrémité du doigt; malgré la durée, l'abondance de la suppuration et l’affaiblissement extrème que celle-e1 avait entrainé, la malade finit par se rétablir complétement.
L'époque de la perforation intestinale varie en général de 15 jours à trois mois, mais il n’est pas toujours facile de préciser le moment où l’abcès iliaque s’est ouvert dans l'intestin. Quelquefois une douleur vive, suivie de coliques et de l'apparition de selles purulentes, annonce l'ouverture du
foyer de suppuration; mais le plus souvent le malade n’éprouve qu’un simple besoin de défécation et rend des matières liquides où l’on trouve du pus mélangé de sang. Lors de l’évacuation, la tumeur diminue, quelquefois même s’affaisse brusquement; mais si la perforation intestinale est petite, étroite ou sinueuse, l'évacuation du foyer est lente et difficile et la tumeur change alors peu de volume; souvent même dans ce cas, l'examen le plus attentif des garde-robes ne permet pas de découvrir la matière purulente. |
Lorsque la paroi abdominale est perforée en même temps que l'intestin, on peut observer l'issue des matières fécales et l'établissement d’une fistule stercorale en général curable; aux signes précédents se joignent la fétidité du pus, sa coloration brunâtre, son aspect mal lié et la présence de gaz sous forme de bulles qui viennent éclater à l’orifice cutané. Si Pouverture artificielle de la peau a précédé la perforation de l'intestin, on doit s'attendre à l'issue possible des matières stercorales à travers la plaie (Dupuytren).
Chez la femme, les abcès des fosses iliaques s'ouvrent assez fréquemment dans le vagin, et cette terminaison est observée de préférence dans les phlegmons du côté gauche. Grisolle explique cette sorte de prédilection par la tendance plus grande des abcès de la fosse iliaque gauche à envabir le bassin; il est probable, que c’est en fusant le long du rectum que le pus finit le plus souvent par aboutir au vagin; on conçoit aussi qu'il puisse y arriver en suivant les parties latérales de la vessie. L’affaissement de la tumeur iliaque, un écoulement vaginal de matière épaisse, survenant rapidement, sont les signes auxquels on reconnaît d'ordinaire ce mode de terminaison. Dans certains cas, le toucher vaginal en faisant
+ percevoir une saillie fluctuante a permis d'annoncer l’imminence de a perforation ; d’autres fois la simple introduction du speculum, en provoquant la rupture de la paroi vaginale, a donné lieu à écoulement du pus contenu dans la tumeur (Piotay, Perrochaud). Bourdon à rapporté plusieurs faits dans lesquels labcès a été vidé par cette voie, à l’aide del’instrument tranchant.
Plus rarement Pabcès iliaque se fait jour par une perforation de Putérus ; dans les deux faits où ce mode d'évacuation a été mentionné, il s'agissait de phlegmons puerpéraux (Dance, Béhier). |
Dans quatre cas, la collection purulente s’est ouverte dans la vessie (Dance, Ménière, Johnson, Debout) et, dans les trois derniers le pus s'était frayé en même temps une issue dans lintestin ou à travers la peau. Une envie subite d'uriner, suivie de l'expulsion d’une quantité plus ou moins considérable de pus, indique cette terminaison. Les jours suivants la miction est fréquente, la vessie quelquefois un peu sensible et les urines restent purulentes. D’autrefois les malades n’éprouvent aucun phénomène insolite du côté des voies urinaires, et l’affaissement de la tumeur iliaque est avec
la purulence de l'urine le seul indice de la perforation. J’en ai vu moimême un exemple à répétition.
Un mode de terminaison à la fois aussi rare que fàcheux est la pénétration du pus dans la veine cave inférieure. Dans le seul fait rapporté par Demaux, la mort fut instantanée.
Je citerai enfin comme exemples de migration lointaine et peu commune les cas où l’on a vu le pus remonter le long de la paroi postérieure de l'abdomen, perforer le diaphragme pour aller s'ouvrir dans la plèvre, dans le poumon ou dans le péricarde ; ces faits sont heureusement exceptionnels et ne méritent de figurer iei qu'à titre de singularités pathologiques.
Lorsque l’abcès ilaque s’est fait jour à travers la peau où à travers la paroi d’un organe creux (intestin, vagin, vessie) les phénomènes qui suivent l'évacuation du foyer sont à peu près les mêmes dans les cas heureux : la suppuration diminue peu à peu, les parois du foyer se rapprochent et la guérison a lieu. Mais cette marche vers une solution favorable n’est pas toujours aussi régulière ni aussi prompte; la persistance plus ou moins longue d’une suppuration abondante, en jetant les malades dans le marasme entrave souvent la guérison, et parfois même précipite lissue fatale. La voie par laquelle le pus s'échappe au dehors n’est pas sans influence sur la rapidité de la convalescence. Les abcès qui s'ouvrent dans le gros intestin sont en général ceux qui guérissent le plus promptement; par contre, les malades chez lesquels on ouvre le foyer à l’aide de l'instrument tranchant ont une suppuration qui persiste parfois durant deux ou trois mois, en moyenne 27 jours (Grisolle). Cette persistance de la suppuration n’est pas le seul danger que l’on doive redouter; on peut craindre encore après l’ouverture artificielle du foyer, des accidents de fistule et même de hernie intestinale à travers l’orifice fistuleux de la paroi abdominale (Blandin).
Dans trois observations rapportées par Paulier, la guérison de la perityphlite a été suivie à un mois de distance de l’apparition d’une hernie crurale (2 fois) et inguinale (1 fois). La suppuration laisse après elle, dans le tiers des cas, un léger engorgement ou des noyaux d’induration qui peuvent finir par être résorbées ; ces engorgements consécutifs oceupent tantôt exclusivement le tissu cellulaire, et tantôt aussi le chapelet des ganglions qui accompagnent l’artère iliaque externe.
La terminaison par GANGRÈNE est rare, sauf dans les phlegmons consécutifs aux perforations du cæcum et de son appendice. Cette complication redoutable est parfois annoncée par la fétidité du pus, par la prostration et par des phénomènes adynamiques; d’autres fois elle n’est reconnue qu'à l’autopsie ou bien au moment où l’on incise le foyer. Son ouverture artificielle donne alors issue à un liquide ichoreux, sanieux et fétide, mêlé de gaz, parfois de matières fécaloïdes et de lambeaux sphacélés de tissu cellulaire, de fibres musculaires ou tendineuses. La mort est la consé-
quence presque inévitable de tels désordres ; toutefois il existe quelques rares exemples de guérison (2 cas sur 7).— Dans les phlegmons non gangréneux la mort est amenée par l’épuisement qui succède à l’abondance de la suppuration, ou par un érysipèle; enfin les malades peuvent être brusquement enlevés en douze ou vingt-quatre heures, à la suite de l’épanchement du pus dans le péritoine. Dans un cas rapporté par Perrochaud la péritonite fut foudroyante. Quelquefois la séreuse abdominale s’enflamme sans perforation, et par simple extension de la phlegmasie au péritoine voisin du foyer purulent; cette complication ne tarde pas à emporter le malade.
Une terminaison peu fréquente mais importante à connaitre est la PYLÉ- PHLÉBITE avec PYÉMIE consécutive avec ou sans abecès du foie, de la rate ou des poumons; cette terminaison n’a été vue que dans les abcès consécutifs à la typhlite et à la pérityphlite ; elle a été très-nettement établie par les observations de Baernhoff, de Briess, d’Aufrecht et de Fräntzel (1).
DIAGNOSTIC
Par son caractère d’acuité fébrile, le phlegmon iliaque est nettement différencié des TUMÉFACTIONS INDOLENTES qu'on peut observer dans la même région ; même quand elle devient douloureuse, la tumeur stercorale en est facilement distinguée. — La PÉRITONITE ILIAQUE pourrait plus aisément induire en erreur; mais les phénomènes généraux qui l’accompagnent sont plus violents, et les résultats fournis par la palpation diffèrent essentellement dans les deux cas, du moins au début. La tumeur péritonitique n'offre jamais cette élasticité, cette résistance, cette dureté qui caractérisent les phlegmons; elle présente au contraire une mollesse remarquable et parfois même une fluctuation manifeste dès son apparition.
Le diagnostic différentiel de la TYPHLiITE et des phlegmons iliaques est d'autant plus difficile à établir que le tissu cellulaire péri-cæcal participe fréquemment à l’inflammation du cæcum. Presque toujours en effet ces deux affections se confondent, et quand sur le cadavre on se trouve en présence d’un foyer purulent occupant toute la région de la fosse iliaque et s’ouvrant à la fois dans le cæcum et dans la vessie, il est impossible de dire, surtout quand on ignore la marche des accidents, si le point de dé-
(1) BAERNHOFF, Perityphlitis mit secundürer suppurativer Pfortaderentzündung (Beiträge zur Heilkunde; Riga, 1855). — Briess, Leberabscess unter dem Krankheitsbilde einer aculen Leberatrophie verlaufend (Wiener med. Presse, 1869). — AUFRECHT, Entzündung des Processus vermiformis, Perityphlitis; Phlebitis und Thrombose der Vena mesenterica magna; Pylephlebitis (Berlin. klin. Wochen., 1869). — FRANTZEL, Ein Fall von Pylephlebitis nebst diagnostischen Bemerkungen (Eodem loco, 1869).
part a été le cæcum ou le tissu cellulaire de la fosse iliaque (Paulier). Le diagnostic n’est possible qu’au début de la maladie et encore seulement dans les cas où la tumeur est molle, dépressible, indolente, et présente une certaine mobilité. L’engouement simple du cæcum est en outre susceptible de diminuer d’un jour à l’autre, surtout à la suite d’évacuations alvines abondantes. Blatin a proposé un ingénieux moyen de diagnostic dans les cas douteux : c’est de remplir d’eau le cæcum à l’aide d’un lavement abondant. L'intestin devient alors un tube plein, mat et facile à limiter par la palpation.
Un ABCÈS FROID symptomatique d’une lésion du rachis ou de l'os iliaque serait difficilement confondu avec le phlegmon ; mais Bérard a cité deux laits d'abcès par congestion enflammés secondairement, et accompagnés de lièvre avec œdème, rougeur et empâtement des parois abdominales, qui rendaient la méprise possible ; en pareils cas le diagnostic devra se fonder principalement sur les antécédents du sujet et sur les phénomènes précurseurs de l’abcès.
Nélaton à rapporté un exemple de REIN DROIT DÉPLAGÉ et suppuré qui fut pris pour un phlegmon iliaque; le diagnostic est impossible si lon n’a pas eu Connaissance du déplacement du rein avant son inflammation, car la tumeur à laquelle il donne lieu est douloureuse, fluctuante et accompagnée de phénomènes fébriles; on a même noté dans un cas des selles purulentes par ouverture de la collection néphrétique dans lintestin (cas de Cruveilhier). L'examen des urines et l'absence des troubles digestifs prémonitoires ne suffisent pas en général pour établir une diagnose aussi délicate. — La PÉRINÉPHRITE SUPPURÉE se distingue aisément par son siége du phlegmon iliaque; mais dans certains cas, très-rares à la vérité, l’inflammation se propageant de la fosse iliaque à la région lombaire peut simuler tardivement les signes d’un abeès périnéphrique. Mais l’ouverture de la coilection purulente et les caractères de son contenu différent dans les deux cas, ne tarderont pas à lever tous les doutes.
Le diagnostic de la LYMPHADENITE ILIAQUE décrite par Van Lair présente de sérieuses difficultés ; dans ce cas en effet, aussi bien que dans le phlesmon, on trouve une tumeur profonde dans la fosse iliaque, la douleur est également très-vive à ce niveau, enfin on peut observer aussi une constipation rebelle et une rétraction plus ou moins marquée du membre inférieur correspondant; mais ces derniers symptômes sont la règle dans le phlegmion et l'exception dans l’adénite. Dans l’abcès iliaque, quand il est sous aponévrotique, la tuméfaction est diffuse, aplatie, sans bosselures, et détermine des douleurs lancinantes, irradiant vers le membre inférieur et les parties génitales, avec engourdissement des extrémités pelviennes. Les éléments sémiologiques qui caractérisent essentiellement l'adénite aiguë protopathique des ganglions iliaques externes sont les suivants : Développement rapide et spontané d’une tumeur occupant le trajet
et suivant la direction des vaisseaux iliaques externes, affectant une forme oblongue et produisant une tuméfaction sensible de la paroi abdominale antérieure dans le point qui lui correspond. La surface de cette tumeur est légèrement bosselée, son extrémité supérieure se perd à quelque distance de lombilic, l'extrémité inférieure se continue insensiblement avec les ganglions cruraux que l’on trouve parfois engorgés. La douleur, sourde au début et généralement circonserite, va en s’accentuant au fur et à mesure que la tumeur se développe ; elle est tensive ets’exaspère par la pression. On observe parfois une rétraction non douloureuse du membre pelvien correspondant, et exceptionnellement des phénomènes d’étranglement intestinal. — Réaction fébrile nulle ou presque nulle, marche aiguë régulière, terminaison par résolution. Prédilection marquée pour le côté droit. — Tels sont les caractères assignés par Van Lair à la Iymphadénite aiguë des ganglions iliaques externes.
Je ne signale 1ei que pour mémoire certaines affections qui pourraient être confondues avec les phlegmons iliaques, telles que : le cancer du cæcum, de la fosse ihaque, les kystes ovariques et les fibromes utérins enflammes, les phlegmons et abcès de la paroi abdominale ; 11 suffit que l'attention soit appelée sur la possibilité de semblables accidents pour éviter en général toute méprise.
Quant au diagnostic différentiel du phlegmon sous-péritonéal et du phlegmon sous-aponévrotique, il est habituellement assez facile; le premier occupe exactement la fosse iliaque, à une marche plus rapide; la palpation fait percevoir d’abord un empâtement profond mais circonserit, puis de la fluctuation au-dessus de l’arcade fémorale; le phlegmon sous-aponévrotique donne lieu à une tumeur très-profonde, mal limitée, à une douleur sourde, dilacérante, plus marquée dans la région lombaire que dans la fosse iliaque, et accompagnée d’une rétraction douloureuse du membre pelvien dont les mouvements réveillent et exaspèrent les souffrances. Enfin le pus une fois formé tend à se faire jour sous l’areade de Fallope en dehors des vaisseaux fémoraux et peut aller même Jusque sur le petit trochanter. Plus rarement l'accumulation du pus à lieu au-dessus de larcade crurale et dans ce cas, le diagnostic peut présenter quelques incertitudes, comme dans le fait rapporté par Pfeufer où un abeès sous-aponévrotique de forme bilobée faisait saillie à la fois au-dessus et au-dessous du ligament de Poupart.
