CHAPITRE IV

Le poison cholérigène nait dans l’Indostan; REPRODUIT PAR L’'ORGA- NISME QU'IL INFECTE, IL EST TRANSMISSIBLE D HOMME A HOMME AVEC UNE PUISSANCE QUASI PANDÉMIQUE.

Le choléra est donc CONTAGIEUX dans le sens précis que j'ai défini précédemment (voyez p. 246); ce sens est le seul pratique, c’est comme un fil conducteur à travers ces problèmes étiologiques qui doivent une grande partie de leur obscurilé à la confusion des termes (1).

(1) Ce chapitre est le résumé de leçons cliniques que j'ai faites à la Charité en 1866. BIBLIOGRAPHIE GÉNÉRALE.

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GLS POISONS TELLURIQUES.

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trajets variables que les individus infectés peuvent parcourir avant d’être arrêtés sur place. Mais chacun de ces malades disséminés comme par élapes, est, pour la caravane supposée saine au départ, une nouvelle source d'infection, et elle s’en va ainsi, laissant le choléra derrière elle,

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et cependant l’emportant avec elle dans les destinations respectives des oroupes qui la composent (1).

Le poison est reproduit par les individus atteints de l’une quelconque des formes de l'infection, depuis la diarrhée cholérique qui permet le déplacement, jusqu'au choléra asphyxique qui tue sur place; le poison est contenu surtout, sinon exclusivement, dans les matières des déjections, et conséquemment dans tous les objets contaminés par ces matières. Ce fait, dont la connaissance est due principalement à Pettenkofer et Delbrück, est démontré par les expériences d'infection artificielle (2); — par les succès fréquents des désinfectants comme moyens prophylactiques

(4) Les exemples probants de communication et d'importation par l’homme surabondent; je renvoie aux ouvrages de Melzer, Husemann, Graves, Brauser, Ackermann. Les. rapports de Kierulf (Norwége), Müller (Russie), Grey (Mannheim), Neufville (Francfort), Spindler (Strasbourg), Berg (Suède), Vessel (Carniole), Briquet, Moreau de Jonnès (Paris), ne sont pas moins riches en faits instructifs.

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Le plus grand nombre de ces expériences ont donné des résultats positifs ; celles entre autres que Popoff a poursuivies, sous la direction de Botkin, me paraissent à l'abri de toute contestation, et je ne puis les considérer comme infirmées par les recherches négatives de Patterson et de Ranke.

(Traunstein, Brauser, Budd, ete.); — par l'influence nocive des latrines qui reçoivent les déjections des malades (faits de Pettenkofer, de Budd, de Delbrück à Halle, d'Acland à Oxford, etc.); — par l'apparition du choléra dans une ville saine, à la suite du passage d’un malade qui ne s’est arrêté dans une maison que pour y faire usage des latrines (entre autres, fait de Ratisbonne); — enfin par la propagation absolument incontestable de l'infection au moyen des linges provenant des cholériques. Longtemps avant qu'on en sût la raison, la mortalité spéciale des blanchisseuses et des cardeurs de matelas avait été signalée.

Tel est le poison cholérigène; il est vraisemblablement à l’état d’activité déjà dans les déjections fraiches, mais il existe non moins actif dans les déjections sèches et anciennes; enfin il acquiert sa puissance et sa diffusibilité les plus redoutables par le mélange des déjections cholériques avec les matières fécales ordinaires ; une sorte de fermentation a lieu dans toute la masse, qui devient un véritable foyer d'infection (Pettenkofer).

Les agents de transmission du poison sont nombreux. Ce sont avant tout les MALADES, non pas les individus affectés du choléra grave, ceux-là voyagent peu, mais les diarrhéiques, c’est-à-dire les individus qui arrivent dans une localité saine avec une diarrhée spécifique contractée dans une région où règne le choléra (1); — ce sont les cADAvRES ; une preuve indirecte de ce mode de propagation est fournie par la mortalité exCeptionnelle des individus que leur travail met en contact avec les cadavres (2); — ce sont enfin les EFFETS et les objets de literie (3).

Ces divers modes d'importation font comprendre le développement des premiers cas de choléra dans une localité jusqu'alors saine; mais comment ces cas isolés, effets d’une transmission directe, donnent-ils lieu à l'épidémie, c'est là ce qu'il faut examiner. La diffusion ultérieure peut bien résulter pour une part des rapports des malades avec les personnes

(1) Faits de Kôstlin, — Husemann, — Kortum, — Ackermann, — Alexandre, — Güring (prison de Dieburg), — Pettenkofer (ville de Munich), — Pettenkofer (prison d'Ebrach), — Foissac (Gruyères-le-Châtel), — Bucquoy, — épidémie d’Altenburg; — Ce

mode d'importation a été surabondamment démontré par les épidémies qui, en 1866, ont été amenées par les troupes prussiennes infectées dans la plupart des localités de l’Allemagne.

(2) Fameux cas du général Miaulis (Husemann). — Pièces anatomiques de Güttingen, — Mortalité des garçons d'amphithéâtre, des employés des pompes funèbres (Reynaud de Toulon, Ancelon de Dieuze).

(3) Blanchisseuses de Constantinople (Riegler). — Conclusion de la commission an glaise, en 1852, — Fait observé à Lugano, en 1855 (Lebert). — Faits de Francfort, des hôpitaux de Vienne (Mappes). — Cardeuses de matelas de Strasbourg, en 1855. — Cas analogues de Pappenheim. — La lessiveuse de la prison d’Ebrach. — Les faits de Sirus- Pirondi et Fabre.

qui les approchent; mais le véritable mode de l’infection épidémique, est la formation de foyers par le mélange des déjections cholériques avec les matières des fosses d’aisance. Le nombre de ces foyers est en rapport avec celui des cas isolés du début de lépidémie, et leur puissance, qui s'accroît en raison directe de leur nombre, varie selon la construction des fosses, selon la possibilité ou l'impossibilité de la filtration, selon le système de canalisation, etc. L'influence de ces foyers s'étend, suivant leur intensité, à un, à plusieurs quartiers, à toute la ville, et tant que la puissance de ces foyers n’est pas éteinte, la ville a le choléra, comme un vaisseau chargé de malades a le choléra ou la fièvre jaune.

La formation de foyers est un fait de premier ordre; une fois la localité ainsi infectée par son sol et par l’eau souterraine, il n’est plus besoin, pour contracter la maladie, d'avoir subi l'influence du malade ou de ses déjections, 1l suffit d’être en état de réceptivité pour les émanations telluriques et pour l’eau nocives, le fil de la propagation d'homme à homme est brisé; l'ignorance ou l'oubli de cette distinction n’a pas peu contribué à obscurcir l’épidémiologie du choléra, avant les beaux travaux de Pettenkofer. — L’infection épidémique suseitée par les cas d'importation a pour origine principale laltération des fosses d’aisance et du sol; mais, en outre, le poison peut altérer par diffusion l’'EAU DES FONTAINES (faits de Simon, d'Ebbers, de Snow, de Ballot, Radcliffe, ete.); quant à l'air, 1l est bien évidemment, sauf le cas d'infection par l’eau potable, le véhicule essentiel du poison; mais la diffusibilité de ce dernier dans l’atmosphère est très-limitée, elle ne représente qu’un élément secondaire dans la production de l'épidémie.

Les voies &'absorption du poison sont l'APPAREIL RESPIRATOIRE, et accessoirement l’APPAREIL DIGESTIF; rien ne prouve la contamination par la peau.

Les faits que je viens d'exposer rendent compte 1° de la marche genérale des épidémies. Elles ne sont influencées que par la fréquence et la rapidité des rapports des hommes entre eux ; les conditions et Les courants atmosphériques ne les modifient point; elles n’obéissent à aucune direction cardinale déterminée, mais elles suivent les caravanes, les routes de commerce, les voies militaires, les navires; dans les iles, elles éclatent toujours par les ports, jamais par l’intérieur; elles ne devancent jamais le temps nécessaire pour qu'un voyageur ait pu arriver du pays infecté; elles avancent avec une rapidité exactement proportionnelle à celle des moyens de communicalion : si entre deux épidémies, la nature des commumications entre deux localités n’a pas changé, la propagation de la maladie emploie le même temps la seconde fois que la première; si, au contraire, les conditions de transport ont été modifiées, la rapidité de Pimportation morbide l’est dans le même sens; la maladie ne franchit ni les déserts, ni les montagnes inaccessibles. — 2° De l’effieneité de l'isolement, soit

qu'on isole les malades par une séquestration réelle (et non pas imaginaire comme celle qui est pratiquée dans les hôpitaux de Paris), soit qu'on isole les localités saines par de rigoureuses quarantaines ; — 3° de la mortalité exceptionnelle du personnel qui est en rapport avec les malades.

Toutes les localités contaminées par l'arrivée d’un cholérique ne sont pas atteintes d'épidémie ; et, d'autre part, l'intensité de la diffusion épidémique est loin d'être partout et toujours la même. Cette question, qu’il. faut se garder de confondre avec celles de l'importation par l'homme et de la formation des foyers, est obscure ; cependant, sur ce point encore, Pettenkofer a enrichi la science d'observations pleines d'intérêt, sur lesquelles il a fondé une théorie qui rend compte d’un grand nombre, si ce n'est de la généralité des faits. Je ne puis exposer cette théorie dans tous ses détails ; les principes fondamentaux sont les suivants.

Dans une localité infectée par importation, la propagation épidémique est subordonnée, comme fait et comme degré, d’une part, à la consriru- TION PHYSIQUE DU SOL; — d'autre part, au NIVEAU DE L'EAU SOUTERRAINE. Quant au premier point, ce qui est important, ce n’est pas la constitution géologique du sol dans son ensemble, c’est la composition des couches superficielles au point de vue de la porosité et de Ja perméabilité ; un terrain qui présente ce caractère favorise la diffusion du poison, quand bien même les couches profondes seraient composées de roc imperméable; conséquemment les depôts d’alluvion, l'argile, le calcaire et surtout le calcaire magnésien, sont les terrains les plus dangereux. Le même élément peut aussi être salutaire ou nuisible, suivant ses rapports avec les couches voisines; le calcaire jurassique recouvert de sable et de grés, ou d'argile qui entretient l'humidité, n’est point préservatif; mais s’il compose toute la masse au point d’être à nu comme roc à la surface du sol, il n’est pas moins salutaire que le granit, les formations primitives ou de transition. Je le répète, la composition géologique du sol n’est pas le fait important; c’est la constitution physique, compacte ou poreuse, des couches superficielles sur lesquelles sont bâties les maisons, qui décide de la diffusion des éléments toxiques produits par les déjections cholériques, ct leur mélange avec les matières contenues dans les fosses. C’est par là que la théorie de Pettenkofer diffère de celle de Fourcault et Boubée, dont elle à été rapprochée sans nulle raison (1).

(1) Les rapports de Boubée, de Vial (1854), les documents statistiques publiés à Paris, en 1862, sur les trois grandes épidémies de 1832, 1849, 1853-1854, renferment un grand nombre de faits favorables à la doctrine de Pettenkofer ; cette confirmation est d'autant plus notable que ces faits sont antérieurs à la théorie. Parmi les faits réfractaires (Avignon, Pesth, Torgau, Helsingfors, citadelle de Bellary), bon nombre restent douteux, faute d’une distinction suffisante entre l’état géologique et l’état de compacité purement physique ; de plus, Pettenkofer a signalé une cause d'erreur qui n’a peut-être

JACCOUD. — Path. int. 6e édit. II. — 40

L'influence nuisible de l'humidité du sol a été dès longtemps signalée, mais cette donnée vague est impuissante à expliquer la variabilité topographique des épidémies. Par des observations directes, faites d’abord en Bavière et répétées depuis dans beaucoup d’autres régions, Pettenkofer a montré que le NIVEAU DE L'EAU SOUTERRAINE est un élément non moins important que la constitution physique du terrain. Lorsque ce niveau est -très-élevé, les couches telluriques imprégnées de matériaux organiques sont plongées sous l’eau, les émanations nuisibles sont nulles ou au minimum ; mais si cet état est suivi d’un abaissement notable dans le niveau de la nappe souterraine, et cela au moment où le poison est présent, sa reproduction et sa diffusion sont au maximum dans les couches infiltrées abandonnées par l’eau. Gette partie de la théorie implique une grande hauteur de la nappe d'eau avant le début de l'épidémie, et un abaissement considérable au moment où elle éclate; de fait, l'étude de bon nombre d’épidémies locales a pleinement justifié cette interprétation ; mais il y a aussi des faits réfractaires dans lesquels le rapport entre les oscillations de Ja nappe d’eau et l’épidémie n’a pas été conforme à la doctrine. Néanmoins elle constitue un progrès important parce qu'elle introduit dans la genèse des épidémies un élément mobile qui seul peut faire comprendre les différences que présente, selon les époques, la réceptivité d’une même localité. On sait, en effet, que des régions épargnées dans certaines épldémies, malgré l'existence de quelques cas sporadiques, sont ravagées dans une épidémie subséquente ; ces oscillations sur place ne peuvent être 1mpuiées au terrain dont l’état physique représente un élément étiologique fixe, elles supposent une condition locale mobile, et la théorie du niveau

pas été toujours évitée ; il a montré, par un exemple des plus frappants, comment une localité qui semble reposer sur du roc est située en réalité sur une couche d'argile avec nappe d’eau abondante remplissant une fente du rocher. En procédant avec cette rigoureuse attention, il a pu réduire à néant les objections que Drasche avait tirées de certaines épidémies de la Carniole, et plus récemment il a montré, après observation sur place, que les conditions telluriques (sol et eau souterraine) de Lyon rendent parfaitement compte, selon sa théorie, de l’immunité de cette ville au point de vue de l’épidémie, Le choléra, comme on le sait, y a été importé plusieurs fois, mais il n’a produit jusqu'ici que des cas sporadiques. Cette immunité n’est pas absolue; Pettenkofer a montré qu’en 1865, année où il y a eu à Lyon le maximum de cas sporadiques, le niveau de l’eau avait atteint un minimum au-dessous duquel il ne pouvait tomber sans donner place à la diffusion épidémique. — L'absence de propagation épidémique à Carlsruhe, Stuttgart et Würzburg, la faiblesse de la diffusion à Francfort et à Dresde, sont également en rapport avec la doctrine tellurique du savant Bavarois.

Les épidémies de 1865-1866 ont donné lieu, en beaucoup de contrées, à des recherches entreprises dans le but spécial de vérifier la doctrine de Pettenkofer. Les résultats ont été généralement confirmatifs en ce qui concerne les conditions physiques du sol; les faits contraires sont plus nombreux sur la question de l’eau souterraine.

variable de la nappe d’eau est la seule qui puisse invoquer des faits positifs.

EN RÉSUMÉ, L'ABSORPTION DU POISON CHOLÉRIGÈNE EST LA CAUSE UNI- QUE DE LA MALADIE; — LE TRANSPORT DU POISON PAR L'HOMME MALADE (OU PAR LES OBJETS CONTAMINÉS) EST LA CAUSE UNIQUE DE LA PROPAGA- TION DU MAL D UNE LOCALITÉ A UNE AUTRE. MAIS LA PRODUCTION DES ÉPI- DÉMIES, DANS UNE LOCALITÉ INFECTÉE PAR IMPORTATION, EST SUBORDONNÉE A CERTAINES CAUSES AUXILIAIRES ENTRE LESQUELLES LES CONDITIONS TEL- LURIQUES FIXES ET VARIABLES TIENNENT LA PREMIÈRE PLACE.

Quelques autres circonstances peuvent être rangées parmi les causes auxiliaires, mais elles n’ont relativement qu'une très-médiocre importance. — La disposition de la localité en entonnoïr augmente l'intensité et la diffusion de lépidémie; le fait a été bien constaté par Creutzer, en 1855, pour l’un des faubourgs de Vienne. — L'influence de l'altitude est nulle par elle-même; si les altitudes très-fortes restreignent ou annulent l'épidémie, c’est simplement parce qu’elles raréfient ou suppriment les communications humaines. — Les saisons chaudes et humides peuvent à peine être signalées comme causes auxiliaires, car à côté de quelques exemples probants, il ne manque pas de faits qui démontrent l'extension et la gravité du choléra d'hiver, même dans les régions les plus septentrionales. — Certaines conditions d'HYGIÈNE constituent des causes auxilires bien autrement puissantes : l'encombrement, la malpropreté des rues, des maisons, des fosses d’aisances sont les plus importantes d’entre elles.

La RÉCEPTIVITÉ INDIVIDUELLE pour le poison cholérique est variable, mais elle est très-générale ; l’âge, le sexe, les professions n’ont ici aucune influence, nulle constitution n’est à l’abri. En temps d’épidémie, les divers degrés de la réceptivité divisent les habitants de la région malade en trois classes : les uns n’ont aucune altération dans leur santé, chez eux la réceptivité est nulle; — une seconde classe est composée des individus à réceptivité limitée, qui ne présentent que les formes les plus légères de l’empoisonnement; — la troisième classe comprend les sujets à prédisposition complète, qui subissent dans leur totalité les effets de l'infection. Mais la réceptivité organique n’est pas le seul élément qui entre en jeu; sans doute la dose et la qualité du poison ont leur part d'influence; cette présomption à vraiment la valeur d’un fait depuis que les travaux de Hallier, mais surtout ceux de Martin et de Nedswetzky ont apporté à la doctrine de L'INFECTION PARASITAIRE (bactéries, bactéridies) un appui qui est fort voisin d’une démonstration. — Certaines conditions augmentent la prédisposition individuelle; les écarts de régime, l'alimentation malsaine, les fatigues et les excès de toute sorte, l'usage intempestif des

vomitifs et des purgatifs, les refroidissements ont une influence nuisible qui a été maintes fois constatée.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE (1)

Les lésions sont nombreuses, mais les unes sont CONSTANTES et partant caractéristiques, les autres sont inconstantes et conséquemment sans valeur spécifique. Les lésions constantes occupent l'intestin grêle et son système lymphatique; elles différent par le degré, suivant la rapidité de la mort, et présentent leur développement le plus complet chez les individus qui succombent à la fin de la période asphyxique.

Dans ce cas, 1l y a souvent après la mort une élévation notable de température, et l'on peut observer durant plusieurs heures des contractions musculaires assez puissantes pour modifier la position des membres; la rigi-

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dilé cadavérique est toujours très-prononcée, et la cyanose persiste au même degré que pendant la vie. Le tissu sous-cutané, les viscères, les muscles sont d’une sécheresse remarquable; ces derniers ont, en outre, une couleur sombre qui tient aux changements physiques du sanG luimême ; il est épais, de couleur noire comme le jus des müres; s’il ya des caillots, ils sont mous et noirs; le cœur droit et les veines sont gorgés de liquide, le système artériel est vide.

Tandis que le gros intestin présente, à l’ouverture du ventre, son aspect et sa couleur ordinaires, la surface de l'intestin grêle a une couleur rosée ou rouge des plus frappantes ; la cavité en est remplie par un liquide riziforme semblable de tous points à celui qui à été rendu pendant la vie; la quantité de liquide est en raison inverse de l'abondance des évacuations, elle est au maximum dans les cas qualifiés à tort de choléra sec. La paroi de l'intestin est tuméfiée et ramollie par une infiltration œdémateuse; au point de vue de la vascularisation on peut rencontrer deux états opposés. Souvent la muqueuse est le siége d’une hyperémie qui décroit de la valvule iléo-cœcale vers le duodénum ; les vaisseaux sont turgescents, parfois même il y a des ecchymoses et des extravasations hémorrhagiques. Dans d'autres cas, la muqueuse est pâle, il n’y a pas trace de réplétion vasculaire; ce n'est là vraisemblablement qu'un phénomène post mortem, car la transsudation liquide que démontre le contenu de l'intestin implique nécessairement une hyperémie préalable.

Quoi qu'il en soit, les lésions caractéristiques portent sur l'éPrrméLium et sur les LANDES. C’est surtout l’épithélium des villosités qui est atteint ; il est complétement détaché sur certains points ; sur d’autres, il est simplement soulevé par un petit épanchement de sérosité ; l’épithélium des autres parties de l'intestin peut bien être altéré, mais il l’est toujours beaucoup moins que celui des villosités. Il importe de noter que ces petits organes sont des organes d’absorplion, et non pas des organes de sécrétion ou d'élimination, de sorte que la lésion épithéliale ne peut être tenue pour la cause de la transsudation; elle en est l'effet, ou plutôt ce sont là deux phénomènes contemporains produits tous deux par l'action irritative spéciale du poison. L’altération de l’épithélium est très-fréquente, mais elle n'a pas cependant la constance absolue de la transsudation et des lésions glandulaires ; c’est là un point définitivement établi par les observations anatomiques de Rudnew.

Les LÉSIONS GLANDULAIRES occupentles glandes solitaires et les agminées de Peyer. Elles sont tuméfiées de manière à saillir au-dessus de la surface muqueuse sous forme de vésicules hémisphériques; elles sont, en outre, gorgées de liquide, et l'examen microscopique démontre une infiltration celluleuse ou parenchymateuse, sans trace d’exsudatlibre (Rudnew). L'altération est nulle dans le duodénum, à peine saisissable dans le jéjunum; elle occupe l'iléum, et elle est d'autant plus prononcée qu’on se rap-

proche davantage de la valvule. Par son siége, par son caractère microscopique, cette lésion se confond avec celle du typhus abdominal; un autre point de ressemblance est fourni par la distribution de lPinfiltration dans les plaques de Pevyer; elle n’envahit pas la totalité des éléments glandulaires, elle en atteint quelques-uns seulement, en nombre variable, et les autres peuvent être parfaitement normaux. Souvent les follicules des plaques éclatent sous la pression de l’infiltration, et la surface présente un aspect criblé et inégal, tout à fait semblable à celui qui a été désigné dans la fièvre typhoïde sous le nom de plaques à surface réticulée. Par une méthode nouvelle de préparation, Rudnew a pu constater que linfiltration celluleuse occupe non-seulement les glandes ci-dessus, mais aussi le tissu adénoïde de la muqueuse et les villosités ; d’où résulte que la lésion atteint les origines du système lymphatique de l'intestin. Cette même infiltration a été retrouvée sans exception dans les ganglions mésentériques; en revanche, les glandes de Brunner et de Lieberkuhn sont saines. D’après le savant professeur de Saint-Pétersboug, l’altération de la muqueuse gastrique est également constante, elle consiste en une inflammation catarrhale et parenchymateuse. — L’infiltration hyperplasique des glandes intestinales représente le degré le plus élevé du processus morbide; elle caractérise le stade d’empoisonnement;les modifications ultérieures de la lésion appartiennent à la période de réparation, elles ne sont observées que chez les individus qui survivent plus ou moins longtemps à Palgidité. De ces faits surgit la conclusion suivante :

Le poison cholérique agit sur la muqueuse gastro-intestinale, et il manifeste son action par des phénomènes irritatifs qui sont l'infiltration hyperplasique des éléments glandulaires adénoïdes, la desquamation catarrhale et la transsudation exosmotique de l'eau du sang.

Les autres lésions, les symptômes qu'elles produisent ne sont point les effets directs du poison, ce sont les conséquences nécessaires, et en grande partie mécaniques, de ces altérations primordiales. L'une d’entre elles, l’épaississement du sang, est le premier anneau d’une chaîne dont les segments sont étroitement unis par les liens d’une subordination pathogénique facilement saisissable.

Le FOIE ne présente aucune altération notable, la vésicule est ordinairement pleine de bile. — La RATE est grosse ou petite. Ges différences. résultent simplement de la quantité de sang qui y est contenue; mais, quel que soit le volume, il y aurait, d'après Rudnew, une lésion constante, savoir une hyperplasie notable des corpuscules de Malpighi. — Les REINS ne présentent souvent que la stase veineuse résultant de l’épaississement du sang et de la gêne circulatoire; mais fréquemment aussi on y observe déjà les traces d’une néphrite parenchymateuse (Virchow, Reinhard). Les canalicules urinaires sont remplis de bactéries en quantité telle qu'ils en sont complétement obstrués; ce fait, bien et dûment constaté par Martin et

Schweninger dans lesautopsies pratiqués à l'institut pathologique de Munich est d'un grand intérêt à divers points de vue : il démontre la généralisation viscérale de ces éléments, qu'on retrouve en si grande abondance dans les déjections et dans les vomissements (Nedswetzky), et par là il donne un puissant appui à la doctrine de l'infection parasitaire; — il éclaire la genèse des altérations de la sécrétion urinaire ; —- il permet une présomption rationnelle touchant le mode de production des lésions de la muqueuse uléro-vaginale, car ainsi que le fait remarquer Schweninger, on peut admettre que les bactéries, éliminées en grand nombre par l’urèthre et par lanus, pénètrent par le vagin jusque dans la cavité utérine. La muqueuse des voies urinaires est recouverte de mueus concret et de masses épithéliales; la VESSIE est contractée et vide. —— Les poumons sont pales, secs, sans hypostase ni œdème ; l’épithélium alvéolaire (étudié par Rudnew avec la solution d'argent) est intact et adhérent.

Quand le malade a succombé dans la période de réparation, les lésions sont autres. L’élévation thermique post mortem manque le plus souvent, la rigidité cadavérique est moins forte, les viscères et les muscles n'ont plus la sécheresse spéciale du stade précédent; loin de là, les POUMONS présentent de la stase et de l’œdème, souvent aussi des inflammations lobaires ou lobulaires, ou bien des épanchements hémorrhagiques ; les MÉNINGES sont vivement injectées ; l'ENCÉPHALE est hyperémié, il est parfois le siége d'hémorrhagies qui occupent avec une certaine prédilection le pont de Varole; les ventricules contiennent fréquemment une quantité notable de liquide.

L'INTESTIN GRÊLE n’a plus la coloration rosée ; les matières sont colorées par la bile; dès le troisième jour, la tuméfaction des glandes peut être affaissée, et une pigmentation abondante est le seul vestige de la lésion antérieure. Dans d’autres cas, l’exsudat cellulaire, au lieu d’être résorbé, subit la nécrobiose, puis il est éliminé, et cette élimination produit une perte de substance avec ulcération ; il se passe ici ce qui a lieu dans tous les exsudats muqueux interstitiels ou sous-muqueux, c’est un véritable processus diphthérique. Cette diphthérie secondaire n’est pas toujours bornée à l'intestin grêle; on la retrouve dans les côlons, souvent aussi dans la vésicule biliaire, dans le vagin, dans la vessie. Dans bon nombre de cas, l'épithélium intestinal est déjà remplacé. — Les REINS sont simplement hyperémiés, ou bien ils présentent toutes les lésions du premier degré de la néphrite parenchymateuse, avec cylindres dans les tubuli et métamorphose graisseuse commençante des cellules et de l'épithélium.

Le sang, dans la période d'infection, est plus épais que dans aucune autre maladie; l'eau tombe à 10 ou 13 pour 100 du chiffre normal, la densité du sérum est de 1030 à 1040, elle peut s'élever jusqu'à 1058 (Dundas Thomson). Le maximum de l’épaississement a lieu, d’après

Schmidt, de 30 à 36 heures après le début de lattaque. Par suite de cette modification physique, l'échange de gaz dans les poumons est restreint ou annulé; le sang ne s’y oxyde plus, il est altéré par les produits de la dénutrition, et notamment par l’urée (0’Shaugnessy); toutefois, comme pendant le stade d'inertie circulatoire il y a, par suite de l’inanition aiguë des tissus, une suspension à peu près absolue des mouvements nutritifs, ce n’est pas à ce moment-là que la proportion de lurée est au maximum ; c’est dans les heures qui suivent le début de la période de réparation. Cest alors aussi que se montre l’augmentation des globules blancs ou leucocylose temporaire, provenant de l’hyperplasie des organes lymphogènes. — Les autres éléments du sang, en particulier l’albumine, subissent vraisemblablement des altérations qualitatives, mais elles ne sont pas déterminées.

Nedswetzky, qui a récemment soumis à une étude approfondie les bactéries et les éléments analogues qu'il a nommés choléra-bactéridies, en à constaté la présence non-seulement dans les déjections et les matières vomies, non-seulement dans l'urine et dans l'air expiré, mais aussi dans Île sang, qu'il a trouvé en outre altéré par une quantité anormale de graisse, abondante surtout dans le sang provenant du cœur et du parenchyme pulmonaire. Cet observateur considère les bactéridies comme les parasites vraiment spécifiques du choléra ; 1l a constaté que ces éléments ont une vitalité et une faculté de reproduction des plus énergiques, qu'ils ne sont point altérés par l'adjonction de la quinine, du camphre, de l’acide phénique, du goudron, du calomel au liquide cholérique qui les contient, tandis qu'ils sont plus ou moins rapidement détruits dans un liquide cholérique auquel on a ajouté de l’opium, de la noix vomique, du tannin, du chloroforme, du sulfate de fer, de l’eau chlorée, de l'acide chlorhydrique, sulfurique ou nitrique en dilution étendue.

SYMPTOMES ET MARCHE (1)

Pour bien concevoir l’enchaïnement et la signification des phénomènes, il importe de ne pas perdre de vue le fait fondamental révélé par l’anato-

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nelle à la concentration du liquide. Les formes cliniques fort dissemblables que présente la maladie n’ont pas d'autre origine que les différences quantitatives de ce désordre primordial; ces différences, ainsi que je l'ai dit dans l’étiologie, sont issues de la réceptivité individuelle, et probablement aussi de la dose et de l’activité du poison. Or, suivant l'abondance du flux intestinal, l’épaississement du sang est nul, médiocre ou extrême; de là trois formes de gravité croissante que je désigne sous les noms de catarrhe cholérique ou choléra muqueux ; — cholérine ou choléra séreux ; — choléra asphyxique où paralytique. Ge dernier est souvent appelé choléra confirmé; cette dénomination est mauvaise en ce qu’elle implique pour les deux premières formes la signification de simples prodromes; or elles sont les manifestations de l’empoisonnement effectué, et non les indices d’un empoisonnement imminent; elles sont, comme la troisième, un choléra confirmé, la seule différence est dans la gravité des accidents provoqués par le poison. D'ailleurs ces deux premières variétés ont une indépendance réelle, elles ne conduisent pas forcément à la troisième, bien qu’elles y aboutissent souvent, et par suite elles doivent être tenues pour des formes distinctes de l'infection cholérique. C'est encore une analogie avec l’empoisonnement typhique, dont les formes légères et aborlives sont aujourd’hui bien connues; là ne s’arrête pas la ressemblance. De même que le typhus abdominal n’a en réalité que deux stades dont lun est l’expression directe de l’'empoisonnement, dont l’autre est la manifestation du travail organique qui répare les altérations produites par le poison, de même le choléra ne présente que deux périodes dont l’une traduit les effets directs du poison, dont l’autre exprime la réparation de ces effets. Mais, dans l’un et dans l’autre empoisonnement, les désordres produits par le poison peuvent être si légers que le travail de réparation est inutile ou silencieux; de là le tvphus abortif dans un cas, le catarrhe cholérique et la cholérine dans l’autre, c’est-à-dire le choléra léger sans épaississement notable du sang, sans réparation organique pénible.

L'INCUBATION du choléra est de 36 à 50 heures en moyenne; le maximum authentique est de trois à sept jours. Les incubations plus prolongées signalées par Pettenkofer et Faye n’ont pas été confirmées par les autres observateurs.

Choléra muqueux. — Cette forme est fréquente dans toutes les épidémies, mais elle est à un degré variable. Elle est tantôt la manifestation totale de l’empoisonnement à sa puissance la plus faible, tantôt la première période d’une forme plus grave; c’est dans ce cas seulement qu'elle justifie le nom de diarrhée prémoniloire (J. Guérin).

Le symptôme fondamental est une diarrhée sans coliques, qui débute de préférence la nuit ou le matin de bonne heure; le nombre des selles varie de deux à huit, mais les matières sont muqueuses et liées (féculentes) et colorées par la bile; il y a de la flatulence et de nombreux borbo-

rygmes. Avec ces phénomènes de catarrhe intestinal, l’état général est variable ; 1l est normal et l’appétit est conservé, ou bien il y a des signes évidents de catarrhe gastrique, anorexie, langue blanche et épaisse, amertume de la bouche, soif, envie de vomir, nausées, et parfois un léger mouvement fébrile. Mais, dans tous les cas, la diarrhée amène rapidement une fatigue, un abattement hors de proportion avec le nombre et l’abondance des évacuations ; 1} y a de la courbature, de la céphalalgie, une tendance marquée au refroidissement, ou bien des sueurs copieuses. — Dans les cas les plus légers, la diarrhée cholérique ne persiste qu’un ou deux jours, elle a une durée moyenne de cinq à sept jours, mais elle peut exceptionnellement se prolonger avec des oscillations diverses durant plusieurs semaines. Tant qu'elle subsiste à un degré quelconque, le malade est menacé de formes plus graves, et cette mutation est assez fréquente ; toutefois, la terminaison ordinaire est la guérison.

Par les phénomènes cliniques, cette forme de choléra ne diffère point de la diarrhée catarrhale commune; elle est spécifiée par ses rapports chronologiques avec une épidémie confirmée, — par sa ténacité et sa résistance au traitement, — par l’affaiblissement rapide qu’elle détermine, — par sa transformation fréquente en choléra séreux ou asphyxique, — par la présence du poison dans les déjections, d’où résulte que les individus atteints de cette diarrhée transmettent et propagent le choléra dans toutes ses formes.

Choléra séreux. — Cette forme est ordinairement désignée sous le nom de CHOLÉRINE ; l’expression choléra séreux me parait préférable parce qu'elle indique d'emblée le caractère qui sépare cette variété de la précédente. L'action du poison sur l'intestin est assez forte pour produire la transsudation séreuse caractéristique, mais cette transsudation n’est pas assez abondante pour amener l’épaississement extrême du sang et la parésie cardiaque qui constituent la forme asphyxique. Le plus souvent, dans les quatre cinquièmes des cas environ, les selles séreuses qui marqueni le début de l'attaque de cholérine proprement dite sont précédées d’une diarrhée muqueuse de quelques heures à quelques jours de durée ; mais parfois cette phase diarrhéique initiale manque; la première évacuation, très-copieuse, vide complétement l'intestin, et dans la seconde selle les matières purement liquides présentent les caractères qui leur ont valu la qualification de riziformes. Elles sont composées d’un liquide aqueux, sans odeur, presque sans couleur, dans lequel nagent en quantité variable des flocons blanchätres comparables à des grains de riz; ces flocons sont formés d’amas épithéliaux, de jeunes cellules et de détritus amorphe. Le liquide est neutre, l’eau y est en telle proportion qu'il ne donne qu'un à deux pour cent de résidu solide; il renferme une quantité insignifiante d’albumine, une matière extractive rougissant par l'acide azotique, quelques vestiges de sels de potasse et d’urée, du carbonate d’ammoniaque

provenant de la décomposition de l’urée, un peu de chlorure de sodium et de phosphate de soude. Ce n’est donc pas le sérum en nature qui passe dans l'intestin, latranssudation n’entraîne que de l’eau à peine chargée de sels (Zimmermann). Les déjections contiennent en abondance des vibrions et des champignons (1) ; mais on ne peut établir un rapport quelconque entre ces éléments organisés et le poison cholérique, depuis que les recherches de Cunningham et de Nedswetzky ont démontré que les champignons de Hallier n’ont rien de spécifique, et peuvent être retrouvés dans d’autres liquides en putréfaction. L’anatomie pathologique, qui montre la vésicule pleine de bile et la présence de ce produit dans le duodénum, ne permet pas d'attribuer le défaut de coloration du liquide à l'absence des éléments biliaires; cette apparence résulte simplement de la dilution des pigments dans une grande quantité d’eau.

Dès qu’elles apparaissent, ces selles se succèdent avec une fréquence variable (de 5 à 10 ou 15 en quelques heures); leur répétition ne diminue pas leur abondance, et bientôt elle s'échappe du corps comme d’un vase inerte. Cependant le changement des déjections muqueuses en selles riziformes ne produit pas dès le premier moment l’état grave qui en est la conséquence nécessaire ; au début le malade peut encore se tenir debout,

(1) Buxz, BEALE, loc. cit.

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il croit simplemeut à une augmentation de sa diarrhée, et ce n’est que lorsque la spoliation aqueuse est devenue assez forte pour entraver toutes les fonctions organiques, qu'il tombe anéanti dans un état des plus alarmants. Ce moment est plus ou moins rapide, selon la promptitude et l'abondance des évacuations, et selon la précocité des vomissements. L'apparition des selles spéciales est en ellet suivie de VOMISSEMENTS non moins tumultueux, qui ont lieu sans nausées, sans efforts, comme par simple régurgitation, et qui rejettent au dehors un liquide semblable à celui des selles; ce liquide cependant contient encore plus d’eau, il ne renferme pas durée décomposée (Schmidt), et lon n’y retrouve pas la matière qui rougit par l'acide nitrique. Ces vomissements sont accompagnés d’oppression gastrique et précordiale, parfois de douleurs vives dans l’estomac; en même temps le malade éprouve des palpitations, des bruissements d'oreilles, du vertige, il se sent épuisé, sa quiétude de tout à l'heure fait place à une angoisse que justifie le péril, il est tourmenté d’une soir insatiable qu'expliquent aisément les pertes qu'il subit. |

Après que les évacualions se sont reproduites un certain temps, apparaissent, plus tôt ou plus tard, suivant leur abondance, les EFFETS DE L'ÉPAISSISSEMENT DU SANG : l’hématose est moins active, l’haleine se refroidit, des CRAMPES DOULOUREUSES ont lieu, à intervalles plus ou moins rapprochés, dans les muscles des mollets, des cuisses, des orteils, des bras et des doigts, plus rarement au visage et sur le tronc; les tissus privés d’eau perdent leur turgescence et s’affaissent; la circulation se ralentit parce que la diminution de la fluidité du sang en rend la progression plus difficile, les battements et les bruits du cœur s’affaiblissent; la peau est cyanosée et froide, surtout aux extrémités, et cependant le patient est tourmenté par une sensation de chaleur interne qui le brüle; la sécrétion urinaire est diminuée ou suspendue par suite de la soustraction d’eau et de la stase; la voix est faible et cassée; enfin le malade épuisé, défaillant sous le moindre effort, tombe dans une apathie qui met un terme à ses craintes. — Un degré de plus dans Paltération du sang, et l’on voit survenir le choléra asphyxique; en fait, ce degré est bien souvent franchi, et le choléra séreux que je viens de décrire n’est que le début de la forme la plus redoutable. Dans d’autres cas, 1l survient bien une amélioration, ou plutôt une pause dans la marche des accidents; mais cette pause n’est que temporaire, et après cette rémission trompeuse, la cholérine, reprenant son intensité première, aboutit également au choléra asphyxique. Dans une troisième série de faits, évolution est favorable; après une demi-journée, une journée, le flux gastro-intestinal cesse avant d’avoir produit un épaississement du sang assez notable pour déterminer la pa- résie du cœur; les selles, plus rares et moins copieuses, sont de nouveau colorées par la bile, la circulation se rétablit ainsi que la chaleur

périphérique, et après une convalescence (période de réparation) de quelques jours, le malade est rendu à la santé.

De même que le choléra muqueux ne diffère pas cliniquement du catarrhe intestinal commun, de même le choléra séreux est semblable au catarrhe dit cholériforme ou choléra nostras. La spécificité de la cause, l'épidémie, les propriétés toxiques des déjections séparent ces deux affections, qui ont en commun le flux intestinal et lépaississement consécutif du sang.

Choléra asphyxique. — Cette forme est l'expression la plus élevée de l’empoisonnement cholérique, mais c’est par le degré seulement qu’elle diffère de la précédente ; les phénomènes sont identiques, et, s’ils sont plus accentués, c’est que la condition productrice, l’épaississement du sang, est elle-même plus marquée. Le développement de l’état dit asphyxique peut être très-rapide lorsque les évacuations très-abondantes se répètent coup sur coup par toutes les voies; c’est dans ce cas que les épanchements pathologiques disparaissent eux-mêmes emportés par le flux intarissable de l'intestin. Lorsque cette phase est très-courte, le malade peut fort bien ne pas garder un souvenir exact de l’enchainement des phénomènes, et les faits de ce genre expliquent, sans la justifier, l’opinion, complétement erronée, qui regarde le stade paralytique comme pouvant être primitif.

Dans cette période, qui n’est bien souvent que le précurseur de l’agonie, les évacualions diminuent ou cessent parce que laspoliation aqueuse se limite forcément par son abondance même; l'agitation et l'angoisse du patient font place à un calme sinistre avec torpeur intellectuelle plus ou moins complète; la soif et les crampes persistent ordinairement, la cyanose est absolue, le corps paraît amaigri, les traits sont tirés, les yeux sont enfoncés dans les orbites par suite de l’affaissement du tissu graisseux, le nez, les doigts, les orteils sont effilés et amincis, la peau est froide comme celle des reptiles, elle se met en équilibre de température avec le milieu ambiant, elle n’a plus ni turgescence ni élasticité; la voix est abolie ou à peine perceptible, soit à cause de l’inertie des muscles vo- Caux, soit parce que la colonne d’air expiré est poussée trop faiblement pour faire vibrer les cordes; enfin Ja disparition du pouls radial, son affaiblissement progressif dans les crurales et les carotides révèlent le phénomène fondamental de cet état, savoir la parésie du cœur; les battements ne sont plus perceptibles à la main, le second claquement peut lui-même s’éteindre, et la conservation d’un premier bruit vague et mal frappé est le seul indice de la motricité défaillante qui entretient un reste de vie. La stase circulatoire est portée au point que les artères coupées ne donnent plus de sang, et que les veines ne laissent écouler que quelques gouttes d’un sang noir sans fluidité, qui ne rougit plus au contact de l'air; les globules ne peuvent plus absorber l'oxygène parce qu'ils sont

CHOLÉRA INDIEN. 639 surchargés d'acide carbonique. Gette altération, cette suspension de Fhématose est clairement démontrée par les modifications croissantes de l'air expiré qui renferme toujours moins d'acide carbonique, et qui peut finir

par être semblable à l'air inspiré, auquel cas l'échange gazeux pulmonaire est réellement et absolument nul.

Bien que ces phénomènes se succèdent souvent avec une telle rapidité qu'ils semblent contemporains, cependant la pathogénie analytique y démêle une subordination régulière qui est la suivante : épaississement du sang; — modifications physiques de la circulation; — abaissement de la tension artérielle et diminution des sécrétions; — inanition des tissus et parésie cardiaque; — arrêt de la circulation et de l'hématose ; — ischémie pulmonaire ; — altération des globules rouges par surcharge carbonique, asphyxie globulaire. Le phénomène fondamental qui distingue cette forme «le la précédente est done la parésie du cœur : aussi la désignation choléra paralytique est-elle plus exacte que celle de choléra asphyxique. Quant à l'expression choléra algide, c’est la plus mauvaise, car elle exprime un fait faux ; la distribution de la chaleur à la périphérie est restreinte, mais si l’on a soin de pratiquer l'exploration dans le rectum ou le vagin, on constate que la température n’est jamais abaissée au-dessous de Ia moyenne normale, et que, dans la plupart des eas, elle lui est notablement supérieure, au point de pouvoir être taxée de fébrile; les chiffres 38°,5 — 39°, — 39°, 2, — ont été souvent observés (Güterbock, Zimmermann), le chiffre 40 degrés a été vu plusieurs fois, et le mot algidité n’est propre qu’à induire en erreur (1).

Un très-grand nombre de malades meurent dans cet état, après un intervalle qui varie de deux à trente-six heures; quand la vie se prolonge au delà de ce terme, d’autres symptômes apparaissent, et si le patient suc-

(1) MAGENDIE, BRIQUET et MIGNOT, loc. cit.

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combe, la mort a lieu non dans l'attaque de l’e la SéroUe de réparation. V8

Réparation. — La difficulté et la Msneurs %e la réparation sont en raison directe de la gravité des désordres produits par le poison ; nulle, ou du moins silencieuse dans le choléra muqueux, la période de réparation existe plus ou moins pénible dans tous les autres cas; elle présente deux formes principales qui ont elles-mêmes plusieurs variétés; ce sont la FORME COMMUNE et la FORME TYPHOïpE. Quelle que soit la forme, le début de la réparation est indiqué par la réapparition des bruits du cœur et du pouls, par le retour d’un peu de chaleur à la peau, et l’abaissement de la température rectale, par le renforcement de la voix, la cessation des crampes et le rétablissement de la sécrétion urinaire.

La PREMIÈRE URINE rendue est tout à fait caractéristique : elle entraine les éléments accumulés dans les tubuli par la stase ou un commencement de néphrite, et renferme en conséquence de l'épithélium, des cylindres colloïdes et épithéliaux, souvent des globules de sang et toujours de l’'albumine (Gubler) ; par suite de la suspension des combustions interstitielles, elle est pauvre en urée et en chlorures; en revanche, lanurie à permis l'accumulation de certains produits qui n'existent dans l'urine normale qu'en quantité inappréciable, de là la présence du sucre, du pigment biliaire et de la matière bleue connue sous le nom d’indican (Gubler, Buhl). Cette urine contient souvent, en outre, des cristaux d'acide urique et d’oxalate de chaux, et peut être de l’acide hippurique. — Dès la seconde émission, l'urine peut être dépouillée d’albumine et de sucre, mais la quantité d'urée est accrue, et quand tout va bien, l'état normal de la sécrétion est reconstitué en trois ou six Jours.

La FORME COMMUNE présente trois variétés, selon que la réparation est régulière et complète, — incomplète, — excessive.

La réparation régulière est caractérisée par l'amélioration graduelle et non interrompue des symptômes; dans un espace de six à dix Jours à compter du début de l'attaque, le malade est rendu à une santé parfaite, et dans ce cas on observe assez souvent des sueurs abondantes et de bonne température; ilest rare qu’il y ait quelque phénomène consécutif tel que furoneles ou exanthème. — Dans la réparation incomplète 11 y a bien une amélioration notable quand l’attaque est parvenue à son acmé, mais cette amélioration n’est pas continuellement progressive, et dans le cas même où la guérison a lieu, il y a, durant une période de huit à dix jours, des oscillations qui ramènent un danger réel; la diarrhée devenue muqueuse reprend par moments une abondance inquiétante; ou bien la chaleur ne se rétablit pas d’une manière persistante, elle est interrompue par des frissons ; ou bien, après une première émission d'urine, la sécrétion reste insuffisante; ou bien le pouls se développe mal, satisfaisant un jour, il est le lendemain petit, imperceptible; en tout cas,

) isonnement, mais dans

le malade n’a pas la : sation de bien-être qui caractérise si bien la variété précédente, il a we: 4 douloureuse, il est mal en train, somnolent ou en proie à une agitation fatigante. Cet état de réparation trainante peut aboutir enfin à la guérison; dans d’autres cas, tous les symptômes de l'attaque reparaissent et le malade succombe, ou bien, échappant à ce nouveau péril, il tombe dans la forme typhoïde; souvent enfin, sans nouvelle attaque intercurrente, la réparation irrégulière conduit à des accidents secondaires et à l'état typhoïde. — La réparation excessive est la variété la plus rare de la forme commune; elle diffère des précédentes par une fièvre assez intense, l'hyperkinésie cardiaque, la plénitude du pouls qui est souvent dicrote, et par des phénomènes d’excitation cérébrale, notamment la céphalalgie et le délire nocturne. Quelle que soit sa terminaison, cette variété fébrile est très-courte ; après un jour ou deux les symptômes s’amendent, une diurèse ou une diaphorèse abondante, ou bien des exanthèmes sont le signal d’une réparation régulière ; si les choses ne prennent pas cette tournure favorable, on voit, après le même intervalle, survenir l’état typhoïde confirmé. Dans l’un et l’autre cas, cet état fébrile doit être considéré comme une fièvre réactionnelle liée à des fluxions viscérales, surtout à une congestion active de l’encéphale (Griesinger).

FORME TYPHOÏDE. — Les états compris sous le nom de choléra typhoïde n'ont en commun que ladynamie (avec sécheresse et fuliginosités de la langue) et la stupeur qui constituent le complexus symptomatique appelé typhoïde; mais à tous autres égards ces états diffèrent, et ce n’est certainement pas un progrès que de les avoir confondus sous une dénomination univoque. — En fait il y a lieu de distinguer au moins trois groupes de cas : dans un quart des faits à peu près, l’état grave résulte de l’insuffisance urinaire; après la terminaison de l'attaque, il y a bien une émission d'urine, mais elle est rare, albumineuse, les produits de dénutrition restent accumulés dans le sang, le patient est tué par urémie. —— Dans un second groupe, la forme peut être dite comateuse; après un jour ou deux de fièvre et d’excitation céphalique, le malade, au lieu de présenter les sueurs et les autres phénomènes critiques de la réparation excessive qui tourne à bien, tombe dans la somnolence et le coma, et il meurt ; tantôt alors les résultats de l'autopsie sont nuls et la mort ne peut être attribuée qu'à l'épuisement; tantôt on trouve une congestion intense de l'encéphale et des méninges, avec ou sans transsudation séreuse intracränienne. — Dans le plus grand nombre des cas enfin, l’état typhoïde est la conséquence de lésions viscérales qui ne peuvent évoluer régulièrement en raison de l’altération préalable de l'organisme ; de ces accidents, les uns sont dus aux progrès de la lésion cholérique elle-même, qui ne présente ni arrêt ni régression; les autres sont la conséquence du rétablissement tumultueux de la circulation dans des vaisseaux et des organes

JACCOUD. — Path. int., 6e édit, 11. — 41

en inanition, et aussi de l’action nocive exercée par un sang altéré sur des tissus que l’anémie a mis en état d'opportunité morbide. Les principales de ces altérations secondaires sont la diphthérie intestinale, les pneumonies hypostatiques ou fibrineuses, les hémorrhagies de l’encéphale et des méninges, les inflammations de la parotide, de la rate, de l’estomae, du péritoine ; enfin les érysipèles et les périchondrites laryngées. — Les accidents cutanés, qui apparaissent surtout du seplième au neuvième jour, ne présentent aucune forme fixe; toutes les variétés d’exanthèmes peuvent être observées, jusques et y compris l’éruption variohforme; dans bon nombre de cas, des poussées de furoncles et d’abcès révèlent un véritable état pyémique. — Les eschares, la gangrène des extrémités (Magendie, Delbrück) sont des phénomènes exceptionnels.

La longueur de la eonvaleseencee est en raison directe de la difficulté de la réparation; dans les eas les plus favorables, les malades conservent une susceptibilité très-grande des organes digestifs, du catarrhe chronique, de la cardialgie. Dans d’autres circonstances, l’anémie persiste et progresse, et l’on voit survenir un état de marasme qui entraine la mort au bout d’un temps plus ou moins long. Les rechutes et les récidives ne sont pas très-rares, surtout lorsque le régime n’est pas sévèrement surveillé. Dans certains cas enfin, une convalescence heureusement établie est interrompue par l'explosion d'accidents nouveaux, effets tardifs du processus cholérique; ce sont des troubles nerveux (névralgies, paralysies, aliénation mentale), ou bien les phénomènes du mal de Bright confirmé. A l'exception de la tuberculose, les maladies consécutives au choléra sont les mêmes que celles du typhus abdominal.

Si l’on rapproche ce fait des autres analogies que J'ai signalées, on verra que l’anatomie pathologique, les symptômes thermiques de la période de réparation, les suites des deux maladies établissent entre elles de remarquables rapports. Ge qui est certain, c’est que la physionomie extérieure du mal indien est des plus trompeuses, et que le choléra, dans son ensemble, doit être tenu pour un processus fébrile à détermination intestinale spécifique. Qu'on supprime la notion de cause et de thérapeutique, et l’on cherchera vainement une différence entre le choléra asphyxique et la fièvre palustre cholériforme. Ce rapport s'impose avec une entière évidence. Supposons une épidémie de pernicieuses cholériformes : les phénomènes de l'attaque, les suites, le degré de péril, tout serait semblable, l'efficacité de la médication quinique démontrerait seule qu'il s'agit du poison palustre ordinaire et non du poison tellurique spécial produit par l’Indostan.

Le pronostie est extrêmement grave, sauf pour la forme muqueuse, qui ne tue jamais par elle-même. La mortalité, variable d’ailleurs dans les diverses épidémies, suivant l'encombrement et les conditions hygiéniques générales de la localité et de la population, oscille entre 45 et 60 pour 100.

Les deux tiers des décès environ appartiennent à l'attaque elle-même, le reste incombe à la réparation et aux maladies consécutives.

TRAITEMENT

Les MESURES PROPHYLACTIQUES ressortent clairement de l’étiologie, je me borne à en signaler les principes généraux. Le choléra peut étre confiné dans son berceau: des postes sanitaires aux frontières des districts à endémie, des quarantanes sévères imposées aux individus provenant de ces districts, voilà tout ce qui est nécessaire pour atteindre ce but. — Si, en raison de l'insuffisance de ces mesures, le choléra quitte son domaine originel et menace l'Europe, il faut lui barrer la route en enfermant dans un cercle absolument infranchissable la première localité contaminée, Jusqu'à ce que la maladie soit entièrement éteinte, et pour juger du fait on aura égard non pas seulement aux cas de choléra séreux ou asphyxique, mais surtout aux cas de choléra catarrhal. La libre circulation ne sera rétablie qu'après une désinfection complète des fosses d’aisances et de tous les objets ayant servi aux malades. — Des règles semblables seront observées à l'égard des navires provenant des contrées suspectes, si toute fois l'unité de la voie de communication entre le pays contaminé et le pays à protéger assure aux quarantaines une efficacité réelle. Lorsqu’en effet, ou descend de la théorie à la pratique, lorsque on a soin de tenir compte de la totalité des voies de communication, et non pas d’une seule à l’exclusion des autres, on voit diminuer étrangement la puissance protectrice de la quarantaine, et par suite on est amené à en rétrécir notablement le domaine, car l’utile donne ici la mesure du permis. Dans la discussion qui a eu lieu au congrès médical de Vienne en 1873, congrès qui a été le promoteur de la conférence sanitaire tenue dans la même ville en 1874, J'ai résumé mes vues sur ce sujet dans les propositions suivantes : L'impossibilité des quarantaines fluviales et terrestres frappe d'impuissance la plupart des quarantaines de mer. Ces dernières doivent étre réservées pour les ports qui communiquent avec la contrée infectée seulement par mer el par une voie unique, de sorte que tout accès détourné soil réellement impossible ; dans ce cas même, la quarantaine n’est justifiée que dans les deux conditions suivantes : 1° si la durée de la traversée a été inférieure à la durée maximum de l’incubation de la maladie; — 2° quelle que soit la durée du trajet, s’il y a à bord des cas de choléra confirmé ou de maladie cholériforme suspecte.

L'expérience que m'ont donnée depuis celte époque mes voyages dans l'Orient et dans l'Amérique du Sud n’a fait que confirmer ces conclusions, que j'ai développées en 1875 devant le Congrès international de Bruxelles, où J'ai eu la satisfaction de les voir favorablement accueillies.

Dans les localités atteintes, les malades et le personnel servant seront isolés autant que possible ; cette mesure est difficilement réalisable dans les habitations particulières, mais elle doit étre imposée sans réserve aux administrations hospitalières. I ne s’agit pas ici de se payer de mots et de sauver les apparences par un isolement virtuel, ainsi qu'on le fait à Paris; les bâtiments, les latrines, les linges, la buandrie, le personnel, tout ce qui est à l'usage des cholériques doit leur être exclusivement réservé ; les médecins doivent changer de vêtements avant de se rendre auprès d’autres malades, et il doivent désinfecter leurs mains au moyen d'une solution diluée (au millième) de permanganale de potasse. La désinfection a une importance telle, que si elle est rigoureusement faite, elle peut compenser jusqu'à un certain point le défaut de l'isolement dans les maisons. Les vases destinés à recevoir les déjections des malades contiendront toujours à l’avance un liquide désinfectant (sulfate de fer, acide sulfurique, nitrique, phénique), afin que les matières soient modifiées dès qu’elles sont rendues; les linges seront traités de même avant d’être donnés au lavage; on versera tous les jours une quantité convenable de solution désinfectante dans les fosses qui reçoivent les matières cholériques, et sous aucun prétexte les individus bien portants ne se serviront de ces latrines; enfin le parquet, les objets de literie, seront de temps en temps aspergés avec le même liquide. Si la négligence de ces mesures a permis l'imprégnation et la diffusion du poison dans le sol, 1] ne faut pas hésiter à pratiquer des irrigations désinfectantes deux ou trois fois par jour dans toute l'étendue de a localité infectée. — Le désinfectant le plus puissant est sans contredit le permanganate de potasse, malheureusement son prix le rend peu propre à une consommation aussi abondante; le sulfate de fer échappe à cette objection; la solution d’une partie dans huit d’eau est celle qu'a recommandée Pettenkofer; après de nombreuses recherches comparatives, Ilisch a donné la préférence à l’acide sulfurique (4 partie dans 100 d’eau). Des fumigations sulfureuses, des dégagements de chlore complètent utilement cette série de mesures.

Le traitement prophylactique individuel ne comprend que des précautions hygiéniques ; quoi qu'ait pu prétendre un charlatanisme éhonté, auune préparation ne met à l'abri des effets du poison; tout ce qu'on peut faire, c’est d'éviter les émanations nocives des déjections, de prévenir par une hygiène sévère les désordres gastro-intestinaux, et de traiter comme une maladie sérieuse le moindre dérangement des fonctions intestinales. Une légère diarrhée, qui en temps ordinaire peut être impunément négligée, doit éveiller en temps d’épidémie une anxieuse sollicitude ; cette diarrhée, commune en apparence, est peut-être la forme bénigne de lempoisonnement, et en la combaltant énergiquement, on peut empêcher la mutation redoutable du choléra muqueux en choléra séreux. Le séjour au lit, la diète, les préparations opiacées (sous forme de pilules, de teinture ou de

laudanum), quelques boissons aromatiques stimulantes (infusion de mélisse, de menthe, de thé), sont les premiers moyens à mettre en œuvre. Si les accidents sont enrayés, l’opium doit être administré à doses décroissantes pendant trois à quatre jours, et le régime exige une grande surveillance ; le malade ne doit être tenu pour guéri que lorsqu'il a eu plusieurs ‘selles moulées de consistance normale.

La multiplicité des MÉDICATIONS dirigées contre le choléra séreux est due à l'ignorance de notions pathogéniques précises. Les théories les plus étranges ont produit les traitements les plus bizarres; cela devait être, mais cela n’est plus admissible ; il faut, ici comme toujours, obéir aux indications fournies par la pathogénie. Or l'indication fondamentale à déjà été formulée dès 1830 par Hermann : il faut, avant tout, arrêter le flux intestinal afin de prévenir l’épaississement du sang et les accidents d’asphyxie et d'inanition interstitielle; de plus, il faut agir avec une grande rapidité, parce que l'absorption est promptement suspendue à la surface de l'intestin. Si l'attaque est tout à fait au début, je commence par l’opium, que je donne sous forme de teinture ou de laudanum dans une potion vineuse additionnée d’acétate d’ammoniaque et de sirop d’éther; si, après quelques heures, les selles présentent une modification favorable, je continue cette médication, ou je substitue à l’opium la poudre de Dover ; mais si le flux intestinal n’est pas amendé, j'ai aussitôt recours à la méthode indoanglaise : je donne le calomel à la dose de 5 centigrammes toutes les heures ou toutes les demi-heures, si le cas est pressant, et au premier signe de refroidissement périphérique, je fais faire des lotions froides avec le vinaigre aromatique ou l’alcoo! camphré, mais au lieu de les répéter seulement deux ou trois fois par jour, ainsi que je le pratique dans la fièvre typhoïde, je les réitère toutes les deux heures; après chaque lotion, dont la durée n’est que de trente à soixante secondes, le patient est enveloppé sans être essuyé dans une couverture de laine. On évitera de gorger le malade de boissons chaudes, qui ne font qu’exciter les vomissements et la diarrhée ;on donnera simplement des fragments de glace, de l’eau de Seltz glacée par petite quantité à la fois, et si l’affaiblissement du pouls fait craindre la parésie cardiaque, on substitue à l’eau du champagne frappé, ou simplement un mélange d’eau-de-vie glacée, ou bien encore du café et de l’eau-de-vie. Il va sans dire que l’administration du calomel doit être suspendue si des vomissements suivent l’ingestion de chaque dose, Dans le cas contraire, le médicament est continué à doses décroissantes jusqu'à ce que les évacuations prennent le caractère muqueux ou jusqu'a ce qu'elle cessent. — Si ce traitement ne réussit pas et que l’épaississement du sang amène l'état asphyxique, la seule indication rationnelle est celle qu'a posée Hermann : 1l faut restituer l’eau nécessaire à la circulation, au moyen d’injecons d'eau tiède dans le système veineux; cette pratique a réussi plusieurs fois, elle compterait plus de succès si le trouble mécanique existait

seul, mais la parésie cardiaque, l’altération intime du système nerveux et des tissus sont souvent trop avancées pour que le simple accroissement de la fluidité du liquide ait quelque efficacité.

Les formes communes de la réparation ne nécessitent aucun traitement spécial; les accidents de congestion céphalique qui caractérisent la réaction excessive doivent être combattus par les sangsues derrière les oreilles, les applications froides sur la tête, au besoin les vésicatoires aux membres inférieurs, mais la saignée générale ne m'a jamais paru indiquée. — Dans le choléra typhoïde, les indications varient beaucoup selon les prédominances symptomatiques ; la forme urémique sera traitée (sans grandes chances de succès) selon les règles qui ont été exposées à propos de l’urémie; dans la forme comateuse, les aspersions froides et les stimulants sont les meilleurs moyens d'action ; enfin, dans les formes viscérales, les révulsifs, les toniques constituent la médication la plus utile. — La dyspepsie de la convalescence réclame l'emploi des amers et des préparatons de fer et de quinquina.