PRONOSTIC

Le pronostic des phlegmons iliaques est grave, puisque dans les 73 cas réunis par Grisolle, la mort est notée 20 fois, et dans onze autres cas, les symptômes devinrent assez redoutables pour inspirer les plus vives inquiétudes sur lissue de la maladie. Le pronostic présente des différences

selon la cause et le siége, suivant le mode de terminaison et suivant l’état du sujet affecté.

Les phlegmons puerpéraux sont, à bon droit, considérés comme les plus dangereux (7 morts sur 17). Viennent ensuite les phlegmons qui succèdent aux perforations intestinales (phlegmons stercoraux); ceux-ci üendraient même le premier rang au point de vue de la gravité d’après certains auteurs.

Les abcès iliaques les moins redoutables sont ceux qui succèdent à une inflammation des ligaments larges ou à une adénite profonde.

Le phlegmon sous-péritonéal semble plus fâcheux que labeès sous-aponévrotique; car on peut redouter dans le premier cas l’épanchement du pus dans la cavité péritonéale; mais l'étendue et la gravité des désordres qu'entraine le second, compensent amplement les dangers de cette brusque terminaison qui du reste se rencontre assez rarement. Ainsi donc, sauf limminence de cette complication péritonitique, l’abcès sous-péritonéal autorise à porter un pronostie relativement plus rassurant que celui du phlegmon sous-aponévrotique. La voie suivie par le pus et le lieu où il vient se frayer une issue ne sont pas sans influence sur la marche de la maladie, et méritent d'être pris en considération dans le pronostie.

L’évacuation du pus à travers la paroi abdominale s’est montrée favorable dans la plupart des cas (12 fois sur 14), mais il n’en a pas été de mêre lorsque l'ouverture cutanée coïneidait avec des perforations secondaires des intestins. L'ouverture double à l'extérieur et dans le tube digestif est en effet infiniment plus grave que l'ouverture intestinale isolée, ou que l'ouverture cutanée seule (4 morts sur 7). Sur 6 malades, chez lesquelles l'abcès s’est ouvert dans le vagin, 1 seule a succombé; et sans doute dans ce cas, le pus s'était frayé plusieurs voies. L'ouverture du foyer dans la vessie peut également être regardée comme une terminaison favorable.

La terminaison par gangrène n'implique pas toujours une inévitable léthalité, puisque deux faits de guérison ont été observés après l'expulsion de lambeaux sphacélés.

On ne doit pas oublier enfin que dans les cas peu fréquents où la résolution spontanée s’opère, les rechutes sont imminentes et peuvent entrainer de nouveaux accidents; cette fàcheuse prédisposition impose donc certaines réserves au pronostic.

TRAITEMENT

Les saignées locales, les sangsues dont on faisait autrefois un si grand usage, ne sont applicables que tout à fait au début, et encore est-il nécessaire de tenir compte de la constitution du sujet.

C'est ainsi que chez les nouvelles accouchées menacées de phlegmon iliaque, les émissions sanguines sont bien rarement indiquées. Les bains

tièdes, les fomentations émollientes, les cataplasmes laudanisés constituent les moyens les plus fréquemment mis en usage. J’ai recours habituellement aux vésicatoires volants appliqués loco dolenti et pansés avec l’'onguent napolitain simple ou belladoné. Cette méthode m'a rendu déjà de nombreux services et je ne saurais trop en recommander l'emploi. Les laxatifs doux sont utiles pour combattre la constipation. Si la fièvre de suppuration est vive, on pourra administrer le sulfate de quinine à la dose de 0,50 centigrammes à un gramme par jour.

Quand l’abcès est formé, s’il est superficiel, il faut intervenir activement: des vésicatoires coup sur coup ont réussi plusieurs fois à donner issue au pus; ce n’est pas une résorption qui s'opère en pareil cas, c’est une simple filtration à travers la peau amincie; il y a en un mot quelque chose de comparable à ce qui s’est passé dans l'observation rapportée par Dupuy où l’abeès s’est vidé par une piqüre de sangsue.

Mais cette heureuse terminaison est rarement obtenue et Le plus souvent, en dépit de tous les moyens, la collection purulente se développe, la fluctuation devient manifeste et l’abcès fait saillie sous la paroi abdominale æœdémateuse et soulevée, son ouverture est imminente. Que faire en pareil cas? Cette question a été diversement résolue par les auteurs. Les uns avec Baglivi et Dance sont d'avis d'attendre patiemment l’évacuation spontanée de l'abeès; les autres et à leur tête les chirurgiens du dernier siècle penchent pour lincision immédiate; d’autres enfin blämant une expectation coupable autant qu'une intervention trop hàtive, ne conseillent d'ouvrir le foyer que s’il adhère intimement à la parot abdominale. € En principe, suivant Desprès, les abcès de la fosse 1liaque, passé le quinzième jour, ne sont jamais ouverts trop tôt; s’il y a eu tant d'accidents jusqu'ici, à la suite de l'ouverture des abeès de la fosse iliaque, c’est qu'ils ont été ouverts trop tard. » La collection purulente peut être ouverte soit par le bistouri, soit par les caustiques. Le premier procédé est surtout applicable aux cas où la tumeur fait corps avec la paroi abdominale, et présente un point mou, fluctuant, entouré d’une zone rouge et indurée. L'incision est généralement pratiquée au-dessus de l’arcade crurale et parallèlement à elle; c’est ordinairement à ce niveau que l’abcès vient faure saillie. Les abcès sous-péritonéaux datant de plus de douze jours, et qui n’adhèrent pas à la paroi abdominale devront être plutôt ouverts par les caustiques; on appliquera la pâte de Vienne qu'on laissera en place pendant une demi-journée; puis le lendemain l’eschare sera incisée par le procédé de Récamier.

Eafin on peut recourir encore à la ponction faite soit à l’aide d’un gros trocart courbe muni d’un tube à drainage, suivant la méthode de Chassaignac, soit à l’aide de l'aspirateur de Diculafoy. Cet ingénieux appareil pourrait encore permettre de pratiquer une ponction exploratrice dans les cas où le foyer est profondément situé et la fluctuation obscure et douteuse.

DYSENTÉRIE. 941

Tout récemment, Gauley de New-York à insisté sur les avantages de l'incision prématurée des abcès iliaques, proposée en 1856 par Lewis et vulgarisée en Amérique par Pasker. L'auteur croit qu'il n’est même pas nécessaire que la fluctuation soit manifeste, et que lincision peut être pratiquée avant le septième ou le huitième Jour; 1l rapporte à l'appui de son opinion 17 guérisons sur 29 cas d'abcès 1liaques consécutifs à la pérityphlite. Cette méthode nouvelle pleine de hardiesse parait avoir donné de bons résultats entre les mains des praticiens de l'Angleterre et de l'Amérique, mais elle n’a pas encore été assez souvent mise en pratique en France, pour que l’on puisse juger définitivement de sa valeur ou de ses dangers.

Quel que soit le procédé mis en usage pour ouvrir le foyer purulent, il est urgent quand la suppuration se prolonge, de soutenir les forces du malade par un traitement tonique et par une alimentation réparatrice, et d'éviter la stagnation et la décomposition du pus par le drainage et les injections délersives. |