CHAPITRE XL

PHLEGMON PÉRINÉPHRETIQUE. — PÉRINÉPHRITE.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

L'inflammation phlegmoneuse du tissu cellulo-adipeux (1) qui entoure les reins de ses couches épaisses est une maladie peu commune, mais de grande importance pratique, en raison des erreurs de diagnostic et des fautes de thérapeutique (fautes par omission), auxquelles elle peut donner lieu.

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La périnéphrite est primitive ou secondaire. Primitive, elle n’a pas d'autre cause saisissable que l'impression du FROID; d’autres fois elle débute d’une façon vraiment SPONTANÉE dans le cours d’une santé parfaite, et en dehors de toute condition étiologique appréciable.

La périnéphrite secondaire, beaucoup plus fréquente que la précédente, reconnaît des causes locales ou générales. Les CAUSES LOCALES sont les {raumatismes de tout genre, coups, plaies, chutes, etc. A côté de ces causes traumatiques directes, prennent place les exercices violents, tels qu'une longue course à cheval (Turner) ou les cahots d’une voiture mal suspendue, des marches forcées, les efforts musculaires pour soulever un lourd fardeau, etc., les inflammations des organes voisins qui sont en connexion anatomique avec l’atmosphère cellulo-adipeuse cireum-rénale; ce sont là, à vrai dire, les causes les plus communes. Au premier rang, figurent les maladies des reins, en particulier la pyélite et la pyélonéphrite calculeuse avec pefforation (auquel cas, c’est l’infiltration d’urine qui est la vraie cause du phlegmon périnéphrétique) ou sans perforation, c’est-àdire par propagation de l’inflammation qui gagne, par contiguité, l’enveloppe conjonctive du rein. — La lithiase rénale simple, c’est-à-dire sans accidents inflammatoires dans le rein, peut donner lieu à la périnéphrite ; jen ai vu un remarquable exemple dont il sera parlé plus loin. Cette variété est la plus sujette à être méconnue, car au moment où la périnéphrite prend naissance, les symptômes ordinaires de la lithiase, y compris la présence du sable ou des graviers dans l'urine, peuvent avoir totalement cessé, et l’on ne pense guère alors à un phlegmon, pour lequel on ne saisit aucune cause suffisante; cette idée surgit-elle, on la repousse, car on en est éloigné malgré soi par les caractères normaux de l'urine.

Les Æystes hydatiques (Rayer, Béraud, Denonvilliers), le strongle géant (Chopart, Maublet, Lapeyre), le cancer du rein (Cornil), peuvent dans certains cas assez rares déterminer une périnéphrite. Il en est de même

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des tubercules rénaux (Rayer, Naudet) et de la néphrite suppurée non calculeuse.

Une phlegmasie développée dans des organes plus éloignés peut entrainer secondairement un phlegmon périméphrétique; la cystite (Tachard), les inflammations du foie, de la vésicule biliaire (Millard), de la rate, les phlegmasies du psoas (Rosenstein), du tissu cellulaire du petit bassin (Chopart), les perforations du côlon ascendant ou descendant avec épanchement de matières dans le tissu périrénal, voire même les inflammations cireum-utérines et les phlegmons des ligaments larges (Ebstein) ont donné lieu plusieurs fois à l’abcès périnéphrétique.

La périnéphrite relève quelquefois d’une CAUSE GÉNÉRALE; on l’a vue, en effet, se développer dans la convalescence d’une fièvre typhoïde (Duplay), dans le cours du typhus exanthématique (Rosenstein), de la variole (E. Wagner) ou sous l'influence de l’état puerpéral (Trousseau, Guéneau de Mussy).

Primitive ou consécutive à une cause locale, la maladie est toujours unilatérale; secondaire et développée sous l'influence d’une cause générale, elle peut être double, et l’était, en effet, dans le cas de Rosenstein (à la suite d’un typhus exanthématique).

Quant à l’AGE, la périnéphrite est plus commune dans la seconde période de la vie, et surtout entre 40 et 60 ans; mais cette prédominance n'est point le fait de l’âge proprement dit, elle résulte de ce que les causes pathologiques, qui sont les plus communes, existent surtout dans l’âge adulte; aussi pour les périnéphrites à frigore et, pour les traumatiques, l’âge est indifférent, comme le prouvent les observations de Duffin et de Lüb, concernant des enfants de six ans et de quatorze ans; dans les deux cas le phlegmon avait succédé à une chute sur la région lombaire.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions caractéristiques de la périméphrite ne diffèrent pas de celles des autres phlegmons; elles consistent au début dans une injection plus ou moins prononcée, dans une imbibition séro-fibrineuse des mailles du tissu cellulaire circumrénal; enfin, en une prolifération plus ou moins abondante des éléments plasmatiques, et en une extravasation de leucocytes. Cette première période du processus échappe le plus souvent à l'examen, et dans la majorité des cas les désordres anatomiques de la seconde période sont les seuls qu’on observe à l’autopsie.

Tantôt le pus est infiltré dans le tissu cellulo-adipeux, tantôt, et le plus souvent, 1l est collecté en foyer. Le volume de la COLLECTION PURULENTE est plus ou moins considérable; elle peut s'étendre de la face inférieure du foie ou de la rate, jusqu'à la fosse iliaque, depuis la face postérieure

du rein ou du péritoine jusqu’à la face profonde des muscles carré lombaire et. transverse. Les parois du foyer sont plus ou moins épaisses, suivant que le processus inflammatoire à été lent ow rapide; tantôt tomenteuses et couvertes de détritus grisàtres, tantôt tapissées par une membrane pyogénique d'autant mieux organisée que l’abcès est plus circonscrit. — Quand celui-ci a subi le contact de l'air extérieur, les parois prennent une teinte noirâtre ou grisàtre. Le pus qu'il renferme est parfois inodore, épais, jaunâtre, franchement phlegmoneux; ailleurs 1l est rougeàtre ou brunâtre et contient des caillots sanguins, ou bien il est séreux, granuleux, mêlé à des débris de graviers, des fragments de calculs, des lambeaux grisätres et sphacélés, et il répand une odeur fétide, urineuse, ou fécaloïde, même en l'absence de toute perforation intestinale.

Les fibres musculaires en rapport avec le foyer purulent sont bleuàtres ou brunâtres, ramollies et détruites par la suppuration ou transformées en détritus grisàtres. — Le pus se fraye habituellement un passage à travers les interstices musculaires, décolle les musclés et forme ainsi des nappes et des infiltrations secondaires plus ou moins étendues.

Les aponévroses résistent en général plus que les muscles à l’envahissement du pus et peuvent pendant longtemps en circonscerire les désordres; mais quand les altérations sont plus profondes, elles cèdent à leur tour, se rompent, se déchirent, et forment au milieu du foyer purulent des brides, des cloisons qui servent de support aux nerfs et aux vaisseaux (Lancereaux).

La terminaison de la périnéphrite par gangrène est rare (Barrier), et quand elle survient, elle transforme le tissu cellulaire cireumrénal en une sorte de bouillie noirâtre et fétide.

SYMPTOMES ET MARCHE

La périnéphrite primitive offre dans son expression clinique les caractères les plus nets et les mieux accusés. Le début en est souvent marqué par un frisson plus ou moins violent, auquel succède une chaleur trèsvive, suivie elle-même d’une sueur abondante; ces PHÉNOMÈNES FÉBRILES offrent ainsi les trois stades d’une fièvre intermittente dont ils peuvent même présenter la périodicité parfaite ; de là une source féconde d’erreurs. La fièvre initiale revêtit imperturbablement le type quotidien pendant plusieurs semaines dans le fait dont j'ai parlé, et les médecins qui soignèrent le malade avant sa venue à Paris, trompés par ces apparences, ne lui avaient administré que du sulfate de quinine. D’autres fois, la réaction fébrile est continue, ou plutôt rémittente, et présente des paroxysmes vespéraux plus ou moins intenses (39°5). La langue est blanche ou sèche, l'appétit nul, la soif vive, la constipation opiniâtre. — Les vo-

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MISSEMENTS sont rares, sauf dans les cas de maladie rénale concomitante ou antérieure ; cependant ils peuvent être observés dans les autres formes de la périnéphrite et ils reconnaissent alors différentes conditions pathogéniques; tantôt ils marquent le début du paroxysme fébrile et sont liés à la fièvre elle-même ; tantôt, ils se montrent plus tardivement et se répètlent avec opiniâtreté; leur apparition inopinée et leur persistance doivent faire soupçonner la participation du péritoine au processus inflammatoire.

Un des symptômes les plus importants, parfois même celui qui éclate le premier est une DOULEUR locale, circonscrite à l’un des côtés de la région lombaire, tantôt obtuse, sourde et profonde, tantôt vive, aiguë, lancinante, présentant parfois un caractère d’intermittence en rapport avec le retour du frisson (Lécorché). — On a dit que la douleur restait habituellement localisée dans la région lombaire, n'avait pas d'irradiations dans le membre et n’était pas accompagnée de rétraction du testicule; cette assertion est trop absolue; l’irradiation, je l'ai observée intense et persistante à ce point que le malade était traité pour une névralgie crurale; quant à la rétraction testiculaire, elle a été notée par Velpeau. La compression exercée par le phlegmon sur les plexus nerveux peut donner lieu à des troubles variables de la sensibilité, et à de la parésie dans le membre inférieur du même côté.

Au bout d’un temps variable, qui rarement excède quinze à vingt jours, la douleur devient lancinante et pongitive, et la tuméfaction de la région lombaire apparait. Les téguments de cette région présentent un léger gonflement ædémateux que la station verticale rend plus appréciable; d’abord diffus, il se circonserit, devient plus saillant, et la peau prend une coloration rosée, puis rouge vif; l’abcès en un mot devient sous-cutané et la FLUCTUATION est alors manifeste. Mais déja même avant cette période, une palpation méthodique permet de constater le signe pathognomonique de la collection liquide encore profondément située. — Dans certains cas plus rares, par suite de l’éraillure de quelques fibres musculaires, le pus se fraye rapidement un passage à travers le muscle transverse, s’étend en nappe dans le tissu cellulaire sous-cutané, soulève les téguments et devient de la sorte réellement superficiel; en vertu de sa disposition anatomique en bouton de chemise, l’abcès lombaire donne alors la sensation du passage d’un liquide, accompagnée d’un bruissement spécial que Dupuytren a comparé à un bruit de chaînon. Quoi qu'il en soit, la fluctuation ne doit pas servir de guide exclusif au chirurgien, car s'il attendait qu’elle devint manifeste, il s’exposerait souvent à intervenir beaucoup trop tard.

Ces phénomènes apparaissent du dixième au quinzième jour dans la périnéphrite primitive; mais ces symptômes, et partant la suppuration qu'ils révèlent, peuvent être plus précoces (infiltration d'urine) ou plus tardifs, selon la cause de la maladie (lithiase rénale simple, par exemple).

L'ÉTAT NORMAL DE L'URINE et de son évacuation dans la périnéphrite primilive, aussi bien que dans la forme secondaire indépendante d’une maladie rénale, est un signe important quoique négatif. — L’urine ne présente alors d’autres modifications que celles de l'urine fébrile commune ; elle est rare, foncée, sédimenteuse et chargée d’urates.

Lorsque la périnéphrite succède à un traumatisme, l'urine peut quelquefois être sanglante immédiatement après l’accident ; si la maladie est liée à une pyélite calculeuse ou à une pyélonéphrite, l'urine alors charriera les éléments propres à l'affection rénale antécédente (albumine, pus, graviers, sables). Mais, je le répète, aucun de ces désordres n’est imputable au phlegmen périnéphrétique lui-même.

La MARCHE DU pus est variable : dans les cas réguliers, à progression franche, l’abcès périnéphrétique tend à se faire jour à l'extérieur, vers la région lombaire, le plus habituellement au niveau de l’espace triangulaire limité par le bord postérieur du grand oblique et le bord externe du grand dorsal, au point même où se font les hernies lombaires, signalées par J. L. Petit. Cette évacuation naturelle et spontanée est immédiatement suivie d’une diminution notable de la fièvre, et d’un amendement général de tous les symptômes.

D’autres fois le pus s’infiltre dans les couches musculaires décollées, et peut étendre au loin ses ravages sans trouver une issue à l'extérieur, à moins qu'une intervention chirurgicale opportune ne vienne en faciliter l'évacuation. L'ouverture de la collection purulente dans le côlon n’est pas très-rare, et peut même être considérée comme une terminaison assez favorable (Rayer, Cruveilhier, Chassaignac, Parmentier, Hervieux, Cornil, Naudet). Au moment où s'opère la rupture du foyer dans le gros intestin, le malade éprouve un irrésistible besoin de défécation et rend presque aussitôt des selles fétides et muco-purulentes, souvent mêlées de sang au début. La disposition de l’ouverture empêche d'ordinaire le passage des matières fécales dans l’abcès; quelquefois cependant les gaz intestinaux s’échappent par l’orifice de communication, et peuvent en s’infiltrant dans le tissu cellulaire provoquer un emphysème plus ou moins étendu. Trousseau a eu deux fois l’occasion d'observer cette complication fàcheuse.

L'ouverture de l’abcès dans le périloine est une terminaison aussi rare que redoutable, une péritonite plus ou moins promptement mortelle en est la conséquence (Gardien, Daga, Lemoine); et la mort peut même survenir avant que linflammation péritonéale n’ait eu le temps de se développer (Rosenstein). Dans certains cas, le pus fuse le long de l'uretère jusque dans la région prostatique et donne lieu à un phlegmon pelvien qui peut s'ouvrir ultérieurement dans la vessie (Rayer) ou dans l’urèthre (Charnal). La migration dans la fosse iliaque, contestée à tort par Grisolle, est mise en évidence, comme je lai dit à propos du phlegmon iliaque, par les

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cas de Téallier et de Bertolotti, et par le fait que j'ai moi-même observé et cité précédemment. (Voyez PHLEGMON ILIAQUE.)

D’autres fois, le pus file par en haut, traverse le diaphragme, perfore la plèvre et est évacué par les bronches. Le symptôme constant dans ce cas est la dyspnée, et ce symptôme peut être unique; Rayer note expressément l'absence des signes de pneumonie et de pleurésie; après une période plus ou moins longue de dyspnée, survient un accès de toux subit et violent, et le malade rejette une quantité de pus, qui peut aller jusqu'à deux litres comme dans le cas de Cantegrel. Mais les choses ne se passent pas toujours aussi simplement; dans le fait de Bowditch, il se développa une pleurésie et une pneumonie de la base du poumon; dans le cas d'Oppolzer, le pus s’arrêta dans la plèvre et donna lieu à une pleurésie purulente; il en fut de même dans l’observation de Malmsten. L’inflammation de la plèvre ou du poumon peut se développer par contiguité sans aucune communication avec le foyer périnéphrétique, ainsi que Rahn en a relaté plusieurs exemples. Dans les faits de ce groupe la terminaison est variable comme le processus lui-même; la guérison a eu lieu dans les trois cas cités par Rayer; la mort a été constante dans les faits rapportés par Hallé, Bowditch, Hermann, Oppolzer et Malmsten. Enfin Naudet à signalé une éventualité assez exceptionnelle : il s’agit d’un homme de vingt-sept ans, chez lequel l’abcès périnéphrétique s’ouvrit dans la plèvre sans autre manifestation que celle d’une simple pleurésie; le pus se fraya une deuxième issue à travers la paroi lombaire, finit par perforer le poumon en donnant lieu à tous les signes d’un hydro-pneumo-thorax et six semaines après, le malade quitta l'hôpital complétement guéri.— L'ouverture du foyer dans le duodénum est très-rare et dans ce cas le pus est évacué par le vomissement.

Les PHÉNOMÈNES CONSÉCUTIFS à l'évacuation de la collection circumrénale sont variables suivant la voie suivie par le pus, et l’étendue des désordres provoqués par sa migration. Le plus souvent, aussitôt après que l'abeès périnéphrétique s’est frayé une issue à l’extérieur,la tumeur lombaire s’affaisse, la douleur diminue, la fièvre tombe et le malade éprouve un soulagement notable; mais si le pus ne parvient pas à se faire jour au dehors, la fièvre prend un caractère hectique, le délire éclate, des accidents nerveux se développent, et le patient succombe dans un état typhoïde. Quand l'ouverture se fait d'elle-même à la région lombaire, elle est fistuleuse, souvent multiple et très-lente à se refermer; parfois le malade, miné par une suppuration abondante, succombe dans le marasme le plus profond, d’autres fois il est rapidement emporté par les accidents de la pyémie ou de la septicémie.

La terminaison par gangrène est exceptionnelle dans la périnéphrite primitive ; dans la forme secondaire, elle est habituellement consécutive à la perforation du tube digestif, ou à une infiltration d'urine dans le tissu cellulaire circumrénal.

Cette MARCHE AIGUE, qui embrasse toute l’évolution de la maladie entre deux et cinq semaines, est la seule observée dans la périnéphrite primitive; elle est ordinaire aussi dans la forme secondaire; mais les choses peuvent se passer autrement, et la maladie, tout en présentant des symptômes d’acuité, notamment une fièvre assez vive et des douleurs intenses, peut durer plusieurs mois ; ces cas sont assurément les plus difficiles pour le diagnostic. La mort peut survenir en trois ou quatre jours, lorsqu'il s’agit d’une périnéphrite gangréneuse.

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

La périnéphrite suppurée peut être confondue avec les phlegmons des régions voisines ; la flexion avec abduction de la cuisse que l’on donne comme un signe caractéristique de la psoitis peut y faire défaut (fait de Rosenstein), et, en revanche, j'ai vu tous les effets de l’inflammation du psoas résulter d’une périnéphrite.

L’HYDRONÉPHROSE offre ainsi quelques symptômes communs avec celle-ci (tumeur unilatérale dans la région lombaire, fluctuation), mais la lenteur de son développement, son indolence et la faible réaction qui l’accompagne suffiront en général pour établir le diagnostic. — Les phénomènes fébriles du début revêtent parfois une périodicité si parfaite que l’on peut croire à l’existence d’une FIÈVRE INTERMITTENTE Comime dans le cas auquel j'ai précédemment fait allusion; cette première erreur se prolongea durant trois mois, puis elle fut remplacée par une seconde méprise consistant à admettre des DOULEURS RHUMATISMALES et NÉVRALGIQUES. C'était un cas à marche chronique, et lorsque pour la première fois, je vis le malade cinq mois environ après le début des accidents, ce fut à grand’peine que je perçus dans là région périrénale un empâtement profond ; 1l n’y avait pas de tumeur lombaire ni d’œdème sous-cutané de la région; de là une certaine hésitation chez les chirurgiens que j’appelai; pendant ces tergiversations, le pus fuse vers la fosse iliaque, il devient appréciable au niveau de l’arcade crurale, on opère alors, mais trop tard, et le patient succombe à la pyémie.

Ce fait, dont je viens de résumer les principales péripéties, montre à lui seul toutes les difficultés dont le diagnostic de la périnéphrite peut être parfois entouré.

L'intégrité de l’urine et son émission normale seront d’utiles renseignements pour distinguer la périnéphrite des abcès consécutifs à une inflammäation du ‘rein, des calices ou du bassinet qui peuvent déterminer également une tumeur lombaire; dans ce dernier cas, en outre, l’œdème sous-eutané fait défaut et la maïche des accidents est en général beaucoup plus lente. | | |

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Le pronostie de la périnéphrite est subordonné à ses causes, à sa forme, à son mode de terminaison, et aussi au traitement, car on ne peut contester l'influence de la précocité de l'ouverture du foyer sur le résultat final.

Dans certains cas la guérison peut avoir lieu sans suppuration; mais quoique Lebert ait rapporté quelques faits de ce genre, on ne doit pas compter sur cette terminaison aussi heureuse qu’exceptionnelle, et le souvenir de ces cas ne doit pas inspirer au chirurgien une temporisation inopportune qui peut avoir les plus funestes conséquences. Rosenstein l'a dit avec toute raison : « Quand Paffection est primitive, reconnue dès le début et traitée vigoureusement, le pronostic est excessivement bénin; car si le pus trouve une issue prompte et facile, la guérison a lieu le plus souvent. »

Il n’en est pas de même de la PÉRINÉPHRITE SECONDAIRE dont le pronostie, bien que variable suivant la nature de laffection génératrice, est généralement grave; la pyélonéphrite calculeuse, la puerpéralité, sont les deux conditions pathogéniques les plus redoutables. Cependant Naudet a cité un bel exemple de guérison d’un abcès circumrénal développé chez une femme en couches.

Les rapports des diverses migrations du foyer avec le pronostic de la périnéphrite ont été précédemment indiqués; y revenir serait Imutile.

TRAITEMENT

L'indication thérapeutique primordiale, en face d’une périnéphrite à son début, sera de favoriser la résolution de la phlegmasie par tous les moyens appropriés; émissions sanguines locales, grands bains, cataplasmes émollients, pommades résolutives, onctions mercurielles et belladonées sur la région douloureuse, vésicatoires volants appliqués coup sur coup. — À ces divers agents seront utilement associées les injections hypodermiques de morphine pour calmer les souffrances auxquelles les malades sont le plus souvent en proie. Mais presque toujours cette thérapeutique rationnelle restera sans effet sur l’évolution du travail phlegmasique, et l’on ue tardera pas à voir apparaître les premiers signes de la suppuration, révélée par l’œdème sous-eutané, par la fluctuation perçue à la région lombaire, et par le redoublement de la fièvre avec frissons multiples et répétés. En pareil cas, on doit procéder sans retard à l'ouverture de l’abcès, alors même que la fluctuation ne serait pas encore très-manifeste.

Trois méthodes chirurgicales ont été mises en œuvre : l’incision avec Île bistouri, la cautérisation, la ponction simple ou capillaire avec ou sans aspirateur. La première méthode est la meilleure; on lui a reproché d’exposer aux hémorrhagies, mais ce danger illusoire est amplement com-

pensé par un avantage réel, celui de donner au pus une issue large et facile, de permettre une exploration complète des parties profondes, et des lavages quotidiens du foyer purulent, enfin de faciliter l'élimination des corps étrangers (calculs, graviers, ete.). Les caustiques ont une action plus lente et peuvent compromettre les résultats de l’intervention chirurgicale en en retardant les effets; aussi sont-ils aujourd'hui presque universellement abandonnés.

La ponction avec un gros trocart courbe combinée avec le drainage ch1rurgical, suivant l’ingénieuse méthode de Chassaignac, a le double avantage de donner au pus un écoulement facile et prompt, tout en permettant de pratiquer ultérieurement des injections détersives dans le foyer. C’est ce procédé que je préfère, sauf dans les cas où la périnéphrite est d’origine calculeuse; l’'incision me semble alors plus utile, car elle permet d'apprécier l’état de l'organe, et d'extraire les corps étrangers qui causent et entretiennent la suppuration dans le tissu cellulaire périméphrique; même alors pourtant, le drainage peut rendre de véritables services. Quant à la ponction aspiratrice, elle ne peut être mise en pratique, dans l'espèce, qu’à litre de moyen d'exploration préalable, destiné à servir de guide et d’auxiliaire au véritable traitement chirurgical. — Les effets de ce dernier doivent être secondés par une alimentation et une médication toniques, qui en soutenant les forces du malade, favorisent indirectement la cicatrisation du foyer.

CÉPACTIEUTE EEE

ECTOPIE RÉNALE (!).

Le rein déplacé peut être fixé dans la situation anormale qu’il a prise, ou bien il peut conserver une mobilité plus ou moins grande; de là deux sortes de dislocations : l'ECTOPIE FIXE (dystopie) et l’'ECTOPIE MOBILE (rein

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ECTOPIE RÉNALE. 4181

flottant). La première, souvent congénitale, n’a pas à beaucoup près l’importance clinique de la seconde; ou elle ne donne lieu à aucun symptôme et ne constitue rien de plus qu’une anomalie anatomique, congénitale ou acquise ; ou bien elle produit quelques phénomènes qui n’ont rien de spécial, et que l'on retrouve dans la symptomatologie du rein mobile. Cette dernière forme d’ectopie est seule l’objet de ce chapitre.

Le REIN DROIT est beaucoup plus souvent déplacé que le gauche. Dans un relevé de 91 cas de mobilité rénale, Ebstein compte 65 observations relatives au rein droit et 14 pour le gauche ; dans les 12 autres Les deux reins étaient déplacés. Gette prédominance tient sans doute à la situation plus profonde du rein droit et à la plus grande longueur de son artère. On a aussi invoqué, pour expliquer cette fréquence relative, une disposition anatomique rencontrée par Girard et Simpson, dans laquelle le rein possède une sorte de mésentère analogue à celui du côlon descendant; mais cette disposition est trop exceptionnelle ponr rendre compte de tous les cas.

Le sExE féminin semble plus particulièrement prédisposé à cette affection. La proportion comparative des deux sexes serait de 100 contre 4 d’après Dietl, de 100 contre 18 d’après un relevé de Rosenstein qui porte sur 09 cas. Plus récemment Ebstein a rassemblé 96 observations, réparties

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JACCOUD. — Path. int, 6° édit, 11, — 91

ainsi qu’il suit, au point de vue du sexe : 82 chez la femme et 14 chez l’homme ; proportion à peu près analogue à la précédente (100 : 17,5). Quant à l’AGE, c’est généralement de trente à soixante-cinq ans que l’ectopie rénale paraît le plus commune; mais elle a été également observée dans l'enfance. — Steiner l’a rencontrée 3 fois à cette période, 2 fois chez des petites filles de six à dix ans, et 1 fois chez un garçon de neuf ans. Les conditions pathogéniques de la mobilité rénale ne sont pas encore bien établies; j'ai déjà signalé pour Pexclure la cause anatomique invoquée par Girard et Simpson; d'autre part, on a fait intervenir le reldchement des parois abdominales produit par des grossesses répétées ou par toute autre cause, la pression du corset (Cruveilhier), la diminution du lissu graisseux périrénal consécutive à un amaigrissement rapide chez les individus doués auparavant d’un embonpoint plus ou moins considérable (Adams, Oppolzer).— Parfois l’ectopie est survenue à la suite d'efforts pour porter de lourds fardeaux (Becquet), de quintes violentes et répétées de toux (Defontaine, Rosenstein), après des efforts de défécation, des marches forcées. — Dans quelques cas elle semble résulter d’une contusion de la région lombaire (Richter, Ferber, Henoch); plus rarement, elle est sous la dépendance de certains états pathologiques, tels que l’hypertrophie de la rate ou du foie (Mesue), le déplacement de l'utérus ou de lintestin (Rayer), ou l'augmentation de volume du rein, notamment l’hydronéphrose (Braun), le cancer (Rollett). — L'influence attribuée par Becquet à la consestion rénale sur la production des reins flottants est fort douteuse.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

L'un des premiers symptômes, et quelquefois même le seul qui éveille l'attention du malade est une DOULEUR siégeant dans l’un des flanes ou des hypochondres, ou bien une sensation de pesanteur et de tiraillement dans l’une des régions lombaires, le plus souvent du côté droit. — Tantôt ce n'est qu'une simple maladie, tantôt, au contraire, ce sont des élancements plus ou moins aigus. Ces sensations anomales, presque toujours permanentes, sont entrecoupées de paroxysmes douloureux parfois d’une violence extrême, exaspérations Le plus souvent provoquées par un exercice violent, une marche forcée, l'équitation, les efforts de défécation, les quintes de toux. D’autres fois les accès douloureux coïneident avec l’époque cataméniale et semblent liés à la congestion rénale concomitante (Roberts, Rollett, Becquet). Quelle que soit la cause des souffrances et linterprétation pathogénique que l’on en puisse donner, elles offrent ce caractère presque constant de diminuer ou de disparaitre même complétement sous l'influence du décubitus dorsal et partant du repos au lit.

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À ces premiers phénomènes s’ajoutent des signes plus positifs, fournis par l'examen physique. On constate en effet, dans les parties latérales de l'abdomen, sous le bord libre des côtes, le plus souvent à droite, quelquefois des deux côtés, exceptionnellement dans la région ombilicale, la présence d’une TUMEUR de forme allongée, ovoïde, sans inégalités ni bosselures à sa surface, de consistance ferme et élastique, très-douloureuse à la pression, qui provoque parfois une sensation caractéristique de tiraillement, ou bien des lipothymies et quelquefois même des syncopes, surtout aux époques menstruelles. Si les parois abdominales sont relâchées, on peut saisir la tumeur et en circonscrire nettement les contours; il est alors facile de reconnaître sa forme ovale et son bord convexe, ses deux extrémités arrondies, ses faces planes et son bord interne concave, de constater, en un mot, qu'elle est constituée par le rein lui-même. Mais ces caractères ne sont pas toujours aussi nettement tranchés ; parfois la tuméfaction est à peine appréciable, et la douleur violente et circonscrite déterminée par les tentatives d'exploration abdominale fait seule soupçonner son existence; dans d’autres cas, elle n’est perçue que dans la station debout et semble disparaître dès que le malade prend la position horizontale. C'est qu’en effet la mobilité est un des caractères les plus habituels de cette tumeur; mobilité quelquefois si grande que l’on peut la déplacer en divers sens et dans une assez vaste étendue. D’autres fois le rein déplacé semble fuir sous les doigts qui le pressent et se dérober à l’examen ; souvent aussi la tumeur se déplace d'elle-même sous l'influence de certains mouvements, et reparait à l’occasion de certains autres (inspiration profonde, décubitus latéral du côté sain), si bien qu’il peut se faire que le médecin, après avoir constaté son existence la veille, ne la retrouve plus le lendemain. Dans le cas de Drysdale, qui concerne une femme de vingtrois ans, le rein occupait habituellement le voisinage de l’épine iliaque antéro-supérieure droite et il pouvait être reporté de là jusqu'aux fausses côtes gauches derrière lesquelles il disparaissait.

La percussion pratiquée au niveau de la tumeur, lorsqu'elle est acces-. sible, donne un son sourd, distinct du son tympanique aigu de l'intestin.

Lorsque le rein déplacé échappe à l'exploration des parties antérieures de labdomen, l'examen comparatif des deux régions lombaires peut donner de précieuses indications, en faisant constater une dépression plus ou moins profonde à la place de la saillie normale. Cet aplatissement unilatéral de la région lombaire, que l’on rend encore plus manifeste en faisant agenouiller le malade, n’existe pas toujours; ce symptôme faisait défaut dans le cas de Güterbok rapporté par Rosenstein.

Un signe négatif important est tiré de L'INTÉGRITÉ DE L’URINE; elle n’est altérée que si le rein déplacé est malade (ainsi il y eut de l’hématurie dans le cas de Ehrle par suite de calculs) ou s’il existe une lésion du rein opposé (comme dans le fait de Steiger). — L'émission de l'urine n'offre

d'ordinaire aucun trouble, cependant Henoch a observé une fois du ténesme et de la dysurie.

L’ectopie rénale peut donner lieu à un certain nombre de phénomènes inconstants et variables, suivant le siége et les rapports de l'organe déplacé. On a quelquefois observé des douleurs à forme névralgique et des irradiations le long du nerf crural et du sciatique, dues sans doute à la compression des filets d’origine de ces troncs nerveux; dans certains cas, on à vu survenir un œ@dème des membres inférieurs par compression de la veine cave; l’oblitération de ce vaisseau a même été notée dans le fait de Girard. La pression du colon ascendant détermine habituellement une constipation opinitre et peut même gêner le cours des matières fécales au point de provoquer tous les signes d’un étranglement interne (Rollett, Oppolzer). — La pression que le rein déplacé exerce sur l'utérus serait, suivant Vogel, la cause des troubles menstruels si fréquents en pareils cas et pourrait même entrainer la stérilité; le fait en tout cas n’est pas constant.

La plupart des malades qui ont des reins flottants sont excitables, emportés, nerveux, d’espril bizarre; fréquemment les hommes présentent l'ensemble symptomatique connu sous le nom d’hypochondrie, tandis que les femmes offrent plutôt des manifestations qui rappellent celles de l’hystérie (Lancereaux). Ces désordres nerveux protéiformes ont été attribués par Chroback à une irritation du plexus ovarique anastomosé, comme on sait, avec le plexus rénal, dont le tiraillement résulte presque forcément du déplacement du rein.

Enfin Dietl a signalé le premier, sous la dénomination de PHÉNOMÈNES D'ÉTRANGLEMENT, un groupe de symptômes caractérisé par une augmentation de volume de l’organe déplacé qui devient tellement douloureux que la moindre pression est insupportable, le plus léger contact arrache des eris aux malades. À ces douleurs s'ajoutent des frissons, de la fièvre, des nausées, souvent même des vomissements, des signes de collapsus en même temps que les urines sont rares, épaisses et sédimentaires. Cet épisode morbide est habituellement terminé au bout de quelques jours par une abondante émission d’urines mêlées de mucus et de pus. Gilewski explique les accidents par la rotation du rein déplacé sur son axe et la compression de luretère amenant une hydronéphrose aiguë; mais cette hypothèse pathogénique n’est pas applicable à tous les cas (Mosler, Rosenstein). Quoi qu'il en soit, on doit toujours redouter alors le développement d’une péritonite plus ou moins circonscrite, qui peut immobiliser définitivement le rein dans sa position vicieuse.

Quant aux ALTÉRATIONS du rein déplacé, elles peuvent être très-nombreuses; les plus fréquemment observées sont l’hydronéphrose, la lithiase rénale, la NÉPHRITE DIFFUSE (et ses suites), le cancer (Rollett), la suppuration, comme dans le cas de Nélaton que j'ai rapporté à propos du phlegmon iliaque, et dans le fait plus récent observé par Peebles.

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Le diagnostie de l’ectopie rénale repose sur l’ensemble des caractères de la tumeur (siége, forme, consistance, mobilité, réductibilité, douleur à la pression et irradiations névralgiques) et sur la coexistence presque constante d’une dépression de la région lombaire du côté correspondant. Mais, en dépit de ces précieux éléments d'appréciation, l'affection est souvent méconnue, ou confondue au début avec les coliques néphrétiques, le lumbago, la névralgie crurale, sciatique ou iléo-lombaire, et plus tard avec les tumeurs de diverse nature.

Le rein déplacé est souvent pris pour une CHOLÉCYSTITE Où pour une tumeur formée par la vésicule biliaire. — Mais cette dernière est sphérique au lieu d’être oblongue et réniforme, elle est moins mobile et l’on ne peut en la repoussant lui faire prendre la place qu’occupe le rein à l’état physiologique; enfin il n’existe pas, dans ce cas, de dépression appréciable à la région lombaire et de plus la coloration ictérique des téguments ne tarde pas à venir lever tous les doutes. — Une RATE MOBILE peut quelquefois simuler un rein flottant, mais la matité fournie par la percussion dans le premier cas diffère du son tympanique dù à la présence d’une anse intestinale, située toujours (sauf dans le cas de Braun) au-devant du rein déplacé.

L’ectopie rénale pourrait encore être confondue avec les tumeurs stercorales, la pérityphlite, la péritonite localisée, les ganglions mésentériques tuméfiés et dégénérés, les tumeurs des capsules surrénales, les corps fibreux pédiculés de l'utérus, les kystes de l'ovaire, etc. Mais il suffit de mentionner ces différentes causes d'erreur pour que la méprise soit évitée. Dans certains cas cependant le diagnostic est presque impossible en labsence des signes anamnestiques. Ebstein rapporte un cas où la confusion fut commise pendant toute la vie du malade : il s'agissait d’un kyste hydatique du mésentère qui ne fut reconnu qu’à l’autopsie. Quant au diagnostic des phénomènes d’étranglement et des altérations concomitantes du rein déplacé, il ne pourra être établi que par l'examen approfondi et répété des urines.