QUATRIÈME CUSSE DE MALADIES

DES HÉM0RRHA6IES

On entend par hénwrrhagie ioni écoulement de sang hors des vaisseaux destinés à le contenir, soit que le liquide se répande sur une surface libre, soit qu'il s'épanche dans l'épaisseur d'un tissu. Dans ce dernier cas, on donne souvent à l'hémorrhagie le nom d'apoplexie.

Historique. — Les auteurs anciens ont connu les principales espèces dliémorrhagies : Hippocrate en a parlé dans plusieurs de ses ouvrages, et ne les a guère considérées que sous le point de vue pratique; mais ses successeurs n'imitèrent point sa réserve. Quittant la voie de l'observation, ils voulurent expliquer, à l'aide des théories régnantes, la cause prochaine de ces hémorrhagies et le mécanisme de leur production. Préoccupés de leurs vaines fictions, presque tous négligèrent ce qui était positif dans l'histoire de ces maladies. Une exception, pourtant, doit être faite en faveur de F. Hoffmann, et surtout de Stahl. Ce dernier a, dans son Traité de médecine (1) et dans plusieurs dissertations (2), étudié avec une rare sagacité et souvent résolu les questions d'un intérêt tout à fait pratique; il a tracé un tableau fidèle, ncn-seulement des phénomènes qui accompagnent les hémorrhagies, mais encore des efforts organiques qui les préparent et qui les annoncent; il a recherché les causes qui les provoquent, et les troubles qui résultent de leur suppression ou de leurs anomalies. En parlant de Stahl, il est convenable de citer les noms d'Alberti, de Juncker et de Cari, qui ont défendu avec talent, mais souvent aussi ont exagéré les idées de leur maître. Nonobstant tous ces travaux, l'histoire des hémorrhagies offrait de nombreuses lacunes et de grandes imperfections : c'est ce dont il est facile de se convaincre par la lecture des ouvrages de Lordat et de Latour, publiés au commencement de ce siècle. Depuis cette époque, des recherches cadavériques et une meilleure direction dans 1 étude des phénomènes morbides ont beaucoup éclairé l'étude de cette classe importante de maladies. A l'occasion de chaque hémorrhagie en particulier, nous dirons les noms dcb médecins qui, par leurs travaux, en ont le mieux perfectionné l'histoire ; mais je dois d'abord signaler ici, comme Douvant être consulté avec fruit, le résumé bien fait que Chomel a tracé des hémorrhagies en général, dans le tome XV du Dictionnaire de méde* cine.

Divisions. — Les hémorrhagies qui sont du domaine de la pathologie médicale ont été SL^pelées spontanées y par opposition aux hémorrhagies traumatiques, qui appartiennent à la chirurgie, parce que les causes qui produisent les premières sont toujours obscures et souvent même tout a fait inconnues. Les hémorrhagies spontanées ont été distinguées en symptomatiques et en essentielles. Les premières se rattachent à l'existence d'une maladie antérieure, d'une altération

(1) Theoria medica vera.

(%) De motu tonico vitali; — De medianismo motus progressivi sanguinis; — De mcrbiê atatum; — Dt moitu hctmorrhoiddtii et fluxut hcemonhoidum divertitate bene dittinguenda.

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constatable des solides ou du fluide sanguin. Les hémorrhagies essentielles ne sont, par contre, le symptôme d'aucune affection antérieure appréciable : ici Thémorrhagie parait former à elle seule tout Tétat morbide ; c'est du moins la seule chose qu'il soit possible de constater.

Anatomie pathologique. — Lorsqu'on examine sur le cadavre une membrane qui, pendant la vie, a été le siège d'une exhalation sanguine essentielle, on ne trouve aucune modification appréciable dans sa structure ; les anciens avaient donc eu tort de supposer que, dans ce cas, il existait toujours quelque érosion manifeste des vaisseaux artériels ou veineux. Cette opinion a d'ailleurs été victorieusement réfutée par les recherches nécroscopiques de Horgagni, et surtout par celles de Bichat. On pourrait croire peut-être que par l'injection artificielle des vaisseaux on devrait découvrir ceux qui ont Ûvré passage au sang; mais il n'en est rien : les injections ne donnent quelque résultat qu'autant que le vaisseau rompu est d'un certain calibre ; dans tous les autres cas, elles restent sans effet, soit que l'hémorrhagie ait eu lieu par simple exhalation, soit que les vaisseaux, d'un très-petit volume et obstrués par des caillots, soient devenus imperméables.

Le tissu à la surface duquel Thémorrhagie s'est faite est souvent pftle, décoloré ; d'autres fois, par contre, il est plus rouge, plus humide, ecchymose et plus ou moins augmenté de volume ; en le comprimant, on en exprime alors du sang ou de la sérosité rougeàtre ; les vaisseaux sanguins sont engorgés jusqu'à une certaine distance; il y a, en un mot, tous les caractères d'une congestion très-vive. D'autres fois la coloration rouge ou violacée n'est qu'un effet d'imbibition ; c'est ce qui arrive lorsque le sang est maintenu longtemps en contact avec l'organe qui l'a exhalé.

Lorsque, après une hémorrhagie des tissus membraneux, on ne peut constater aucune érosion, aucune solution de continuité, on doit admettre que le sang a été exhalé par une véritable sécrétion et suivant un mécanisme analogue à celui qui fait sécréter le mucus, la sérosité ou le fluide perspiratoire. Hais il nous est absolument impossible pourtant de déterminer la cause intime d'un pareil phénomène, et tout ce qu'on a dit à ce sujet ne mérite pas même d'être discuté par des esprits sérieux.

Les hémorrhagies qui se font sur les surfaces libres des muqueuses ou des séreuses peuvent avoir été assez abondantes pour entraîner la mort. Le cadavre est alors exsangue. Le peu de sang qu'il contient encore est pâle, séreux, et le cœur, plus ou moins amoindri, est manifestement revenu sur lui-même.

Si, au lieu de se faire par un tissu membraneux, comme je l'ai supposé d'abord, Thémorrhagie est interstitielle, on trouvera des lésions plus nombreuses, le sang pourra n'être qu'infiltré et révéler sa présence par une couleur noire, violacée, ayant une étendue, une configuration très-variables. Dans ces cas les tissus peuvent conserver à peu près leur souplesse; ailleurs, le sang, combiné plus intimement avec eux, s'insinuant probablement entre les fibres organiques, se combinant avec elles, forme des masses compactes qui, par leur dureté comme par leur couleur d'un noir d'ébène, tranchent avec les parties saines : c'est ce qu'on voit souvent dans les poumons, dans les muscles, dans la rate et dans le foie. Lorsque l'hémorrhagie se fait dans l'épaisseur d'un tissu à structure plus délicate, plus molle, dans le cerveau par exemple, il survient une déchirure plus ou moins vaste ; le sang se creuse une cavité, une caverne qu'il remplit entièrement. Le même effet a lieu dans les tissus plus résistants, lorsqu'ils ont perdu de leur cohésion, lorsqu'ils sont préalablement ramollis, ou bien encore lorsque le sang a été mû par une impulsion insolite.

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Le sang épanché se coagule plus ou moins rapidement, comme il le ferait dans un vase inerte; puis il subit divers changements suivant les surfaces avec lesquelles il est en rapport, suivant son mélange avec tel ou tel liquide, suivant qu'il subit ou non le contact de Tair extérieur, etc.

Il s'altère plus ou moins profondément, de manière à devenir parfois méconnaissable lorsque, épanché dans une cavité que tapisse une membrane muqueuse, il s'y trouve mélangé avec divers produits de sécrétion : c'est ce qu'on remarque surtout dans les voies digestives, où le sang qui y séjourne longtemps devient noir et semblable à du marc de café ou à de la suie. Si, mélangé à des matières septiques, à du pus, il subit Timpression de l'air, il peut s'altérer et donner lieu à des accidents d'infection putride : c'est ce qu'on remarque notamment lorsque les caillots sanguins sont retenus dans la cavité utérine. Si, par contre, le sang s'épanche dans une cavité séreuse, il s'y coagule promptement, et, agissant à titre de corps étranger, il y provoque communément une phlegmasie plus ou moins vive. Cet effet est plus rarement observé lorsque le sang s'épanche dans le tissu cellulaire sous-cutané, ou lorsqu'il s'infiltre dans celui qui entre dans la trame de la plupart des parenchymes. Hais si, au lieu de s'infiltrer dans les mailles des tissus, le sang les déchire et y creuse une caverne, il y aura là un acte traumatique qui pourra déterminer consécutivement une phlegmasie. Gelle^i peut être suivie de suppuration, de ramollissement et même de gangrène; mais le plus souvent elle a seulement pour effet de provoquer une exsudation plastique qui s'organise en pseudo-membrane; cette dernière isole complètement le caillot, sans jamais contracter avec lui aucune adhérence vasculaire. La fibrine subit diverses transformations de couleur et de circonstance ; elle peut être résorbée ou rester indéfiniment dans le kyste, sans changer jamais de nature. Il n'est pas exact, en effet, de dire que les caillots sanguins puissent jamais être l'origine de productions tuberculeuses ou cancéreuses.

Prodromes. — Beaucoup d'hémorrhagies sont précédées par des signes de pléthore, plus souvent encore par ceux d'une congestion plus ou moins forte vers l'organe qui doit être le siège de l'exhalation sanguine. La condition pathologique qui provoque cette congestion, l'ensemble des phénomènes qu'on observe alors, caractérisent cet état morbide que Stahl appelle molimen hcmarrhagictitn ou effet hémorrhagique. L'écoulement du sang peut arriver subitement; mais souvent ii est précédé par un état de malaise, par des horripilations, par un froid aux extrémités, par un sentiment de chaleur ou de pesanteur dans la partie qui va être le siège de l'hémorrhagie. On a dit aussi que le pouls était fréquent, dur, serré ou dicrote;mais Tobservalion moderne n'a pas confirmé ces assertions : rien, en .effet, de plus variable que l'état de la circulation générale dans les prodromes de l'hémorrhagie.

Symptômes. — Les symptômes dés hémorrhagies diffèrent beaucoup suivant l'organe par où elles s'effectuent, et suivant que l'écoulement sanguin est considérable ou peu copieux. Lorsque l'hémorrhagie se fait avec rapidité et qu'elle est abondante, les malades sont pris d'horripilations, la face et toute l'habitude du corps pâlissent, les extrémités se refroidissent; il y a de la tendance aux lipothymies; le pouls se déprime et s'accélère, la respiration souvent se ralentit. A un aegré plus considérable encore, une sueur froide, visqueuse, mouille la face et une partie du corps; les malades font parfois des efforts pour vomir; ils ont des évacuations alvines involontaires, parfois des mouvements convulsifs et une sorte de délire ou de coma vigil (Marshall-Hall) ; mais on observe surtout des syncopes qui ont pour effet ordinaire d'arrêter ou

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de modérer l'héraorrhagie. Enfin, quand la perte de sang est excessive, la mort peut avoir lieu en quelques instants.

Les phénomènes immédiats de l'hémorrhagie sont les mêmes, soit que le sang s'échappe à Textérieur aussitôt après être sorti des vaisseaux (AÀnorrhagie externe) ^ soit qu'il s'épanche et séjourne plus ou moins longtemps dans une cavité ou dans l'interstice des tissus {hémorrhagie irUemé). Cependant il importe de remarquer que, toutes choses égales d'ailleurs, la syncope est plus prompte dans l'hémorrhagie externe que dans celle qui est interne; souvent alors la perte de connaissance est moins l'effet de l'hémorrhagie que de la frayeur des malades, chez la plupart desquels la vue du sang réveille toujours l'idée d'un péril plus ou moins prochain.

Lorsque l'hémorrhagie est externe, le sang qui s'échappe est tantôt d'un rouge vif, tantôt plus ou moins noirâtre, suivant la nature du vaisseau qui l'a fourni. Il sort parfois fluide, ou bien il est en caillots plus ou moins volumineux; enfin, suivant les organes qui l'ont exhalé, il est pur ou bien mélangé à diverses substances solides, liquides ou gazeuses.

La quantité de sang que les malades perdent varie depuis quelques gouttes jusqu'à plusieurs kilogrammes. On a cherché la quantité de sang qu'un animal ou que rhomnie pouvait perdre plus ou moins brusquement sans que la mort s'ensuivit, mais on n'est arrivé à cet égard à aucun résultat précis. On sait seulement que, lorsque le sang s'échappe brusquement à flots, il amène la syncope et la mort assez promptement : 3 à 4 kilogrammes peuvent suffire pour tuer, tandis que si la perte est plii« lente, si surtout elle offre quelques intermittences, les individus résistent à des hémorrhagies deux ou trois fois plus considérables.

Lorsque les malades frappés de syncope viennent à reprendre connaissance, on voit se développer, parfois d'une manière plus ou moins rapide, un étal de réaction qui a été bien décrit par Marshall-Hall (1). Cette réaction est caractérisée par la chaleur de la peau, par la fréquence du pouls, qui presque toujours reste petit et faible, parfois petit et dur, mais il peut acquérir aussi une certaine ampleur et devenir même dicrote ; dans ce cas, l'impulsion du cœur est assez augmentée et l'auscultation de la région précordiale révèle souvent l'existence d'un bruit de souffle doux, isochrone à la systole ventriculaire. Enfin, comme on le voit dans tout mouvement fébrile, la respiration est toujours un peu plus fréquente ; il y a de la soif, et les urines sont rouges et rares. Ces phénomènes d'excitation cèdent généralement après douze ou trente -six heures; ils durent rarement plus de deux jours. Lorsque l'hémorrhagie ne se reproduit pas et qu'elle n'a pas été énorme, les malades entrent en convalescence; mais leurs forces reviennent toujours lentement, et ils restent paies. Si l'hémorrhagie a été peu abondante, il y a à peine de convalescence; souvent même la perte de sang est suivie aussitôt d'un grand bien-être : c'est ce qui a lieu, par exemple, dans les cas où l'hémorrhagie est produite par la pléthore.

Le sang retenu dans les tissus peut produire à son tour des accidents spéciaux. Il peut mettre un obstacle mécanique à Taccomplissement de certaines fonctions : c'est ainsi qu'accumulé dans les uretères, dans la vessie ou dans l'urèthre, il s'oppose à l'excrétion de l'urine ; épanché dans certains organes délicats, il les déchire, les comprime et produit des symptômes en rapport avec ces lésions : c'est ce que nous verrons, en traitant notamment des hémorrhagies cérébrales. Ce sang, enfin, peut subir diverses transformations, et exciter

(1) TranmtUm oftheMed, and turg. Society, vol. XIH, p. 121.

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autour de lui des désordres plus ou moins graves; cVst ce que nous exposerons ailleurs en faisant l'histoire des apoplexies.

Marche. — La marche des hémorrhagies varie beaucoup. Tantôt elles apparaissent brusquement, et cèdent après quelques minutes de durée ; d'autres fois elles persistent sans interruption, ou en n'ayant que de très-courtes suspensions, pendant plusieurs jours, et même pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois; les malades rendent alors tantôt du sang qui a toutes ses qualités, tantôt une sorte de sérosité sanieuse. Lorsque les hémorrhagies persistent pendant aussi longtemps ou qu'elles sont sujettes à de si fréquents retours, les individus deviennent anémiques, ils éprouvent tous les accidents que nous avons décrits précédemment : la décoloration des tissus, les palpitations, les bruits de souffle dans le cœur et les artères, les lipothymies, les douleurs névralgiques dans la tète, les troubles des digestions, la faiblesse. Le sang, chez ces sujets, est remarquable par la diminution des globules : c'est la première et souvent la seule altération que ce liquide pré$ente; mais si l'hémorrhagie continue, ou si tout d'abord elle a été excessive, la fibrine et les matériaux solides du sérum diminuent aussi à leur tour : c'est ce que M. Andral a parfaitement établi dans ses Recherches d^hémcUologie. (Voyez Anémie.)

Nous ajouterons seulement ici que, si le sujet est jeune et fort, on voit cette anémie se dissiper souvent avec une rapidité merveilleuse par le régime seul. Hais si l'individu est vieux ou débile, les suites de l'hémorrhagie sont très-lentes à disparaître. Disons aussi que l'état anémique, non-seulement n'empêche pas une nouvelle hémorrhagie de se déclarer, mais il semble parfois la provoquer, ou la rendre plus opiniâtre.

Variétés. — Les auteurs admettent plusieurs espèces d'hémorrhagies, eu égard aux conditions dans lesquelles elles se déclarent et aux symptômes généraux qui les accompagnent. Ainsi, on dit que l'hémorrhagie est active lorsque, survenant chez un sujet fort et pléthorique, elle est annoncée par les phénomènes propres au molimen hœmorrhagicum, et qu'elle s'accompagne d'un état de réaction presque fébrile qui cesse avec Técouleraent sanguin. Le sang qui s'échappe alors est rouge, vermeil, concrescible.

On donne le nom de critiques aux hémorrhagies qui, apparaissant presque toujours dans le cours d'une maladie aiguë, sont suivies d'un changement avantageux dans l'état du malade. L'épistaxis, les flux menstruel et hémorrhoïdal sont à peu près les seules hémorrhagies qui soient souvent critiques.

Stahl nommait passives les hémorrhagies produites par une violence extérieure, et qui sont du ressort de la chirurgie ; tel n'est pas le sens qu'on donne généralement aujourd'hui à cette expression. Par hémorrhagies passives, on entend en effet celles qui affectent les sujets affaiblis et cachectiques; elles n'ont généralement point de prodromes et ne s'accompagnent d'aucune réaction ; le sang s'échappe comme de lui-même, sans impulsion; il est séreux, noirâtre, il se coagule difficilement, aussi ces hémorrhagies ont-elles peu de tendance à s'arrêter. Presque toujours, d'ailleurs, elles se lient à une altération protonde du fluide sanguin, à une diminution de l'élément fibrineux.

On a vu que les hémorrhagies étaient très-sujettes à récidiver. Il est des individus chez lesquels elles se reproduisent ainsi à des intervalles plus ou moins rapprochés et parfois réguliers. Leur non-apparition aux époques où elles ont coutume de se déclarer entraine parfois des accidents plus ou moin3 graves. L'hémorrhagie constitue véritablement alors un besoin de l'économie; c'est une espèce de fonction supplémentaire qu'il faut respecter. Les hémorrhagies sont dites constitutionnelles; elles ont toute l'importance du flux menstruel. On les

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observe souvent chez les individus d'une même famille, quoiqu'ils soient parfois de constitution très-différente; elles se rapprochent beaucoup des hémorrhag^ies actives. Lorsqu'elles sont périodiques, elles ont lieu presque toujours par le même organe : c'est ce qu'on voit surtout pour le flux hémorrholdal. Dans les cas rares où l'hémorrhagie constitutionnelle, n'ayant plus lieu par les voies accouiumées, s'effectue par un autre oi^ane, par un autre tissu, on dit qu'elle est déviée ou supplémentaire, ou bien succédanée.

Diagnostic. — Galien, Soiano (de Lucques), Fouquet, Bordeu, etc., prétendaient qu'on pouvait prédire la manifestation prochaine d'une hémorrhagie d'après les caractères du pouls : on disait que celui-ci était plein, dicrote; que la palpation de l'artère radiale donnait la sensation de petits globules quisemblsaent la parcourir suivant sa longueur (Fouquet), etc.; mais il est inutile aujourd'hui de discuter des opinions auxquelles des faits mieux observés ont donné depuis longtemps un démenti formel. Il n'y a d'autres signes pouvant faire soupçonner l'imminence d'une hémorrhagie que ceux que nous avons indiqués précédemment comme caractérisant une hypérémie locale. Lorsque l'hémorrhagie est produite, si elle est externe, il n'y a aucune difficulté d'en constater l'existence : seulement, si le sang exhalé dans un organe profond n'arrive à l'extérieur qu'après avoir traversé de longs conduits, il pourra être difficile de préciser quel a été son point de départ. Si, par contre, l'hémorrhagie est interne et si elle est un peu abondante, elle sera soupçonnée, parce que les malades éprouveront des frissons, parce que la peau se décolorera et perdra sa chaleur; on notera, enfin, des bâillements, des lipothymies, et cette série de symptômes que nous avons précédemment notés dans les pertes de sang un peu considérables. Mais la plus grande difficulté dans le diagnostic des hémorrhagies consiste à déterminer si celles-ci sont essentielles^ ou bien si elles sont sympiO' maiiques : c'est un problème que je m'efforcerai de résoudre à l'occasion de chacune des hémorrhagies en particulier. Qu'il me suffise seulement de dire ici d'une manière générale, avec Ghomel, qu'à l'exception de l'épistaxis et du flux hémorrholdal, toutes les autres hémorrhagies qui ont lieu par les membranes muqueuses sont presque toujours symptomatiques.

Pronostic. — La gravité du pronostic varie suivant plusieurs circonstances. Ainsi, une syncope prolongée, si elle ne dépend pas de l'impression produite par la vue du sang, est chose en général fâcheuse. Les mouvements convolsifs sont un accident infiniment plus grave encore, car ils sont le plus souvent des signes avant-coureurs de la mort. L'hémorrhagie est d'autant plus à redouter, qu'elle est plus abondante et qu'elle récidive plus facilement. Celle qui est symptomatique est infiniment plus fâcheuse que celle qui est essentielle. L'âge des malades est une circonstance qui a également une grande valeur. Il n'y a, ei effet, nulle parité à établir entre une hémorrhagie qui survient chez un adulte vigoureux et le même accident qui atteint un vieillard ou un jeune sujet. Enfin, le pronostic doit varier suivant l'organe qui est le siège de l'hémorrhagie, suivant que celle-ci ne consiste qu'en un écoulement extérieur, ou suivant qu'elle entraîne avec elle une grave lésion de texture. Quelle différence, par exemple, entre une épistaxis même très-abondante et une hématémèse, ou bien une hémorrhagie cérébrale, fussent-elles même très-modérées! Chez certains individus l'hémorrhagie est utile; mais les cas où elle est nuisible l'emportent de beaucoup. On ne saurait donc, à l'exemple de Stable voir dans l^s hémorrhagies une fonction essentiellement dirigée par une puissance intelligente pour débarrasser l'économie d'un sang surabondant, et qui pourrait plus tard, s'il n'était expulsé à temps, produire les plus graves accidents.

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Étiologie. — Il n'est guère de tissu dans Téconomie qui ne puisse devenir le siège d'une hémorrhagie. Cette maladie se remarque surtout dans les organes et les tissus les plus vasculaires, dans ceux qui ont une trame molle et une texture délicate : c'est là probablement ce qui explique la disposition spéciale qu'ont les membranes muqueuses à être affectées d'hémorrhagies. Cellesci surviennent à tous les âges; mais l'adolescence et Tftge mûr sont les périodes auxquelles les pertes de sang sont le plus fréquentes. Nous *verrons bientôt que l'âge a la plus grande influence sur la détermination du siège des hémorrhagies. Ces dernières sont, en général, beaucoup plus communes chez ' les femmes que chez les hommes : chez les premières, elles sont parfois supplémentaires du flux menstruel.

Les tempéraments sanguin et pléthorique, les sujets nerveux, irritables, sont ceux qui ont le plus de prédisposition aux hémorrhagies essentielles. L'hérédité est une cause non moins puissante. Il est, en outre, des individus tellement prédisposés aux flux sanguins, qu'ils en éprouvent pour la moindre cause : la plus légère solution de continuité, telle qu'une piqûre de sangsue, donne quelquefois lieu chez eux à un écoulement de sang considérable et in* terminable. D'autre fois ces hémorrhagies ont lieu par un ou plusieurs points à la fois, tout à fait spontanément et sans solution de continuité préalable. C'est une véritable diathèse qu'on peut nommer hémorrhagiqtte ; nous la décrirons plus tard comme une maladie spéciale.

Les hémorrhagies sont presque toujours symptomatiques d'une altération du sang ou d'une lésion des solides. La défibrination du sang, c'est-à-dire la dimi nution de la fibrine au-dessous de son chiffre normal (3 pour 100), est une (les causes les plus puissantes des hémorrhagies. Celles-ci ont presque toujours le caractère passif. Telles sont les hémorrhagies qu'on observe dans le scorbut, dans le purpura et dans les pyrexies graves, ou bien celles qui surviennent lorsque le système nerveux a subi une dépression considérable à la suite de fatigues excessives ou d'impressions morales, ou bien encore lorsque le sang a été altéré par la pénétration d'un virus, de matières putrides, septiques, ou de substances alcalines.

L'état opposé, c'est-à-dire un sang riche en globules, tel qu'on le trouve dans la pléthore, est aussi une cause d'hémorrhagies ; mais celles-ci sont beaucoup plus rares que les précédentes, et elles en diffèrent parce qu'elles ont toujours le caractère sthénique. Lajlupart des hémorrhagies constitutionnelles coïncident probablement avec cet état du sang; mais on commettrait une grave erreur si l'on croyait que toutes les hémorrhagies actives tiennent à l'augmentation des globules; car il en est beaucoup où cette altération n'existe pas ou n'est pas probable : telles sont, par exemple, les hémorrhagies qui surviennent par suite de l'impulsion trop vive imprimée à la circulation par un cœur hypertrophié, ou bien encore celles qui résultent de l'exposition à un froid trop intense, comme on le vit dans la campagne de Russie, ou à une chaleur trop vive, ou bien à des variations brusques dans la température et dans la pression atmosphérique : c'est ce qu'on observe chez ceux qui s'élèvent rapidement à de grandes hauteurs. Ce sont des conditions générales climatériques qui expliquent pourquoi de temps en temps certaines hémorrhagies régnent épidémiquement, comme on le vit en 1699 à Breslau, ou même endémiquement, comme cela parait être pour l'hématurie dans notre ancienne colonie de rile de France.

Un grand nombre d'hémorrhagies ont leur origine dans des causes purement locales tenant à un état même du solide. C'est ainsi que la plupart des hémor-

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rhagies sympîomatiqî^s se lient à la présence d'un tissu hétérologue, cancer ou tubercules, dans l'organe qui est le siège de Técoulement sanguin. Ailleurs, mais plus rarement sans doute, les hémorrhagies symptomatiques sont la conséquence d'un obstacle à la circulation, que cet obstacle réside dans le cœur, dans les artères, dans les veines, ou qu'il soit l'effet d'une intumescence de la rate ou du foie, ou, par contre, d'une atrophie de l'organe hépatique, comme on le voit dans la cirrhose.

Traitement. — Il est rare qu'il faille respecter une hémorrhagie, et à plus forte raison l'exciter; ce sont là d'ailleurs des faits exceptionnels que nous ferons connaître plus tard. Dans la presque totalité des cas, l'hémorrhagie constitue donc une maladie qu'il faut activement traiter; car les temps ne sont plus où, à l'exemple de Stahl, les médecins croyaient qu'il fallait généralement favoriser les hémorrhagies, les exciter quelquefois, et ne jamais les supprimer, à moins qu'elles ne fussent portées à un degré considérable, ou qu'elles ne survinssent dans des parties où elles pourraient être dangereuses. Le traitement des hémorrhagies varie beaucoup suivant leur nature, suivant leur siège et les causes qui les ont provoquées.

Si l'hémorrhagie est active et peu abondante, il faudra se borner à prescrire le repos du corps et de l'esprit, le séjour dans une température douce; enfin, on éloignera toutes les causes capables de faire affluer le sang vers l'oif ane par lequel l'hémorrhagie a lieu. Cependant, lorsque l'écoulement se fait par un organe important, lorsqu'il existe en même temps tous les signes d'un état pléthorique ou d'une forte hypérémie locale, il est indiqué de pratiquer une ou plusieurs saignées. C'est à ces cas que se borne l'emploi des émissions sanguines. La phlébotomie est généralement préférable aux saignées locales, dont les effets sont plus lents, et qui, loin de dégorger les tissus, les fluxionnent au contraire quelquefois. Pour éviter ce grave inconvénient, il faudra mettre un nombre de sangsues assez considérable pour opérer un dégorgement rapide; il n'en serait pas de môme si l'on se proposait un effet révulsif, car dans ce cas les sangsues devraient être appliquées en petit nombre loin du lieu congestionné. Comme complément, on soumettra les malades à une diète plus ou moins sévère, et ils useront de boissons acidulées, fraîches et même glacées. On a encore conseillé, dans les cas dont je parle, la digitale, dans le but de modérer les battements du cœur; les purgatifs, les diurétiques et les révulsifs cutanés, tels que sinapismes, ventouses sèches, etc.,. afin d'opérer une dérivation utile. Pour modérer Tafllux du sang vers les organes qui sont le siège d'hémorrhagies, on a aussi conseillé de mettre les parties dans une position telle, que le sang y afllue le moins possible et en sorte facilement. On opposera aussi certains obstacles mécaniques à la circulation pour maintenir le plus de sang possible dans les points éloignés : c'est ainsi qu'agissent la compression artérielle, la compression circulaire des membres avec des ligatures, les grandes ventouses Junod, à Taidc desquelles on peut soustraire à la pression atmosphérique un ou deux membres à la fois.

Lorsque l'hémorrhagie se prolonge, on obtient souvent de bons effets de l'application du froid. Non-seulement les aliments et les boissons sont donnés le plus froids possible, mais des compresses trempées dans de l'eau très-froide ou bien de la glace sont mises sur l'organe qui fournit le sang. On devra prolonger assez longtemps leur application, sans cela on pourrait voir la perte redoubler par suite de la réaction qui succède. Dans quelques cas, enfin, l'action du froid sera exercée sur toute ou presque toute la surface du corps, soit à l'aide d'affusions, soit par une immersion dans un bain frais.

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moyens qui agissent comme sédatifs, et peut-être aussi à titre d'agents perturbateurs.

Il est inutile de dire que, toutes les fois que l'état des parties le permet, il convient d'employer la compression et le tamponnement.

Dans les hémorrhagies très-rebelles et qui s'accompagnent d'une grande débilité, comme dans celles qui sont primitivement passives, on devra en outre recourir à l'emploi des médicaments auxquels on a reconnu des propriétés liémostatiques : tels sont en particulier les astringents, soit qu'on les applique sur Torgane d'où vient Thémorrhagie, soit qu'on les administre à l'intérieur. On aura principalement recours, dans ces cas, à l'usage de la limonade sulfurique, à Talun, au tannin, au ratanhia, à la noix de galle, à l'écorcc de chêne, de grenade, au cachou, à certaines préparations solubles de fer, surtout au perchlorure, à Tacétate de plomb, à l'huile de térébenthine, à l'ergot de seigle ou à l'ergotine, ainsi qu'aux diverses eaux hémostatiques, qui agissent, les unes par l'alun, les autres par la térébenthine et les substances résineuses qu'elles renferment. Disons pourtant ici que les astringents, que tous les hémostatiques agissent eflûcacement lorsqu'on peut les mettre en contact avec le siège même de Thémorrhagie ; leur action est, en effet, essentiellement topique; tandis que ces médicaments sont inconstants et plus ou moins infidèles lorsqu'ils sont donnés à l'intérieur, dans le but d'agir sur le sang lui-même ou sur l'organe malade, par l'intermédiaire de la circulation. Observons en outre, ici, qu'il est très-aisé de donner des propriétés hémostatiques à des substances peu actives et même inertes; c'est ce qu'on a fait pour le sang-dragon et pour la grande consoude. On ne réfléchit pas assez que les hémorrhagies, quel que soit leur siège, ont une marche irrégulière et qu'elles cessent souvent spontanément. Pour les malades des hôpitaux, traités activement dès leur entrée, on s'habitue trop aisément à rapporter exclusivement à la médication des résultats qui dépendent souvent bien plus du repos et des conditions meilleures auxquelles sont soumis des malheureux qui, jusqu'au moment de leur admission dans nos salles, avaient été contraints de travailler.

Il est des indications spéciales que réclament encore quelques-unes des hémorrhagies précédemment admises. Ainsi les flux sanguins qui sont liés à une défibrination du sang seront combattus par le kina, par les ferrugineux et par une alimentation analeptique. L'hémorrhagie est-elle constitutionnelle, il faut la respecter, à moins qu'elle ne soit trop abondante, car alors on doit la modérer. Si elle a lieu par un organe important, on tâchera de la déplacer, en produisant périodiquement vers un autre point un mouvement fluxionnaire. Enfin, lorsque l'hémorrhagie est supplémentaire, il y aura presque toujours avantage à rappeler l'ancienne hémorrhagîe.

Il est presque inutile de dire que, dans les hémorrhagies, il peut se présenter diverses indications communes à beaucoup d'états, et qu'il importe toujours de remplir : c'est ainsi que l'embarras gastrique et l'embarras intestinal devront être combattus par les évacuants ; on administrera les antipériodiques toutes les fois que l'hémorrhagie, se reproduisant avec un type régulier, constituera une des espèces de fièvres larvées les plus rarement observées. Enfin, lorsque le flux sanguin s'accompagne de douleurs vives, on ne doit pas hésiter à donner l'opium : ainsi Young et Dumas ont démontré l'utilité de ce remède dans les pertes utérines, Hoffmann et Bennett dans les hémoptysies douloureuses.

Dans les hémorrhagies interstitielles il y a, comme indication spéciale à remplir, de favoriser la résorption du sang épanché, la cicatrisation du foyer, !()• ÉoiT. 1. - 4 V

eOO DES HÉMORRHAGIES.

et de prévenir ou de modérer la phlegmasie qui s'empare parfois des tissus qui entourent le caillot; la saignée générale et locale, les révulsifs, le régime, sont les principaux moyens à conseiller. Si l'hémorrhagie était superficiellement placée, on pourrait, en outre, par des applications résolutives, favoriser la résorption du sang.

Lorsque les hémorrhagies se prolongent longtemps, ou bien lorsque tout d'un coup elles deviennent très-abondantes et que les individus n'ont plus dans leurs vaisseaux la quantité de sang nécessaire pour entretenir la vie, lorsque la syncope se prolonge, et que les malades sont sur le point d'expirer, on ne doit pas hésiter, dans ces cas extrêmes, à pratiquer la transfusion. En agissant ainsi, on s'expose à faire une opération inutile dans un cas désespéré, mais on a la chance, bien faible, il est vrai, de rappeler quelques individus à la vie. Les faits favorables à la transfusion rapportés par quelques médecins anglais, notamment par Blundell, par Brown, par Klett, etc., nous autorisent, et je dirais presque nous ordonnent de ne pas la différer dans le cas où, tous les autres moyens ayant échoué, la mort est devenue imminente.

On peut lire, dans laPAy5ioIo^deBérard(i), le résumé de quinze observations de transfusion faites avec succès par divers médecins, et les annales de la science en contiennent d'ailleurs un plus grand nombre. Je sais que ses faits n'ont pas convaincu tout le monde, et que quelques esprits beaucoup trop sceptiques ont avancé que les malades auxquels la transfusion a été faite auraient guéri sans elle, supposition purement gratuite et contredite d'ailleurs par les expérimentations. Deux animaux, en effet, mis dans un état de mort apparente par bémorrhagie, ne se sont rétablis que par le secours de la transfusion (Bérard). D'autres médecins ont pensé faire une objection sérieuse contre la transfusion et se sont crus en droit d'en contester les résultats, parce que la quantité du sang^ injecté a toujours été en proportion infiniment moindre que la quantité du sang perdu. Mais qu'importe? Par la transfusion on n'a pas la prétention de mettre immédiatement l'mdividu dans les conditions normales, mais on cherche seulement à l'empêcher de mourir à l'instant. Or, une minime quantité d'un sang riche d'ailleurs en globules doit suffire souvent pour ranimer la circulation et les fonctions organiques.

Dans la pratique de la transfusion, il faut choisir un sang riche, fourni par un individu bien portant, bien constitué. Il n'est pas nécessaire pourtant qu'il y ait un rapport d'âge et de sexe entre celui qui fournit le sang et celui qui le reçoit. Mais il importe de savoir, ainsi que les expériences de Blundell Tont établi, qu'il faut chez l'homme injecter du sang humain, et non le sang d'un autre mammifère, car en agissant autrement l'opération échoue presque toujours.

Le sang sera injecté en nature avec tous ses éléments; cependant quelques observateurs, notamment Mûller et Diefi'enbach, ont proposé de n'injecter qu'un sang défibriné. Hais, ainsi que le fait observer Bérard, qui peut répondre que par le battage qui est nécessaire pour faire perdre au sang sa fibrine, on n'enlève pas au liquide quelques-unes de ses propriétés vivantes?

Pour opérer la transfusion, on place d'abord une ligature sur le bras du malade comme pour la phlébotomie, afin de faire saillir les veines ; on met à nu par une incision longitudinale celui de ces vaisseaux qui est le plus gros et le plus apparent, on l'incise, et l'on comprime aussitôt le bout inférieur pour prévenir tout écoulement sanguin, tandis qu'on introduit dans le bout supérieur une petite

(1) Tome Ul, p. 219.

DE L'ÉPISTAXIS. 691

canule d'ai^ent ou de gomme élastique. En même temps un sujet jeune et vigoureux est saigné à une veine du bras par une large ouverture, et le sang est reçu dans une seringue plongée dans Teau chaude ou entourée de linge à la température de 36 degrés centigrades. Aussitôt qu'on a recueilli 100 à 120 grammes de sang, on l'injecte tout de suite dans la veine, en ayant soin de le pousser très-lentement; sans cette précaution, on pourrait tuer le malade. On évitera aussi avec grand soin d'injecter aucune bulle d'air (1).

DE L'ÉPISTAXIS.

Synonymie. ~ Saifpiement du net, hénorrhagie nasale, rhinorrhagie.

On nomme épistaxis l'hémorrhagie qui se fait à la surface de la membrane pituitaire.

Symptômes. Marche. Durée. Terminaisons. — Les épistaxis sont souvent annoncées par des prodromes tels que céphalalgie, pesanteur de tète, somnolence, rougeur de la face, sentiment de tension, de sécheresse et de prurit dans le nez, larmoiement, bourdonnement d'oreilles, battements incommodes des artères temporales, malaise général. Ces phénomènes précurseurs ne durent le plus souvent qu'une ou plusieurs heures ; quelquefois ils se prolongent pendant un, deux ou trois jours, puis l'hémorrhagie apparaît. Celle-ci s'effectue rarement par les deux narines à la fois. Le sang sort presque toujours goutte à goutte, se succédant plus ou moins vite ; dans quelques cas il s'échappe par un jet ou par un petit filet continu, comme si un vaisseau était largement ouvert. On a prétendu qu'en renversant la tète en arrière on découvrirait souvent le point de la pituitaire qui fournit l'hémorrhagie, mais la chose me parait à peu près impossible, et on le devine facilement. Le sang est en^néral rouge et concrescible ; c'est probablement ce qui a fait dire à Ettmûller qu'il était artériel ; il perd parfois si rapidement sa chaleur, que quelques auteurs ont dit qu'il était presque froid. Si le malade est assis, le liquide s'écoule par les narines antérieures; s'il est couché, le sang flue aussi par les narines postérieures, sur la paroi correspondante du pharynx; puis une partie est rejetée par expuition, tandis que l'autre est avalée et portée dans l'estomac. Lorsque l'hémorrhagie est très-abondante, le sang peut s'écouler à la fois et par les narines antérieures et par les postérieures. La durée de l'hémorrhagie varie depuis quelques minutes jusqu'à un ou plusieurs jours; aussi la quantité de sang perdu est très-variable; le plus souvent elle oscille entre 20 et 100 grammes; mais dans quelques cas, heureusement fort rares, le sang s'écoule en proportion si énorme, qu'on se demande s'il n'y a pas eu quelque exagération de la part des auteurs qui ont cité ces faits. Ainsi Rhodius aurait vu un malade perdre 9 kilogrammes de sang en trente-six heures. Âmatus Lusitanus, Bartholin et une foule d'autres, cités par J. Frank et par Haller, auraient été témoins de pertes beaucoup plus considérables encore.

En général, l'hémorrhagie cesse peu à peu ; à mesure que l'écoulement se ralentit, le sang se concrète dans les narines; le caillot, comprimant souvent alors la portion de muqueuse qui fournit l'hémorrhagie, devient ainsi un moyen hémostatique ; aussi suffit-il parfois de le détacher ou de le déplacer par le toucher, ou bien par l'action de se moucher ou d'éternuer, pour reproduire tout aussitôt l'hémorrhagie; celle-ci récidive, d'ailleurs, spontanément avec la plus

(1) Yoyes une thèie de M. Perrier. Paris, 1851, n» 195.

69S DES HËMORRHâGIES.

p:rande facilité. Les retours de l'épistaxis ont lieu très-irrégulièrement; parfois lis sont périodiques et peuvent constituer de véritables accès de fièvre larvée. En général, Tépislaxis a pour effet immédiat la cessation de la pesanteur de tète et de tous les troubles qui existaient pendant les prodromes. Lorsqu'elles sont copieuses ou trop fréquentes, elles peuvent produire, comme toutes les hémorrhagies, un état anémique; mais cela a lieu assez rarement. On cite des cas d'épistaxis devenues mortelles ; mais cette terminaison n'a guère été observée que lorsque Thémorrhagie se liait à un état général, comme dans la diatlicse hémorrhagique, ou bien dans le purpura.

Diagnostic. — Le diagnostic de Tépistaxis ne présente quelque difficulté que dans les cas où le sang exhalé en petite quantité s*échappe par les narines postérieures; car, rejeté ensuite par expuition, il pourrait faire croire à une hémoptysie ; ou bien, porté dans Testomac et expulsé plus tard par les vomissements ou par les selles, il pourrait faire supposer qu'il a été fourni par quelques points des organes digestifs : c'est ce que je discuterai plus tard.

Pronostic. — Le pronostic n'est grave que lorsque Tépistaxis est très-abondante ou lorsqu'elle survient chez des sujets très-débilités. Cette hémorrhagie est assez souvent critique; elle est parfois supplémentaire; et, dans l'un et j'autre cas, il convient de la respecter si elle n'est pas trop forte. Hais ou a peut-être trop de tendance, même parmi les médecins, à regarder l'épistaxis comme utile chez les jeunes individus; cet accident, étant très-sujet à des retours, finit par être, en définitive, plus nuisible qu'utile.

Ëtiologie. — Les épistaxis affectent surtout les enfants, à dater de leur dixième année, ainsi que les adolescents; mais les épitaxis assez graves pour compromettre l'existence ont été peut-être plus souvent observées chez les adultes et chez des vieillards que chez les jeunes sujets. Les individus du sexe masculin sont certainement les plus prédisposés à cette hémorrhagie. La pléthore, un tempérament sanguin ou lymphatico-sanguin, les variations atmosphériques, les températures extrêmes, mais la chaleur surtout, quoi qu'en ait dit Sydenham, ainsi qu'une disposition héréditaire spéciale, y prédisposent. Elle succède souvent à une contusion du nez et à l'excitation de la pituitaire par un corps étranger. Les efforts, les éternuments violents, les quintes de coqueluche, ont le même résultat. Les épistaxis peuvent encore être symplomatiques de diverses altérations des fosses nasales, telles que les ulcérations et les polypes ; on a dit aussi qu'elles étaient communes dans les maladies encéphaliques et surtout dans les engorgements des viscères abdominaux; c'est ce que Horgagni avait indiqué. Hais il est vrai de dire que les épistaxis n'arrivent guère, et encore assez exceptionnellement, que dans quelques maladies graves du foie. On voit encore fréquemment le saignement de nez à l'époque des règles, au début des fièvres éruptives et dans la première période de la fièvre typhoïde; il affecte souvent les sujets épuisés, cachectiques, et dans ce cas il doit être assez communément symptomatique d'une altération du sang. L'épistaxis est une des hémorrhagies les plus communes dans la diathèse hémorrhagique et dans le purpura hœmorrhagica^ maladies qui ont leur raison d'être dans un état constitutionnel des individus. On parle aussi d'épislaxisépidémique : telle serait celle qui, d'après le témoignage de Morgagni, aurait sévi en l'an lâOO, dans rÉtrurie et la Romagne, et y aurait fait périr beaucoup de monde (1) ; il est infiniment probable que l'hémorrhagie nasale était ici symptomatique d'ua état général.

(1) Ultre XIV, J 25.

DE L'ËPISTAXIS. 693

Traitement. — La plupart des épistaxis s'arrêtent par le repos. Si elles sont assez graves pour exiger un traitement, on se conformera aux préceptes que j'ai précédemment tracés : je ne dois indiquer ici que ce qui est spécial à cette hémorrhagie. Lorsqu'on reconnaît la nécessité d'arrêter promptement l'épistaxis, il suffit parfois, si le sang provient d'un point voisin de la narine antérieure, dlntroduire le doigt ou un bourdonnet de charpie pour suspendre aussitôt l'hémorrhagie. On a conseillé aussi d'injecter dans les fosses nasales des liquides froids et doués de propriétés styptiques, comme une solution d'acétate de plomb, de sulfates de zinc ou de cuivre, une décoction de noix de galle, une solution de tannin, etc. Ordinairement aussi on applique des linges froids autour de la tête ; mais il est préférable de mettre les corps froids sur des parties où leur contact peut produire un ébranlement de tout l'organisme, ce qui souvent, en effet, suspend immédiatement l'hémorrhagie. C'est ainsi qu'agissent les applications froides dans le dos, sur les bourses (Fernel) et les lavements froids (Sydenham). En général, il sera utile de surprendre les malades et de leur appliquer le froid au moment même où ils s'y attendent le moins. Ces moyens sont plus efficaces et préférables de toute manière à certaines pratiques bizarres et parfois dangereuses qu'on trouve indiquées dans les vieux ouvrages, telles que la constriction violente des deux oreilles, ou bien des testicules ou des mamelles, qui doivent agir par l'ébranlement et la révulsion que la douleur produit. Parmi les moyens révulsifs qui peuvent être tentés avec avantage, noas citerons les pédiluves irritants, les ventouses sèches, que Fernel plaçait sur la région du foie, Rivière sur les deux hypochondres, que d'autres mettent dans le dos ; mais mieux vaut encore, pour avoir une révulsion plus puissante, se servir de ventouses Junod, qu'on applique sur les membres inférieurs. Il est d'autres moyens agissant aussi par le trouble qu'ils apportent à la circulation, et qui sont beaucoup moins efficaces : telles sont les ligatures appliquées sur les membres, la compression de la carotide qui correspond au côté par où se fait l'hémorrhagie. Enfin, Négrier a prétendu, il y a quelques années, qu'on pouvait arrêter facilement l'épistaxis en levant brusquement le bras correspondant à la narine d'où le sang s'écoule, et en maintenant quelque temps le membre dans cette position. Hais j'avoue que, toutes les fois que j'ai répété cette manœuvre, j'ai été moins heureux que ne paraît l'avoir été l'habile médecin d'Angers.

Si ces moyens échouent, et s'il y a danger pour la vie, ou tout.au moins inconvénient grave à laisser l'hémorrhagie se prolonger, on pratiquera le double tamponnement des fosses nasales. On se sert, à cet effet, de la sonde de Belloc, qui se compose d'une canule d'argent renfermant un stylet, lequel s'adapte à un ressort de pendule, terminé par un bouton d'argent percé d'un trou. L'instrument est introduit par la narine d'où le sang s'écoule; lorsqu'il est parvenu dans le pharynx, on pousse le stylet, et à mesure qu'on l'enfonce, le ressort de montre se déploie et pénètre dans la bouche. Si l'on n'a pas une sonde de Belloc à sa disposition, on emploie une sonde de gomme élastique molle et flexible, qu'on introduit de la même manière; mais, pour la ramener dans la bouche, on est obligé d'introduire l'indicateur dans le pharynx, manœuvre désagréable et difficile parfois à exécuter chez les enfants. Quoi qu'il en soit, on attache à l'extrémité de la sonde qui sort par la bouche un fil double, à l'extrémité duquel est un bourdonnet de charpie assez gros pour pouvoir obturer l'ouverture postérieure de la narine. La sonde étant retirée du côté du nez, on ramène le fil, et le bourdonnet s'applique sur l'orifice qu'il doit obturer; on l'y maintient en exerçant une traction assez forte. Écartant ensuite les deux fils, on place dans

69i DES HËMORRHAGIES.

leur intervalle, et jusque dans la narine, des bourdonnets de charpie enduits de colophane, qu'on fixe en place à laide d*iin double nœud. Si les deux narines fournissent du sang, on les tamponnera successivement Tune et l'autre. En général, il convient de laisser l'appareil pendant trois, quatre ou cinq jours. Pour le retirer, on coupe le nœud, et le tampon postérieur est communément rejeté par la contraction seule du pharynx. Dans le but d'en faciliter l'extraction, quelques personnes attachent au bourdonnet un fil qui traverse la bouche, et qu'on fixe au bonnet du malade; mais, ramolli par la salive, il ne tarde pas à être coupé par les dents, quelque précaution qu'on prenne, de sorte qu'il n'existe plus au seul moment où il serait utile. La coagulation du sang dans les fosses nasales produit souvent un sentiment pénible de distension ou de gêne. L'appareil enlevé, les caillots sortent peu à peu; mais ayant subi un commencement d'altération, les malades sont incommodés pendant quelques jours par une odeur désagréable ; beaucoup sont pris consécutivement d'un coryza qui ne présente d'ailleurs rien de particulier à noter.

Il est des épistaxis chroniques qui se renouvellent à de courts intervalles, et qui semblent ne récidiver si souvent que par une sorte d'habitude morbide de la pituitaire, dont les capillaires ont pris parfois un développement presque variqueux. U faut, dans ces cas, essayer de modifier la surface de cette membrane en faisant priser au malade une poudre astringente, telle que de l'alun mêlé à une portion égale de magnésie, ou bien la poudre de bistorte ; on a encore conseillé, dans ces cas, souvent avec avantage, l'usage du tabac; enfin, si le point altéré de la membrane était très-accessible, on devrait en modifier la vitalité en la touchant avec un crayon de nitrate d'argent.

Nous croyons utile de dire que, si l'épistaxis est entretenu par un état constitutionnel, on devra prescrire un traitement général approprié. Les individus étant faibles, anémiques, il faut recourir aux ferrugineux, aux toniques, aux amers, à une alimentation riche en principes azotés, pour mettre fin à des hémorrhagies que la débilité reproduit et aggrave sans cesse.

DE l'hémoptysie.

Synonymie. — Crachement de sang, pneumorrhagie, broncho-hémorrhagie ; tanguinit tpiUum (de aliia. sang:, et r.-.jta, cracher).

Le mot hémoptysie sert à désigner une maladie caractérisée par l'expectoration d'une plus ou moins grande quantité de sang qui a été exhalé par la membrane muqueuse des voies aériennes, c'est-à-dire depuis le larynx jusque dans les dernières ramifications des bronches.

L'hémoptysie, plutôt soupçonnée que réellement connue d'Hippocrate, de Galien et de Celse, n'a été bien décrite que depuis les travaux de Stahl et de Frédéric Hofi^mann. C'est une des hémorrhagies qu'on observe le plus fréquemment dans la pratique, et qui se lie le plus souvent aux altérations organiques les plus graves. Quoiqu'on puisse admettre pour l'hémoptysie toutes les divisions que nous avons précédemment indiquées dans les hémorrhagies en général, cependant il importe de déclarer ici tout d'abord la rareté extrême des hémoptysies essentielles, rareté telle que quelques auteurs en ont presque nié l'existence. Cette opinion est, sans contredit, trop exclusive; néanmoins il est incontestable que, dans la presque totalité des cas, les hémoptysies, celles du moins qui offrent une certaine abondance, sont symptomatiques d'une maladie organique du poumon ou d'un organe voisin, tel que l'aorte ou le cœur.

DE LHËMOPTYSIE. 605

Anatomie pathologique. — D'après ce que je viens de dire, il est évident qu'à Tautopsie des sujets morts pendant la durée d'une hémoptysie, on trou« vera une ou plusieurs des diverses lésions organiques dont l'hémorrhagie est le symptôme ordinaire. Ainsi, dans quelques cas, on reconnaît que l'hémoptysie a succédé à l'ouverture d'un vaisseau plus ou moins volumineux, tel que l'aorte anévrysmatique, et plus souvent encore d'un vaisseau du poumon luimême, lorsque, situé aulour de tubercules ou d'une gangrène, il est envahi par la maladie avant d'être oblitéré. Pour découvrir la perforation dans ce cas, il est souvent nécessaire de pousser une injection et d'examiner le poumon sous l'eau ; mais ces faits sont excessivement rares, car les vaisseaux qui avoisinent les tubercules, les cavernes ou les points gangreneux, s'oblitèrent presque toujours par suite d'une inflammation adhésive : aussi on peut établir que, dans toutes les hémoptysies essentielles et dans la presque totalité de celles qui sont symptomaliques, le sang parait avoir été simplement exhalé par la membrane muqueuse. On trouve parfois celle-ci partiellement injectée ou ecchymosée ; mais on n'y constate ni érosion ni dilatation variqueuse, ainsi qu'on l'avait supposé pendant longtemps; dans certains cas, au contraire, la muqueuse est plutôt pâle et décolorée. Le poumon est parfois œdémateux, infiltré d'un liquide séreux et rougeàtre, ce qui s'explique par l'accumulation et par la stase du sang dans le parenchyme de l'organe; quelquefois aussi on y trouve des noyaux d'apoplexie. Si l'hémoptysie a produit la mort par son abondance, il est très-commun de voir les principales bronches obstruées par un sang noir pris en caillots, et qui a produit une teinte rouge uniforme de la muqueuse bronchique avec laquelle il est en contact. L'inspection cadavérique prouve que, dans la plupart des cas, l'exhalation sanguine n'a lieu que dans un seul des poumons.

Symptômes. — La plupart des hémoptysies sont précédées d'un état de malaise, d*un sentiment de gêne, d'oppression et de chaleur dvins la poitrine. Il y a de la dyspnée, une toux sèche, des palpitations; les malades ont une saveur salée ou un goût de sang; ils se plaignent d'horripilations, et ils ont les extrémités froides. La plupart de ces accidents n'ont qu'une durée de quelques heures, mais ils peuvent précéder de plusieurs jours la manifestation de l'hémorrhagie. Cependant il n'est pas rare aussi de voir la maladie débuter brusquement sans être annoncée par aucun trouble appréciable. Le plus souvent alors les individus, obéissant au besoin de tousser, rejettent avec étonnement, et parfois avec effroi, du sang en quantité plus ou moins grande. C'est le plus ordinairement à cause de la toux qu'il provoque que le sang exhalé dans les bronches en est expulsé suivant le même mécanisme que le sont les mucosités. Mais si le liquide afflue tout d'un coup en très-grande abondance, il s'oppose au passage de l'air, et produit la plus grande anxiété : aussi voit-on alors, par une sorte d'instinct de conservation, les muscles expirateurs se contracter avec force, et, comprimant le poumon de toutes parts, forcer le sang à s'échapper au dehors à flots et simultanément par la bouche et par les narines. Dans quelques-uns de ces cas, le chatouillement que le sang provoque en traversant le pharynx excite des eflbrts de vomissement; quelquefois même, celui-ci ayant lieu, les matières contenues dans l'estomac sortent mélangées au sang. Lorsque le liquide est, par contre, exhalé très-lentement et qu'il est en quantité peu considérable, il arrive peu à peu dans le pharynx sans exciter de toux, et il est ensuite rejeté par un simple mouvement d'expuition.

Le sang exhalé dans les voies aériennes est presque toujours d'un rouge vermeil écumeux, à cause de son mélange intime avec l'air. Cependa- 1 lorsque.

696 DES HÉMORRHAGIES.

avant d'être rendu, il séjourne pendant plusieurs heures dans les bronches, il prend souvent alors une couleur d'un noir foncé. La quantité de sang rejeté par les malades varie beaucoup : elle est communément de 100 à 200 grammes; toutefois il en est qui ne rendent que deux ou trois crachats de sang, tantôt pur, tantôt mêlé à du mucus; d'autres, au contraire, perdent jusqu'à plusieurs kilogrammes de sang en quelques heures. Laënnec a vu un jeune homme en rejeter 5 kilogrammes dans l'espace de quarante-huit heures, et J. Frank a cité des faits où la perte de sang fut de 6 et même de 14 kilogrammes en trois heures seulement. Mais ces cas, presque nécessairement mortels, sont heureusement très-rares.

Chez les sujets atteints d'hémoptysie simple, la poitrine reste aussi sonore que de coutume; mais Tauscultation indique parfois que le bruit respiratoire est moins ample et moins pur; plus souvent encore on distingue dans les deux temps de la respiration un râle muqueux à bulles très-humides et très-grosses, ayant son maximum d'abondance à la racine des bronches, mais pouvant aussi exister aUleurs sur une très-grande étendue.

L'hémoptysie, lorsqu'elle est grave, s'accompagne, en outre, des symptômes généraux qu'on remarque dans toutes les hémorrhagies un peu abondantes. Cependant on rencontre assez souvent des individus qui, quoique n'ayant rejeté que deux ou trois crachats sanglants, sont pris néanmoins de frissons, de pâleur, de refroidissement, d'un grand accablement, et même de perte absolue de connaissance. Hais ces accidents ne surviennent guère que par suite de la frayeur que la vue du sang inspire à beaucoup de malades, surtout lorsqu'ils présument que ce liquide provient de la poitrine.

Marche. Durée. Terminaisons. — L'hémoptysie a une marche extrêmement variable et généralement fort irrégulière. On voit des individus éprouver tout à coup une hémoptysie très-abondante, qui cesse définitivement peu d'heures après ; chez d'autres, l'hémorrhagie se reproduit à quelques jours d'intervalle, et peut ainsi se prolonger avec ces mêmes intermittences pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois. Dans la plupart des cas, le crachement de sang, après avoir été plus ou moins abondant pendant quelques heures seulement, diminue ensuite spontanément; le sang rejeté finit par être noirâtre,, preuve d'un séjour plus ou moins long dans les bronches ; au bout de deux ou trois jours, les malades ne rendent plus que quelques crachats entièrement muqueux. Toutefois, malgré la cessation de l'hémorrhagie, on voit souvent la dyspnée, la toux, la chaleur de poitrine, durer encore pendant longtemps, soit à cause d'une congestion encore persistante, soit en raison des lésions dont l'hémoptysie est le plus souvent le symptôme, et qui ont pu s'aggraver pendant le raptus sanguin qui s'est fait vers la poitrine.

L'hémorrhagie pulmonaire peut tuer en quelques instants; cette terminaison, qui d'ailleurs est fort rare, a lieu bien moins par suite de la perte du sang que parce que ce liquide, se trouvant en grande quantité dans les bronches, les obstrue, s'oppose à l'entrée de l'air, et produit ainsi la mort par asphyxie.

Le sang, s'il s'épanche en moins grande abondance à la fois, peut se coaguler, et, formant alors un obstacle à l'entrée de l'air, il produira des accidents asphyxiques. Graves dit avoir vu avec Stokes un cas pareil : le malade, dans un effort suprême, ayant rejeté un coagulum fibrineux qui représentait parfaitement la bronche gauche et ses divisions même assez éloignées, éprouva aussitôt un grand soulagement.

Il est rare qu'on n'ait qu'une seule hémoptysie; le plus souvent, en effet, le même accident se renouvelle après un temps plus ou moins long. Les inter-