CHAPITRE VITE
GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.
Les concrétions rénales (1) peuvent être observées, sous forme de sédiments ou sables dans les papilles et les tubes droits; on les désigne, suivant leur composition, sous le nom d'INFARCTUS URIQUE et INFARCTUS CALcame. L'infarctus urique est très-fréquent chez les nouveau-nés; il à
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perdu toute importance médico-légale depuis qu'il est établi qu'il n’est pas un signe certain que l'enfant a respiré.
Les concrétions plus volumineuses qui constituent la forme commune de la lithiase où GRAVELLE RÉNALE occupent les papilles, les calices, mais plus souvent le bassinet; la plupart des calculs vésicaux sont des pierres rénales qui, descendues dans la vessie, s’y sont grossies par l’adjonction de dépôts nouveaux.
La genèse des concrétions est encore obscure; ce qui est certain, c’est que les deux théories anciennes sont trop exclusives. Ces dépôts étant le plus ordinairement formés d'acide urique, d'acide oxalique et de phosphates, on à admis, pour en expliquer la formation, une disposition anormale de l'organisme ou diathèse à fabriquer ces substances en excès, et cet excès même était la cause de leur précipitation dansles voies urinaires; il y eut ainsi autant de diathèses que de gravelles chimiquement distinctes, c’est-à-dire une diathèse urique, une oxalique etune phosphatique. Les deux dernières de ces diathèse sont hypothétiques ; la première a pour elle la coïncidence fréquente de la gravelle urique avec la goutte, maladie dans laquelle l'excès d'acide urique dans le sang est démontré, mais il y a loin de là à une doctrine générale des formations calculeuses. — La seconde théorie pèche également par exclusivisme ; iei le processus est toujours local, c’est un catarrhe spécifique, catarrhe lithogène de Meckel, qui favorise la précipitation des sables et des graviers dans les voies urinaires. Le premier dépôt est toujours un mucus oxalique, et la transformation en acide urique, en urates et en phosphates est un fait secondaire. Sans parler du caractère hypothétique de cette opinion, il est facile de voir qu’elle n’explique rien; le problème est déplacé, mais lobscurité subsiste entière touchant la spécificité du catarrhe.
La doctrine plus récente de Scherer rallie aujourd’hui la majorité des observateurs; de même que l’urine recueillie dans un vase subit certaines décompositions ou fermentations, de même elle peut les présenter déjà
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dans son parcours à travers les voies urinaires, et les produits de ces fermentations prématurées sont le point de départ des concrétions. Cette théorie est du reste une sorte de terme moyen et conciliateur entre les deux précédentes; la tendance à la fermentation est influencée par la composition de l'urine et l’état constitutionnel de l'individu, et le ferment est fourni par la muqueuse urinaire. Dans la fermentation acide, le pigment et les matières extractives sont transformés en acide lactique, lequel chasse l’acide urique de ses combinaisons; dans la fermentation alcaline, l’'urée est décomposée en carbonate d’ammoniaque, et les graviers sont formés par la combinaison de lammoniaque avec lacide urique et le phosphate de magnésie, et par du phosphate calcaire. Le côté faible de cette théorie est son silence touchant les calculs d’oxalate de chaux. — Le mucus sert de noyau et de lien aux éléments précipités de l'urine : aussi trouve-t-on au centre de la plupart des graviers et des pierres un coagulum muqueux ou un noyau calcaire qui en est le résidu. — La composition des calculs mixtes composés d'acide urique au centre et de phosphates à la périphérie est interprétée, dans la théorie de Scherer, par la succession de la fermentation alcaline à la fermentation acide ; la cause de cette substitution étant l’aggravation de l’état catarrhal.
La lithiase rénale est observée à tout âge, mais elle est plus fréquente dans l’âge avancé, plus fréquente aussi chez l’homme que chez la femme; la maladie n’est pas également commune dans toutes les contrées, elle l’est beaucoup plus en Angleterre qu’en Allemagne, en Danemark et en France, et dans le même pays sa fréquence varie d’une région à l'autre. La raison de ces différences n’est pas élucidée; on peut présumer que les conditions climatériques agissent en modifiant les fonctions cutanées, et par suite les combustions organiques, mais en fait les éléments fournis par la statistique sont jusqu'ici insuffisants ; ce n’est pas assez de connaître ep bloc les chiffres qui représentent la fréquence des calculs dans les diverses contrées, il faudrait tenir compte de l'alimentation et de l'hygiène générale des habitants. C’est dans cet ordre de faits que l’on trouve les causes les plus positives de la lithiase urinaire; lexcès des aliments azotés, des vins généreux et des spiritueux, combiné avec le défaut d’exercice corporel, est une cause certaine de gravelle urique; l'usage des boissons fermentées riches en acide carbonique n’est pas sans influence sur la formation des calculs d’oxalate calcaire, et une nourriture exclusivement végétale produit des concrétions de carbonate de chaux. — L’influence toute-puissante du catarrhe et de toutes les causes qui favorisent la stagnation de l’urine ressort nettement de l’exposé pathogénique qui précède.
La lithiase est transmissible par l'hérédité, et dans la forme urique elle est souvent liée à la goutte; les deux maladies sont alors l’expression d’une même disposition morbide, la diathèse urique.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Le volume des concrétions varie depuis celui d’un grain de sable fin jusqu’à celui d’un œuf de pigeon ou de poule. La forme est subordonnée au lieu d’origine et de séjour; la couleur et la consistance dépendent de la composition chimique. Les concrétions d’ACIDE URIQUE et d'URATES sont d’un rouge brun, d’une dureté et d’une densité considérables, leur surface est lisse ou inégale. — Les calculs d'OXALATE CALCAIRE ont une surface régulièrement inégale, comme framboisée ; ils sont très-durs, très-denses, et ont généralement une teinte noirâtre ou brunâtre due à la présence du pigment; en l'absence de cet élément, ils sont pâles et blanchâtres. — Les pierres de PHOSPHATE AMMONIACO-MAGNÉSIEN et CALCAIRE sont blanches ou grises, de densité faible, sans dureté, elles ont une consistance crayeuse. — Les CONCRÉTIONS MIXTES d'acide urique (et urates) et d’oxalate calcaire sont bien plus fréquentes que celles d’oxalate seul; le plus ordinairement le noyau est urique, et l'écorce est formée par le sel calcaire ; la disposition inverse est rare; dans d’autres cas, le calcul est stratifié, et la couleur rouge ou blanche des couches en indique Îa composition alternante. — Le phosphate calcaire peut également être combiné avec l’acide urique. — Comme raretés, les calculs blane-jaunâtre de cysTINE et les calculs jaunes de xANTHINE doivent être signalés.
L'appareil rénal est sain, ou bien il présente les lésions de la pyélite, de la pyélonéphrite ou de l’hydronéphrose totale ou partielle.
SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC
La situation est exactement la même que dans la lithiase bihaire. Les concrétions même d’un certain volume restent absolument latentes, ou bien elles provoquent une pyélite ou une hydronéphrose qui n’a de particulier que sa cause, ou bien elles sont éliminées par l'urine sans produire aucun symptôme, si elles sont assez petites pour franchir facilement l’uretère, ou bien enfin ce passage est signalé par un complexus symptomatique spécial qui est connu sous le nom de colique néphrétique.
L'accès peut éclater brusquement à la suite de secousses corporelles, ou sans cause appréciable chez un individu parfaitement bien portant jusqu'alors, mais ordinairement il est précédé pendant quelques semaines ou plusieurs mois par une douleur obtuse, ou tout au moins par une sensation incommode de pesanteur dans la région lombaire. La douleur, presque toujours unilatérale, est horriblement violente; de la région lombaire elle s'irradie vers la vessie, la cuisse et le testicule qui est fortement rétracté
vers l'anneau; cette douleur est exaspérée par les mouvements, par la pression, et bientôt elle provoque par action réflexe, comme la douleur hépatique, des nausées et des vomissements bilieux. Au plus fort de l'accès, les patients s’agitent en gémissant sous l’angoisse qui les torture, le visage est pâle, couvert d’une sueur froide, le pouls est petit, sans fréquence, les extrémités sont refroidies. La sécrétion urinaire est diminuée, et, avec des épreintes vésicales très-pénibles, le patient rend en petite quantité ou par gouttes une urine tantôt claire ou limpide, tantôt trouble, muqueuse et sanguinolente, suivant qu’elle provient du côté sain ou du côté malade. Chez certains individus, l'excitation réflexe peut gagner le mésocéphale et produire des convulsions générales. La marche de cet accès est d’ordinaire continue, parfois elle présente des rémissions bientôt suivies d’exacerbations plus violentes, enfin l'arrivée de la concrétion dans la vessie met subitement un terme aux souffrances du malade. La durée de lattaque varie de quelques heures à vingt-quatre heures; après sa terminaison, l'urine est rendue en grande quantité, et elle renferme souvent, mais non toujours, le corps du délit. Bien que l’analyse du calcul soit nécessaire pour en découvrir la composition exacte, cependant l’examen de l'urine peut fournir quelques renseignements utiles; dans la gravelle urique, elle est acide, et le sédiment présente au mitroscope des cristaux rhomboïdaux d’un rouge jaunâtre; après filtration, le liquide fournit par addition d'acide nitrique un précipité blanc rougeàtre qui surnage dans les couches moyennes de l'urine, et de la surface supérieure duquel s'élèvent des stries verticales ; ce précipité disparaît sous l’action de la chaleur. Dans la gravelle phosphatique, l'urine est alcaline et louche au moment de l'émission, mais quelques gouttes d'acide nitrique lui rendent sa limpidité.
L'accès peut ne pas se reproduire, mais le fait est très-rare ; ordinairement les attaques se répètent à intervalles plus ou moins longs, et la maladie aboutit à l’une des TERMINAISONS que voici : elle guérit complétement; — après un accès, on voit se développer les accidents d’une pyélite rapide ou lente; — une hydronéphrose survient; — les accidents de la lithiase rénale font place à ceux de la pierre dans la vessie.
Indépendamment de ces terminaisons qui sont les plus communes, la lithiase rénale, notamment la forme urique, peut donner lieu à une obstruction plus ou moins étendue des tubuli et amener de la sorte l’anurie relative et l’encéphalopathie urémique. Y'ai appelé l'attention sur ces faits dans ma clinique de Lariboisière, et j'ai rapporté un remarquable exemple de ce complexus pathologique non encore signalé.
TRAITEMENT
Le traitement de l’AccÈs ne diffère pas de celui de la colique hépatique : l’opium à hautes doses, les inhalations de chloroforme et les grands bains chauds prolongés en sont la base; cependant la colique néphrétique présente une indication de plus, celle de provoquer la diurèse afin que la pression du liquide favorise la progression du calcul enclavé dans l’uretère ; l'ingestion en abondance de l’eau de Seltz, de la Sodawater ou de l’eau simple remplit cette indication.
Dans l'intervalle des attaques, les indications sont de dissoudre les sables et les graviers qui peuvent exister dans les reins, et de prévenir de nouvelles formations. Iei le diagnostic chimique est d’absolue nécessité. Dans la GRAVELLE URIQUE et OXALIQUE on restreindra le régime azoté, on proscrira les vins très-alcoolisés, la bière, le thé, le café ; on recommandera l'exercice après le repas, et l’on soumettra le malade à l'usage des eaux de Vichy, Carlsbad, Wildungen ou Salzbrunn. On peut aussi utiliser le carbonate de lithine (50 centigrammes à 1 gramme par jour) et les acides végétaux qui sont transformés dans l’organisme en carbonates alcalins. Heller recommande, dans les mêmes circonstances, le phosphate basique de soude à la dose quotidienne de 6 à 10 grammes. Ce traitement doit être surveillé ; il faut de temps en temps examiner la réaction et les sédiments de l'urine, car on peut aisément dépasser le but et substituer aux concrétions uriques ou oxaliques des dépôts phosphatiques.
Dans la GRAVELLE PHOSPHATIQUE, on peut, à l'exemple des médecins anglais, administrer l'acide chlorhydrique à la dose de dix à quinze gouttes par jour, afin de ramener la réaction acide de l'urine; on pourrait aussi prescrire dans le même but l'acide benzoïque, qui est éliminé par l'urine à l’état d'acide hippurique; mais l'efficacité de ces moyens n’est pas bien démontrée, et d’ailleurs, en admettant qu'ils puissent prévenir la formation de nouveaux dépôts, ils ne peuvent rien pour dissoudre et éliminer les concrétions déjà précipitées. D’après Heller, le seul dissolvant des phosphates et des carbonates calcaires est l’acide carbonique : aussi en prescrit-il l'administration soit sous forme d’eau gazeuse, soit sous forme d'acide citrique ou tartrique, lesquels produisent dans l'organisme de lacide carbonique et de l’eau. On n’oubliera pas que la gravelle phosphatique est celle qui est le plus souvent liée à un catarrhe des voies urinaires, et tout en dirigeant contre la lithiase la médication qu'impose sa composition chimique, on traitera par les moyens appropriés l’état catarrhal. Or, les eaux alcalines précédemment indiquées ont une incontestable efficacité contre cet état; c’est ainsi qu'il faut comprendre les cas chimiquement inexplicables, mais cliniquement certains, dans les-
quels ces eaux modifient heureusement la gravelle phosphatique. — Les eaux de Contrexéville ont l'avantage de pouvoir être données indifféremment dans toutes les variétés de gravelle ; à peine alcalines, elles n’agissent point comme dissolvants chimiques, mais elles sont bien tolérées par l’estomac alors même qu’elles sont prises en très-grande quantité (6, 8 litres par jour et plus), et elles permettent de provoquer et de maintenir une diurèse abondante qui devient pour l'appareil rénal un véritable lavage. Elles sont ainsi admirablement appropriées au traitement des sables et des graviers; mais, en raison même de leur mode d'action, elles ne sont pas sans inconvénients dans le cas de concrétions volumineuses.
La LITHIASE URIQUE, ainsi que je l’ai établi, peut être avantageusement traitée par le lait ou le petit-lait; j’ai montré en outre que dans les 0b- Structions rénales liées à la présence de sables uriques de très-petit volume, le régime lacté pur et à grandes doses est le plus puissant et le plus rapide moyen de conjurer les accidents.
