DE L'HÉMOPTYSIE

valles qui séparent les diverses attaques sont le plus souvent irréguliers, à moins pourtant que Thémorrhagie ne soit supplémentaire des règles ; dans ce cas, elle peut revenir aussi périodiquement que le flux menstruel, qu'elle remplace ou qu'elle supplée.

Beaucoup d'individus qui ont éprouvé des hémorrhagies abondantes se rétablissent complètement, et n'éprouvent plus tard aucun symptôme sérieux vers les organes pectoraux. Cependant ces faits sont exceptionnels, le plus grand nombre gardent une santé chancelante, les hémoptysies se reproduisent de loin en loin, et l'on voit ces individus finir, tôt ou tard, par périr de consomption pulmonaire.

Formes. — L'hémoptysie, surtout lorsqu'elle affecte un sujet pour la première fois, revêt souvent le caractère d'une hémorrhagie active; en se prolongeant ou lorsqu'elle est l'effet d'une gène de la circulation, elle affecte le caractère passif. On a décrit des hémoptysies constitutUmnelks, mais la plupart des faits de ce genre me semblent devoir être considérés plutôt comme des exemples de phthisies à marche lente ou de phthisies guéries par la transformation crétacée des niasses tuberculeuses. Les exemples d'hémoptysies succédanées sont au contraire bien avérés. Les deux faits les plus remarquables sont ceux rapportés par Brieude, dans VEtiq/clopédie méthodique y et par Pinel. Le premier parle d'une femme âgée de soixante ans, qui n'avait eu qu'une seule fois ses règles par les voies ordinaires : une hémoptysie les avait constamment remplacées. Pinel a également vu, à la Salpètrière, une femme chez laquelle les règles, s'étant brusquement supprimées, furent remplacées pendant quarante-deux ans par une hémoptysie très-abondante, précédée elle-même de tous les prodromes de l'éruption menstruelle. L'hémoptysie a paru aussi, dans quelques cas trèsrares, être une forme de fièvre larvée, qui a cédé aux antipériodiques. Cependant il faut toujours se méfier de faits pareils, et ne pas les admettre à la légère, attendu que l'hémoptysie est une de ces affections qui cessent et se renouvellent le plus souvent sous une apparence intermittente, sans pour cela qu'il y ait dans la nature de l'affection rien du génie périodique. Dans certaines circonstances, la pneumorrhagie a paru survenir sous l'influence d'un état bilieux. Stoll, pendant les constitutions de 1777 et 1778, et Finke, dans l'épidémie de Hecklembourg, ayant vu des hémoptysies qui se compliquaient de l'appareil symptomatique de Fembarras gastrique, ont administré les évacuants, et ils ont triomphé à la fois de Thémorrhagie et des troubles digestifs. Cependant, je ne voudrais pas affirmer que, même dans ce cas, il y eût une relation intime entre les deux états morbides, car les évacuants administrés ont pu agir utilement par révulsion ou à titre de perturbateurs, et d'autre part la cessation de l'hémoptysie ne prouve pas qu'elle ne fût pas symptomatique d'une lésion plus ou moins grave.

Diagnostic. — Dans le diagnostic de l'hémoptysie, il s'agit de déterminer : 1*^ si le sang rejeté est réellement fourni parles voies aériennes; 2^ quel est le point de la muqueuse respiratoire où il a été exhalé; 3^ enfin si l'hémorrhagie est essentielle ou si elle est symptomatique.

Le sang rendu par la bouche peut provenir de cette cavité même, ou bien il arrive de l'estomac, de la poitrine ou des fosses nasales.

Nous dirons bientôt les signes à l'aide desquels on pourra distinguer l'une de l'autre l'hémoptysie et l'hématém.èse. La simple inspection des parties fera reconnaître facilement lorsque le sang est fourni par les gencives : ce liquide d'ailleurs est alors noirâtre, et si parfois il est rouge, il n'a pas du moins la couleur vermeille, et n'est pas spumeux comme le sang qui est exhalé dans les

<S98 DES HÉMORRHAGIES.

poumons. (Voyez plus bas Stomatorrhagie.) Enfin dans les épistaxis peu abondantes, lorsque le sang ne s'échappe que par les narines postérieures, el lorsque, arrivé dans le pharynx, il est aussitôt rejeté par expuition, on pourrait croire souvent à l'existence d'une hémoptysie. Mais dans le cas que je suppose ici le sang est noirâtre, il n'est pas aéré; il n'existe en outre du côté du thorax aucun des signes propres aux hémoptysies, et l'inspection de la gorge fait reconnaître sur le pharynx quelques caillots noirâtres. Enûn, dans la plupart des cas, l'examen des narines antérieures permet de constater dans ces parties des concrétions sanguines; ou bien les malades, en se mouchant, rendent des caillots semblables à ceux qu'ils rejettent par expuition. Ces circonstances réunies fixeront suffisamment le diagnostic. Quant à déterminer quel est le point de la muqueuse aérienne qui a exhalé le sang, la chose nous semble à peu près impossible â préciser : aussi la distinction qu'on a faite des hémoptysies en laryngée y trachéale, bronchique, ne nous parait nullement fondée d'après l'observation ; nous croyons aussi qu'il n'est pas possible de déterminer l'ordre de vaisseaux qui a fourni le sang, nonobstant les tentatives qui ont été faites jadis par Goltzius (1), et dans ces derniers temps par Graves. Les douleurs plus ou moins vives éprouvées par les malades, le plus ou moins d'abondance de Thémorrhagie, et même la couleur plus ou moins vermeille ou noirâtre du sang, sont tout autant de caractères qui peuvent tromper; d'ailleurs une pareille précision dans le diagnostic ne nous parait pas avoir une grande utilité.

Un des points les plus importants du diagnostic est d'établir si l'hémoptysie ^t idiopathique ou si elle est symptomatique. On y parviendra par une exploration attentive des organes thoraciques, et en ayant égard à l'état général du sujet et à la cause qui a paru la provoquer. Lorsque l'hémoptysie résulte de la rupture d'un anévrysme, le diagnostic devient à peu près inutile, parce que la mort est presque instantanée. Si l'hémorrhagie se lie à la présence de tubercules, ceux-ci seront tantôt ramollis, et, dans ce cas, le diagnostic ne peut présenter aucune difficulté ; ou bien ils sont simplement à l'état miliaire, et alors on ne peut avoir que des présomptions : c'est aux commémoratifs, et surtout aux phénomènes ultérieurs, â fixer définitivement l'opinion du médecin. Enfin, l'hémoptysie est-elle l'effet de noyaux apoplectiques, on la reconnaîtra bien moins à l'abondance de l'hémorrhagie qu'à sa co;ia'ntit7é et à la couleur du sang. Ici le liquide, après avoir été rouge, rutilant quelques instants, devient promptement noir; il est rendu tel pendant plusieurs jours et parfois pendant plusieurs semaines ; c'est parce que le sang qui est expulsé est celui-là même qui, épanché dans les vésicules et peut-être dans le tissu cellulaire interstitiel, est ensuite lentement éliminé. (Voy, Phthisie et Apoplexie pulmonaire.)

Dans divers pays, en Algérie, par exemple, où certaines eaux renferment des myriades de sangsues, on a vu celles-ci être avalées et, se fixant sur un point du pharynx, ne provoquer souvent d'autre signe de leur présence qu'une expectoration sanglante. Le sang est rejeté communément en petite quantité, il est souvent d'un rouge vif, il est rendu par expuition et parfois après des quintes de toux que provoque quelquefois la sangsue, dont la queue, en s'allongeant, peut aller titiller les lèvres de la glotte. L'examen de l'arrière-gorge peut parfois faire reconnaître une des extrémités de l'annélide, mais il n'est pas rare' non plus que les yeux ne découvrent rien, même en déprimant le bord de la langue. Cependant la vue du sang qui tapisse les parois du pharynx, l'absence de tout aigne morbide vers le thorax, un sentiment de gêne croissant au niveau du

(i) Diuertatio dehœmoptyti^wano 1790.

DE L'HËMOPTYSIE. 699

larynx à mesure que la sangsue augmente de volume, enfm, les pays mêmes où Ton en observe, sont tout autant de circonstances qui éveilleront l'attention. 11 importe, en effet, de connaître ici la cause de Thémorrhagie, car elle peut durer fort longtemps, c'est-à-dire plusieurs mois, et produire, par conséquent, une anémie profonde. Ces accidents, en effet, sont souvent dus à des sangsues qui, filiformes lorsqu'elles sont avalées, finissent par acquérir un volume assez considérable (1).

Pronostic. — L'hémoptysie est une maladie toujours grave, moins par ellemême que parce qu'elle est, le plus souvent, le symptôme d'affections organiques presque toujours incurables. Une hémoptysie succédanée, celle qui survient sous l'influence d'une violence extérieure, celle qui serait la crise d'une maladie grave, à supposer toutefois que la chose ait jamais été vue, n'offrent généralement aucun danger. Hais ces faits sont exceptionnels, et nous croyons que l'existence d'une hémoptysie, de quelque manière qu'elle arrive, doit toujours exciter au plus haut degré la sollicitude du médecin; car la plupart de ceux qui ont eu cet accident meurent tôt ou tard phthisiques : non, comme on l'a cru pendant longtemps, que l'hémoptysie soit la cause des tubercules, mais bien parce que l'hémorrhagie ne survient qu'en raison de la présence de ces produits morbides. Les cas pareils à ceux qu'a vus J. Frank, et surtout Schmidtmann, d'hémoptysies qui auraient persisté impunément pendant vingt, quarante et cinquante ans, sont extrêmement rares. D'ailleurs nous ne voudrions pas qu'on fût trop rassuré en présence de ces hémoptysies qui semblent être devenues constitutionnelles; car on voit souvent les individus qui en sont atteints engendrer des enfants qui tous deviennent phthisiques, et euxmêmes, habituellement malingres, catarrheux, peuvent mourir à un âge avancé d'une maladie étrangère aux poumons; mais cependant ces organes, examinés à l'autopsie, présentent presque toujours alors des tubercules crus ou à l'état crétacé, ou des cicatrices qui expliquent à la fois et les symptômes passés et la transmission héréditaire du mal. C'est là un fait que je n'ai pas été le seul à constater. Tout en regardant l'hémoptysie comme un accident des plus graves, il importe de dire pourtant qu'il n'est pas très-rare d'observer des individus qui, ayant eu des crachements de sang abondants, jouissent ensuite d'une santé des plus parfaites, et devenant pères de famille, ont des enfants qui ne sont point tuberculeux. J'en connais un assez grand nombre d'exemples, et le corps médical de Paris seul comptait encore, il y a quatre ans, au moins cinq ou six de ses représentants les plus distingués qui, ayant eu autrefois des hémoptysies graves, jouissaient néanmoins depuis de très-longues années de la santé la plus parfaite.

Étiologie. — L'hémoptysie est une hémorrhagie presque inconnue dans l'enfance, très-rare dans la vieillesse, mais fréquente, au contraire, de quinze à trente-cinq ans; elle est plus commune chez la femme que chez l'homme, .chez les individus de constitution faible ou moyenne, que chez les sujets vigoureux, et chez ceux qui y sont prédisposés par voie d'hérédité, c'est-à-dire dans les mêmes circonstances qui sont favorables au développement des tubercules pulmonaires. Nulle profession n'y prédispose : on a bien dit que l'hémoptysie était commune chez les cordonniers, chez les rémouleurs et les tailleurs, en raison de la position qu'ils sont obligés de prendre habituellement et qui devrait gêner les fonctions des organes pectoraux ; mais ce sont là de simples vues de l'esprit que l'observation ne confirme point.

(1) Archiffeê généraUë de médecme, année 1863. Mémoire du doetenr Baiaeau.

700 DES HËMORRHÂGIES.

L'hémoptysie, souvent spontanée, apparaît quelquefois après l'action d*une cause capable de l'expliquer, par exemple, après l'inspiration de vapeurs irritantes comme l'ammoniaque et le chlore, les contusions du thorax, les plaies pénétrantes, une diminution considérable et subite de la pression atmosphérique, la fatigue des organes de la respiration résultant de Faction de parier, de crier, de chanter ou de jouer des instruments à vent, la suppression brusque d'une hémorrhagie constitutionnelle, etc. Toutes ces causes sont, sans contredit, suffisantes pour provoquer une hémoptysie grave; mais cependant, si l'on excepte les plaies pénétrantes et les contusions violentes, presque toutes les autres ont rarement cet effet chez des sujets bien constitués, dQ sorte que si le crachement du sang survient à la suite d'une de ces causes qui sont, à la rigueur, capables de l'expliquer, il n'en faut pas moins rechercher si elle n'aurait aussi facilement agi que parce qu'il existerait déjà une de ces lésions graves dont l'hémoptysie est le plus souvent un symptôme. La gangrène, les noyaux apoplectiques des poumons, les maladies organiques du cœur et des gros vaisseaux, mais avant tout les tubercules pulmonaires, sont les lésions de texture qui, en dehors des autres causes des hémorrhagies, provoquent le plus souvent les hémoptysies que nous observons dans la pratique.

Traitement. — Lorsqu'on est appelé auprès d'un individu qui crache du sang, il faut d'abord calmer son moral et le rassurer sur l'issue de sa maladie. On lui fait prendre une position demi-assise ; on lui enlève tous les vêtements qui pourraient comprimer le thorax; on l'engage à rester immobile, à observer le silence le plus absolu et à résister le plus possible au besoin de tousser. Pour peu que l'hémorrhagie soit forte, il convient d'ouvrir la veine une ou deux fois, pourvu pourtant que le sujet soit vigoureux et la quantité de sang perdue encore peu considérable, car je ne pense pas qu'on doive ici saigner quand même, et cela dans un but de dérivation à peu près hypothétique. Si la saignée est contre-indiquée, on opérera une révulsion sur les membres inférieurs à l'aide de sinapismes ou de ventouses sèches appliquées en grand nombre jusque sur l'abdomen et à la base de la poitrine. On pourra aussi, dans un but différent, entourer les membres de ligatures fortement serrées. A ces moyens on joindra l'usage des boissons fraîches. Lorsque, malgré tous ces efforts, l'hémoptysie se prolonge encore, on donnera à l'intérieur des boissons acidulés et glacées. On aura recours aux astringents, surtout à l'extrait de ratanhia, à la dose de 2 à 4 grammes; on donne, dans le même but, le tannin, le monésia, l'alun, l'ergot de seigle ou l'ergotine, le perchlorure de fer et les eaux hémostatiques. EnAn, on a, dans les cas extrêmes, conseillé l'application de la glace sur les parois de la poitrine, moyen qui peut avoir de graves inconvénients et qui n'est justifié que si les autres méthodes ont été impuissantes et si les malades sont en péril. On peut aussi, à l'exemple de Herlens, recourir à l'application d'un très-large vésicatoire entre les épaules.

Beaucoup ont recommandé contre les hémoptysies le nitrate de potasse et la digitale, soit à titre de diurétiques, soit plutôt comme sédatifs du pouls ; l'efficacité de ces agents a paru assez contestable; parfois, pourtant, ils m'ont semblé manifestement avantageux. J'ai, avec Sydenham, souvent donné des purgatifs ; mais ces moyens ne sont guère que des adjuvants. Il en est de même de l'opium, qui, sans effet contre l'hémorrhagie elle-même, sera néanmoins administré avec avantage pour modérer les quintes de toux ou pour calmer les douleurs qui accompagnent parfois l'hémorrhagie. On a attribué à l'opium une puissance plus grande encore et un effet plus direct; ainsi Graves le donnait à haute dose lorsque l'hémoptysie avait résisté aux saignées. H. Bé-

DE LA STOMATORRHAGIE. 701

hier Ta recommandé dans les hémoptysies graves à la dose de 30 et 40 centigrammeSy c'est un moyen à expérimenter en pareil cas.

Tout ce que je viens de dire s'applique aussi bien aux hémoptysies idiopathiques qu'à celles qui sont symptomaliques. Pour les premières, il est quelques circonstances qui doivent modifier le traitement : tel est le cas où, l'hémoptysie étant succédanée des règles, il faut provoquer une fluxion vers l'utérus; ou bien celui où, l'hémorrhagie s'accompagnant de symptômes bilieux, il faut, d'après le conseil de Stoll et de Finke, se hâter de donner un vomitif. Celui-ci, d'ailleurs, est un moyen perturbateur tout-puissant contre certaines hémoptysies symptomatiques et rebelles à tous les traitements. Les secousses du vomissement n'ont pas ici des effets fâcheux qu'on pourrait redouter en théorie. Graves, au lieu de faire vomir, se borne à prescrire l'ipécacuanha à dose nauséeuse, c'est-à-dire qu'il donne 10 centigrammes de ce médicament, qu'il répète trois ou quatre fois à un quart d'heure d'intervalle.

DE LA STOBIATORRHAGIE.

La stomaiorrhagie est l'hémorrhagie qui a sa source dans la bouche ou dans l'arrière-bouche. Cette maladie est très-rarement primitive ou essentielle ; quand elle a ce caractère, on ne l'observe guère qu'à titre d'hémorrhagie supplémentaire chez les femmes, au moment de leurs règles ou après la suppression du flux menstruel. Presque toujours la stomatorrhagie est une affection symptomatique d'une défibrination du sang, de l'état fongueux des gencives, de la blessure de la muqueuse buccale, de révulsion d'une dent ou d'un carcinome de la langue. La stomatorrhagie est une affection presque toujours bénigne et dans laquelle il n'y a le plus généralement qu'un faible écoulement de sang. Il faut excepter pourtant celle qui provient d'une dégénérescence de tissu ou d'une altération du sang, et qui, par son abondance, a plusieurs fois compromis la vie des malades. Lorsque le sang est exhalé lentement dans l'arrière-bouche et que le malade garde haJbituellement le décubitus dorsal, le liquide tombe souvent dans le pharynx et dans l'estomac. Rendu plus tard parle vomissement et dans les selles, ou bien par les secousses de toux qu'il excite, il pourrait faire croire à une hématémèse ou à une hémoptysie; mais l'inspection de la bouche, préalablement nettoyée par des gargarismes, permettra toujours de découvrir le siège de l'hémorrhagie, et le plus souvent aussi la cause organique qui la produit. Dans tous les cas, on peut s'assurer aisément que le sang provient de l'intérieur de la bouche, lorsque, inclinant la tète en avant, on fait cesser la toux et le vomissement, bien que le flux sanguin continue (P. Frank). Le sang de la stomatorrhagie est rendu par sputation ; il est généralement rouge, non écumeux ; il est pur, ou du moins il n'est pas mêlé intimement à la salive ni à du mucus.

On opposera à cette hémorrhagie les collutoires froids et astringents ; dans quelques cas d'hémorrhagie survenant par érosion d'un vaisseau, la cautérisation par le fer rouge peut être indiquée. Si le sang provenant d'un alvéole ne cessait de fluer malgré l'emploi des styptiques, on devrait exercer une compression directe avec le doigt, ou bien encore en introduisant dans la cavité alvéolaire une boulette de cire ou de papier mâché imprégnée d'alun ou de colophane, etc.

702 DES H£M0RRHAG1£S.

DE LA GASTRORRHAGIE ET DE L'HÉMATÉMÈSE.

Synonymie. -~ Vomissement de sang; gastro-hémorrhagie; vomitui cruentiis, melmna, etc.

La gastrorrhagie est l'hémorrhagie qui se fait à la face interne de reslomac, et Yhématémèsb est le rejet, par le vomissement, du sang ainsi exhalé ou qui s'est épanché d'une manière quelconque dans ce viscère.

Anatomie pathologique. — Â l'autopsie, l'estomac contient une quantité de sang plus ou moins considérable; j'ai vu ce viscère énormément distendu par un seul caillot noir; le plus souvent pourtant on ne trouve que des grumeaux noirâtres, ou bien c'est un sang noir, dissous, mêlé à du mucus et à des aliments : il en existe aussi plus ou moins dans le reste du tube digestif. Tantôt la muqueuse est uniformément rouge ou bleuâtre, comme si la matière colorante du sang épanché l'avait pénétrée; ailleurs elle est véritablement injectée, parfois elle est ecchymosée par places. Les vaisseaux voisins peuvent être plus ou moins apparents ; mais on ne constate pas ces dilatations variqueuses dont on a tant parlé autrefois, il est très-rare aussi que la membrane muqueuse offre la moindre solution de continuité. Dans l'immense majorité des cas, le sang a donc été seulement exhalé.

La gastrorrhagie étant presque toujours symptomatique, on trouve communément, à l'ouverture des cadavres, diverses lésions organiques. Dans quelques cas très-rares, ce sont des tumeurs anévrvsmales de l'aorte ou du tronc cœliaque, etc., qui se sont rompues dans 1 estomac; plus souvent ce sont des maladies qui ont apporté une gène considérable dans la circulation : telles sont les lésions du cœur, les compressions et oblitérations de la veine porte, ou, comme je Fai vu dans un cas, l'oblitération de la veine splénique par des caillots; ou bien on trouve une rate énorme, un foie volumineux ou ratatiné, atteint de cirrhose ou d'atrophie simple. Dans quelques cas, on constate dans l'estomac une ulcération d'étendue variable, parfois lenticulaire et présentant au fond l'orifice béant d'un rameau artériel : beaucoup plus souvent encore que les lésions qui précèdent, on trouve chez les sujets qui ont subi une hématémèse plus ou moins abondante un cancer simple ou ulcéré de l'estomac.

Symptômes. Marche. Terminaisons. — Chez la plupart des malades, la gastrorrhagie est précédée par un état de malaise et par un dérangement plus ou moins grave dans les fonctions de l'estomac. De la chaleur ou une douleur à l'épigastre, une sensation de brûlure dans cette région, des tiraillements lombaires, de l'étouffement, un refroidissement du corps, la pâleur de la face et des lipothymies annoncent que l'hémorrhagie s'effectue. Bientôt des envies de vomir se font sentir, et le sang est rejeté par la bouche au milieu d*une anxiété et d'un malaise inexprimables : on dit alors qu'il y a hématémèse. Souvent, après ce vomissement, les malades se sentent soulagés : cependant ils conservent encore de la pesanteur épigastrique, une soif parfois vive, une saveur désagréable; le pouls est fréquent; les malades sont d'une faiblesse extrême et nullement proportionnée à la quantité de sang qu'ils ont perdue.

Le sang rendu n'a pas toujours le même aspect. Lorsqu'il est rejeté peu après avoir été exhalé, il est d'un rouge plus ou moins arlcriel, tantôt fluide, tantôt réuni en caillots volumineux. Si au contraire il a séjourné pendant un temps assez long dans l'estomac, s'il y a subi le contact prolongé du suc gastrique, il perd la plupart de ses qualités physiques, et il est rejeté au dehors sous forme d'une matière noire, d'une odeur aigrelette, plus ou moins consis-

DE LA GASTRORhHAGlE ET DE L'HÉMATÉMÈSE. 705

tante, et que Ton ajustement comparée à de la suie délayée, à du chocolat ou du marc de café.

La quantité de sang rejeté varie beaucoup; parfois les malades en rendent à peine quelques cuillerées, d'autres en vomissent un ou plusieurs litres. Lorsque la gaslrorrhagie est abondante, le sang est rendu à flots; dans le cas contraire, il n'arrive dans la bouche que par une sorte de régurgitation. Le sang vomi est tantôt pur, tantôt mélangé à du mucus, aux boissons et aux aliments.

Lorsque Thémorrhagie est très-considérable, indépendamment des symptômes généraux qui accompagnent toute perte de sang un peu forte, comme horripilations, pâleur de la peau, accélération du pouls et lipothymie, on observe souvent, soit pendant Thématémëse, soit avant qu'elle ait lieu, une tension considérable de l'épigastre, souvent avec matité de cette région, ce qui dépend de l'accumulation du sang dans la cavité stomacale. On a prétendu également que quelquefois la rate et le foie étaient augmentés de volume pendant la période congestive, et que cette tuméfaction cessait après le vomissement; mais nous n'avons pu encore vérifier la justesse de cette assertion. Il est rare qu'il n'y ait qu'un seul vomissement ; dans la plupart des cas, l'hémorrhagie, après avoir paru s'arrêter pendant quelques heures, recommence, et de nouveaux vomissements s'effectuent. Ces alternatives peuvent avoir lieu pendant plusieurs jours; la maladie diminue alors peu à peu, laissant après elle une faiblesse extrême.

Tout le sang exhalé dans Testomac n'est pas vomi, mais une portion de ce liquide franchit le pylore : aussi, lorsqu'on examine les selles des malades, six, douze, vingt-quatre, trente-six ou au plus tard quarante-huit heures après le début de la gastrorrhagie, on trouve qu'elles sont formées en grande partie par une matière pultacée noirâtre, que l'on reconnaît facilement pour être du sang altéré. Ces évacuations noires ont lieu tantôt sans souffrance^ tantôt après avoir excité des coliques et un peu de ballonnement du ventre. Ces selles sont un symptôme que je crois presque constant : elles manquent, en effet, bien plus rarement que le vomissement lui-même. Dans les cas de gastrorrhagie sans hématémèse, on observe comme précédemment les mêmes douleurs, la même chaleur à l'épigastre, de la soif, des frissons et des lipothymies. Ces divers phénomènes, qui par eux-mêmes n'ont rien de caractéristique, devraient pourtant faire soupçonner la nature de l'affection, si le malade avait déjà eu antérieurement des hématémèses; mais on n'acquiert de certitude à cet égard que le lendemain, lorsque du sang est trouvé dans les selles.

L'hémorrhagie de l'estomac peut tuer rapidement après un ou plusieurs vomissements. Quelquefois la mort arrive inopinément en quelques instants, et sans qu'on puisse en soupçonner la cause; à l'autopsie, on en trouve l'explication dans l'estomac, qui est énormément distendu par un caillot sanguin. J'ai observé un fait de ce genre en 1835; P. Frank en a également rapporté un exemple, et l'on en trouve un troisième dans les Bulletins de la Société anatomique (année 1863).

Dans la plupart des cas pourtant les malades se rétablissent, mais leur convalescence est longue; car l'hémalémèse est, comme je l'ai déjà dit, de toutes les hémorrhagies celle qui brise le plus les forces. Ajoutez, en outre, que le trouble des organes digestifs, qui leur succède fréquemment, tend à prolonger la faiblesse en empêchant l'alimentation. Je suppose ici que l'hémorrhagie est essentielle; mais lorsqu'elle est symptomatique, le rétablissement des malades n'a pas lieu si l'affection qui a produit l'hémorrhagie est incurable. Dans ce cas, on voit souvent celle-ci se renouveler de temps en temps; elle suit alors

704 DES HËMORRHAGÏES.

une marche chronique. C'est à celte forme qu'il faut rapporter ce que les anciens appelaient morbus niger^ ou meUBua^ accident que je ferai connaître plus complètement lorsque je traiterai du cancer de l'estomac.

Diagnostic. — La gastrorrhagie dans laquelle le sang n'est pas vomi pourrait être facilement méconnue; cependant, dans la plupart des cas, à mesure que l'exhalation sanguine s'effectue, on observe la pâleur de la face, le refroidissement du corps, le malaise et les lipothymies, qui indiquent qu'une hémorrhagie se produit quelque part. Si, en interrogeant alors les malades, on apprend que ces accidents coïncident avec de la chaleur, avec de la douleur et de la pesanteur à l'épigastre, il sera rationnel de soupçonner que c'est dans l'estomac que Thémorrhagie s'est faite. L'inspection des selles peut seule, à défaut des vomissements, faire établir le diagnostic, mais d'une manière moins précise pourtant que ne le ferait Thématémèse.

L'hématémèse peut être confondue avec une hémoptysie. J'ai dit, en eff'et, précédemment, en parlant de cette dernière, que le sang, en arrivant dans le pharynx, excitait parfois des efforts de vomissement, de manière à faire croire que le sang provenait de l'estomac lui-même. Ce qui souvent vient encore augmenter l'incertitude, c'est qu'une certaine quantité de sang ayant été avalé, est ensuite rendu, noir et altéré, soit par les vomissements, soit par les selles, comme dans une véritable gastrorrhagie. Dans ces cas, on fixera le diagnostic d'après l'étude et la comparaison des symptômes de l'hémoptysie et de l'hématémèse : ainsi, dans la première, les malades accusent de la chaleur dans la poitrine, des douleurs dans le dos, de la dyspnée : dans la plupart des cas, le sang n'est rejeté qu'après des efforts de toux, tandis que dans l'hématémèse c'est à répigastre que les malades rapportent leur malaise et leur douleur, et de plus ils ne toussent point. L'aspect du sang diffère aussi dans les deux maladies : dans l'hémoptysie, il est rouge, vermeil, rutilant, fluide; dans l'hématémèse, il est moins rouge, souvent il est d'un noir foncé et en grande partie coagulé. On aura aussi égard à la quantité de sang rendue : celle-ci est en général plus considérable dans l'hématémèse que dans l'hémoptysie; ajoutons enfin que, dans la pneumorrhagie, l'auscultation révèle souvent dans la poitrine des r^es et diverses altérations du bruit respiratoire, phénomènes qui manquent dans l'autre, à moins de quelque complication thoracique.

Du sang exhalé par les muqueuses buccale et piluitaire peut, comme nous l'avons dit précédemment, être porté également dans l'estomac pendant le sommeil et à Tinsu des malades, puis être rejeté par les vomissements et par les selles, et faire croire qu'il a été exhalé dans l'estomac ; mais, dans ces cas, le peu d'abondance du sang, l'examen de la bouche, du pharynx et des fosses nasales, la présence sur ces parties de quelques caillots d'un sang noir adhérent, sont autant de circonstances qui, avec l'absence des signes locaux propres aux hématémèses, permettront de porter un jugement.

Un point capital dans le diagnostic est de déterminer si l'hématémèse est essentielle ou si elle est symptomaiiqtie. On soupçonne que l'hémorrhagie est essentielle lorsqu'elle se déclare brusquement au milieu d'une santé parfaite, lorsque surtout elle parait succédanée de quelque hémorrhagie constitutionnelle, et lorsque enfin on voit les malades se rétablir complètement et d'une manière durable. Mais une hémalémèse qui a été précédée pendant un temps plus ou moins long par de l'anorexie, par des digestions difficiles, par des douleurs plus ou moins vives, par de l'amaigrissement, devra inspirer des inquiétudes et faire craindre une lésion plus ou moins grave, soit un cancer, soit un ulère simple de l'estomac. (Voyez ces maladies.) Quant à déterminer la nature et

DE LA GASTRORRHAGIE ET DE L*HÉMATÉMËSE. 705

le siège des divers lésions dont rhématémëse peut être un symptôme, c'est par un examen attentif de tous les organes et surtout des viscères abdominaux, ainsi que par la nature des troubles fonctionnels, qu'on y parviendra. Je renvoie le lecteur aux articles consacrés à chacune des maladies dont l'hématémése peut être un accident ou un symptôme.

Pour compléter le diagnostic différentiel, je devrais parler de Thématémèse simulée, c'est-à-dire de ces fripons qui, avalant du sang de quelque animal ou du sang humain, le rejettent ensuite en provoquant art^ciellement le vomissement; mais un médecin attentif découvrira aisément la supercherie par l'absence des symptômes propres aux hématémèses, et par un interrogatoire habilement dirigé.

Lorsque i'hématémèse est observée chez un enfant à la mamelle, il faut savoir que le sang peut non-seulement avoir été exhalé dans la bouche, mais provenir de la mère et avoir été sucé avec le lait ; le dernier cas serait même, d'après J. Franck, le plus commun, ce qui ne nous semble nullement établi.

Pronostic. — Chomel a dit, avec juste raison, qu'il y avait bien peu de cas où une gastrorrhagie ne fût pas une maladie grave, et qu'il en était bien moins encore où elle ne pût être regardée comme salutaire. Les cas les moins f&cheux sont ceux où la maladie est idiopalhique et supplémentaire. Cependant, même alors, elle récidive souvent, elle affaiblit beaucoup les sujets, elle produit un grand trouble dans les fonctions digestives, et doit, à cause de cela, être regardée comme fSicheuse. Enfin, la gravité du pronostic sera proportionnée à la quantité de sang exhalé et au plus ou moins d'incurabilité de l'affection dont I'hématémèse est presque toujours symptomatique.

Étiologie. — Les causes de la gastrorrhagie idiopathique sont très-obscures : ce sont d'ailleurs toutes celles qui président au développement de la pléthore et des hémorrhagies actives en général. Dans la plupart des cas, cette espèce de gastrorrhagie est supplémentaire, et se remarque par conséquent chez la femme spécialement vers l'âge moyen de la vie.

L'induration squirrheuse des parois de l'estomac, l'ulcère simple décrit surtout par H. Cruveilhier et par H. Rokitansky, sont les causes organiques les plus ordinaires des gastrorrhagies symptomatiques. Viennent ensuite les tumeurs formées par la rate, par le foie et par le pancréas, les oblitérations des veines porte, splénique, et mésentérique supérieure, qui sont une cause efficace d'hémorrhagie, par suite de la gêne qu'elles apportent à la circulation abdominale. C'est aussi par un obstacle à la circulation dans la veine porte, et cela par une cause qui n'est pas toujours très-appréciable, qu'on explique ces gastrorrhagies qui surviennent quelquefois dans les huit ou dix jours qui suivent la naissance.

Après les lésions précédemment énumérées, je classerai parmi les causes organiques de la gastrorrhagie les maladies des vaisseaux extérieurs ou propres à l'estomac, soit que, frappés d'anévrysmes, ces vaisseaux se rompent dans ce viscère, soit qu'ils se perforent par un travail ulcératif qui commence par la muqueuse. L'hémorrhagie de l'estomac est aussi un accident de l'empoisonnement par les corrosifs, soit qu'elle arrive aussitôt après l'ingestion du poison, soit qu'elle résulte de la vive inflammation qui en est la suite, soit enfm qu'elle survienne plus tard lorsque les eschares se détachent. Enfin Thémorrhagie de l'estomac peut être symptomatique d'une maladie générale : telle est celle qui arrive constamment dans le cours de la fièvre jaune et dans quelques cas de scorbut et de purpura, etc.; elle se lie constamment alors à une altération profonde du fluide sanguin, à sa défibrination. Il ne doit point en être question dans cet article.

10« ÉDIT. 1. — 4b

706 DES HËMOHRHAGIES.

Quelle que soit la cause qui donne lieu à une gastrorrhagie, la maladie se déclare le plus souvent d'une inanicre spontanée et tout à fait imprévue; d'autres fois, elle survient à l'occasion d'un coup, d'une émotion morale, d'une indigestion, d'un excès alcoolique, d'un refroidissement. Ces dernières causes peuvent même produire la gastrorrhagie, indépendamment de toute lésion organique; ce fait pourtant est fort rare. On a décrit des hématémèses vermineuses ; mais

> ', rien n'est encore démontré à cet égard. On a aussi avancé que les sangsues

avalées pouvaient produire une hémorrhagie grave de l'estomac, mais il n'en est rien, car l'annélide ingérée dans cette cavité ne tarde pas à y périr. Lorsque du

> . sang a été vomi dans ces circonstances, nul doute que le liquide ne provienne

du pharynx ou de l'œsophage. (Voyez, plus haut, page 698.) ' Traitement. — Les règles de traitement que j'ai précédemment exposées

* pour les bémorrhagies actives, passives et supplémentaires, s'appliquent, pour

la plupart, à la gastrorrhagie; toutefois il y a quelques indications qui soni spéciales à cette dernière : ce sont celles sur lesquelles j'insisterai plus particulièrement.

' L'hémorrhagie s'étant faite et le malade vomissant, il faut tâcher de modérai

et de suspendre l'exhalation sanguine. Dans ce but, on mettra des révulsifs en permanence sur les membres, on entourera ceux-ci de Ugatures; de larges ventouses seront appliquées dans le dos. On administrera, en outre, des boissons très-légèrement acidulées, telles que l'eau de groseille ou de citron glacée ; J. Franck se loue beaucoup d'une tisane faite avec la gomme ou la pulpe de tamarin : ces diverses boissons seront prises en petite quantité, par cuillerée seulement, et à environ dix minutes de distance. Si l'hémorrhagie continue, il ne faut pas hésiter à appliquer sur Tépigastre et sur les hypochondres une vessie pleine de glace, et à administrer la limonade sulfurique. Il faut que le malade garde une position horizontale et rimiQobilité la plus absolue. Si une défaillance survenait, il faudrait examiner par la vue et par le toucher l'état du pharynx : car il peut arriver alors que le sang, remontant dans la gorge, produise l'asphyxie, soit que ce liquide s'introduise dans les voies aériennes, soit que, réuni en caillot, il vienne obturer l'orifice supérieur du larynx : un fait rapporté par P. Frank justifie le conseil que je donne actuellement. Les mêmes moyens seront continués pendant plusieurs jours, et même quelque temps après la cessation de l'hémorrhagie. Les astringents, que beaucoup conseillent dès le début, ne devront pourtant guère être donnés que si l'hémorrhagie continue, ou si elle est assez abondante pour compromettre la vie. Outre la limonade sulfurique dont j'ai parlé, on donnera l'extrait de ratanhia, le cachou, une décoction d'écorce de grenade, l'ergot ou l'ergotine, les diverses eaux hémostatiques, une solution alumineuse, et mieux encore une potion contenant de 1 à 3 grammes de perchiorure de fer.

n est inutile de dire que les malades seront tenus à une diète rigoureuse pendant toute la durée de l'hémorrhagie; mais, vu la facilité extrême avec laquelle elle se reproduit, surtout lorsque l'estomac est prématurément excité par les aliments, on devra continuer l'abstinence plusieurs jours après la cessation de l'exhalation sanguine. On commencera par donner au malade des bouillons émollients, du lait, un lait de poule, et plus tard du bouillon ordinaire. Il convient de prendre ces boissons froides et en petite quantité à la fois. On permettra ensuite l'usage de gelées végétales et animales; on reviendra très-lentement aux aliments ordinaires , en commençant par ceux dont h digestion est le plus facile, et qui, sous un petit volume, contiennent beaucou|. de principes nutritifs. S'il reste du côté de l'estomac quelques indices d'une

DES HÉMORRHAGIES INTESTINALES. 707

congestion persistante, il convient, si l'état des forces, toutefois, ne s'y oppose pas, d'appliquer quelques sangsues à l'anus plutôt encore qu'à l'épigastre, et de prescrire des révulsifs sur les hypochondres. 11 faut aussi tenir le ventre libre à l'aide de lavements simples ou laxatifs.

Si le vomissement de sang survenait après l'ingestion d'une sangsue, on a conseillé d'administrer aussitôt une solution de sel marin ; mais, d'après ce que j'ai dit plus haut, cette pratique doit être inutile, llieux vaudrait donner les astringents et la glace.

Le traitement de l'hématémèse qui survient quelquefois chez les nouveau-nés offre de grandes difficultés; nous croyons que, si l'enfant était fort et s'il y avait quelque signe de congestion, on devrait appliquer une ou deux sangsues à l'anus. Mais on insistera surtout sur les révulsifs cutanés, et l'on administrera à l'intérieur une boisson douce, légèrement acidulée et froide.

L'individu qui a éprouvé une gastrorrhagie devra être soumis pendant longtemps à un régime sévère, à cause de la fréquence des récidives.

DES HÉMORRHAGIES INTESTINALES

Sous les noms i'hémarrhagie intestinale d'entérorrhagie et d'entéro-hémor" rhagieyje comprends toutes les hémorrhagies qui se font par la muqueuse intestinale, depuis le duodénum jusqu'au rectum. Cependant, à l'exemple de tous les auteurs, j'étudierai séparément, sous les noms d'hémorrhoïdes et de flux hémorrh&idaly certaines hémorrhagies qui ont lieu par la dernière portion du gros intestin, et qui coïncident ordinairement avec la formation de certaines tumeurs dans cette région.

Les hémorrhagies intestinales, beaucoup plus rares que toutes celles que nous avons étudiées jusqu'à présent, sont susceptibles des mêmes divisions, c'est-à-dire qu'elles peuvent être actives ou passives, essentielles ou symptomatiques, etc.

Anatomie pathologique. — Dans les hémorrhagies essentielles comme dans celles qui sont symptomatiques d'une lésion siégeant ailleurs que dans le tube digestif, on trouve que parfois la portion de la muqueuse par laquelle le sang a été exhalé est gonflée, boursouflée, d'un rouge foncé, piquetée, injectée, ecchymosée; hors ce dernier cas, il suffit souvent de presser entre les doigts la muqueuse et de la laver sous un filet d'eau pour lui rendre bientôt sa couleur, son épaisseur et sa consistance normales. Plus souvent, au Ueu d'être aussi fortement congestionnée, la membrane muqueuse est, au contraire, tout à fait décolorée et comme exsangue. Lorsque l'hémorrhagie a été symptomatique, on trouve, en outre, des altérations diverses : les unes siègent dans les intestins, ce sont surtout des ulcérations et de la dégénérescence squirrheuse; les autres affectent des oi^anes plus ou moins éloignés, spécialement la rate et le foie. La première est parfois hypertrophiée; le second peut avoir indifféremment un volume plus considérable, ou bien son tissu est plus ou moins atrophié, ou Lien encore il peut être le siège de produits hétéromorphes. Enfin, on peut encore constater soit un rétrécissement, soit une oblitération de la veine cave ou des principaux troncs veineux qui y affluent.

Symptômes. Marche. — Quelques malades éprouvent, un ou plusieurs jours avant l'hémorrhagie, un sentiment de gêne, ou bien des douleurs, des picotements dans le ventre ou aux lombes; parfois ils offrent un ballonnement plus ou moins considérable. Dans la plupart de ces cas, pourtant, il n'y a pas île prodromes. Quelques malades ressentent une douleur obtuse à l'ombilic^

708 DES HÉMORRHAGIES.

bientôt suivie de tous les accidents qui accompagnent les hémorrhagies internes. C'est ainsi qu'on a vu quelques individus être pour ainsi dire foudroyés, tomber rapidement dans un état de syncope et succomber avant que le sang ait été évacué. Le plus ordinairement pourtant les syncopes et les lipothymies n'ont qu'une durée assez courte ; mais elles reparaissent quelquefob^ à de courts intervalles, surtout lorsqu'on imprime des mouvements aux malades; lorsqu'elles sont tout à fait spontanées, elles indiquent plutôt qu'une nouvelle hémorrhagie s'effectue. Plus ou moins longtemps après avoir repris leurs sens, beaucoup de ces malades ressentent un besoin impérieux, irrésistible, d'aller à la selle, et rendent quelques matières fécales solides d'abord, puis une quantité plus ou moins considérable de sang fluide ou en caillots, pur ou mêlé aux matières intestinales et plus ou moins altéré, suivant le point où il a été exhalé et suivant la longueur du séjour qu'il a fait dans le tube digestif. Si le sang est exhalé en grande abondance, ou bien s'il l'a été en petite quantité, mais dans un point voisin du rectum, il sera alors généralement excrété peu après son extravasation. Dans le cas contraire, le sang n'est rendu que plusieurs heures après ; il est souvent alors méconnaissable, et si, en raison du peu d'abondance de rhémorrhagie, les symptômes généraux ont fait défaut, la maladie peut passer tout à fait inaperçue.

Durée. Terminaisons. — L'hémorrhagie intestinale a une durée généralement courte; elle est tantôt éphémère, c'est-à-dire que l'exhalation, s' étant faite brusquement^ s'arrête presque aussitôt et ne se reproduit pas. Dans la plupart des cas, cependant, il y a plusieurs hémorrhagies successives, variables en abondance ; ou bien, une hémorrhagie forte ayant eu lieu d'abord, il n'existe plus ensuite qu'une sorte de suintement. Dans tous ces cas les malades rendent du sang pendant plusieurs jours de suite, et souvent durant une semaine ou même plus longtemps encore. On peut évaluer à deux ou trois verres la quantité moyenne de sang que les malades perdent dans la plupart des entérorrhagies. Cependant cette quantité peut être moindre; souvent aussi elle est dépassée de beaucoup. Nous avons vu, en effet, des individus perdre en quelques heures jusqu'à 4 ou 5 kilogrammes de sang, et expirer par la persbtance de l'hémorrhagie.

Les hémorrhagies intestinales entraînent après elles tous les accidents que nous avons notés après les autres pertes de sang. Lorsqu'elles sont idiopathiques, les malades se rétablissent généralement avec assez de promptitude, sans être plus sujets que d'autres à des dérangements du côté des fonctions digestives; mais la maladie se reproduit souvent chez eux avec une extrême facilité, le plus souvent, sans cause déterminante bien appréciable. C'est ce qui arrive encore chez un de mes malades que j'ai traité, avec M. Andrai, d'une entérprrhagie grave et spontanée, il y a vingt-cinq ans, et qui depuis cette époque, bien qu'il ait éprouvé le même accident quatre.ou cinq fois, a néanmoins joui, dans l'intervalle des crises, de la santé la plus parfaite.

Diagnostic. — Dans le diagnostic des hémorrhagies intestinales, il s'agit de déterminer : 1^ si l'hémorrhagie existe; 2*" sur quel point de l'intestin le sang est exhalé; 3"^ quelle est la cause de rhémorrhagie.

Tant que le sang n'est pas excrété, il est impossible d'affirmer, d'après les symptômes généraux, s'il y a eu hémorrhagie, et si celle-ci s'est faite dans le tube digestif. Le doute cesse lorsque le sang a été évacué. Cependant il faut bien se garder de prendre pour des selles hémorrhagiques des matières fécales qui seraient seulement noirâtres. Cette confusion n'est possible que lorsque, l'hémorrhagie ayant été faible, le sang est intimement combiné avec les fèces.

DES HÉMORRHAGIES INTESTINALES. 709

Dans le cas contraire, on trouvera toujours au fond du vase un sang peu altéré, sous forme de grumeaux noirâtres ; d^autres fois, c'est une sorte de poudre brune ou noire comme du tabac ou du marc de café, qu'on remarque également disséminée à la surface et dans l'épaisseur des matières fécales.

Lorsqu'on a ainsi constaté l'existence du sang dans les selles, il reste à déterminer si ce fluide a été réellement exhalé dans l'intestin, ou si, au contraire, il ne provient pas de l'estomac, des fosses nasales ou de l'intérieur de la bouche. Des symptômes de congestion à Tépigastre, mais surtout des vomissements de sang, ayant précédé de quelques heures, d'un ou de plusieurs jours les selles sanguinolentes, devront faire admettre qu'il y a gastrorrhagie, quoique, à la rigueur, il ne soit pas absolument impossible que du sang exhalé dans la première courbure du duodénum reflue dans l'estomac, comme la bile le fait d'ailleurs si souvent. Cependant l'hémorrhagie du duodénum est tellement rare, qu'on peut l'exclure, pour ainsi dire, quand il s'agit du diagnostic. Lorsque la gastrorrhagie se fait sans produire presque aucun symptôme local, lorsqu'il n'existe pas de vomissement et que tout le sang est évacué par les selles, il n'y a aucun moyen pour distinguer la gastrorrhagie et l'entérorrhagie. Quant à la supposition que le sang pourrait provenir d'une épistaxis ou d'une stomatorrhagie, je crois qu'on ne peut jamais commettre une pareille méprise. D'ailleurs le diagnostic différentiel doit être établi sur les mêmes données que quand il s'agit de déterminer si du sang rendu par expuition a été exhalé par la pituitaire ou par la muqueuse buccale. (Voyez plus haut.)

Quand on s'est assuré que le sang a été fourni par la muqueuse intestinale, il faudra essayer de préciser le point de l'intestin où cette exhalation s*est faite; on s'éclairera ici par les résultats que fournissent l'inspection, la palpation, la percussion du ventre, et par le temps plus ou moins long qui s'est écoulé entre les premiers indices de l'hémorrhagie et la manifestation des selles sanguinolentes. Toutefois il est rarement possible de donner une pareille précision au diagnostic. On ne devra jamais d'ailleurs se dispenser de pratiquer l'exploration du rectum, afin de s'assurer que l'hémorrhagie n'est symptomatique ni d'une dégénérescence de tissu, ni d'un état fongueux de la muqueuse, et qu'elle n'est pas fournie par une hémorrhoîde interne ulcérée. La plupart des hémorrhagies intestinales rebelles dépendent, en effet, de cette dernière cause. C'est là un fait qu'on ignore trop, et qui est d'ailleurs d'autant plus facilement méconnu, que les malades affirment eux-mêmes souvent n'être pas hémorrholdaires, parce qu'ils n'ont jamais eu de tumeur extérieure. Lorsque le sang est ainsi excrété des vaisseaux hémorrholdaux, il est pur, rouge, vermeil et entièrement distinct des matières fécales. (Voyez plus bas l'article HémoT' roïde.)

Pour établir si l'hémorrhagie est idiopathique, ou bien si elle est symptomatique, il faut avoir égard à la manière dont elle survient, aux commémoratifs et à l'état présent des sujets. La valeur séméiotique des hémorrhagies intestinales diffère en effet suivant que l'écoulement sanguin s'effectue au milieu d'un état de santé parfaite, ou bien dans le cours d'une affection chronique ou d'une maladie aiguë fébrile. Dans le premier cas, elles sont probablement idiopathiques; dans le deuxième, elles sont presque toujours le symptôme d'une lésion organique, comme un cancer, et dans le troisième, elles sont, dans notre climat du moins, presque caractéristiques de la lésion des plaques de Peyer.

Pronostic. — L'iîx^morrhagie intestinale, à moins qu'elle ne soit supplémentaire, constitue toujoui s un accident grave. Son pronostic, d'ailleurs, sera fondé sur les mêmes éléments que celui de la gastrorrhagie. Ajoutons que, comme

710 DES HÉMORRHAGIES.

Tentérorrhagie idiopathique est exceptionnelle, il faut, même quand cet accident atteint un indiTidu qui jouissait de toutes les apparences de la santé, ne pas trop hasarder son pronostic, attendu que Thémorrhagie est parfois le premier signe d'une lésion organique des intestins ; on ne doit être rassuré qu'autant que l'individu reprend la plénitude de la santé.

Étiologie. — Nous ne savons encore rien de précis sur les causes prédisposantes et efficientes des entérorrhagies idiopathiques. Toutes les hémorrhagies intestinales que j'ai observées ont affecté des sujets sobres, ayant un bon régime, et qui étaient âgés de vingt à quarante ans. Tous avaient un tempérament lymphatique et étaient très-irritables; dans un cas, l'hémorrhagie fut succédanée des règles et se montra extrêmement opiniâtre. L'entérorrhagie peut être produite par des causes directes, qui déterminent une phlogose vive et subite du tube digestif : tels sont les poisons corrosifs, les pui^atifs drastt^ ques, surtout la coloquinte. On a attribué le même effet aux entozoaires, lombrics et ténias; mais rien n'est encore prouvé à cet égard. La plupart des hémorrhagies symptomatiques dépendent d'une lésion matérielle des tuniques intestinales; ce sont tantôt des ulcérations comme il y en a dans la dysenterie et surtout dans la fièvre typhoïde ; un pareil effet a lieu beaucoup plus rarement chez les phthisiques, probablement en raison de lamanière plus lente dont les tissus se détruisent, ce qui laisse aux vaisseaux le temps de s'oblitérer. La dégénérescence squirrheuse et encéphalolde des intestins est une cause non moins commune d'entérorrhagie; toutefois il m'a semblé que l'hémorrhagie intestinale manquait bien plus souvent dans le cancer de l'intestin que la gastrorrhagie dans celui de l'estomac. Toutes les lésions qui ont pour effet de gêner la circulation de la veine porte, telles que la compression de cette veine ou de ses principales branches par une tumeur ou par le développement insolite du foie, de la rate et du pancréas, sont des causes toutes-puissantes pour la production des hémorrhagies intestinales. C'est encore par une gêne dans la circulation hépatique qu'il faut expliquer le développement de la plupart de ces entérorrhagies passives qui se montrent quelquefois chez des enfants âgés de un à dix-huit jours, ainsi que Billard, les docteurs Kiwisch et Rahn-Escher en rapportent des exemples. Enfin, les hémorrhagies intestinales sont quelquefois symptomatiques d'une défibrination du sang : c'est ce qu'on a observé, en 1803, chez les ouvriers des mines d'Anzin ; c'est ce qu'on a remarqué aussi dans quelques autres maladies, telles que le purpura hœmorrhagicay le scorbut, la fièvre jaune, le typhus et les autres fièvres graves. Enfin le sang contenu dans l'intestin pourrait provenir de la rupture d'une tumeur anévrysmale de l'aorte ; mais cela doit être excessivement rare.

Traitement. — Tout ce que j'ai dit précédemment du traitement prophylactique et curatif de la gastrorrhagie convient exactement aux hémorrhagies intestinales. Quant à ces entérorrhagies toujours très-graves qu'on observe chez les nouveau-nés, et qui dépendent d'une congestion passive des vaisseaux mésaralques, Billard conseille d'appliquer deux sangsues â l'anus ou de faire saigner le cordon; H. Rahn-Escher recommande les astringents unis aux muciiagineux, tandis que les révulsifs sur la peau et les bains chauds surtout sont les moyens préférés par H. Kiwisch.

DU FLUX HÉMORRHOlDAL ET DES HÉMORRHOlDES. 711

DU FLUX HÉMORRHOÏDAL ET DES HÉMORRHOlDES

Le mot hémorrhotde (de oujua, sang, et /ôc», je coule), d'abord employé comme synonyme d'hémorrhagie, sert à désigner aujourd'hui certaines tumeurs sanguines qui se forment à la partie inférieure du rectum, ou bien un flux sanguin qui a lieu parle même point, et qu'il est plus convenable cependant de désigner sous le nom de flux hémorrhoïdal.

Historique. — Les hémorrholdes ont joué un r61e bien important dans la pathologie, il est peu d'auteurs qui n'en aient parlé dans leurs écrits ; mais si l'on excepte Hippocrate et Galien, qui ont consacré le mot hémorrhoïde pour exprimer un écoulement de sang par les veines de l'intestin rectum, tous les autres en ont étendu la signification, puisqu'ils ont décrit des hémorrholdes de la vessie, de la bouche, de l'utérus, etc. Cette confusion, introduite dans la science par Âristote, s'est perpétuée jusqu'à nos jours, comme on peut s'en convaincre par la lecture même du traité de Montègre. Cependant aujourd'hui le sens du mot hémorrhoïde est définitivement fixé. Ce point de la science a été l'objet d'un grand nombre de recherches : nous citerons surtout la dissertation d'Alberti, l'un des élèves de Stahl; les thèses inaugurales de Récamier (1800) et de M. Jobert (1828); le traité de Delarroque et celui de Montègre, travaux qui ont été supérieurement analysés dans le tome XIII du Dictionnaire de mécine, par deux savants médecins, MM. Raige-Delorme et Bérard.

Anatomie pathologique. — Dans cette forme de l'affection hémorrholdale qui n'est constituée que par un flux sanguin, on ignore dans quel état se trouve la membrane muqueuse; toutefois tout porte à croire qu'elle ne présente que les modifications de coloration et d'injection qui existent dans l'entérorrhagie idiopathique. Dans la grande majorité des cas, l'affection hémorrholdale est caractérisée par la présence de certaines tumeurs. Celles-ci sont violacées et plus ou moins hémisphériques ; les unes sont pédiculées, les autres ont une base lai^e ; elles sont alors peu distinctes les unes des autres, et à peine aperçoit-on entre elles un sillon peu profond. Leur surface est tantôt unie, tantôt elle est inégale. Elles ont un volume qui varie depuis celui d'une lentille jusqu'à celui d'un œuf d'oie (P. Frank) ; elles sont plus ou moins flasques et affaissées. Les unes siègent à la marge de l'anus : on les nomme hémorrhoides externes; les autres sont dites internes, parce qu'elles sont situées dans l'intestin même, et qu'elles s'y insèrent au-dessus du sphincter interne. Rarement elles se prolongent dans le rectum au delà de 6 à 8 centimètres : cependant on en a vu plusieurs jusque dans l'S iliaque (J. L. Petit).

Les auteurs qui ont étudié la structure des tumeurs hémorrholdales ont, pour la plupart, émis des opinions exclusives : ainsi les uns les ont considérées comme des varices ; d'autres les croient formées par des hémorrhagies interstitielles, ou par un tissu érectile de nouvelle formation. Mais la divergence qui règne à ce sujet provient de ce que les auteurs ont disséqué des hémorrholdes à différentes époques de leur évolution, et lorsque déjà elles avaient été le siège de plusieurs lésions consécutives.

Après m'étre livré sur ce sujet à quelques recherches, j'ai adopté l'opinion de ceux qui croient que la tumeur hémorrholdale, dans son état de simplicité, est uniquement formée par la dilatation d'une veine ; cette vérité a surtout été mise hors de doute par les dissections habiles de Blandin et de M. Jobert. Si, en effet, à l'exemple de Brodie et de Smith, on injecte la veine porte ou la veine mésentérique inférieure, on voit la matière à injection arriver librement

712 DES HÉMOKAHâGIES.

dans la tumeur; et si Ton incise celle-ci, il est facile de se convaincre qu'il y î continuité dans le tissu et identité de structure entre elle et la veine. Mail lorsque les héinorrholdes sont anciennes, lorsqu'elles ont été le siège de congés tions et d'inflammations répétées, la disposition précédente est moins évidente; souvent même on ne peut plus la constater. Les parois des tumeurs hémorrhoïdales se sont alors épaissies et hypertrophiées; d'autres se sont amincies, ramollies et perforées; le sang s'est extravasé dans le tissu cellulaire ambiant; or, c'est là ce qui a porté quelques personnes à regarder les hémorrhoides comme essentiellement constituées par une hémorrhagie interstitielle ; mais oi voit que celle-ci n'est qu'une lésion secondaire. D'autres fois plusieurs tumeun se réunissent, les parois s'accolent, se confondent, se perforent : aussi, lorsqu'on les incise, on croit avoir sous les yeux un tissu aréolaire. Quelquefois l'hémorrholde a une dureté considérable ; on la dirait formée par une tumeui solide : ceci dépend tantôt de ce que le sang contenu dans la tumeur s'est concrète, tantôt de ce que le tissu cellulaire, chroniquement enflammé, forme un< sorte d'enveloppe ou de coque à la veine dilatée. Enfin, les inflammations répétées du tissu cellulaire, le développement insolite du réseau capillaire, les épan chements sanguins, donnent à certaines hémorrholdes, lorsqu'on les incise, l'aspect d'un tissu caverneux; c'est cette disposition qui a porté quelques auteurs à considérer, très à tort, les tumeurs hémorrholdales comme étant un tissu érectile de nouvelle formation. Les dissections ont encore prouvé que sui les tumeurs hémorrholdales il existait souvent une expansion des fibres des sphincters, dont les unes sont amincies, les autres hypertrophiées; on y trouve encore un réseau artériel considérable et des filets nerveux. Lorsque les hémorrholdes sont anciennes, on rencontre un lacis veineux très-développé tout autour de l'orifice anal, et souvent, en incisant le rectum, on voit que les troncs veineux qui en partent, et qui rampent sous la muqueuse, présentent, dans l'étendue de 21 à 24 centimètres, un calibre assez grand.

Pour nous résumer, nous dirons avec Bérard et M. Raige-Delorme que, dans rimmense majorité des cas, les tumeurs hémorrholdales sont constituées à leur début par une dilatation veineuse; que les changements anatomiques qui s'opèrent par suite des progrès de la maladie ont la plus grande analogie avec ceux que les mêmes causes développent dans les tumeurs variqueuses des jambes. En somme, les hémorrholdes ne sont autre chose que des varices se développant aux dépens des veines de Textrémité inférieure du rectum : aussi avions-nous songé d'abord à ranger ces maladies dans une autre classe ; mais comme nous ne pouvions guère les séparer du flux sanguin sans tumeurs, comme celles-ci ne sont souvent qu'une lésion consécutive de la congestion, nous avons cru convenable de parler des hémorrholdes à l'occasion des autres hémorrhagies intestinales.

Symptômes. — Chez la plupart des individus, l'apparition des tumeurs hémorrholdales est précédée par un état de congestion ou de fluxion vers l'extrémité inférieure du rectum. Ces personnes éprouvent une douleur gravative vers le sacrum, de la chaleur et du prurit vers l'anus : les selles sont difllciles, douloureuses; souvent il y a un petit suintement séreux blanchâtre ou muqueux. Ces symptômes, qui s'accompagnent fréquemment de lumbago, de dysurie, de douleurs abdominales, de perte d'appétit, de nausées et d'un état de malaise, peuvent ne persister que pendant plusieurs heures; en général, ils durent de un à trois jours ; quelquefois ils se prolongent pendant plus d'un septénaire. Ils se jugent tantôt par un suintement sanguin ; d'autres fois ils cessent sans qu'on remarque aucune évacuation de sang; enfin, dans beaucoup de cas^

DU FLUX HÉMORRHOlDAL ET DES HÉMORRHOlDES. 713

on Toit apparaître comme phénomènes consécutifs une ou plusieurs tumeurs hémorrhoidales. Celles-ci ne se forment souvent qu'à la suite de congestions répétées ; d'autres fois, au contraire, elles se développent lentement, d'une manière obscure, et semblent préexister manifestement à la fluxion sanguine qu'elles provoquent ou qu'elles activent.

Lorsque les tumeurs hémorrhoidales sont le siège d'une congestion, elles forment au pourtour de l'anus une ou plusieurs saillies ayant les caractères précédemment décrits; elles sont, en outre, douloureuses, pulsatives, rénitentes; d'autres, plus molles, s'affaissent quand on les comprime. L'anus est rouge, injecté; il y a des envies continuelles d'aller à la selle; le malade se plaint de tiraillements dans les lombes et dans le ventre. Ces symptômes augmentent dans la station et dans la position verticale ; la marche est pénible, douloureuse, souvent empêchée. Le nombre de ces tumeurs varie : quelquefois il n'y en a qu'une; d'autres fois elles sont multiples; souvent enfin elles forment un bourrelet inégal tout autour de l'anus. Si l'on pratique le toucher rectal, ce qui est toujours très-douloureux et souvent impossible, on reconnaît que des tumeurs semblables existent fréquemment dans l'intestin; d'autres fois il n'y a pas de tumeurs extériejires, mais toutes sont situées dans le rectum (hémorrhoides internes). Dans ce dernier cas, le malade éprouve un sentiment pénible et presque douloureux de plénitude et de distension; les coliques, les douleurs de reins, la dysurie, sont plus fortes; parfois même il y a rétention complète d'urine, par la compression que le bourrelet hémorrholdal exerce sur le col de la vessie; les envies d'aller à la selle sont incessantes, car les tumeurs agissent comme le ferait un véritable corps étranger. Celles-ci sont parfois assez volumineuses pour oblitérer presque entièrement l'intestin, et, dans ces cas, la défécation est rendue à peu près impossible. Quand il en est ainsi, le malaise est plus grand : il y a du météorisme, des nausées, souvent des vomissements. Si quelques msdades vont encore à la selle, ce n'est qu'avec les plus vives souffrances, et après des efforts considérables, pendant lesquels, non-seulement les tumeurs, mais encore une portion de la membrane muqueuse du rectum, sont entraînées au dehors. Chez quelques femmes, enfin, les hémorrhoides internes déterminent divers accidents qui pourraient être rapportés à une souffrance utérine, comme lumbago, pesanteur à l'anus, leucorrhée, et Ton a même vu des femmes ne pouvant cohabiter avec leur mari qu'au prix des plus vives douleurs, à cause de la compression exercée sur les tumeurs hémorrhoidales à travers la cloison recto-vaginale.

Marche. Durée. Terminaisons. — Après avoir persisté pendant un temps qui varie entre un ou deux jours et plusieurs semaines, on voit les tumeurs s'affaisser, se flétrir et disparaître souvent sans qu'on observe aucun suintement sanguin : on dit alors que les hémorrhoides sont sèches ou non fluentes. Mais, dans la plupart des cas, l'affaissement des tumeurs est précédé par un écoulement plus ou moins considérable de sang {hémorrhoides fluentes). Celuici est le plus souvent l'effet d'une simple exhalation; d'autres fois il est le résultat de la rupture des varices, rupture déterminée soit par une distension excessive des tumeurs, soit par la pression qu'exercent sur elles les sphincters contractés et les matières stercorales pendant l'acte de la défécation.

L'écoulement fini, il est rare que les tumeurs disparaissent tout à fait : dans presque tous les cas, elles continuent à former au pourtour de l'anus de petites saillies flasques et indoloi^es; mais elles augmentent plus tard de nouveau, et redeviennent tendues et douloureuses dès qu'une nouvelle congestion a lieu; il est, en effet, excessivement rare qu'on n'ait qu'une seule attaque hémor-

714 DES UËMORRHAGIES.

rholdale. Les fluxions se répètent, par contre, à des intervalles plus ou moins rapprochés, le plus souvent irréguliers, quelquefois pourtant périodiques. Chez quelques individus, les hémorrholdes se montrent au renouvellement de certaines saisons; elles peuvent persister tonte la vie, en s*aggravant à mesure qu'elles se répètent. Cependant, chez la plupart, on voit les attaques s'éloign^er à mesure qu'on vieillit, c'est-à-dire vers soixante ans ; chez beaucoup de personnes, elles cessent même spontanément de se produire ; les malades peuvent alors conserver au pourtour de l'anus de petites tumeurs semblables à un repli cutané : on leur donne le nom de marisqties. Ce ne sont autres que des hémorrholdes guéries par la formation d'un caillot ou par l'adhésion des parois veineuses ; d'autres fois, il ne reste aucun vestige de la maladie.

Lorsque l'affection hémorrhoidale suit cette marche ; lorsque ses accès, devenant de moins en moins intenses, ont lieu à des intervalles de plus en plus distants les uns des autres, et finissent par cesser- tout à fait, il ne survient communément aucun accident à la suite de cette suppression. Mais on comprend qu'il n'en serait pas de même si les hémorrholdes, surtout chez des individus pléthoriques, après avoir flué abondamment à des époques rapprochées, venaient tout à coup à se supprimer; on cite, en effet, beaucoup d'hémorrhagies, et surtout des apoplexies, qui ont paru avoir été provoquées par cette suppression du flux hémorrholdal.

Complications. — Les tumeurs hémorrholdales peuvent présenter différentes complications et occasionner divers accidents plus ou moins fâcheux. Ainsi les hémorrhoïdes internes qui sont entraînées au dehors, avec une portion de la membrane muqueuse, pendant l'acte de la défécation, peuvent devenir irréductibles et s'étrangler par suite de la compression que le sphincter, spasmodiquement contracté, exerce sur elles. Dans ces cas, le volume et la tension des tumeurs augmentant, celles-ci prennent une couleur violacée; les malades éprouvent la plupart des symptômes des étranglements herniaires ; les tumeurs peuvent même finir par tomber eh gangrène. Quelquefois l'inflammation, se propageant des hémorrholdes au tissu cellulaire ambiant, produit des suppurations diffuses à la marge de l'anus, des abcès stercoraux, des décollements de rintestin, et plus tard des fistules. Les fissures à l'anus, le prolapsus de la membrane muqueuse, le rétrécissement de l'intestin, un écoulement muqueux ou purulent habituel, le cancer du rectum, chez des sujets prédisposés, des douleurs de nature névralgique et une difficulté habituelle dans l'acte de la défécation, sont encore autant d'accidents 'ou de maladies qui peuvent être la suite des hémorrholdes. Enfin, on voit des malades qui conservent pendant plusieurs années de suite un suintement sanguin habituel ; il en résulte alors, ou bien un simple état anémique, ou bien un affaiblissement graduel, un amaigrissement plus ou moins considérable, un trouble plus ou moins profond des fonctions digestives, un état cachectique enfin qui fait redouter une lésion oi^anique et que plusieurs auteurs ont désigné sous le nom impropre de phthisie hémorrhoidale.

Diagnostic. — Lorsque les tumeurs hémorrholdales sont congestionnées, elles ne peuvent être confondues avec aucune autre maladie, car nulle tumeur ne se présente avec les mêmes caractères. Dans leur état de flaccidité, au contraire, elles pourraient être prises pour un polype, et mieux encore pour certaines excroissances syphilitiques, spécialement pour des candylomes et des crêtes de coq. Mais ces végétations ont une forme aplatie : elles offrent à leur bord libre des découpures transversales, elles reposent sur un fond induré, elles coïncident avec d'autres symptômes consécutifs de syphilis; enfin elles

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se sont développées lentement, elles ont augmenté peu à peu de Tolume, et n'offrent jamais ces alternatives de congestion et d'affaissement qu'on remarque pour les tumeurs hémorrholdales. Il en est de même pour les polypes du rectum, qui sont généralement pédicules, mous, comme spongieux ou fongueux, et semblent être souvent formés de plusieurs lobes.

Le diagnostic des hémorrholdes internes est bien autrement difficile. Si les tumeurs sont rapprochées du sphincter, on les reconnaîtra à leur teinte bleuâtre et violacée toutes les fois que les malades vont à la selle. Cependant lorsqu'elles sont situées plus haut, il faut, pour les reconnaître, pratiquer le . toucher rectal : c'est par cette exploration et par la marche que suit la maladie qu'on n'attribuera pas à une affection de l'utérus, de la vessie ou de la prostate, des accidents qui dépendent uniquement de la présence des tumeurs hémorrholdales dans l'intérieur du rectum.

Les hémorrholdaires ont souvent des épreintes, des selles plus ou moins fréquentes, muqueuses et sanguinolentes; mais on ne saurait croire, dans ces cas, à une dysenterie chronique, lorsque l'examen des parties fait découvrir des bourrelets hémorrholdaux plus ou moins saignants et une muqueuse rouge devenue fongueuse par la répétition et par la persistance des congestions. Il faudra aussi ne pas confondre le flux hémorrholdal avec les autres écoulements sanguins qui ont lieu par l'anus. Pour éclairer le diagnostic dans ces cas, on analysera avec soin les symptômes, et l'on explorera attentivement le rectum par le toucher, et même, si c'est nécessaire, avec le spéculum.

Pronostic. — Les anciens médecins, surtout ceux de l'école stahlienne, et même la plupart de nos contemporains, regardent l'affection hémorrholdale comme un bienfait de la nature, comme une fonction accessoire qu'il faut toujours respecter; cette opinion est exagérée. Nul doute que quelques individus n'aient vu des symptômes plus ou moins graves cesser après l'établissement des hémorrholdes. Chez beaucoup d'hémorrhoidaires, on voit, en effet, des accidents de pléthore se juger par l'apparition d'un flux sanguin par le rectum, et même par la production d'une congestion simple des vaisseaux hémorrholdaux. Ces faits pourtant sont exceptionnels, et pour peu qu'on veuille étudier la question que je soulève ici, on se convaincra facilement que les hémorrholdes constituent presque .toujours une affection pour le moins très-incommode et qu'il y aurait avantage à ne pas avoir. Compliquée, elle peut d'ailleurs entraîner avec elle de graves inconvénients. Lorsqu'un bourrelet volumineux s'étrangle et se sphacèlè, on comprend que la mort puisse en être le résultat. Les hémorrhagies répétées amènent un état anémique. Les fissures, les fistules anales, le prolapsus du rectum, etc., qui surviennent si fréquemment chez les hémorrholdaires, sont des accidents toujours douloureux et parfois graves. Toutes choses égales d'ailleurs, les hémorrholdes internes amènent plus d'incommodité que celles qui sont extérieures.

Il faut convenir pourtant que, lorsque les hémorrholdes sont très-anciennes, lorsque l'économie est habituée à un flux sanguin, surtout s'il se produit à peu près périodiquement, il y aurait certainement du danger à le supprimer brusquement ; cela, d'ailleurs, lui est commun avec beaucoup d'autrec habitudes morbides. Ce que je dis de l'écoulement sanguin s'applique même à la congestion simple, qui peut être un moyen de dérivation utile pour des individus prédisposés, par exemple, à des congestions cérébrales.

Ëtiologie. — Les hémorrholdes ont été vues depuis la première année de l'existence jusqu'à la plus extrême vieillesse; mais le plus grand nombre débute dans la période moyenne de la vie, c'est-à-dire entre trente et quarante

716 DES HÉMORRHAGIES.

ans. Il est incontestable que les hémorrholdes sont plus fréquentes chez la femme que chez Thomme : cette opinion est conforme à ce que CuUen a noté pour l'Ecosse, et Bosquillon pour Paris; lessthaliens ont cependant prétendu le contraire. Cette prédominance de l'affection hémorrholdale chez la femme est due aux grossesses et à la menstruation; chez beaucoup de femmes, en effet, chaque époque est marquée par le gonflement d'une ou de plusieurs tumeurs hémorrholdales. L'influence de l'hérédité n'est pas encore démontrée, elle est pourtant probable; on ne sait rien non plus sur l'influence réciproque des divers tempéraments. On a regardé comme plus particulièrement prédisposés les individus à tempérament bilieux, surtout lorsqu'il existait en même temps une prédominance pléthorique. La maladie parait être inégalement fréquente dans les différents pays ; toutefois on ne sait rien de précis à cet égard : on la dit plus commune dans le midi de la France que dans le nord et à Paris (Delarroque) ; Stahl prétend qu'elle est très-fréquente à Venise et à Hambourg; les quatre cinquièmes des Lithuaniens en seraient affectés, d'après Schultzius : mais ce sont là des assertions. D'ailleurs, quand on voit la maladie prédominer ainsi sous des latitudes si différentes, il faut sans doute accuser moins le climat lui-même que les habitudes, les coutumes et surtout le régime. Une alimentation fortement animalisée, l'habitude de l'équitation, toutes les professions qui forcent à rester assis, les voyages en voiture, la constipation, les efforts de défécation, les tumeurs de l'excavation pelvienne^ spécialement la distension de l'utérus par l'état de grossesse : ce sont là les causes dont l'effet est le moins incertain; plusieurs d'entre elles agissent d'une manière toute mécanique, en gênant la circulation dans les veines hémorrholdales. On pense généralement que les maladies de la rate et du foie, quelques-uns croient aussi que les maladies de la vessie et de la prostate sont des causes actives des hémorrholdes. Mais rien n'est prouvé à cet égard, ce sont là des assertions qui attendent une démonstration ; si nous pouvions même nous fier à nos impressions et à nos propres souvenirs, nous n'hésiterions pas à dire qu'il n'y a rien de fondé dans cette manière de voir. A ces causes, il faut joindre toutes celles dont l'action s'exerce en provoquant des fluxions actives vers le rectum : tels sont l'application répétée de sangsues à l'anus, les purgatifs drastiques, surtout l'aloès, la présence des oxyures dans la portion inférieure du gros intestin, etc.

Traitement. — Le traitement est palliatif, curatif ou prophylactique.

Dès que le malade éprouve les symptômes indiquant une congestion des vaisseaux hémorrhoidaux, et à plus forte raison dès que les tumeurs se dessinent, il faudra se hâter de donner un lavement frais pour vider le rectum des matières fécales qu'il contient, ou bien on administre un laxatif très-doux, car l'accumulation des fèces augmenterait la congestion, et celle-ci rendrait la défécation plus difficile et plus douloureuse. Il faut se borner à cette petite précaution, si la fluxion hémorrholdaire survient chez un individu pléthorique, sujet aux congestions cérébrales, et qui a depuis longtemps cette habitude morbide. «Si pourtant la congestion était trop intense, on devrait s'opposer à ce qu'elle s'accrût, en conseillant en outre des lotions fraîches ou des applications permanentes sur la tumeur, sur le périnée et le sacrum, de compresses imbibées d'eau froide. Enfin les demi-lavements et les bains de siège froids sont ici avantageux, car ils calment les élancements, il diminuent le volume des tumeurs et hâtent leur résolution.

Lorsque les hémorrholdes sont très-douloureuses et très-tendues, lorsqu'elles sont le siège manifeste d'une inflammation qui gagne déjà le tissu cellulaire

DU FLUX HÉMORRHOlDAL ET DES HÉMORROÏDES. 717

ambiant, on a proposé de les couvrir de topiques émôllienls sédatifs et même de sangsues. D'autres veulent qu'on place celles-ci sur les parties voisines, par exemple sur les fesses et à la région sacrée, mais ces moyens ne m'ont pas paru produire des résultats bien avantageux; rarement en effet j'ai vu les tumeurs se dégorger, même en les recouvrant de nombreuses sangsues : aussi ai-je préféré depuis longtemps les inciser largement, et plonger ensuite les malades dans un bain tiède pour faciliter le dégorgement des parties. Ces débridements valent mieux que les mouchetures et que les sacrifications superficielles que quelques personnes ont conseillées, et qui, en effet, ont plutôt l'inconvénient d'augmenter la congestion que de la diminuer. Dans un degré plus grave, lorsque les tumeurs sont étranglées par la contraction spasmodique du sphincter, on doit se hâter de les réduire à l'aide d'une pression méthodique, et une fois rentrées dans l'intestin, on les empêche de sortir de nouveau en plaçant sur l'anus un tampon qu'on maintient à l'aide d'un bandage en T. Si la réduction est impossible, il faut obtenir le dégorgement des tumeurs par les moyens précédemment indiqués.

Il est des tumeurs hémorrho!dales qui sont très-douloureuses sans que cet excès de sensibilité puisse s'expliquer par l'état inflammatoire. Il convient dans ces cas de les oindre avec du suif ou avec de l'onguent populéum ; le malade en barbouillera les surfaces malades; il essayera aussi d'en introduire dans le rectum à l'aide du doigt indicateur. Si les douleurs sont occasionnées par de petites érosions ou par des ulcérations siégeant sur les hémorrholdes, on devra, en place des narcotiques, qui ont ici peu d'utilité, toucher les parties avec le nitrate d'argent.

Les moyens précédents seront aidés dans leur action par un régime convenable. S'il y avait de la fièvre, la diète et quelquefois même la saignée générale pourraient être indiquées; mais, dans la plupart des cas, il suffit de diminuer la quantité des aliments, de les choisir parmi ceux qui ne sont point échauffants, et qui, contenant beaucoup de principes nutritifs, fournissent peu de résidu. Les malades prendront une boisson émolliente, tempérante; ils entretiendront la liberté du ventre à l'aide de lavements ou de quelques laxatifs doux. Il est rare que le flux sanguin soit assez considérable pour exiger un traitement spécial. Si cependant ce cas se présentait, on insisterait sur les boissons, sur les lotions froides, et même sur les lavements à la glace.

On rencontre parfois des malades qui ont un suintement sanguin interminable et qui les épuise. C'est ce qu'on observe surtout dans les cas d'hémorrholdes internes : cela tient ordinairement à l'ulcération ou à l'érosion superficielle, ou bien à un état fongueux des tumeurs. On oppose ordinairement à ces hémorrhagies les astringents de toute sorte donnés en lavements ou par l'estomac. Mais ces moyens sont en général impuissants. En pareil cas, j'ai depuis longtemps combattu la lésion d'une manière aussi prompte qu'efficace en touchant les parties avec un crayon de nitrate d'argent. Pour que cette cautérisation soit utile, il faut toucher toutes les surfaces malades : on doit donc mettre cellesci à découvert. Il n'y a nulle difficulté pour les hémorrholdes externes; mais il n'en est pas de même pour celles qui sont internes. Pour attirer celles-ci au dehors, l'on recommande au malade, qu'on a couché sur le côté, de faire des efforts de défécation, et l'on favorise en même temps l'issue de la muqueuse rectale par des tractions qu'on exerce méthodiquement sur la région anale. La surface étant ainsi mise à nu, on promène sur elle le crayon d'azotate d'argent, puis on réduit le bourrelet, et on administre un demi-lavement froid pour cahner les élancements yiolents qui sont la conséquence de la cautérisation et

718 DES HEMORRHAGIES.

qui persistent plusieurs heures. Les effets immédiats de Topération sont ti variables. Chez quelques malades, l'hémorrhagie diminue ou cesse ; chez d'auti elle devient momentanément plus abondante. Quoi qu'il en soit, il est rare qu' seule cautérisation suffise; le plus souvent il faut y revenir deux et trois i en mettant entre chacune d'elles un intervalle de huit à dix jours. Ce traiten peut amener la guérison, mais le plus souvent il est insuffisant, car la muque en contact avec elle-même, et d'ailleurs irritée par le passage des fèces, a de tendance à se cicatriser. J'ai pour habitude, dans ce cas, un ou deux je après la cautérisation, d'introduire dans le rectum une mèche enduite d' pommade au calomel ou de cérat, et dont on augmente progressivement le lume ; elle est laissée à demeure. La mèche a plusieurs avantages : en ne p mettant plus à la muqueuse de rester en contact avec elle-même, elle hàt< cicatrisation des érosions, elle affaisse en outre les tumeurs hémorrholdales la compression qu'elle exerce sur elles; enfin elle régularise les selles et ce bat la constipation. J'ai dû à ce traitement le rétablissement prompt de j sieurs malades qui étaient arrivés au dernier degré de l'anémie, qu'on a crus atteints de lésions organiques, et qui depuis plusieurs années avaient épi sans avantage toutes les méthodes employées en pareil cas. Si les hémorr gies étaient surtout entretenues par le volume excessif des tumeurs, il faudi • essayer le même traitement, recourir du moins aux mèches, et donner outre des douches ascendantes simples, alcalines, sulfureuses, astringent C'est après avoir vainement essayé de tous ces moyens qu'on se décide, désespoir de cause, à détruire les bourrelets hémorrhoîdaux par les moy

I chirurgicaux, qui sont toujours dangereux.

' Je n'ai point à m'occuper ici des décollements, des fissures, des fistules,

chutes du rectum, du rétrécissement de l'intestin, ainsi que de toutes les r ladies consécutives que les hémorrhoîdes peuvent déterminer, et qui réclam aussi un traitement chirurgical. Quant aux leucorrhées anales chroniques, les combat par le copahu, par les astringents, par les douches ascendantes surtout par la cautérisation avec l'azotate d'argent. A l'anémie, suite des pei excessives ou prolongées, on opposera les toniques et les ferrugineux.

Le traitement curatif des hémorrhoîdes est entièrement chirurgical. Les p cédés qu'on emploie, exposant tous plus ou moins aux dangers de la phlébi constituent des opérations graves, et qui par conséquent ne doivent être fai que par nécessité. Toutes les fois que les hémorrhoîdes ne seront qu'inco modes, il faut que les malades s'y habituent; si, au contraire, leur volume tel que les individus ne puissent se livrer à leurs occupations ; si les doulei dont elles sont le siège, les écoulements sanguins, muqueux et purulents qu'el entretiennent, épuisent la constitution, il faudra, mais seulement alors, en c [I barrasser les malades.

m Les hémorrhoîdes une fois supprimées, il importe, si l'économie paraiss

j|| s*y être habituée, de les remplacer par quelque autre évacuation. Lorsqu'

contraire on veut, chez des individus sujets aux congestions cérébrales, étab ou rappeler un flux hémorrholdal supprimé, on déterminera périodiquement c fluxions sanguines vers le rectum par l'appUcation de deux ou quatre sangsui qu'on réitérera pendant plusieurs jours de suite. On placera ensuite les malac sur un vase d'où se dé^e de la vapeur; on pourra même introduire celle jusque dans le rectum à l'aide d'un tube. On administrera aussi Taloès, q comme on le sait, exerce son action purgative et congestive sur le rectum. ' peut également en faire des suppositoires ou une pommade dont on friction la région anale, ainsi que Dupuytren la pratiquait quelquefois (4 gramn

DE L*HÉMâTUIUE. 719

d*a)oès pour 30 (l*axonge). Enfin, M. Trousseau conseille, dans le même but, de mettre pendant un, deux ou trois jours, un suppositoire fait avec 4 grammes de beurre de cacao, auquel on incorpore de 15 à 30 centigrammes d'émétique. Pour prévenir le retour des hémorrhoîdes, le malade suivra un régime doux : les viandes blanches, les légumes herbacés et les fruits seront préférés. II évitera de faire des efforts, surtout pour aller à la selle ; il tâchera de remplir cette fonction tous les jours, et pour en faciliter l'accomplissement, il prendra un lavement simple ou à la graine de lin. Matin et soir il lotionnera l'anus avec de Teau froide, il prendra un ou deux bains par semaine; il ne montera pas à cheval; il couchera sur le crin ou sur la paille, et restera «ur le dos. S*il a des habitudes sédentaires, il choisira un siège élastique et légè> rement convexe, afin de soutenir la région anale.

DE l'hématurie

S^TtONTMiB. — Pissement de uo^; mictui eruetUuit mnçuineuM.

On réserve le mot hématurie pour désigner Texcrétion du sang par le canal de Turèthre, s*opérant, comme celle de Turine, par la contraction de la vessie. D'après cette définition, il est évident qu'on ne comprend pas dans l'hématurie les exhalations sanguines qui se font dans l'urèthre, hémorrhagies qu'il convient en effet d'étudier à part.

Division. — Indépendamment de la distinction des hématuries en essentielles et en symptomatiques, en actives et en passives, qui leur est applicable, comme à toutes les autres hémorrhagies, on les a encore distinguées en rénaleSy uretériques ou vésicales, suivant que le sang est exhalé dans les reins, dans les uretères ou dans la vessie. Cette distinction est certainement fondée; mais il est le plus souvent impossible d'en faire l'application au lit du malade.

Anatomie pathologique. — Dans l'hématurie idiopathique,il n'y a aucune lésion de texture dans la muqueuse des voies urinaires. Cette membrane est seulement rouge, injectée uniformément ou par places, parfois ecchymosée. Si l'hématurie est symptomatique, on trouvera des lésions très-variables dans les reins, dans les uretères et dans la vessie : ce sont le plus souvent des calculs et des carcinomes, parfois ce sont des inflammations aiguès ou chroniques. L'hémorrhagie a été parfois produite par de véritables tumeurs variqueuses situées surtout au pourtour du col vésical.

Symptômes. Marche. — L'hématurie a presque toujours des prodromes : les uns sont généraux, les autres sont locaux. Ces derniers varient suivant le point des voies urinaires dans lequel se fait l'exhalation sanguine. Si c'est dans les reins, les malades éprouvent une douleur obtuse, contusive, ou bien de la chaleur dans les lombes; si, au contraire, l'hémorrhagie doit se faire dans la vessie, l'hypogastre est le siège d'une douleur profonde; il y a un sentiment de pesanteur vers l'anus et au périnée, ou bien une douleur pongitive existe, surtout à l'extrémité de la vei^e. L'hématurie qui est l'effet de l'absorption des cantharides est précédée d'une ardeur très-vive dans toutes les voies urinaires et d'un priapisme violent. Aux symptômes qui précèdent se joignent un état de malaise, des frissons irréguliers et des envies d'uriner fréquentes; lorsque les malades y obéissent, ils rendent une quantité de sang plus ou moins considérable. Cette excrétion se fait quelquefois librement par un jet continu et sans souffrance aucune ; d'autres fois ce n'est qu'après beaucoup

; 720 . DES HÉMORRUÂGIES.

I d'efforts et d'ëpreintes que le liquide est expulsé peu à peu, et souvent {

! à goutte. Quelquefois il y a rétention d*urine : cet accident dépend le plui

vent de ce qu*un caillot est venu boucher le col vésical. L'aspect du

excrété varie : ce liquide sort quelquefois pur, presque sans mélange d*i mais ce cas est rare, et n'est guère observé qu'après les plaies des rein général, le sang est mélangé avec beaucoup d'urine, celle-ci est alors c< { en rouge ou en noir; on dislingue en outre de petits caillots noirs ou

I . neux et un grand nombre de globules. Enfin, parfois la quantité de sang

{ peu considérable, que Turine ne présente, lors de son émission, qu'une

I leur rosée, et ne dépose point de caillots fibrineux. Cependant, si l'on exî

i au microscope le résidu déposé au fond du vase, on ne tarde pas à y d

vrir des globules sanguins. L'urine sanguinolente se coagule en outre [ chaleur et précipite abondamment par l'acide nitrique l'albumine que le M' lui a fournie. La quantité de sang varie beaucoup, non-seulement aux

rentes époques de la maladie, mais encore dans les diverses émissions d' qui se font dans une même journée. Ainsi on a vu parfois, dans les hém( gies rénales, l'urine devenir brusquement incolore, ce qui dépend souv€ ce que, l'uretère du rein malade étant obstrué par un caillot ou par un c l'urine provient alors uniquement du rein du côté opposé (Rayer). Si l'h turie est symptomatique, elle s'accompagne en outre de plusieurs autres nomènes locaux qui varient suivant la nature des altérations organique existent. Les symptômes généraux diffèrent également, surtout suivant h ou moins d'abondance de l'hémorrhagie. Celle-ci est rarement assez forte produire les accidents qui suivent les hémorrhagies excessives.

Durée. Terminaisons. — La durée de l'hématurie peut n'être que d' de deux jours; parfois même elle n'est que de quelques heures : c'est < arrive lorsque la maladie est idiopathique. Si, au contraire, celle-ci est ptomatique, elle pourra persister à divers degrés pendant plusieurs mois, qu'il en soit, la présence du sang dans l'urine pendant quelques jours de n'indique pas nécessairement que plusieurs exhalations se sont faites suc< vement; mais elle peut tenir à ce qu'un caillot s'étant formé dans la vess ensuite s'étant dissous, est entraîné peu à peu par l'urine, qu'il colore, en L'hématurie idiopathique ou symptomatique peut être assez abondante amener la mort : M. Rayer en cite un exemple ; mais ces faits sont excès ment rares. L'hématurie récidive comme toutes les autres hémorrhagies apparaît alors à des intervalles plus ou moins rapprochés ; lorsqu'elle est plémenlaire (chose fort rare), elle affecte des retours assez périodiques.

Accidents consécutifs. — L'exhalation du sang dans les voies urii peut devenir la cause de plusieurs accidents : c'est ainsi que nous avons vu qu'un caillot, en bouchant le col vésical, pouvait produire une rétei d'urine. D'autres fois, le sang se concrétant dans l'uretère, et ayant renc conduit imperméable, ce liquide et l'urine s'accumulent dans le bassim rein, ainsi distendu, peut alors former une tumeur volumineuse, faisant s dans les lombes et dans le flanc ; mais ces faits sont rares, car si un ur est obstrué, ce n'est en général que momentanément. Cette obstruction produire plusieurs autres accidents, notamment des accès de colique né| tique. Les symptômes, qqelle que soit d'ailleurs leur forme, cessent en gé après une durée assez courte, lorsque les malades ont expulsé avec ou douleur une plus ou moins grande quantité de morceaux de fibrine décol allongés, ayant souvent la forme et le volume d'un strongle ou d'un lom ce qui a quelquefois donné lieu à des erreurs grossières. Ces concrétions

DE L'HEMATUIUE. m

neuses sont souvent creuses et canaliculées. Il n'est pas rare, enfin, de voir un caillot sanguin, retenu dans le bassinet ou dans la vessie, devenir le noyau* d'un calcul.

Variétés. — Pour compléter l'histoire symptomatique de la maladie, je doi& faire connaître une forme d'hématurie qui est endémique à l'ile de France et au Brésil. Cette hémorrhagie, qui est essentielle, affecte spécialement l'enfance; elle est parfois tellement légère que les individus n'en sont point incommodés^ mais d'autres fois elle est plus grave. Cependant il est rare que les pertes de sang soient assez fortes pour altérer profondément la constitution. Dans cette espèce d'hématurie, l'urine dépose immédiatement des globules sanguins, une grande quantité d'acide urique cristallisé; parfois même ce sont de véritables graviers. Dans une autre forme de la maladie, l'apparence de Turine est des plus remarquables. En effet, dans l'espace de vingt-quatre heures, les enfants rendent deux sortes d'urines : l'une sanguinolente; l'autre, en général, formée quelques heures après la digestion, est d'un rouge pâle ; abandonnée à ellemême, elle se sépare en deux couches : l'une, inférieure, est sanguinolente; l'autre, supérieure, est louche, laiteuse ou opaque (urine chylense). Cette dernière, sur la nature de laquelle on n'est pas encore fixé, offre d'ailleurs beaucoup de ressemblance avec le chyle. L'hématurie endémique de l'Ile de France est une affection chronique. Après avoir cessé pendant quelques semaines, elle se reproduit et persiste souvent jusqu'à la puberté et parfois au delà. Il est même des individus chez lesquels elle devient constitutionnelle, et qui la conservent encore après un séjour de plusieurs années en Europe. Cependant la plupart guérissent pendant la traversée ; mais souvent la maladie récidive après leur retour dans leur patrie. Cette hématurie parait se terminer rarement par la mort; on ignore d'ailleurs les lésions cadavériques qui l'accompagnent.

Diagnostic. — Dans le diagnostic, il s'agit de résoudre plusieurs problèmes.

i^ Il faut savoir reconnaître si l'urine est sanguinolente. L'aspect du liquide et la nature du dépôt suffisent le plus souvent pour le déterminer; mais dans les cas douteux, on aura recours à l'inspection microscopique, qui fera reconnaître la présence des globules sanguins, qu'on ne peut, en effet, confondre avec rien autre.

i"" Il faut rechercher si le sang a été exhalé dans les reins, dans les uretères ou dans la vessie. Le plus souvent on ne peut avoir à ce sujet que des présomptions. On soupçonnera que le sang vient des reins lorsque les malades ont éprouvé de la douleur et de la pesanteur dans les lombes, ou lorsqu'une cause traumatique a agi sur eux, ou bien enfin lorsque les malades rendent des filaments fibrineux, ramifiés, qui ont dû évidemment se former dans la substance tubuleuse. Aucun signe ne peut faire reconnaître si le sang vient des uretères. On soupçonne que le liquide a été exhalé dans la vessie lorsque tous les phénomènes locaux ont été concentrés vers cet organe; le sang est alors mêlé moins intimement à l'urine que lorsqu'il vient des reins.

3^ Comme complément du diagnostic, on recherchera si l'hématurie est essentielle ou symptomatique, et l'on se décidera pour Tune ou pour l'autre, suivant qu'il y a ou non les signes de quelque affection des voies urinaires, suivant aussi qu'après l'hémorrhagie terminée, les malades se rétablissent promptcment, ou qu'ils restent languissants, maladifs, et que de nouveaux accidents se manifestent. Si l'hématurie rénale est quelquefois essentielle, celle qui est vésicale ne l'est presque jamais; car elle se lie communément ou à des lésions organiques, ou à la présence de corps étrangers qu'il est ordinairement assez facile de découvrir.

10« ÉDR. I. — 46

7tt DES HËMORRHAGIES.

11 importe de ne pas prendre l'urine chyleuse pour une urine puruleni distinction pourtant est facile ; car, vue au microscope, celle-ci offre de bules purulents, et l'urine chyleuse a des globules qui ont l'apparenc globules sanguins. L'urine purulente, abandonnée à elle-même, dépo sédiment purulent tout à fait caractéristique, tandis que le liquide qui su est transparent. L'urine chyleuse, au contraire, reste opaque dans toute 1; gueur de la colonne du liquide, et au bout de quelques jours elle offre un ci de matière grasse (Rayer).

Pronostic. — L'hématurie ne constitue une maladie sérieuse que lorsq

> 1 est abondante, lorsqu'elle persiste pendant longtemps, et qu'elle est l'effet

1 1 lésion grave de texture, ou de la présence d'un calcul. L'hématurie quj

* vient dans le cours d'une maladie aiguë grave, comme le sont les fièvres

; lentielles et éruptives, spécialement la variole, indique presque toujoun

■1' ' l'affection aura prochainement une issue funeste. Dans le pronostic, il fai

nir grand compte de cette circonstance, que l'hématurie, dans nos climi moins, est presque toujours symptomatique ; c'est à un tel point que ( avoue n'en avoir jamais observé d'essentielles. Étiologie. — Nous ne savons presque rien sur les causes prédisposai!

efficientes des hématuries essentielles. On a dit qu'elles étaient plus coroii chez l'homme, dans la jeunesse, et chez les sujets à tempérament sas L'état sédentaire, la bonne chère, les excès alcooliques et vénériens, or regardés comme autant de causes prédisposantes ou déterminantes; mai est bien loin d'être démontré. De toutes les causes qu'on a invoquées, 1 mat est la seule dont l'action soit bien constatée. L'hématurie est, en effe maladie des pays chauds : ainsi nous la voyons régner endémiquemen les jeunes sujets de l'île de France ; elle a fréquemment atteint nos s pendant la campagne d'Egypte (Renoult), tandis que dans les pays tempe nous vivons, c'est une affection excessivement rare. Sur près de six mille m traités par P. Frank aux instituts cliniques de Pavie et de Vienne, il n( présenté que sept cas d'hématurie essentielle, la seule en effet qui soit ment observée : il n'en est pas de même de l'hématurie symptomatique. dernière peut être produite par une lésion traumatique, par l'inflamm l'ulcération des voies urinaires, par la présence d'un calcul, d'un fongus cancer, par des varices, et lorsque l'organe est distendu par une grande tité d'urine; souvent enfin l'hématurie est symptomatique d'un état gêné l'économie : c'est ce qu'on voit dans les fièvres graves, surtout dans la jaune et dans la peste, comme Diemerbroeck paraît en avoir observé de breux exemples pendant l'épidémie de Nimègue. L'hématurie n'est pas non plus dans le cours des scarlatines et des varioles malignes, ainsi que le scorbut et dans le pourpre hémorrhagique.

Les hématuries idiopathiques surviennent le plus souvent d'une ms spontanée ; d'autres fois, elles se déclarent à la suite de fatigues corpoi après une équitation prolongée par exemple, ou bien après l'emploi de p tifs drastiques, comme l'aloès, ou après l'absorption des cantharides.

L'hémorrhagie dont nous parlons peut encore être supplémentaire, c dire se déclarer après la suppression d'un flux sanguin périodique, comr régies ou les hémorrhoides. Enfin on a vu, mais cela très-rarement, Y turicy survenant par suite d'un effort critique, juger une maladie plus ou grave.

Traitement. — L'hématurie, suivant qu'elle est active ou passive, ré la série de moyens dont nous avons déjà parlé à l'occasion des autres h<

DE L'URÉTHRORRHAGÏE OU DE L'URÉTHROHÉMORRHAGIE. 7Î3

rhagies, et sur lesquels il est inutile de revenir. Nous dirons seulement que, contre l'hématurie chronique et sujette à de fréquents retours, et qui se lie communément à diverses lésions des voies urinaires, on conseille avec avantage l'usage de quelques eaux minérales ferrugineuses, sulfureuses oo alcalines; les eaux de Spa, de Gontrexéville, de la Preste, d'Évian, sont surtout recommandées.

L'hématurie réclame, en outre, quelques soins particuliers. Lorsque la maladie succède à l'absorption des cantharides, outre les bains tièdes et les boissons abondantes, on devra prescrire à l'intérieur des pilules de camphre et d*opium. On a proposé divers moyens pour remédier aux accidents produits par la coagulation du sang dans la vessie, c'est-à-dire à la dysmie, au ténesme et à la rétention d'urine. La plupart conseillent, dans ces cas, les boissons abon« dantes, et l'introduction dans la vessie d'une sonde d'argent avec laquelle le caillot sera divisé, écrasé, puis enfin l'injectipn d'une grande quantité d'eau dans le but de l'entraîner. Hais comment injecter de l'eau dans une vessie déjà pleine? Frappés de cette impossibilité, quelques chirui^iens ont proposé l'incision du périnée (Asti. Cooper). Cette opération ne serait justifiée qu'autant que l'urèthre serait obstrué par un rétrécissement ou par tout autre obstacle qu'on ne pourrait enlever aussitôt. C'est après avoir constaté, reconnu l'inutilité des moyens conseillés jusqu'à présent, ou leur application impossible, que Leroy (d'ÉlioHes) a proposé une méthode simple, facile, qu'il a employée avec succès dans cinq cas de réplétion de la vessie par du sang. Ce moyen n'est autre que l'épuisemenl par l'introduction d'une grosse sonde de gomme, à courbure fixe, sans mandrin, répétée autant de fois qu'il est nécessaire pour l'évacuation complète. Leroy est parvenu ainsi à extraire jusqu'à 2 kilogrammes de sang coagulé, sans que le passage de la sonde, renouvelé plus de cent fois dans l'espace de quelques heures, ait causé ni accidents ni douleurs.

L'hématurie endémique de l'Ile de France réclame rarement, môme à son début, l'emploi d'un emédication active. Lorsqu'elle se prolonge et qu'elle a afiaibli la constitution, elle exige l'usage des ferrugineux. Si die s'accompagne d'un dépôt d'acide urique, les malades devront prendre des boissons alcalines; si l'urine est devenue chyleuse, albumineuse, graisseuse, on essayera l'administration à l'intérieur de la teinture de cantharides, qui paraît avoir été parfois utile dans les cas dont je parle ; les balsamiques ont aussi réussi quelquefois; enfin, lorsque la maladie résiste, on conseillera l'émigration.

DE L*URÉTHRORRHâGIE OU DE L'URÉTHRO-HÉMORRHAGIE.

L'hémorrhagie qui se fait par la membrane muqueuse de l'urèthre se nomme uréthrorrhagie.

Cette maladie, qui est à peu près exclusive à l'homme, est souvent annoncée par une douleur gravative occupant le trajet de l'urèthre, s'irradiant au périnée et jusque vers les lombes. Le canal est le siège d'un sentiment de brûlure ; Texcrétion de l'urine provoque de la cuisson, souvent elle est gênée et incomplète. Le sang s'échappe communément goutte à goutte par le méat urinaire ; il est pur, non mêlé à l'urine : si l'exhalation se fait vers la portion prostatique de l'urèthre, une partie du liquide peutrefiuer dans la vessie, où il se mélange avec l'urine ; il est ensuite excrété avec elle par les contrïiclions vésicales ; cependant ce fait est assez rare. L'uréthrorrhagie n'est jamais considérable ^ elle n'a généralement qu'une durée de quelques instants ou de quelques heures au plus; il est fort rare qu'elle persiste deux ou trois jours.

724 DES HËMORRHAGIES.

On voit, d'après ce qai précède, que Turéthrorrhagie se distingue aisémen • de l'hématurie, en ce que dans la première le sang s'échappe spontanément par les seules lois de la pesanteur et sans le secours des contractions vésicales.

Le pronostic n'est jrmais grave.

L'uréthro-hémorrhagie est presque toujours consécutive à la blennorrhagie, à quelque violence exercée sur l'urèthre, telle qu'une contusion, une déchirure produite par l'introduction. d'une sonde, ou à une cause traumatique quelconque; plus rarement elle est due à une congestion spontanée de la menij)raae muqueuse.

Pour traiter cette légère affection, on entourera la verge de topiques résolutifs; l'organe sera maintenu perpendiculairement sur le ventre; le malade gardera le repos dans une position horizontale et évitera toutes les causes d'excitation. L'hémorrhagie qui survient dans le cours d'une violente blennorrhagie cède aux moyens antiphlogistiques qu'on emploie contre la maladie principale.

DE LA MÉTRORRHAGIE.

Synonymb. — Héfflorrhagie utérine, méoorriiagio, perle de sang ou perte utérine.

Il faut définir la métrorrhagie, tout écoulement de sang se faisant à la surface interne de l'ùtérus hors le temps des règles, ou bien aux époques menstruelles, mais en quantité plus grande qu'il ne convient.

Les divisions que nous avons admises pour toutes les hémorrhagies qui précèdent, en actives et passives, en idiopathiques et symptomatiques, etc., sont également applicables à la métrorrhagie. De plus, celle-ci pouvant survenir dans l'état de vacuité de l'utérus ou pendant la grossesse, ou bien encore peu après l'accouchement, et la maladie, dans ces cas, n'offrant ni la même marche ni la même gravité, reconnaissant des causes très-différentes et exigeant souvent une thérapeutique spéciale, on doit en faire des affections presque distinctes et qu'il faut étudier à part. Je r ' m'occuperai ici que des flux sanguins de la première espèce, spécialement ae la métrorrhagie idiopathique, renvoyant pour toutes les hémorrhagies de la femme grosse et accouchée, aux livres modernes d'obstétrique, et en particulier à l'ouvrage de mon ami le docteur Jacquemier où ce sujet est, comme tout le reste, supérieurement traité.

Anatomie pathologique. — On ne possède aucun renseignement précis sur l'état de l'utérus chez les femmes mortes dans le cours d'une hémorrhagie utérine essentielle. On sait seulement qu'il n'y a pas d'érosion de vaisseaux ; l'utérus renferme dans sa cavité un mucus sanguinolent. Les parois sont injectées, et par la pression on en fait suinter du sang. La membrane interne est rouge et parfois comme imprégnée de sang. Les ovaires participent à la congestion générale ; ils sont plus volumineux.

Si la métrorrhagie est symptomatique, on peut trouver dans l'utérus des altérations très-diverses : lésions traumatiques, cancer du corps ou du col, polypes, corps fibreux, état fongueux du col transformé en un tissu mou, friable, plus ou moins analogue au tissu de la rate. On peut rencontrer enfin sur la muqueuse ces fongosités dont j'ai parlé plus haut (page 545), et dont on a exagéré beaucoup, dans ces derniers temps, la fréquence comme les inconvénients.

Symptômes. — Il est rare qu'une métrorrhagie arrive sans prodromes : cela n a guère lieu que lorsqu'une cause violente ayant agi, la maladie se manifeste immédiatement après son action. Les prodromes des métrorrhagies spnt, en

DE LA MÉTRORRHAGIE. 725

général, tous ceux qui précédent l'éruption menstruelle; ils offrent seulement un peu plus d'intensité et persistent même à un certain degré pendant les deux ou trois premiers jours de Thémorrhagie.

L'écoulement sanguin qui caractérise la perte utérine s'établit peu à peu ou bien tout d'un coup ; il a lieu sans interruption, ou bien il se suspend et se renouvelle à de courts intervalles; en général, il est continu, et redouble par instants; les malades expulsent alors une certaine quantité de caillots. Ceux-ci s'échappent surtout pendant les efforts de défécation ou dans la station; ils viennent du vagin, et ils s'y forment toutes les fois que les femmes gardent une position horizontale. L'origine de ces caillots explique pourquoi leur expulsion n'est ni précédée ni accompagnée de ces douleurs vives dont l'utérus est le siège lorsqu'il fait effort pour chasser au dehors un corps étranger renfermé dans sa cavité. Lorsque l'hémorrhagie est simple, idiopathique, aucun caillot ne se formant guère dans l'utérus, il est rare que les malades se plaignent de douleurs expulsives; elles n'accusent alors que des douleurs lancinantes et contusives à l'hypogastre, aux lombes et aux aines, ainsi qu'à la partie supérieure des cuisses. Il n'en est plus de même lorsque la cavité du corps étant agrandie, comme après un avortement, le sang, momentanément retenu dans le corps utérin, s'y coagule et n'est ensuite expulsé qu'après des efforts douloureux de contraction.

Dans les cas de métrorrhagie idiopathique, l'exploration de l'utérus, faite à l'aide du doigt qu'on porte dans le vagin, et aidée de palpation hypogastrique, ne fait constater aucune augmentation bien notable dans le volume de l'organe. La seule modification que nous ayons pu apprécier alors est une dilatation de l'orifice utérin, parfois assez considérat^le pour permettre Tintroduction de la pulpe de l'indicateur. Pendant la durée de l'hémorrhagie, les femmes accusent souvent de la céphalalgie, variable par son siège et son intensité; elles ont du malaise; l'appétit est perdu chez quelques-unes, mais la plupart mangent et digèrent comme d'habitude. Les symptômes généraux varient suivant que la métrorrhagie est active ou passive, et suivant la quantité de sang qui est perdue ; il me suffit de l'indiquer, renvoyant pour les détails à ce que j'ai dit sur ce sujet, à Toccasion des autres hémorrhagies.

Marche. Durée. Terminaisons. — Les perles utérines ne cessent jamais brusquement; mais on voit l'écoulement, continu d'abord, décroître et se suspendre de temps en temps. Après avoir perdu du sang pur, souvent les femmes ne rendent plus qu'une sérosité plus ou moins teintée de rouge; enfin, après une durée dont la moyenne est d'environ un septénaire, l'hémorrhagie cesse tout à fait, n est rare qu'elle se prolonge au delà, et à plus forte raison qu'elle dure plusieurs mois; cela n'a guère lieu que chez les femmes qui ne veulent point se condamner au repos, ou bien chez celles dont l'hémorrhagie est symptomatique d'une lésion organique, ou lorsqu'elle est excitée par la présence d'un corps étranger, comme un polype. Dans ce cas, les femmes deviennent promptement anémiques.

La quantité de sang perdu dans le cours d'une hémorrhagie peut être difiicilement calculée. Il est rare, d'ailleurs, de voir l'hémorrhagie idiopathique survenant dans l'état de vacuité de l'utérus, être suivie des symptômes d'anémie grave qui succèdent à toutes les hémorrhagies excessives; je ne sais si la perte survenue dans les conditions que je suppose a jamais été suivie de la mort des malades. Cependant je ne parle ici que des femmes d'une bonne constitution ; car si la métrorrhagie survient chez une fille impubère (chose fort rare d'ailleurs), elle produit une débilité très-grande, même lorsqu'elle n'a qu'une durée

7â6 DES HËMOKRHAGIES.

de deux ou trois jours, et que l'écoulement sanguin a été peu considérable. Ce que je dis ici s'applique également aux filles chlorotiques, chez lesquelles les règles se transforment parfois en véritables pertes, à la suite desquelles on voit toujours s'aggraver tous les accidents de la maladie première. Ces hémorrhagies peuvent même être assez abondantes et assez rebelles pour occasionner la mort; Requin en a observé un exemple.

En général, les douleurs et l'état de souffrance du côté de l'utérus, qui ac* compagnent la plupart des métrorrhagies, diminuent ou cessent avec l'écoulement sanguin; cependant il n'est pas très-rare de les voir continuer après. Cette persistance se lie le plus souvent à un état de congestion vers l'utérus, ce qui rend une récidive de l'hémorrhagie imminente.

Les retours des pertes utérines se font à des intervalles plus ou moins rap* proches; le plus souvent ils sont liés aux époques menstruelles. C'est ainsi qu'on rencontre fréquemment, dans la pratique, des femmes chez lesquelles , pendant plusieurs années, les règles se transforment chaque mois en une véritable métrorrhagie. Cela se remarque vers l'âge critique; mais, à cette époque, peut-être voit-on plus souvent encore les hémorrhagies alterner avec la suspension des règles. On a cité aussi quelques exemples de métrorrhagies intermittentes, à type quotidien ou tierce ; ces faits sont extrêmement rares. D'ailleurs on pourrait peut-être, ajuste titre, élever quelques doutes sur l'authenticité du plus grand nombre.

Les hémorrhagies utérines à marche chronique sont, comme je l'ai déjà dit^ le plus souvent symptomatiques. Elles ont lieu tantôt d'une manière continue; le plus souvent le suintement cesse de temps en temps, puis l'hémorrhagie revient plus forte ; ces exacerbations coïncident le plus souvent avec les périodes menstruelles.

De toutes les hémorrhagies que nous avons étudiées jusqu'à présent, les épistaxis peut-être exceptées, les métrorrhagies sont celles qui sont le plus sou* vent critiques. On a prétendu qu'elles étaient cause de cancer utérin ; mais od a pris ici la cause pour l'effet, car, lorsque les pertes surviennent, l'utérus ofBre déjà une altération plus ou moins profonde de son tissu.

Diagnostic. — La menstruation présentant de grandes différences, nonseulement d'individu à individu, mais aussi chez la même personne, il s'ensuit qu'il est souvent fort difficile de déterminer le point où l'écoulement sanguin cesse d'appartenir à la menstruation, et mérite le nom de métrorrhagie. On a dit d'avoir égard à la quantité de sang perdu ; mais cette appréciation n'offre aucune certitude. Nous croyons qu'on doit plutôt rechercher l'influence que l'hémorrhagie exerce sur les principales fonctions. Ce précepte nous sera utile pour déterminer si un écoulement sanguin qui s'établit chez une jeune fille impubère, doit être considéré comme caractérisant des règles précoces ou comme appartenant à un état pathologique, à une hémorrhagie. Presque toujours alors la question sera résolue dans le second sens, à cause de Taffaiblissement que déterminent dans la constitution ces pertes de sang, même lorsqu'elles sont très-peu considérables. Quelques personnes croient distinguer l'hémorrhagie menstruelle de celle qui est morbide, en disant que dans la première le sang est toujours fluide, tandis que dans la seconde il se forme le plus souvent des caillots. Ce fait est généralement vrai : cependant nous avons vu beaucoup de femmes qui, à chaque époque menstruelle, rendaient des caillots volumineux pendant un ou deux joms, sans pourtant qu'on fût autorisé à admettre qu'il y eût chez elles une perte véritable.

Si maintenant nous nous demandons quelle doit être la valeur sémiotique

DE LA MËTRORRHAGIE. 727

d'ane métrorrhagie, noas dirons qu'il est très-vrai que les hémorrhagies essentielles sont moins rares par l'utérus que par tout autre organe; cependant l'observation apprend qu'il ne faut pas moins se méfier de toutes les métrorrhagies un peu considérables; car, dans la plupart des cas, elles sont symptomatiques. Ainsi une hémorrhagie utérine abondante, avec caillots, s'accompagnant de douleurs expultrices, dénote presque toujours qu'un avortement se prépare ou qu'il s'effectue. C'est par suite d'une fausse couche que surviennent presque toutes les métrorrhagies qu'on observe si souvent chez les jeunes filles,' chez les jeunes femmes et chez un grand nombre de prostituées. Ailleurs lamétrorrhagie dépend d'un engorgement chronique de l'utérus, d'une affection granulée du col, et surtout de la présence d'un polype ou d'une dégénérescence squirrheuse, affections que le toucher ou l'exploration par le spéculum fera découvrir le plus souvent. Pour terminer, nous dirons que chez les femmes âgées qui ont cessé de voir, et qui, au bout de plusieurs années, semblent avoir de nouveau leurs règles, on devra soupçonner une lésion organique, même lorsque l'écoulement simule par sa périodicité parfaite une époque menstruelle. Enfin il faut se méfier des règles qui apparaissent deux fois par mois; car un pareil écoulement, rarement compatible avec la santé, est presque toujours symptomatique.

Pronostic. — Il est inutile de dire ici que la gravité du pronostic varie suivant l'abondance de l'hémorrhagie, l'influence que celle-ci exerce sur la constitution, et suivant qu'elle est essentielle ou symptomatique. Quelle que soit d'ailleurs la cause qui la provoque, du moment que la métrorrhagie persiste pendant longtemps, elle constitue une affection grave, qui prédisposerait, diton, aux avorlements, et qui rendrait une nouvelle fécondation plus difficile. La métrorrhagie qui affecte les filles impubères et chlorotiques est plus f&cheuse que celle qui atteint la femme adulte. Enfin, pour ce qui est du pronostic des métrorrhagies symptomatiques, je crois, toutes choses égales d'ailleurs, que celles qui dépendent de la présence d'un polype ou d'un cancer sont les plus graves, à cause de leur abondance et de leur opiniâtreté. Cependant on peut arrêter les premières en enlevant la cause, tandis que les autres participent de l'incurabilité de la lésion organique. Une perte utérine est aussi chose des plus fâcheuses lorsque, se déclarant dans le cours de certaines pyrexies, elle se lie à une altération du fluide sanguin : c'est ce que nous avons noté spécialement dans la variole. J'ai vu bien souvent, en outre, l'époque menstruelle apparaissant régulièrement au moment de l'éruption, devenir ou plus abondante, ou se prolonger et exercer sur la marche de la maladie l'influence désastreuse qu'auraient eue des saignées abondantes et intempestives.

Étiologie. — Rares avant la puberté, les métrorrhagies sont d'autant plus fréquentes que la femme approche davantage de l'âge critique. Les ménorrhagies actives se remarquent surtout chez les jeunes femmes pléthoriques ou douées d'une constitution nerveuse, qui vivent dans l'oisiveté, qui usent d'une nourriture succulente, et qui ont habituellement des règles abondantes. La prédisposition hémorrhagique est héréditaire dans certaines familles. Au rapport de Blumenbach et de Bontius, l'habitation d'un climat chaud constituerait une prédisposition très-grande aux hémorrhagies utérines; une chaleur artificielle trop forte produirait le même effet, d'après Boerhaave et Morgagni. Les métrorrhagies surviennent souvent à la suite d'une violente secousse morale, ou après une vive excitation utérine produite par le coït, par l'onamsme ou par des désirs non satisfaits. Les exercices violents, tels que la danse, la course et l'équitation, la chute sur les reins et sur les fesses, l'administration

728 DES HÉMORRHAGIËS.

des emménagogues et des drastiques, la cautérisation du col, Tapplicatior sangsues sur cette partie, etc., sont des causes très-actives de métrorrhi Enfin, on a vu parfois cette maladie survenir sous Tinfliience d'une cens tion médicale spéciale : c'est ce que StoU a noté en 1778, et ce que les m cins de Breslau avaient observé déjà en 1599. On a vu précédemmen quelles maladies de l'utérus les métrorrhagies sont le plus souvent symptt .tiques. Elles peuvent aussi survenir quelquefois sous l'influence d'un éta néral plus ou moins grave de l'économie, tel que le scorbut, les fièvres é tives, surtout la variole, les fièvres pestilentielles et certaines pyrexies à fc bilieuse. Enfin, si l'appauvrissement du sang a le plus souvent pour rés de diminuer la quantité des règles, ou môme de les suspendre tout à fait, i avons vu que quelquefois il produisait tm résultat contraire ; c'est ainsi nous avons signalé la métrorrhagie chez quelques filles chlorotiques, et ce cident est tellement lié à la chlorose, qu'on le voit cesser aussitôt qu'on parvenu à rendre au sang un plus grand nombre de ses globules.

Traitement. — La première indication est de soustraire les malad l'influence des causes qui ont produit la métrorrhagie. On conseillera le r absolu, une position horizontale sur un lit un peu dur, le bassin étant suj plan un peu plus élevé que le reste du corps; on videra le rectum à l'aidt lavements à peine tièdesou même frais; on prescrira l'usage d*une bois froide, tempérante, et l'on ne permettra que peu d'aliments. Cette mëdica fort simple suffit pour enrayer et pour guérir la plupart des métrorrhagies sentielles. Cependant, si la maladie résistait à ces moyens; si, malgré sa sistance, le pouls conservait de la force et de l'ampleur, on devrait recoui une saignée générale, où mieux encore à de petites saignées de deux ou I palettes, qu'on répéterait une ou deux fois par jour. Hollerius et Lazare vière conseillaient, en pareil cas, des saignées larges, mais ils en inten paient le jet en plaçant le doigt sur la veine et en le retirant alternativem Je ne sais jusqu'à quel point cette pratique peut avoir de l'avantage. Dans cas où des douleurs vives vers les lombes, vers le sacrum, vers l'hypogasti les cuisses, indiquent une congestion plus forte, ou tout au moins une su citation dans la sensibilité utérine, il convient d'appliquer, en outre, quel( ventouses scarifiées au pourtour du bassin. En même temps on tâchera d'i rer une révulsion sur des points plus ou moins éloignés : on donnera des nuluves irritants; on appliquera des cataplasmes sinapisés aux avant-bras, épaules, on couvrira la poitrine de larges ventouses sèches. Si, nonobstant moyens, la perte continue, on fera des applications froides sur l'hypogasti au sacrum; on donnera des lavements froids; on pourra injecter dans le v

(une liqueur styptique ou seulement froide ; enfin on prescrira des bains fro Si la faiblesse des femmes est extrême, on se contentera d'une simple imn sion dans l'eau, et l'on retirera les malades après une ou deux minutes; ( le cas contraire, le bain pourra être prolongé pendant un quart d'heure une demi-heure. Quelques médecins préfèrent le bain tiède, mais c'est moyen qui ne doit être employé qu'avec prudence.

Si l'hémorrhagie mettait la vie en péril, il faudrait tamponner le vagin dit avoir aussi obtenu, en pareil cas, de bons efl'ets de la compression de ra< si utile dans les pertes utérines qui succèdent à l'accouchement. Pour p quer cette compression, on fait fléchir la poitrine et les membres inférieur j la femme sur le bassin; puis, avec les quatre derniers doigts d'une main

I déprime la paroi abdominale au-dessous de l'ombilic, et aussitôt qu'on

battre l'artère, on la comprime fortement contre le rachis. Cette compres

DE LA MÉTRORRHAGIE. 729

peut être continuée pendant plusieurs heures, si la position de la femme l'exige. Inutile de dire que si l'hémorrhagie était la conséquence d'un cancer ulcéré du col, on pourrait avantageusement porter sur le siège du mal un bourdonnet imbibé de perchlorure de fer.

Un grand nombre de médicaments ont été préconisés contre les métrorrhagies qui sont devenues passives. Je ne dirai rien des amers, des astringents, et surtout de l'extrait de ratanhia, du tannin, des acides minéraux, des eaux hémostatiques, dont nous avons parlé précédemment à l'occasion des autres hémorrhagies, et qui conviennent également dans celle-ci; je ne veux mentionner ici que l'emploi de la poudre de cannelle, de la sabine et du seigle ergoté.

Depuis Van Swieten, un grand nombre de médecins ont préconisé l'écorce de cannelle et les préparations dont elle forme la base comme étant presque spécifiques dans le traitement des métrorrhagies qui s'accompagnentd'une grande débilité. On devra choisir de préférence la cannelle en poudre, qu*on donnera à la dose de 4 à 8 grammes par jour, en trois ou quatre prises; c'est un moyen de médiocre valeur, mais qui est sans danger. Il n'en est pas de même de la Sabine, que quelques-uns ont conseillée à la dose de 1 gramme à 1 gramme 1/2. Cet agent, dont l'efficacité me semble nulle, peut être d'un dangereux emploi à cause de l'action stimulante toute spéciale qu'il exerce sur l'utérus et qui peut avoir pour effet d'augmenter et de prolonger la métrorrhagie. L'ergot de seigle et l'ergotine, si puissants dans les hémorrhagies utérines qui succèdent à l'accouchement et contre lesquelles ils agissent d'une manière toute mécanique, ont, par contre, une action bien incertaine et douteuse dans les métrorrhagies, soit essentielles, soit symptomatiques, qui surviennent dans l'état de vacuité de Tutérus.

Je ne parlerai pas du procédé fort brutal proposé par Récamier contre certaines métrorrhagies rebelles, car j'ai dit plus haut (page 548) ce que j'en pensais. '

Certains symptômes prédominants peuvent exiger aussi une médication spéciale : ainsi, contre la métrorrhagie qui affecte les filles chlorotiques, on emploiera les préparations feriiigineuses et un régime substantiel. S'il existe des signes d'un embarras gastrique, on devra, à l'exemple de Stoll,de Finke et de beaucoup d'autres, administrer un vomitif, sans redouter que les secousses des vomissements puissent augmenter l'hémorrhagie. La constipation sera combattue par des lavements ou par de légers laxatifs. Enfin les antispasmodiques, mais surtout l'opium, sont souvent utiles, et seront administrés chez les femmes irritables qui éprouvent de vives douleurs utérines, et dont tout le système nerveux est dans un grand état d'excitation. L'opium peut être donné par la bouche ou en lavemei\ts. Ce dernier moyen m'a paru préférable lorsqu'on administre le médicament pour remédier surtout aux douleurs dont l'utérus, les lombes et la région sacrée sont le siège. L'opium, prescrit daus ces conditions, produit non-seulement un effet sédatif, mais souvent même il modère l'hémorrhagie.

Lorsqu'on s'est rendu maître de la métrorrhagie, il faudra insister pendant quelque temps encore sur les remèdes; il faudra éloigner toutes les causes qui pourraient favoriser le retour de la maladie : la femme marchera peu ; elle couchera sur la paille ou sur le crin; elle ne fera pas d^efforts; elle aura une nourriture douce ; elle évitera les émotions et toutes les causes d'excitation utérine. Si elle est anémique, les toniques, les ferrugineux, une nourriture analeptique, seront conseillés.

780 DES HEMORRHAGIES.