DU PHLEGMON PÉRI-UTÉRIN

On donne ce nom à rinflammation du tissu cellulaire fin, lamelleux, peu chargé de graisse, qui existe latéralement entre les deux feuillets du ligament large, et surtout à Tinllammation de celui qui se trouve en avant et en arrière de l'utérus, dans les culs-de-sac vaginaux et dans le cul-de-sac péritonéal, c'est-à-dire du tissu cellulaire qui existe entre le point de réflexion de la muqueuse vaginale et celui du péritoine.

Les auteurs qui, dans ces dernières années, ont décrit le phlegmon périutérin, se sont trop pourtant habitués à localiser la maladie dans les points indiqués tantôt. Une observation plus exacte démontre, en effet, que le phlegmon péri-utérin est une maladie complexe, et qu'avec l'inflammation du tissu cellulaire il y a souvent, et peut-être toujours, phlegmasie concomitante de la trompe, des ovaires, et plus habituellement encore une péritonite circonscrite. Deux observateurs distingués, MM. Bernutz et Goupil, ont même soutenu (1) que le phlegmon péri-utérin était bien moins une phlegmasie du tissu cellulaire qui existe en avant et en arrière de l'utérus dans les culs-de-sac du péritoine et du vagin, qu'une péritonite partielle, une pelvi-péritonite. Dans deux cas cités par ces médecins, où, pendant la vie, des hommes habiles avaient cru reconnaître tous les signes du phlegmon péri-utérin, MM. Bernutz et Goupil ne trouvèrent qu'une péritonite circonscrite du petit bassin, le tissu cellulaire sous-péritonéal était partout intact. L'opinion émise par mes deux collègues des hôpitaux mérite donc d'être prise en grande considération, je la crois généralement vraie; et à supposer qu'elle fût un peu trop exclusive, on peut afflrmer, néanmoins, qu'elle se rapproche beaucoup plus de la vérité que celle qui consiste à localiser exclusivement la maladie dans le tissu cellulaire.

Anatomie pathologique. — La maladie ayant très-rarement une issue funeste, on n'a eu encore que peu d'occasions d'examiner l'état des organes. La description que Aran a donnée (2) est celle qui m'a paru être la plus exacte et la plus en rapport avec ce que j'ai observé moi-même. A l'ouverture de l'abdomen on constate, dans Texcavation pelvienne, une tumeur globuleuse du volume d'un œuf et pouvant acquérir parfois celui du poing d'un adulte ; elle est accolée à l'utérus, qu'elle déplace, qu'elle incline de côté, qu'elle infléchit en avant ou en arrière, suivant la position qu'elle occupe sur les côtés de l'organe, ou bien à la face antérieure ou à la face postérieure. Les anses intestinales ont contracté des adhérences avec cette tumeur, dans laquelle on trouve, en procédant de dehors en dedans, des fausses membranes au centre desquelles on peut rencontrer du pus infiltré ou réuni en foyer. Les annexes de l'utérus, les trompes, les ovaires, plus rarement les ligaments larges, participent à la phlegmasie; le péritoine qui forme le plancher du bassin est injecté et friable, mais le tissu cellulaire subjacent peut être intact; il peut ailleurs être infiltré de sang et de pus, celui-ci peut y former même des collections, mais il est évident que c'est là une altération accessoire par rapport à celle qu'on découvre dans le péritoine lui-même. Nous allons voir que les symptômes observés pendant la vie sont assez en rapport avec les résultats fournis par Tanatomie pathologique.

Symptômes. — Le début peut être lent ou brusque. En général, la maladie

(1) ArcMvu générale» de médecine, année 1S56. iâ) Leçûnêiurle» maladk$ de l'utérus^ p. 677.

offre, en commençant, l'ensemble des symptômes caractérisant la péritonite aiguë partielle : douleur vive à Thypogastre, exacerbante, augmentant par la pression; ballonnement du ventre, nausées, vomissements, mouvement fébrile plus ou moins intense. Lorsque la douleur est moindre ou lorsque, vive en commençant, elle s'est amortie et que l'exploration du ventre est possible, on peut constater, à l'hypogastre, une rénitence diffuse, puis on circonscrit exactement une tumeur globuleuse ou ovoïde, plus ou moins volumineuse, ne donnant pas à la percussion une matité complète à cause du voisinage des anses intestinales qui l'entourent de toutes parts et qui font corps avec elle. Le toucher vaginal fournit des résultats plus importants encore et surtout constatables beaucoup plus tôt que ceux que peut fournir le palper abdominal. En portant, en effet, l'indicateur profondément dans le vagin, celui-ci parait plus chaud que d'habitude, on reconnaît aussi que l'utérus est immobile ; la direction du col est souvent modifiée, et si l'on explore les culs-de-sac que le vagin présente à droite et à gauche, on sent tantôt d'un seul côté, tantôt des deux, une rénitence douloureuse; on a la sensation parfois d'une dureté plus ou moins grande, la cavité peut même être en partie comblée et la paroi refoulée presque au niveau de l'orifice utérin; il n'est pas rare aussi de sentir sous le doigt le battement énergique des artères qui rampent dans la tumeur. Le toucher rectal, en général fort douloureux, est utile pour mieux assigner les limites supérieures de la tumeur; il fait d'ailleurs mieux reconnaître si la phlegmasie a envahi le cul-de-sac péritonéal. L'exploration par le spéculum n'offre par contre aucune utilité et peut être négligée.

La plupart des femmes éprouvent, du côté des organes pelviens, des troubles divers et plus ou moins accentués. Ainsi, suivant que la tumeur, proéminant davantage en avant ou en arrière, comprime la vessie ou le rectum, il y aura des envies fréquentes d'uriner, ou de la constipation, ou bien des épreintes. Souvent, après des efforts incessants, les malades rendent quelques mucosités blanchâtres, sécrétées par l'extrémité inférieure 4u rectum. Les femmes éprouvent aussi un sentiment habituel de pesanteur de l'hypogastre et au périnée, vers les lombes et à la partie interne des cuisses; elles ne peuvent tenir longtemps dans la position verticale et marchent en inclinant fortement le tronc en avant ; elles ont du malaise, de l'inappétence et parfois une grande irritabilité nerveuse.

Marche. Durée. Terminaisons. — Le phlegmon péri-utérin peut suivre une marche régulière, c'est-à-dire s'aggraver progressivement, et, après une période d'état d'une durée variable, se résoudre, suppurer ou passer à l'état chronique; cependant le plus souvent il n'en est pas ainsi. On voit la maladie présenter, dans son cours, des exacerbations irrégulières et en nombre plus ou moins considérable, tantôt spontanées, mais excitées peut-être le plus souvent par les fatigues, par les rapprochements sexuels ou seulement par la congestion que la période menstruelle provoque.

Le phlegmon péri-utérin paraît être toujours plus ou moins aigu à son début, c'est ce qui résulte des observations faites par M. Gallard (1). Celle période peut être, il est vrai, très-éphémère ; la résolution semble parfois alors se faire promptement, mais si l'on explore les femmes avec soin, on trouvera souvent quelque point induré, quelque reliquat, qui deviendra le point de départ d'une crise nouvelle.

La résolution est la terminaison la plus ordinaure de la maladie, du moins de

(1) Thèse de Paris, année 1855, qo 89.

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celle qui se déclare en dehors de Tétai puerpéral : dans ces conditions, M. Gailard Ta notée 27 fois sur 53 observations qu'il a analysées. La résolution, qui est annoncée par la diminution progressive de tous les accidents, s'effectue communément après un, deux ou trois septénaires.

La suppuration, qui a lieu plus rarement, est annoncée par les symptômes ordinaires qui indiquent la formation du pus : frissons, redoublement des douleurs, fièvre le soir, sueurs nocturnes. Le pus formé peut se frayer diverses voies; il s'écoule le plus souvent par le vagin, moins souvent par le rectum, plus rarement par la vessie ou à travers les parois abdominales; enfin, dans des cas heureusement plus rares encore, le foyer, s'étant ouvert dans le péritoine, a provoqué une péritonite suraiguê très-promptement mortelle.

La maladie peut passer à l'état chronique; les douleurs hypogastriques sont alors supportables; le toucher fournit les résultats indiqués plus hauts, mais la santé générale s'altère, les digestions languissent, la marche est difficile, la menstruation irrégulière, parfois accompagnée de pertes; enfin, après trois, six mois, un an et plus, et à la suite d'exacerbations nombreuses, souvent après l'ouverture d'un ou plusieurs foyers, la résolution arrive.

En somme, la mort est rarement la conséquence du phlegmon péri-utérin ; elle peut néanmoins en être la suite lorsque le foyer se fait jour dans le péritoine, ou lorsque, s'ouvrant à l'extérieur, il en résulte une suppuration interminable qui altère la constitution et qui épuise les forces.

Diagnostic. — D'après les détails qui précèdent, on voit que le phlegmon péri-utérin est d'un diagnostic facile. On ne saurait le confondre avec l'inflammation de l'utérus ; car, dans la métrite, l'organe peut bien être lourd, mais il n'a pas la même immobilité, il conserve à peu près sa forme, et les culs-de-sac vaginaux n'offrent pas de rénitence douloureuse.

L'ovarite se distingue aisément par la tumeur que forme l'ovaire développé, tumeur ovoïde, plus ou moins mobile, plus ou moins unie à l'utérus, dont elle n'empêche pas la mobilité.

La rétroflexion a pu être parfois confondue avec le phlegmon. Cependant il est facile de ne pas commettre cette erreur, si l'on considère que la tumeur formée par le corps de l'utérus en rétroflexion est plus dure et moins douloureuse que celle qui appartient au phlegmon. Enfin, l'hystéromètre pourra contribuer à éclairer le diagnostic; car, dans le phlegmon péri-utérin, la sonde pénètre d'emblée dans l'utérus, à 6 ou 7 centimètres, sans que la tumeur change ni de forme, ni de volume, sans qu'elle soit modifiée par les mouvements de l'instrument, comme la chose arriverait nécessairement dans le cas de rétroflexion, si l'on parvenait avec la sonde à redresser l'utérus.

Le phlegmon péri-utérin a peut-être plus de ressemblance avec Fhématocèle péri-utérine. Nous établirons ailleurs leur diagnostic difl'érentiel. (Voy. Hématocèle.)

Pronostic. — Le phlegmon péri-utérin compromet rarement l'existence, cependant c'est une affection sérieuse, à cause de sa longue durée et des inconvénients qu'elle peut entraîner. Elle est, en effet, une cause fréquente de stérilité par Taltération que les annexes de l'utérus ont subie, ou par les adhérences qui se sont établies. Toutes choses égales d'ailleurs, le phlegmon survenant dans le cours de l'état puerpéral est plus grave, à cause de sa terminaison plus fréquente par suppuration, et en raison aussi de l'extension plus grande et plus facile de la phlegmasie aux organes environnants.

Étiologie. — Le phlegmon péri-utérin est très-commun, il survient spécialement après les accouchements, et surtout à la suite des fausses couches; il est

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souvent le résultat de la propagation d'une phlegmasie survenue primitivement dans Tutérus ou dans ses annexes. Ainsi M. Bernutz Ta vu fréquemment succéder à une blennorrhagie. Citons encore des causes directes, comme les excès de coït, les cautérisations intempestives, les suppressions brusques des règles; c'est par conséquent une maladie qu'on n'observe guère qu'entre dix-huit et cinquante ans, plus fréquente même au milieu qu'aux deux extrêmes de cette période.

Traitement. — Le traitement sera essentiellement aiitiphlogistique : les saignées générales si la réaction est vive, locales seulement si les douleurs prédominent; les bains entiers, les cataplasmes mis d'une manière continue, et le mercure porté jusqu'à salivation, sont les moyens qui conviendront dans la période aiguë. Les accidents inflammatoires une fois éteints, on favorisera la résolution en appliquant successivement sur la partie inférieure de Fabdomen des vésicatoires volants, on pourra les alterner avec les pommades iodées et avec les bains alcalins et sulfureux ; si la suppuration survient et si le foyer devient accessible à nos instruments, il ne faut pas hésiter à le vider, mais le plus habituellement l'ouverture se fait spontanément.

Inutile de dire que, pendant toute la durée de l'affection, le repos horizontal est indispensable, et que la diète n'est utile seulement que dans la période la plus aigu6.