CHAPITRE IX

Le cancer rénal (1) est une des localisations les plus rares de la diathèse : il est plus fréquent chez l’homme que chez la femme, et il est observé surtout dans la seconde moitié de l’âge adulte et dans la vieillesse, puis dans l'enfance jusqu’à dix ans (relevé de Rosenstein). Comme tout autre cancer, celui du rein est primitif ou secondaire.

(1) WALTER, KÔNIG, RAYER, ROSENSTEIN, loc. cit.

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JACCOUD. — Path. int., 6e édit. 11, — 30

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La forme la plus commune est l'ENCÉPHALOÏDE, la plus rare est l’AL- VÉOLAIRE, le SQUIRRHE est moins exceptionnel; enfin, on observe assez souvent des formes complexes. Il est à remarquer que le cancer secondaire occupe toujours les deux reins, tandis que le primitif n’en affecte le plus ordinairement qu’un seul, et le droit plus fréquemment que le gauche. — Débutant par la SUBSTANCE CORTICALE, le cancer encéphaloïde se présente sous forme de masses isolées plus ou moins saillantes, dans l'intervalle desquelles le parenchyme est comprimé ou atteint des lésions de l’inflammation chronique; le volume de ces noyaux est en raison inverse de leur nombre, la consistance est dure ou molle suivant que la formation est récente ou ancienne, la couleur est blanche ou noire suivant le degré de la vascularisation ; 1l y a souvent au centre des extravasats sanguins. Dans d’autres cas, on n’observe pas de noyaux isolés, la dégénération gagne de proche en proche, et le rein finit par être transformé totalement en tissu cancéreux ; c’est le cancer infiltré de Rokitansky. Le vozumE de l’organe, considérablement accru, peut égaler celui d’une tête d'enfant, et la tumeur ainsi constituée peut conserver la forme du rein, ou, au contraire, présenter des bosselures et une disposition irrégulière qui lui enlèvent toute ressemblance avec le type morphologique normal; le fait est constant lorsque le cancer n’occupe pas l’ensemble de l'organe. Que le cancer soit en noyaux ou infiltré, 11 peut se ramollir par régression graisseuse, et il se forme ainsi des cavités remplies d’un détritus liquide plus ou moins visqueux ou de sang noirâtre ; dans le fait de van der Byl, l'ouverture d'une de ces poches donna issue à 8 pintes d’une masse gluante de ecouleur sombre. Le néoplasme détermine assez souvent un processus scléreux, et la tumeur présente à son pourtour et dans son intérieur de solides tractus fibreux qui la cloisonnent et lui donnent une rigidité particulière. Ordinairement le tissu glandulaire contenu dans la masse morbide

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est détruit par atrophie ou par envahissement ; dans quelques cas pourtant on retrouve des canalicules avec leur membrane propre intacte. — Le point de départ de la dégénération est l’épithélium des canalicules contournés, plus rarement le tissu interstiliel (Johnson, Waldeyer).

Le cancer n’est pas toujours limité au rein lui-même, il envahit le bassinet, l’uretère, et l'on observe assez souvent des thromboses cancéreuses dans la veine rénale, l’iliaque ou la veine cave inférieure. Les vaisseaux et les ganglions lymphatiques sont pris, et ces derniers atteignent parfois au niveau du hile un volume assez considérable pour amener lœdème par compression veineuse, et l’hydronéphrose par compression de luretère. —— Le cancer primitif du rein peut donner lieu à des formations secondaires qui occupent le péritoine, Pintestin ou le foie, suivant une extension par contiguité.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Le carcinome rénal, surtout dans la forme secondaire, peut rester latent; les douleurs font défaut, il n’y a pas de tumeur notable, et l’urine ne présente aucune altération. Ce dernier fait, dont l'intérêt clinique est évident, est démontré par les observations de mon savant ami Gintrac, de Cramer, Düderlein et Rosenstein. Dans ces cas obscurs, la cachexie cancéreuse est bien reconnue, mais la localisation de la diathèse ne peut être saisie. Lorsque les douleurs existent seules, la situation n’est pas beaucoup plus claire, parce que ces douleurs présentent rarement les irradiations testiculaires et rénales qui caractérisent les néphrites ou la lithiase rénale ; ce sont des douleurs lombaires vagues, ou bien des névralgies intercostales qui ne peuvent fixer le jugement. En fait, les seuls symptômes révélateurs sont la .TUMEUR et l’'ALTÉRATION DE L’URINE; Ces phénomènes révèlent une lésion du rein, et, d'autre part, l’'ABSENCE DE FIÈVRE et la CACHEXIE démontrent que cette lésion est un cancer.

Le volume de la tumeur varie, mais, quel qu’il soit, elle présente deux caractères distinctifs importants : elle ne peut être déplacée, et elle ne suit pas les mouvements du diaphragme. Lorsque la tumeur est considérable et qu’elle occupe principalement la partie supérieure du rein, elle produit la dislocation du foie ou de la rate en haut et en avant ; il y a là une cause d'erreur, mais on l’évitera en comparant les résultats de la palpation lombaire avec ceux de la palpation abdominale. Cette tumeur ne présente jamais la fluctuation nette de l’hydronéphrose ou de la pyéhte avec distension rénale. Dans quelques cas, la pression qu’elle exerce sur l'artère du rein produit un bruit de souffle systolique, et dans un fait de ce genre ce phénomène était si marqué que Bright crut à un anévrysme de l'artère rénale. D'un autre côté, la compression ou les thromboses

veineuses peuvent amener l’œdème des extrémités et du scrotum, l’ascite et la dilatation compensatrice des veines pariétales de l’abdomen.

L’URINE ne présente rien de notable quant à la quantité, la réaction et la densité ; mais de temps en temps elle devient sanglante, sa densité augmente en même temps, il y a hématurie et conséquemment albuminurie. L’hémorrhagie provient tantôt du tissu cancéreux qui a envahi les papilles ou le bassinet, tantôt elle résulte de la fluxion irritative que le néoplasme provoque à son voisinage ; la quantité du sang varie ainsi que son état; il est liquide et intimement mêlé à l'urine, dont il ne se sépare que par le repos, ou bien il est rendu sous forme de coagula filamenteux, moulés sur la cavité de l’uretère. Dans l’une et l’autre circonstance, on peut voir l’hématurie cesser subitement, et l'urine présenter l’ensemble de ses caractères normaux; c'est qu'un caillot a obturé l’uretère, et que l'urine du rein non malade est seule éliminée. IT peut se faire aussi que l’hématurie fasse place à une anurie complète; si les deux reins sont cancéreux, il est possible que les deux uretères aient été obturés au même moment, mais le plus ordinairement ce phénomène tient à l’obstruction du col de la vessie ou de l’urèthre par un caillot. Dans le dépôt de l’urine le microscope montre des globules sanguins, des leucocytes, de l’épithélium, parfois du pus lorsqu'il y a coïncidence de pyélite; mais l’assertion des auteurs touchant la présence de cellules fusiformes, multinucléaires, volumineuses, caractéristiques du cancer est hypothétique ; c’est un a priori que l'observation ne justifie pas.

L’hématurie peut être unique, mais la plupart du temps elle reparait à intervalles variables, et ces pertes de sang ne contribuent pas peu à l’affaiblissement du patient.

La DURÉE de la maladie varie de six mois à deux ans; la seule TERMI- NAISON est la mort. Elle est amenée par les progrès de la cachexie et du marasme, par une péritonite, par un épanchement de sang dans le péritoine (Bright), par urémie (Dittrich).

Le traitement ne peut être que symptomatique; les indications principales sont de calmer les douleurs, de combattre les hémorrhagies, de débarrasser l’urèthre et la vessie des caillots obstructeurs, et de soutenir les forces du malade.

TUBERCULOSE. — NÉPHRITE CASÉEUSE. 469