CHAPITRE VII

L'inflammation bornée à la muqueuse de la vésicule biliaire porte le nom de eholéeystite; celle qui occupe les canaux excréteurs de la bile tire de sa plus grande fréquence et de son influence sur la production de l'ictère une influence prépondérante, et il y a lieu de l'individualiser par un nom particulier; celui d’angioeholite (angéiocholéite de Luton) est convenable, et je l'ai accepté dans mes Leçons cliniques. La cholécystite isolée est presque toujours d’origine calculeuse, elle trouvera sa place dans le chapitre suivant ; la choléeystite non calculeuse accompagne souvent l’inflammation des canaux, mais elle n’en est pas une coïncidence obligée.

La muqueuse des voies biliaires peut être affectée d’'INFLAMMATION FIBRI- NEUSE, soit superficielle (croupale), soit interstitielle (diphthérique); celte forme toujours secondaire, et qui peut aboutir à la suppuration et à l'uleération de la vésicule ou des canaux, est observée dans le tvphus, la fièvre jaune, la pyémie, et dans quelques maladies chroniques du foie, telles que le cancer et la lithiase; elle n’est le plus souvent reconnue qu'à lPaulopsie, parce que les symptômes qu'elle détermine sont peu accusés ou imputés à la maladie antérieure.

L’inflammation catarrhale esl infiniment plus commune; en raison du petit diamètre des canaux qu’elle occupe, elle en amène presque toujours l’obturation au moins partielle, et détermine ainsi un ictère par défaut d’excrétion, dont le mécanisme a été longtemps ignoré.

Le catarrhe des voies biliaires (2) est rarement PRIMITIF ; il peut l'être

(1) Voyez pour plus de détails mes Leçons cliniques de l'hôpital Lariboisiere. Paris,

(2) ANDRAL, BAMBERGER, BuDD, FRERICHS, GRAVES, HENOCH, LEBERT, loc. cit.

BOUILLAUD, Recherches cliniques sur les maladies de l'appareil excréteur de la bile (Journ. complém. du Dict. des sc. méd., XXIX, 1827). — LiTTRÉ, Dict. en 30 vol, V,

cependant, et j'en ai observé un exemple des plus nets; les seules causes connues de cette forme primitive sont le refroidissement et l'influence saisonnière du printemps et de l’automne, de là les noms d’ictère vernal, iclère autumnal, usités à l'époque où, faute de connaissances suffisantes, on ne pouvait désigner la maladie que par son symptôme le plus apparent. Cette forme spontanée est surtout observée chez les jeunes gens et les adultes.

La FORME SECONDAIRE à des causes très-diverses; les plus communes sont le catarrhe gastro-duodénal, les écarts de régime et les excès alcooliques, l'affection calculeuse du foie. D'un autre côté, les mêmes maladies générales signalées comme causes de linflammation fibrineuse peuvent produire le simple catarrhe; le fait a une réelle importance qui : est celle-ci : tant qu’on a ignoré le catarrhe des voies biliaires, on a attribué l'ictère, qui apparaît souvent dans le cours de ces maladies, à une modification intime et spontanée du sang, notamment des globules rouges (ictère sanguin); or, dans la plupart des cas, je ne dis pas dans tous, 1l

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s’agit simplement d'un ictère par défaut d’excrétion, résultant du gonflement et de l’obstruction catarrhale des canaux biliaires, c’est-à-dire d’un ictère bilieux commun. Le domaine de ce dernier s’est ainsi considérablement agrandi, et une interprétation positive a fort heureusement pris la place de l'hypothèse ; les observations toutes récentes d’Ebstein sur le catarrhe des canalicules fins ont apporté une nouvelle et puissante restriction à la théorie de l’ictère hématique ; pour être autorisé à nier dans un cas donné le défaut d’excrétion, il faut avoir constaté la perméabilité normale non-seulement dans les canaux, mais aussi dans les canalicules les plus fins. Je le répète; le principal intérêt de l’angiocholite réside dans ses rapports avec la pathogénie générale du symptôme ictère, lun des phénomènes les plus importants entre ceux qui ressortissent à la SÉMO- TIQUE.

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ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La muqueuse est injectée, turgescente et recouverte de mucosités par suite d’une abondante hypersécrétion; ces cylindres muqueux sont mélangés d’épithélium provenant de la prolifération cellulaire des culs-de-sac glandulaires. L’étendue de la lésion varie; elle peut occuper à la fois la vésicule biliaire, le canal hépatique, le eystique et le cholédoque ; elle peut être bornée à la portion extrahépalique des canaux, elle peut au contraire siéger dans les rameaux et les ramuscules intrahépatiques; enfin, les mucosités encombrantes peuvent être limitées, sous forme de bouchon, à l’orifice duodénal du canal cholédoque; cette disposition n’est point rare dans l’angiocholite causée par le catarrhe gastro-duodénal et par les maladies infectieuses. Si l'on ignore la possibilité du fait, on le méconnait à l’autopsie, et l’on tient pour libres et perméables des voies biliaires qui, en réalité, sont oblitérées. Le gonflement et l'hypersécrétion amènent l’obstruction ou tout au moins le rétrécissement des canaux, et comme la sécrétion du foie conserve la même activité, l’excrétion devient insuffisante relativement à la production, encore bien que la sténose n’aille pas jusqu'à l’obturation. La vésicule est distendue, si la lésion siége au niveau ou audessous du canal eystique, et lorsque le canal hépatique ou le cholédoque est complétement obstrué, les canalicules intrahépatiques sont dilatés et remplis de bile mêlée à du mucus; dans ce cas, le tissu du foie présente lui-même une stase biliare plus ou moins prononcée. Ces lésions secondaires s’effacent rapidement lorsque la résolution de la phlegmasie fait disparaître l'obstacle qui les à produites, et c’est Là la terminaison la plus commune ; mais, dans certains cas, la phlegmasie récidive ou persiste, et la sténose ou l’obturation de l'appareil excréteur devient définitive; alors la dilatation des canaux dans l’intérieur du foie augmente aux dépens de la substance même de l'organe, dont l’activité fonctionnelle s’abaisse, et suivant le siège de l'obstacle la vésicule biliaire est vide et atrophiée, ou bien, au contraire, distendue au maximum par les produits plus ou moins fluides de sa propre sécrétion (hydropisie de la vésicule). Cest à l'angiocholite calculeuse qu'appartient d'ordinaire cette fàcheuse évolution, cependant elle peut être observée dans l’angiocholite simple à répétition.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

La FORME PRIMITIVE débute assez brusquement par des douleurs abdominales dont l'intensité varie, mais dont le maximum occupe l'hypochondre, et particulièrement le bord externe du muscle droit, si la vési-

cule est atteinte ; à ces douleurs, qui ne sont pas toujours continues, se joignent de la constipation, du malaise général, une fièvre modérée qui n'est pas constante, et au bout de trois à cinq jours l'icrère apparait. — Dans la forme beaucoup plus fréquente qui est liée au catarrhe gastroduodénal, les symptômes hépatiques sont les mêmes, mais ils sont plus tardifs, précédés qu'ils sont des phénomènes ordinaires de l'embarras gastrique, apyrétique ou fébrile, et il peut s’écouler huit, dix et même quinze jours avant le développement de l'ictère (ictère catarrhal, gastroduodénal). — Lorsque la maladie est provoquée par un excès de table ou de boisson, ou par l’ingestion de substances irritantes, les premiers symptèmes sont des douleurs qui débutent une ou deux heures après le repas, chez un individu en parfaite santé jusque-là.

Dans bon nombre de cas, les douleurs spontanées et la fièvre sont peu marquées ou nulles, mais la jaunisse ne manque jamais; conséquemment un ïetère développé graduellement dans les conditions éliologiques indiquées est le signe le plus positif de l'angiocholite catarrhale. Cet ictère présente dans toute leur simplicité les phénomènes de la résorption biliaire, de là le nom d'ietère simple sous lequel il est souvent désigné. La coloration jaune débute par la face, etle plus souvent par les conjonctives et la muqueuse sublinguale, puis elle se généralise à tout le tégument avec une Intensité de teinte qui varie selon que l’obstruction des canaux est plus où moins complète; cette couleur dépend de l’imprégnation des couches profondes de l'épiderme par le pigment biliaire. Comme cette malière colorante circule avec le sang, elle imprègne également, on le conçoit, les tissus profonds et les exsudats pathologiques que peut présenter le malade à titre de complications (pneumonie, pleurésie) ; on la retrouve dans les viscères, dans les humeurs de l'œil, où elle produit, dans quelques cas rares, de la xanthopsie (vue en jaune); enfin elle passe dans les sécrétions, dans les sueurs, les larmes, le lait, et avant tout dans l'urine, où elle apparait avant d’être appréciable dans l'enveloppe cutanée. L'urine est très-foncée, couleur acajou, et la présence de la biliphéine y est décelée par l'addition goutte à goutte d'acide nitrique ; l'acide tombe au fond du verre, et au niveau du contact des deux liquides on voit apparaître une zone verte qui passe par le bleu, le violet et le rouge pour aboutir au jaune. Le jeu des couleurs est rarement complet, mais cela importe peu, la coloration verte qui se montre la première étant la seule caractéristique. La réaclion peut manquer dans deux circonstances : si la quantité de cholépyrrhine est très-faible, le changement de couleur n’a pas lieu du tout; dans d’autres cas, sur lesquels Frerichs a appelé l’attention, il n'a lieu qu'au bout de plusieurs heures. En employant le procédé que j'ai indiqué, on peut faire disparaître la première de ces causes d’erreur; quelque minime que soit la proportion du pigment, on obtient la teinte verte avec trois ou quatre gouttes au plus de réactif, si au lieu

d'acide azotique ordinaire quadrhydraté on a recours à acide monohydraté fumant; il importe de se souvenir que cet acide est extrêmement caustique et qu’une seule goutte produit une brülure des plus douloureuses (1). Indépendamment du pigment, l’urine renferme les acides biliaires, mais en quantité très-faible, sans proportion aucune avec l'abondance de la résorption qui a lieu dans le foie; cet écart résulte de ce que ces acides sont rapidement décomposés dans le sang, lorsque les métamorphoses organiques sont normales.

Pour peu que lictère soit intense l’urine renferme des cylindres rénaux ; les recherches récentes de Nothnagel ont appris en outre que la présence de ces éléments est indépendante de la cause de l'ictère, et qu'elle est constante du moment que le liquide urinaire contient des acides biliaires; cette relation autorise à admettre que les cylindres sont le résultat et l'expression de l’action 1rritante exercée sur les tubuli par les acides de la bile. La forme et la grosseur de ces cylindres peuvent varier; le plus souvent pourtant ils sont transparents et incolores. Malgré la présence des cylindres, lalbuminurie peut manquer totalement (Nothnagel).

Dès que lictère apparait, le pouls se ralentit ; S'il n’y avait pas de fièvre, il tombe au-dessous de la moyenne normale; dans le cas contraire il diminue de 20 à 30 pulsations, de sorte que chez un ictérique un pouls de fréquence normale doit être tenu pour un pouls fébrile. Ce phénomène est du à l’action modératrice des sels biliaires sur le cœur; il s’agit ici d’une influence directe, car l’effet modérateur persiste après la section des nerfs vagues (Rôhrig). Chez beaucoup d'individus, on observe de l'hyperesthésie cutanée, des démangeaisons incommodes qui produisent l'insomnie, parfois même des éruptions diverses. |

Les MATIÈRES FÉCALES sont toujours décolorées, mais elles le sont plus ou moins, selon que l'absence de bile dans lintestin est plus ou moins complète; quand elle est totale, les fèces d’un gris blanchàtre sont argileuses, sèches, en raison de la diminution d’eau qui résulte du défaut de bile, et riches en matières grasses, parce que l'absorption de la graisse dans l'intestin est tombée au minimum. D'après Lebert, les matières contiennent souvent de nombreux vibrions.

L'apparition de l’ictère est suivie, dans un délai qui varie de deux à cinq Jours, d’un amendement notable dans les symptômes ; la fièvre diminue, puis cesse, la langue commence à se nettoyer, et l'appétit revient trèsrapidement lorsque le catarrhe biliaire ne dépend pas d’un catarrhe de l'estomac. En revanche, certains phénomènes locaux sont bien plus accusés ; le FOIE présente à la percussion, et souvent aussi à la palpation, une INTu- MESCENCE notable produite par la stase de la bile, et quand la vÉsIcuLE est également distendue, on perçoit à côté du bord externe du muscle

(1) Voyez pour plus de détails, art. BILE, et Clinique médicale, loc. cit.

CATARRHE DES VOIES BiLIAIRES. — ICTÈRE CATARRHAL. 385

droit, dans le sinus formé par ce musele et le rebord costal, une sensation de rénitence, d’empätement profond, et la percussion dans ce point fournit une matité qui dépasse celle du bord inférieur du foie; le contour de cette matité exubérante est convexe par en bas, il est nettement pyriforme. Quand la vésicule, au lieu d’être simplement distendue, participe à l’inflammation, la pression sur cette région est mamifestement douloureuse.

Après quelques jours d'état stationnaire, la résolution de l’angiocholite est annoncée par le retour de la coloration normale des selles et la disparition du pigment biliaire dans l’urine ; presque aussitôt cesse la tuméfaction de lappareil hépatique, mais la teinte jaune des téguments persiste quelque temps encore; résultant de limprégnation des couches épidermiques par la matière colorante, elle ne peut disparaître qu'après le renouvellement de l’épiderme. La GuÉRISON est la terminaison la plus ordinaire de la maladie, qui a une DURÉE moyenne de dix à quinze jours.

Dans quelques cas, elle tend à la CHRONICITÉ, soit qu'elle dépende d’un catarrhe gastro-intestinal devenu lui-même chronique, soit qu’elle ait une origine calculeuse. Cette seconde condition est la plus fàâcheuse, parce qu'elle conduit bien plus fréquemment que l’autre à l’OBSTRUCTION DÉFI- NITIVE DES CANAUX EXCRÉTEURS ; si l’obluration occupe le canal hépatique ou cholédoque, l'ictère persiste et s’accuse de plus en plus, la tuméfaction du foie augmente, les digestions sont troublées, et le malade ne tarde pas à subir un amaigrissement notable, parce que l'intestin ne reçoit plus de bile ; or les matériaux de la bile résorbés dans le canal intestinal constituent pour l'organisme un appoint nécessaire à l'intégrité du processus nutritif (Bidder, Schmidt, Schellbach, Kôlliker). On constate en même temps une tumeur plus ou moins volumineuse formée par la vésicule biliaire, et la mort est amenée soit par quelque inflammation développée derrière l'obstacle ou à son niveau, soit par les progrès de l’inanition, soit enfin par la suppression de la fonction hépatique, conséquence de la compression prolongée subie par le parenchyme. Lorsque l’obturation est bornée au canal cystique, tous ces phénomènes manquent, la tumeur de la vésicule existe seule, elle est remplie du produit sécrété par la muqueuse, avec ou sans calculs. Cet état peut persister sans grand dommage ; ou bien il aboutit à une cholécystite chronique qui produit la condensation du contenu, l’épaississement des parois et finalement l’atrophie de la tumeur; ou bien enfin une cholécystite aiguë survient, un abcès se forme, dont le pus est évacué, à travers la paroi abdominale, dans le péritoine ou dans l'intestin.

L'obluralion avec dilatation consécutive des voies biliaires a pour cause ordinaire une angiocholite ou une cholécystite calculeuse, mais il est clair que le même résultat peut être produit par une tumeur quel-

JACCOUD. — Path. int., 6e édit. un. — 29

conque agissant par compression sur les canaux excréteurs, ou par quelque corps étranger (lombric).

J'ai montré que la dilatation générale des canaux biliaires dans lintérieur du foie peut avoir pour conséquences l’atrophie parenchymateuse de l’organe, et l’acholie, qui en est l'expression clinique.

Quand la maladie dépend d’un catarrhe gastrique, c’est ce dernier qui fournit les indications du traitement : si l’état saburral du début existe encore après le développement de l’ictère, il ne faut pas hésiter à réitérer le vomitif ou le purgatif, dans le but d'agir mécaniquement sur l’obturation des canaux au moyen de l’hypersécrétion hépatique. — Dans l’angiocholite spontanée et dans celle qui résulte d’un écart de régime, la médication est des plus simples : repos au lit, diète pendant la durée du mouvement fébrile, boissons acidules, limonade au citron ou à lacide nitrique, enfin purgatifs doux, huile de ricin, crème de tartre, sel de Glauber, tels en sont les moyens principaux. S'il y a de la diarrhée dès le début, il faut s'abstenir des purgatifs et recourir à la poudre de Dover, donnée plusieurs jours de suite à la dose de 40 à 60 centigrammes par jour ; indépendamment de son action modificatrice sur l'intestin, ce médicament a l’avantage de calmer les douleurs. Une fois la diarrhée arrêtée, on peut ultérieurement, si l'ictère persiste, administrer un purgatif en vue d’une action mécanique sur les canaux obstrués.

Un assez grand nombre d'individus conservent, après entière guérison, une anorexie opiniâtre ; les toniques amers sont alors indiqués; s’il n’y a pas de constipation, je donne la macération de quinquina avec le sirop d’écorce d’oranges; dans le cas contraire, il faut préférer l’infusion de rhubarbe à dose laxative, 10 grammes pour 500 d’eau. — Dans les formes à répétition et dans les formes chroniques, il convient d’instituer un régime sévère d’où seront exclues les graisses et les substances irritantes ; la constipation doit être soigneusement prévenue, et il est utile de faire prendre de temps en temps, pendant quelques jours, une légère infusion de rhubarbe additionnée de bicarbonate de soude; mais la médication thermale l’emporte sur toute autre, et les eaux de Carlsbad, Ems, Marienbad, Royat et Vichy ont à cet égard une antique et légitime renommée.

CALCULS BILIAIRES. — CHOLÉLITHIASE. 387