CHAPITRE VIT

ÉCHINOCOQUES. — KYSTES HYDATIQUES.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

Le ver cestoide, privé d'organes sexuels, à tète de tænia, qui chez l’homme habite le foie et les autres viscères abdominaux, est Le scolex du ver sexué, connu sous le nom de {ænia echinococcus (Siebold), lequel jusqu'ici n’a été observé que chez le chien. La seule cause de léchinocoque du foie (1) est donc l'introduction des embryons de tænia dans l’in-

(1) Voyez la bibliographie du chapitre HELMINTHIASIS; — les traités généraux sur les maladies du foie; — en outre :

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ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les échinocoques ne sont jamais libres dans le tissu du foie; ils sont enfermés dans un sac à une seule cavité, sac uniloculaire dont le contenu est un liquide citrin ou opalin, dont la paroi est constituée à Pétat parfait par trois membranes superposées, savoir, de dehors en dedans : une membrane fibroïde, dense et épaisse, de couleur blanche, MEMBRANE AD- VENTICE, produite après coup par l'irritation que provoque la vésicule parasitaire; — une ENVELOPPE ANHISTE, blanchâtre; — une MEMBRANE GRA- NULEUSE, découverte par Robin, qui lui a donné le nom de membrane fertile : c'est elle en effet qui porte les vers embryonnaires où échinocoques. La couche moyenne se laisse facilement détacher de lenveloppe conjonctive adventice, et si l’on procède avec ménagements, on peut extraire de cette coque extérieure le sac intact et clos qui apparait sous forme d'une masse vésiculeuse sphérique, tremblotante et gélatineuse.

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L’enveloppe qui la circonscrit, examinée en bloc, sans distinction de la membrane anhiste et de la granuleuse, ressemble à de l’albumine concrète, et elle a très-souvent une disposition stralifiée. Cette masse vésiculeuse constitue le kyste à échinocoques proprement dit. Lorsqu'on louvre, il en sort en quantité variable un liquide clair, très-fluide, composé, d’après Boedecker, sur 100 parties : d’eau, 98,49; chlorure de sodium, 0,92; tartrate de soude et de potasse, 1,08 ; plus des traces de glycocholate de soude et de sulfate de potasse. L’albumine manque totalement. Dans ce liquide nagent souvent des fragments détachés de la membrane d’enveloppe et des vésicules filles, produits de la vésicule mère, dont elles répètent les dispositions sous des dimensions moindres. Ces vésicules filles peuvent contenir elles-mêmes les produits d’une, seconde génération. La grosseur des vésicules mères varie depuis celle d’un pois jusqu’à celle du poing et au delà; les vésicules filles ne dépassent guère le volume d’une amande; les plus développées nagent librement dans le liquide, les plus petites sont encore adhérentes à la paroi de la vésicule mère.

À tous les degrés de génération la surface interne des vésicules est granuleuse, comme framboisée, et le microscope démontre que ces élevures sont formées par le tænia embryonnaire ou échinocoque; il est long de 1/9 à 1/3 de millimètre, large de 1/12 à 1/4 (Rokitansky), et présente un corps épais et arrondi, séparé par un sillon d’une tête semblable a celle du tænia; elle a quatre ventouses et un rostre muni d’une couronne de crochets ; l’extrémité postérieure du corps se termine par un prolongement funiculaire qui fixe l’animal à la membrane fertile; quand le funicule se rompt, le ver tombe et flotte librement dans la cavité.

La tumeur constituée par le kyste à échinocoques et sa membrane conjonctive adventice peut se développer en un point quelconque du foie, mas elle est beaucoup plus fréquente dans le lobe droit. Tantôt superficielle, tantôt cachée dans la profondeur du viscère, elle détermine des déformations qui varient selon son siége et qui n’obéissent à aucune règle fixe. Le plus ordinairement on ne trouve qu’une seule de ces tumeurs; dans d’autres cas, il y en a plusieurs; mais, quel qu'en soit le nombre, elles sont toujours nettement circonscrites. L'état du tissu hépatique au voisinage du kyste est variable; il est parfois sain, ailleurs il présente la congestion chronique du foie muscade (Rokitansky); il est atrophié si le sac est volumineux ; enfin, il peut participer aux altérations diverses de Ia tumeur.

Celle-ci ne conserve pas constamment, il s’en faut, ses caractères primordiaux; elle est susceptible d’un grand nombre de modifications que nous appelons spontanées, faute d’en connaître les causes. La plus simple consiste dans la calcification de l'enveloppe adventice; elle est par ellemême sans effet favorable ou nuisible, mais elle accompagne d'ordinaire

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l'altération suivante, qui peut être un mode de guérison : les vers meurent, les vésicules s’affaissent, le contenu se trouble, s’épaissit, et le tout finit par être transformé en un magma comme sébacé, semblable à du mastie, composé de graisse, de cholestérine et de sels calcaires; mais dans cette masse on retrouve des crochets épars qui révèlent l’origine de la tumeur. Dans d’autres circonstances, le sac se rompt, et son contenu, arrivant au contact du tissu hépatique, y provoque une inflammation intense qui aboutit à la suppuration. Ainsi est formé un abcès périkystique qui englobe la tumeur, et dont le pus occupe aussi la cavité du kyste; st quelques canalicules biliaires ou des vaisseaux ont été ouverts, le contenu est mêlé de bile ou de sang. Get abcès peut présenter toutes les terminaisons de Pabeès commun du foie. — Enfin, la tumeur peut se rompre par excès de distension, et suivant qu'il existe ou non des adhérences péritonéales, le contenu est versé dans la cavité séreuse ou bien dans l'estomac, dans l'intestin ; la rupture peut avoir lieu dans la plèvre à travers le diaphragme, et même par les bronches, s’il y a des adhérences pleuro-pulmonaires. Dans d’autres cas, la tumeur se vide à l'extérieur, dans les canaux bihaires où dans un vaisseau sanguin.

Les tumeurs nommées par Laennec ACÉPHALOCYSTES sont des Æysles stériles qui ne diffèrent des précédents que par l’absence d’échinocoques et de crochets; 1l est vraisemblable que ces acéphalocystes représentent une phase plus jeune dans le développement du ver (Virchow, van Beneden, Davaine). — Quant à l'expression HYDATIDE, elle désigne plus partieulièrement la vésicule hyaline, fertile ou non, contenue dans la membrane adventice; de sorte que l’hydatide sans membrane fertile, sans échinocoques, répond exactement à l’'acéphalocyste. La vésicule hydatique doit être considérée, avec Davaine, comme la phase vésiculeuse du ver cestoide ou tænia; cette vésicule vit d’abord par elle-même, elle se reproduit par voie de bourgeonnement et sous la même forme pendant un cerain temps; puis, par l'intermédiaire d’une membrane spéciale qui la double, elle finit par donner naissance à des échinocoques.

Dans quelques cas fort rares, le kyste à échinocoques est MULTILOCT- LAIRE (1); la coupe a l'aspect d’une tumeur alvéolaire dont les cavités fort

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SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

La tumeur à échinocoques peut ne déterminer aucun autre symptôme que les phénomènes physiques résultant du changement de forme et de volume du foie; dans d’autres circonstances, le malade accuse de bonne heure une pesanteur incommode dans l’hypochondre, sensation qui est fort exagérée par l’ingestion des aliments; puis 1l éprouve aussi quelques troubles digestifs ; mais toutes ces incommodités sont peu marquées, et la lésion, en raison de la lenteur de sa marche, trouble à peine la santé générale. Tel est le fait ordinaire; cependant, quand la tumeur est, par exception, voisine du hile, ou quand, occupant la face convexe, elle se développe vers le poumon au lieu d'envahir la masse du foie, elle provoque par compression des accidents qui peuvent égarer le diagnostie, par cela même qu'ils sont étrangers à la symptomatologie commune de la maladie : ces symptômes sont, pour la tumeur voisine du hile, l'ascite et l'ictère persistants; pour la tumeur de la face convexe, une toux sèche avec dyspnée habituelle. Il va de soi que si la tumeur comprime la veine cave, elle produit un œdème des membres inférieurs et du scrotum, et le tableau clinique est alors aussi trompeur que possible. Sauf complication, il n’y à jamais de fièvre.

On conçoit par là l'importance prépondérante des signes physiques. L'AUGMENTATION DE VOLUME du foie est d'ordinaire appréciable par la vue. Tantôt elle est générale, et l'organe paraît tuméfié dans sa totalité ou au moins dans toute la région droite; tantôt elle est partielle et se montre sous forme dune saillie limitée plus ou moins hémisphérique qui se détache sur la surface du viscère ; dans quelques cas, la tumeur est comme pédiculée et déborde, en s'abaissant, la limite du foie; ectte disposition

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appartient au kyste de la face inférieure. Frerichs en a représenté un trèsbel exemple. Lorsque l'augmentation de volume est totale, le côtes sont déjetées en dehors, et les dimensions de la masse sont vraiment énormes; on a vu le foie remonter par en haut jusqu'à la troisième ou même la deuxième côte, landis qu'il atteignait en bas la crête iliaque. Sur cette vaste surface on trouve, par la palpation, des proéminences en nombre variable, dont la consistance est plus molle, plus élastique que celle du tissu du foie ou des saillies cancéreuses, et qui, dans bon nombre de cas, présentent une fluctuation manifeste. Plus rarement on obtient, par la percussion brusque de la tumeur, la sensation d’un FLOT VIBRANT (frémissement hydatique), qui résulte de la collision des vésicules enfermées dans le sac commun.

Les choses peuvent rester en cet état Gurant des mois et des années, sans que la nutrition soit compromise; elle ne s’altère que dans le cas où la tumeur, présentant un volume considérable, entrave mécaniquement les fonctions de l'estomac et de l'intestin. C’est sur l'intégrité de l’état général, l'absence de fièvre et la lenteur de la marche, qu'est fondé le diagnostie du kyste hydatique et de l'ABGÈS DU FOIE; c’est sur les caractères physiques des tumeurs que repose l'appréciation différentielle de léchinocoque et du CANCER. La tumeur constituée par l’HYDROPISIE DE LA VÉSI- CULE BILIAIRE pourrait être confondue avec un kyste pédiculé; cependant la forme ovoide à base inférieure, le siége au bord externe du muscle droit, sont déjà de bons caractères en faveur de la tumeur de la vésicule ; en outre celle-ci est précédée d’ictères et de paroxysmes douloureux déterminés par les calculs biliaires. — Les kystes peu volumineux et profonds ne peuvent être reconnus.

Les terminaisons sont mulliples. La GUÉRISON spontanée à lieu dans un certain nombre de cas : c’est dans les tumeurs de médiocre volume qu'elle peut être espérée; les vers meurent, la masse s’atrophie, subit la transformation adipo-sébacée, et tout est fini. — L'inflammation et la suppuration périkystique peuvent, après évacuation au dehors, conduire au même résultat, mais le fait est très-rare. Cette inflammation est annoncée par une modification complète dans l’état du malade : la tumeur devient douloureuse; 1l y a des frissons, de la fièvre, souvent des vomisseents et de l'ictère, en un mot tous les phénomènes d’une hépatite suppurée aiguë. Si l'existence du kyste est connue, ces symptômes nouveaux sont facilement interprétés; dans le cas contraire, on diagnostique nécessairement un abcès du foie, et l'erreur, peu importante du reste, n'est reconnue que si le pus renferme des débris de membranes ou des

. crochets caractéristiques. — La guérison spontanée peut aussi avoir lieu par la rupture et l'évacuation du kyste dans l'estomac, dans Pintestin et même dans les bronches. — La GUÉRISON ARTIFICIELLE est fréquemment

obtenue par les diverses méthodes indiquées ci-dessous.

La morT est très-rarement la conséquence du marasme; cela n’est observé que dans les kystes énormes qui ne s’enflamment pas, qui ne se rompent pas, et qui gènent directement les fonctions gastro-intestinales, en même temps qu'ils condamnent les malades à un repos absolu. Le plus souvent la mort résulte de la suppuration ou de lhémorrhagie périkystique, de la rupture de la tumeur üans le péritoine ou la plèvre, plus rarement de son ouverture dans le péricarde, dans la veine cave ou dans Îles veines hépatiques. Les exemples fort peu nombreux de rupture dans la veine cave montrent que la mort est très-rapidement amenée par un état asphyxique résultant de l’obstruction embolique de l'artère pulmonaire. L'ouverture dans les veines hépatiques provoque les accidents de la pyémie avec abcès métastatiques dans le poumon, et épanchement pleural purulent.

L’échinocoque du foie est souvent compliqué de tumeurs semblables dans le poumon, dans la rate, dans les replis du péritoine.

La durée de la maladie est tout à fait indéterminée, les chiffres extrêmes de 2 ans et 30 ans ont été observés.

On à cherché à tuer les parasites et à provoquer l’atrophie du kyste par le chlorure de sodium (Laennec), par les mercuriaux, par l'iodure potassique (Hawkins); cette dernière médication est celle dont l'utilité paraît le mieux établie. Tant que la tumeur n’est pas accessible et fluctuante, 1] n'ya rien à faire qu'à mettre le malade dans les meilleures conditions hygiéniques possibles ; quand le kyste est fluctuant, 1! faut l'ouvrir, après avoir provoqué par des applications caustiques des adhérences préalables; l'évacuation peut être suivie d’injections iodées dont un grand nombre de faits ont établi les avantages. Il est digne de remarque que la simple ponction capillaire, faite dans un but d'exploration, a été plusieurs fois suivie de guérison : aussi a-t-elle été érigée en méthode curatrice. Je l'ai adoptée moi-même, et je lui dois plusieurs succès; au moyen de la poncüon d'emblée je vide le kyste aussi promptement que possible, puis je préviens la péritonite, qui est le seul danger de cette méthode, par le repos absolu, par des applications permanentes de glace, et au besoin par des injections sous-cutanées de morphine.

Dans ces derniers temps, des médecins anglais ont appliqué lélectrolyse au traitement des kystes hydatiques; le procédé est le suivant : deux aiguilles dorées, plongées dans la tumeur à une petite distance l’une de l’autre sont mises en commun en rapport avec le pôle négatif d’une batterie de Daniell de dix éléments; le pôle positif, terminé par une éponge humide, est placé sur la paroi abdominale, puis on laisse passer

le courant pendant dix à vingt minutes. À en juger par les cas encore peu nombreux dans lesquels elle à été appliquée, cette méthode l'emporte sur toutes les autres par son innocuité et son efficacité (D).