DE LA CYSTITE AIGUË ET DE LA CYSTITE CHRONIQUE

Quelques auteurs, à l'exemple de Sœmmering, n'ont compris sous la dénomination de cystite que l'inflammation profonde de la vessie, c'est-à-dire celle qui envahit tout à la fois au moins deux des tuniques de l'organe; réservant le nom de caiarrhe vésical à l'inflammation qui est bornée à la membrane muqueuse. Une pareille distinction n'est point fondée : il importe donc pour la pratique de comprendre sous le nom de cystite toutes les inflammations de la vessie, quels que soient leur siège et leur étendue ; tandis qu'il faut réserver le nom de catarrhe vésical à un état morbide particulier, mais non inflammatoire, pouvant être la suite d'une inflammation antérieure, mais se développant le plus souvent aussi sans son concours, et caractérisé par une exagération et une perversion de la sécrétion muqueuse de la membrane interne de la vessie. Le catarrhe constitue donc une affection spéciale, distincte de la cystite, comme la bronchorrhée l'est de la bronchite, la gastrorrhée de la gastrite. (Voyez plus bas la classe des Sécrétions morbides.)

La cystite doit être distinguée : d'après ses causes, en idiopathique et en symptomati^j d'après sa marche, en aiguë et en chroniqtw; d'après son siège, en superficieUe^ bornée à la muqueuse, et en profonde on pUegmonetise y envahissant au moins deux des tuniques; enfin, elle peut occuper V organe dans toute son étendue, ou être bornée seulement à un petit espace. Parmi les cystites partielles, il importe surtout de distinguer celle du col.

Caractères anatomiques. — Dans la cystite aiguë, la capacité de l'organe est quelquefois diminuée, plus souvent elle est augmentée, ou bien enfin la vessie conserve ses dimensions normales. La membrane muqueuse, d'un rouge plus ou moins vif, est injectée uniformément ou par plaques ou par pointillé fin. Elle est comme boursouflée, épaissie, plus ou moins friable et ramollie ; quelquefois on trouve parsemées à sa surface des concrétions pseudo-membraneuses, grisâtres ou blanchâtres, très-adhérentes, autour desquelles la muqueuse gonflée forme une espèce de bourrelet, ce qui pourrait faire croire à l'existence d'une ulcération : mais il suffit de la plus légère attention pour éviter cette méprise. D'ailleurs, en exerçant quelques tractions sur la fausse

membrane à l'aide d'une pince, on la sépare et Ton trouve au-dessous d'elle la muqueuse plus ou moins injectée et violacée, mais jamais ulcérée. Les uL cérations peuvent néanmoins être la suite de la cystite aiguë; on les remarque surtout dans les cas où la phlegmasie a été déterminée par la présence d'un ou de plusieurs calculs, ou par le séjour prolongé d'une sonde. Ces ulcérations existent le plus souvent en petit nombre; elles n'intéressent ordinairement que ta muqueuse; quelquefois elles envahissent les tuniques subjacentes; elles peuvent même perforer tout à fait la vessie, qui communique alors soit avec le rectum ou le vagin, soit avec le péritoine ou le tissu cellulaire du bassin, suivant les points où cette lésion survient. Lorsque l'inflammation envahit les tissus subjacents, les parois sont épaissies, indurées, du pus est iniillré dans le tissu cellulaire et entre les plans charnus de la tunique musculeuse, qui sont devenus plus manifestes. Le pus peut même être réuni en un ou plusieurs foyers isolés, communiquant avec une suppuration étendue de l'excavation pelvienne. Enûn, on a observé parfois des plaques gangreneuses. Celles-ci sont rarement Teffet d'une inflammation simple; mais presque toujours elles ont lieu dans les points qui ont supporté une violente pression, telle que celle que produisent un calcul, une sonde à demeure ou la tète du fœtus pendant l'accouchement.

La cystite qui survient consécutivement à l'absorption des cantharides est remarquable par la production des fausses membranes dans la vessie ; la muqueuse de cet organe est plus ou moins ecchymosée. Ces mêmes lésions peuvent également se rencontrer dans les uretères et jusque dans les bassinets ; la substance des reins est même parfois plus ou moins congestionnée.

Dans la cystite chronique, presque .toujours on observe une diminution considérable dans la capacité de l'organe ; la membrane muqueuse, offrant un mélange de coloration rouge, noire, violacée, ardoisée, est épaissie, indurée; plus souvent elle est friable, fongueuse, ulcéreuse, parcourue par des vaisseaux variqueux. Les parois, épaissies surtout en raison de l'hypertrophie du tissu cellulaire et de la tunique musculaire, ont souvent plus de 3 ou 4 centimètres d'épaisseur; on peut les trouver, comme à l'état aigu, infiltrées de pus, ou le siège d'un ou de plusieurs abcès, ou bien enfin perforées. Les cystites aiguë et chronique coexistent le plus souvent avec diverses altérations des autres organes génito-urinaires, notammen^ des reins, qui, do même que la vessie, contiennent souvent des calculs; de l'urèthre, qui est' parfois rétréci; de la prostate enfin, qui est souvent hypertrophiée, et parfois même ramollie et suppurée.

Symptdmes. — La cystite débute presque toujours sans prodromes et par des symptômes locaux. Tous les malades accusent une douleur au bas-ventre, que la pression et les mouvements exaspèrent; l'hypogastre est tendu, souvent la vessie y forme une saillie considérable. Les malades éprouvent des besoins fréquents d'uriner, et excrètent, après des efl'orts très-douloureux, quelques cuillerées et souvent même quelques gouttes seulement d'une urine rouge, brûlante, trouble et parfois sanguinolente. La plupart accusent également une sorte de ténesme véskaly c'est-à-dire qu'ils ressentent un besoin violent de rendre l'urine, et font des efforts considérables qui restent sans efl'et. Beaucoup se plaignent d'un prurit incommode dans le méat urinaire ; presque tous ont de la fièvre, une soif vive, de l'inappétence, des nausées, des vomissements, de la constipation, un état de malaise et d'anxiété extrêmes. Cependant la gravité plus ou moins grande des symptômes généraux et locaux, ou la prédominance de quelques-uns d'entre eux, est surtout déterminée par le siège spécial de la plilegmasie. Ainsi la douleur hypogasiriquc est surtout vive lorsque l'inflammation

DE L\ CYSTITE. 541

(chose rare d'ailleurs) occupe la partie supérieure de l'organe : l'urine ne s'uc^ cumule point alors dans la vessie, mais elle en est expulsée à des intervalles rapprochés. Au contraire, un sentiment de pesanteur ou un prurit incommode au périnée, la rétention d'urine, Tischurie, le ténesme vésical, se remarquent dans la cystite du col. Dans ce cas, le cathétérisme est rendu souvent impossible par le gonflement ou par l'état spasmodique de la portion prostatique de l'urèthre; lorsqu'on parvient à introduire l'instrument, il produit une douleur tellement atroce en arrivant dans la vessie, qu'on est obligé quelquefois de le retirer avant même d'avoir pu évacuer l'urine. Le toucher par le rectum, et souvent même la simple introduction d'une canule de seringue, excite des douleurs trèsvives; la défécation ou la simple émission des gaz en réveille de pareilles. Ces excrétions peuvent être empêchées lorsque l'inflammation a gagné toute la paroi recto-vésicale; dans ce cas, la constipation et le météorisme sont une nouvelle cause de souffrance et d'anxiété. Enfin, dans l'inflammation du bas-fond de la vessie, on a vu plusieurs fois les tissus, épaissis, boursouflés, produire l'oblitération complète de l'orifice vésical de l'un des uretères ou de ces deux conduits ensemble : l'urine alors, ne pouvant plus arriver dans la vessie, s'accumule dans les uretères, dans les bassinets et dans les calices. Dientôt, la sécrétion ne pouvant plus avoir lieu, la fièvre redouble, du délire survient, les malades tombent dans la prostration; to^ites leurs excrétions, les selles et les sueurs notamment, exhalent une odeur urineuse, et ils succombent bientôt avec l'ensemble des symptômes qui caractérisent la fièvre dite urineuse. Ces mêmes accidents surviennent encore, mais beaucoup plus lentement, toutes leafois que l'urine accumulée dans la vessie cesse de pouvoir être excrétée.

Dans la cystite cantharidienne, sur laquelle H. Morel-Lavallée a fixé l'attention des médecins, les malades rendent quelquefois, après des douleurs, des épreintes et des efforts inouïs, des fausses membranes consistantes, ayant de 1 à 2 millimètres d'épaisseur, et dont l'étendue varie depuis la grandeur d'une pièce de 50 centimes jusqu'à celle d'une moitié de carte à jouer. M. Horel-Lavallée a démontré que souvent, indépendamment de ces pseudo-membranes, l'urine abandonnée à elle-même laissait déposer, par le refroidissement, un précipité albumineux plus ou moins abondant. Enfin, chez quelques malades, l'albumine, tenue en complète dissolution, ne se précipite que quand on chauffe l'urine jusqu'à ébuilition, ou lorsqu'on la traite par l'acide nitrique; mais cette albuminurie est moins l'effet de la cystite que d'une pyélite ou d'une congestion rénale concomitante.

Marche. Terminaisons. — Après s'être accrus pendant quelques jours, on voit communément les accidents diminuer; les besoins d'uriner sont moins fréquents, la miction est plus facile, moins douloureuse, les urines ne sont plus sanguinolentes, enfin la fièvre et les autres troubles sympathiques diminuent ou cessent : on dit alors que la cystite s'est terminée par résolution. La suppuration est une suite beaucoup plus rare : tantôt alors le pus est seulement exhalé à la surface de la muqueuse, ou bien un abcès, s'étant formé dans l'épaisseur des parois, se vide dans la vessie. Dans l'un et l'autre cas, les urines sont lactescentes, et l'on y démontre facilement la présence des globules de pus ; mais quelquefois, ainsi que Chopartl'a vu, l'abcès interstitiel se faitjour dans le tissu cellulaire du petit bassin, qui s'enflamme et suppure à son tour : la mort est alors presque inévitable. Lu terminaison par gangrène est excessivement rare; on la reconnaît quelquefois à la fétidité caractéristique de l'urine et à la gravité des symptômes généraux. On observe surtout ce fâcheux accident lorsqu'il y a eu rétention prolongée de l'urine. Dans ces cas, une rupture se fait ordinaire-

ment au niveau de Teschare; dans cpielques autres, la vessie se déchire sans gangrène préalable et par la simple distension des parois, qui sont alors plus ou moins ramollies. Celte rupture a lieu presque toujours à la paroi supérieure, qui est la partie la plus mince et la moins soutenue. Suivant le point où la déchirure s'opère, Turine s'épanche dans le péritoine et produit alors une péritonite suraiguë, ou bien elle s'infiltre dans le tissu cellulaire du bassin, qu'elle mortifie. Dans Tun et l'autre cas, les malades succombent promptement. Des accidents semblables surviennent lorsque la perforation de la yessie s'établit par les progrès d'une ulcération ; si celle-ci intéresse la paroi recto-vésicalè ou vésico-vaginale, l'urine s'écoulera par le rectum ou par le vagin.

Enfin, beaucoup de cystites passent à l'état chronique. La chronicité peut, en outre, être primitive; c'est ce qui a lieu surtout dans les cas où la maladie est symptomatique de la présence d'un calcul. Les malades accusent alors à rhypogastre ou au périnée une douleur permanente, quelquefois vive, ils sont tourmentés par des envies fréquentes d'uriner, par de la dysurie; les urines qu'ils rendent sont troubles, purulentes, floconneuses, muqueuses, filantes et glaireuses; il y a un état de malaise habituel, parfois de la fièvre; les digestions sont pénibles, et la nutrition languit. Les accidents, particulièrement les symptômes locaux, s'aggravent après le coït, et surtout après Tingestion de boissons stimulantes ou par l'impression du froid, etc. Après avoir ainsi présenté un plus ou moins grand nombre de recrudescences, et après une durée indéterminée, quelques cystites se terminent par résolution. Chez d'autres malades, tojis les signes d'inflammation cessent, mais la sécrétion de la membrane muqueuse continue à être pervertie : la cystite s'est alors transformée en catarrhe. La cystite chronique peut entraîner la mort par épuisement ou en provoquant quelques complications, surtout du côté du péritoine et des reins.

Diagnostic. — En traitant de la péritonite de l'excavation pelvienne et de la métrite, nous verrons en quoi ces phlegmasies difièrent de la cystite. Ce sont i peu près les seules maladies qui offrent quelques points de contact avec l'inflammation de la vessie. Il est à peu près impossible de diagnostiquer les ulcères vésicaux. Des douleurs vives, un pus visqueux, tenace, fétide, strié de sang, qq'ona donnés comme des signes asçez positifs des ulcérations de la vessie, ne sauraient les caractériser, mais ils en rendent l'existence assez probable. La cystite reconnue, il faut en rechercher la cause, et surtout déterminer si elle est idiopathique ou si elle est symptomatique de la présence d'un calcul. Le cathétérisme peut seul éclairer le médecin.

Pronostic. — On a vu que la cystite était une affection généralement grave; elle l'est surtout lorsqu'elle occupe le col et l'orifice des uretères. Celle qui succède à l'administration des cantharides est presque toujours bénigne, et n'a guère qu'une durée de vingt-quatre à trente-six heures.

Êtiologie. — La cystite idiopathique est une affection excessivement rare, surtout à l'état chronique. La maladie affecte spécialement les adultes ; elle est plus commune chez les hommes; elle est presque toujours produite par quelques causes directes, telles qu'une plaie pénétrante, une contusion à l'hypogastre, une chute sur les reins ou le périnée, le cathétérisme ou le séjour des sondes, un accouchement pénible, la rétention de l'urine, la présence d'un calcul; ou Dien encore la cystite peut résulter de la propagation à la vessie d'une phlegmasie uréthrale : c'est un accident qui n'est pas rare dans la blennorrhagie. Enfin, l'absorption des cantharides a souvent pour effet de produire une cystite; c'est ce qu'on remarque spécialement à la suite de l'application de vésicatoires

DE LA CYSTITE. 543

sur quelque partie du corps que ce soit, surtout si c'est un point qui a été sca* rifié pour l'application des ventouses.

Traitement. I — A la cystite aiguë on opposera un traitement antiphlogis*' tique plus ou moins énergique. Les saignées générales ne sont utiles que dans le cas d'une réaction fébrile forte; presque toujours les saignées locales suffisent. Les sangsues sont appliquées communément à l'hypogastre; mais on les mettra de préférence au périnée, lorsque le col vésical est surtout affecté» C'est à tort qu'on a prétendu que des sangsues mises dans cette dernière région augmentaient la fluxion sanguine. Ce résultat ne peut avoir lieu lorsqu'on met un nombre de sangsues suffisant (au moins vingt-cinq) et qu'on favorise l'écoulement des piqûres. L'hypogastre et le périnée seront recouverts de cataplasmes émoUients ; les malades seront plongés dans un bain tiède et prendront une boisson mucilagineuse. La liberté du ventre sera entretenue par des lavements ou quelques laxatifs doux. Il faut, en général, s'abstenir de nitrer les tisanes ou de les donner en trop grande abondance, surtout lorsqu'il y a rétention d'urine, ou bien dans les cas où l'excrétion de ce liquide se fait après des efforts trèsdouloureux. Lorsque la vessie, distendue par l'urine, fait saillie au-dessus du pubis, il faut pratiquer le cathétérisme, quelque douloureux qu'il soit. Si l'on arrivait très-difficilement dans la vessie, et si cet organe supportait sans beaucoup de souffrance la présence de l'instrument, on pourrait le laisser quelque temps à demeure; dans le cas contraire, on le retirerait aussitôt, sauf ensuite à le réintroduire s'il y avait nécessité. Les moyens de traitement varient peu dans les différentes espèces de cystites : cependant dans les cas où la maladie est produite par Faction des cantharides, tout le monde est d'accord d'administrer le camphre en lavement, en frictions et en pilules, seul ou combiné avec de l'opium, pour modérer les douleurs et l'excitation extrême des organes génitaux. Lorsque la cystite est symptomatique de la présence d'un corps étranger qui exige une opération (lithotomie ou lithotritie), il faudra, avant de la pratiquer, modérer le travail inflammatoire.

Dans la cystite chronique, on aura encore recours à une ou plusieurs applications de sangsues, surtout si les douleurs sont vives; on insistera également sur les bains émoliients. On favorisera la transpiration cutanée par l'usage de la flanelle et des bains de vapeur; on établira une révulsion à l'hypogastre, en faisant sur cette partie des frictions avec une pommade stibiée ou en la recouvrant d'un vésicatoire. On a cherché également à modifier directement l'état des surfaces malades par l'administration de substances qui, éliminées par les reins et mêlées à l'urine, modifient heureusement la surface vésicale. C'est ainsi qu*on a donné, en pareil cas, le baume de copahu en lavement ou par l'estomac, et la térébenthine à la dose de 1 à 8 grammes. On a également conseillé d*injecter directement dans la vessie ces mêmes médicaments et plusieurs autres. C'est ainsi qu'on a fait des injections de calomel (20 à 30 centigrammes dans eau, q. s.), des injections d'eau de goudron, d'eau sulfureuse naturelle, et même des injections de nitrate d'argent. Nous avons vu ce dernier moyen guérir en quelques jours des cystites chroniques qui résistaient depuis plusieurs années à tous les traitements. Pour cautériser la vessie, on commence par la vider de l'urine qu'elle contient, puis on injecte 50 à 60 grammes d'une solution plus ou moins concentrée de nitrate d'argent, ou bien, à l'aide de la sonde imaginée par Lallemand, on porte le caustique en poudre dans la vessie. Ce moyen est un des plus efficaces; il n'est point douloureux, ou bien il l'est à peine; il n'excite aucun accident, si ce n'est parfois quelques cuissons un peu vives le jour de l'opération, et qui cèdent communément à l'administration

au 1NFLAHHATI0.N DES ORGANES GÉNITAUX,

d'un ou de deux bains. Il est quelquefois nécessaire de recourir à une nouvel! cautérisation; mais il faut laisser entre les deux opérations un intervalle d'à 'inoins quinze ou vingt jours.

Enfin, il est des cystites chroniques qui, en raison des désordres graves qi les ont produites, ou de la présence d'un calcul trop volumineux ou enchatonm sont au-dessus des ressources deTart. Il faut alors se borner à calmer les sou francea souvent atroces des malades et l'état spasmodique de la vessie pi l'emploi de suppositoires narcotiques ou de lavements opiacés.

Les organes génitaux, dans les deux sexes, sont fréquemment atteints < phlegmasic. Nous ne comptons, dans ce chapitre, appeler l'attention du lectei que sur les inOammations qui affectent l'utérus et deux de ses annexes, l'ovaii et les trompes. Nous omettons à dessein de décrire la phlegmasie du vagin > celte de l'urëthre, du prépuce et du gland chez l'homme, attendu que noi comptons nous en occuper longuement plus tard, quand nous traiterons c l'infection vénérienne. Il ne faudrait pas néanmoins conclure de tout ceci qi toutes les inflammations de l'urëthre chez l'homme, et que toutes celles q] affectent le vagin chez la femme, dépendent constamment de l'action d'ui matière virulente; mais cette cause, si elle n'est pas précisément la seule, e du moins la plus commune; et comme, quelle que soit l'origine du mal, ( n'observe que des nuances dans les sjmptdmes, sans aucune dilTérence trë: tranchée, il convient, pour éviter des redites, de renvoyer l'élude des inflan mations des organes externes de la génération dans les deux sexes à l'époqi où nous traiterons des accidents syphilitiques primitifs.

DE LA. HÉTRITE

On désigne sous le nom de métrite l'inllammation du tissu utérin. La plupa des auteurs en ont distingué deux espèces, suivant que l'inflammation e bornée à la membrane muqueuse ou suivant qu'elle envahit le parenchyme i l'organe. La première est nommée interne ou calarrhale, à cause de l'écoul ment rauqueux ou mucoso-purulent qui a lieu par les organes génitaux; el asl aiguë ou chronique. Dans la seconde espèce, le tissu de l'utérus étant lu même envahi, la métrite est dite profonde, pklegmoneuse ou parenchymateut Comme la métrite interne, elle peut être aiguë ou chronique. La métrite aigi parenchymateuse doit être étudiée à pari, suivant que la phlegmasie envah un utérus qui est dans les conditions ordinaires {métrite simple), ou un orgaj qui vient d'être distendu par le produit de la conception {mélrile puerpiraU Enfin, la métrite chronique parenchymateuse devra être étudiée k part dans s deux variétés principales : dans l'une il n'y a qu'une induration de tissu, da l'autre le col est envahi par des ulcérations. Ces deux foraies peuvent él réunies, mais elles existent souvent isolément; la thérapeutique qui convie à l'une et k l'autre est Irës-dilTérente, il importe donc de consacrer à chacu d'elles an article spécial.