DE L'APOPLEXIE PULMONAIRE

Diagnostic. — Nous verrons plus tard comment on pourra distinguer Thémorrhagie spinale du ramollissement de la moelle, seule maladie avec laquelle on puisse la confondre. La paraplégie, qu'on observe rarement dans Thémorrhagie cérébrale, et la conservation des facultés intellectuelles, feront distinguer l'apoplexie de la moelle de celle du cerveau. Le diagnostic pourtant offrirait quelques difficultés dans le cas où la paralysie serait limitée à une moitié du corps. Toutefois, si Ton considère que la paralysie n'affecte ni la face ni la langue, que Fintelligence n'a jamais été altérée, que la paralysie n'a pas été précédée de phénomènes qui indiquent une congestion crânienne, on sera alors autorisé à rattacher les accidents que l'on observe à une lésion de la moelle épinière.

Pronostic. — Le pronostic de l'affection est, comme on le voit, extrêmement grave.

Ëtiologie. — Les causes de l'hémorrhagie de la moelle sont encore complètement inconnues.

Traitement. — Le traitement repose sur les mêmes bases que celui de l'hémorrhagie cérébrale ; on devra surtout appliquer un grand nombre de ventouses sur le trajet du rachis, afin de dégorger directement les vaisseaux de la moelle. Il faudra aussi, par des soins hygiéniques convenables, tâcher de prévenir les eschares qu'on voit se former très-rapidement sur le sacrum à la suite de toutes l^s maladies aiguës de la moelle épinière.

DE l'apoplexie PULMONAîRE.

Les poumons peuvent devenir spontanément le siège d'épanchements sanguins qui offrent une grande analogie avec ceux du cerveau. Latour a donné à cette affection le nom A' apoplexie , et cette expression est justifiée non-seulement par les lésions anatomiques, mais encore par le mode d'invasion de la maladie, qui est souvent brusque, instantané, ainsi que par sa marche rapide; toutes circonstances qui doivent la rapprocher de l'apoplexie du cerveau. MM. Andral et Gendrin préfèrent le mot de pneumo-hémorrhagie.

Historique. — L'apoplexie pulmonaire était une maladie à peu près inconnue avant Laênnec ; ce fut ce grand médecin qui, le premier, en donna une description exacte, mais seulement au point de vue anatomique ; ses successeurs n'y ont presque rien ajouté. Il serait injuste cependant de ne pas rappeler les travaux de MM. Bouillaud (1), Cruveilhier (2), Rokitansky (3), ainsi que la thèse remarquable de M. Henri Gueneau de Mussy (4).

Caractères anatomiques. — L'apoplexie pulmonaire est anatomiquement caractérisée par une induration plus ou moins circonscrite du poumon, offrant les caractères suivants. Le tissu de l'organe infiltré de sang a une coloration d'un noir plus ou moins foncé ; à l'incision, il a un aspect homogène, et l'on n'y reconnaît plus de la texture du poumon que les bronches et les gros vaisseaux, dont les tuniques sont elles-mêmes imbibées de sang. La surface des incisions est grenue comme l'est celle du poumon dans l'hépatisation rouge, ce qui prouve que le sang n'infiltre pas seulement le tissu cellulaire, mais qu'il remplit et distend aussi les vésicules pulmonaires. Si l'on racle avec le scalpel la partie ainsi

(i) Archives de médecine, année 1825.

(2) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques^ art. Apoplexie.

(3) Ilmdbuch der pathologiichen Anatomie, t. H, p. 72.

(4) Thète de Paris, année 18U.

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térée, ou si on la presse entre les doigts, on en fait suinter un peu de sang noir, en partie coagulé. Cette coloration n'est pas une preuve certaine, comme on Ta dit, que Tapoplexie pulmonaire soit formée aux dépens du sang des veines, attendu qu'on sait à présent, depuis les expériences de Hunter, que le sang artériel lui-même, du moment qu'il est privé de mouvement, ne tarde pas à acquérir les propriété du sang veineux. Nous venons de parler des cas les plus communs ; mais il arrive quelquefois qu'au lieu de former un noyau uniformément induré, on trouve creusée au centre une .petite cavité occupée par du sang coagulé et noirâtre : le noyau, dans ce cas, au lieu d'être dur extérieurement, est au contraire mou et même plus ou moins fluctuant.

L'apoplexie occupe rarement d'une manière uniforme la totalité ou la plus grande partie d'un lobe; mais le plus ordinairement elle est disséminée sous forme de noyaux, dont le nombre varie d'un à trente, et qui ont, les uns le volume d'une noisette ou d'une noix, les autres celui d'une pomme d'api ou d'un œuf. Ils sont, pour la plupart, voisins de la surface de l'oigne; ils occupent le plus souvent le lobe inférieur et existent en général simultanément dans les deux poumons. Ces noyaux d'induration, qu'on distingue par leur couleur noirâtre quand ils sont superficiels, et que l'on sent quand ils sont profonds, en pressant les poumons entre les doigts, sont presque toujours exactement circonscrits. L'induration qui les caractérise est aussi marqute à la périphérie qu'au centre ; le tissu pulmonaire qui les entoure est mou, crépitant, ef en général sans aucune altération de texture; parfois pourtant on le trouve infiltré d'une sérosité plus ou moins sanguinolente. Ajoutons que, si la mort est arrivée peu après le début des accidents, il peut se faire que la délimitation ne soit pas brusque, mais qu'elle ait lieu insensiblement, c'est-à-dire qu'une partie de.l'épanchement soit coagulée, tandis que l'autre ne l'est pas encore : MM. Hope, Rokitansky et Gueneau de Hussy ont surtout insisté sur cette particularité. Dans quelques cas rares, le sang n'est pas seulement infiltré, il ne s'est pas seulement borné à déchirer quelques cloisons; mais le parenchyme pulmonaire est lui-même lacéré, détruit dans une plus ou moins grande étendue ; on a même vu alors la plèvre elle-même, rompue, livrer passage au sang qui s'épanche dans la cavité de cette séreuse en quantité plus ou moins considérable. Des faits de ce genre ont été observés par Corvisart, par Latour, Bayle, Bricheteau, par MM. Ândral, Gendrin, Ferguson, Rokitansky, Carswell, etc. Un cas beaucoup plus rare est celui où la plèvre est soulevée, décollée dans une grande étendue sans. être déchirée; Âllan Burns et H. Gueneau de Mussy rapportent chacun un exemple de cette disposition remarquable. Enfin, les veines qui entourent les noyaux indurés contiennent souvent du sang fortement concrète et à demi sec (Laènnec, Bouillaud).

La lésion dont je viens de tracer les caractères est due évidemment à une extravasation de sang dans les vésicules et dans le tissu cellulaire intervésiculaire. Les granulations qu'on remarque à la surface des incisions ne sont autres, en effet, que les vésicules elles-mêmes dont la cavité est remplie et distendue par un petit caillot. Dans l'apoplexie pulmonaire, il parait que le sang ne provient pas généralement d'un vaisseau rompu : ce liquide n'est peut-être qu'exhalé, et il est probable qu'il est fourni spécialement, sinon exclusivement, par les veines pulmonaires.

D'après la description précédente, on voit que l'apoplexie du poumon diffère de celle du cerveau : car dans celle-ci il y a une cavité plus ou moins spacieuse remplie par un caillot; dans la première, au contraire, il est rare qu'une excavation soit produite ; le sang y est plutôt infiltré qu'épanché, ce qui s'ex-

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plique par la résistance qae le tissu pulmonaire oppose, tandis que la pulpe cérébrale, molle et friable, cède facilement à Timpulsion du sang.

Nous ne savons encore rien de bien précis sur les modifications successives qu'éprouve l'induration apoplectique des poumons, lorsque l'engorgement vient à se terminer par résolution. Il parait pourtant que la paurtie indurée passe suc cessiveroent du rouge noir au brun et au rouge paie; puis, à mesure que la couleur pâlit, on voit reparaître la texture propre de l'organe. Quelques observateurs, notamment MM. Bouillaud et Robert Law, ont vu alors une fausse membrane épaisse, grisâtre, circonscrire de toutes parts, en manière de kyste, le foyer apoplectique ; ce cas est excessivement rare. On ignore encore le temps nécessaire pour que l'absorption fasse disparaître les noyaux. Carswell croit que quelques semaines suffisent, tandis que le docteur Graves prétend avoir trouvé des restes d'induration hémorrhagique sept ans après le début de la maladie (Queneau de Mussy). Quelques personnes ont prétendu aussi que les noyaux sanguins pouvaient se ramollir, suppurer, être ensuite évacués et laisser à leur place une excavation qui pouvait finir par se cicatriser; mais jusqu'à présent je ne connais en faveur de cette opinion qu'un fait observé et figuré par Carswell. On a rencontré plus souvent des détritus gangreneux autour du foyer sanguin : cependant quelques personnes, notamment M. Gueneau de Mussy, ont contesté qu'il y eût alors réellement gangrène; ils ont avancé que le plus souvent c'était non une mortification des tissus, mais seulement une putréfaction du sang épanché, qui serait produite par le contact de l'air; ce ne serait là, par conséquent, qu'un phénomène purement chimique et absolument indépendant de toute action vitale. Mais nous ne saurions encore partager cette opinion, qui, d'ailleurs, est en opposition avec les observations que Genest a publiées dans la Crazette médicale de 1836. Quelques personnes ont voulu rapporter à une apoplexie guérie les cicatrices et les transformations cartilagineuses du sommet des poumons; d'autres ont rattaché à la même origine les masses mélaniques qui se forment dans ces organes; mais aucune de ces opinions ne nous parait fondée : c'est ce qu'on verra dans le volume suivant (articles Mélanose et Phthisie pulmonairé).

Symptômes. Marche. Temiinaisons. — Les symptômes de l'apoplexie pulmonaire varient beaucoup. Dans un grand nombre de cas, la maladie est tout à fait latente. C'est ainsi qu'il arrive souvent que, chez des sujets emportés par des maladies étrangères aux poumons, on trouve dans ces organes un ou plusieurs noyaux apoplectiques dont la formation et la présence ne sont révélées pendant la vie par aucun phénomène morbide. Cependant, pour peu que l'altération pulmonaire ait une certaine étendue, les malades se plaignent d'oppression, d'étouffement, de dyspnée^ et parfois de douleurs plus ou moins vives dans la poitrine; ils toussent et rejettent du sang.

Laënnec a signalé l'hémoptysie comme étant le symptôme le plus constant et le plus grave; il l'indique comme étant ordinairement abondante, comme revenant par intervalles avec toux quinteuse, oppression et anxiété; quelquefois même le sang est rejeté en si grande quantité, qu'il semble être vomi ; il sort à la fois par la bouche et par les narines. Ces graves hémorrhagies n'ont guère lieu que lorsque le poumon est désorganisé dans une grande étendue. Dans ces cas, la maladie débute en général brusquement; les malades vomissent des flots de sang et succombent en quelques instants dans un état asphyxique : on dit alors que l'apoplexie est foudroyante; mais les faits de ce genre sont heureusement fort rares. Il résulte de l'analyse de mes observations que l'hémoptysie est un symptôme beaucoup moins Iréquent que Laênnec n'a prétendu : elle n'exis-

76 i DES HËMORRHAGIES.

terait en effet, suivant moi, que sur le sixième à peine des individus, et je ne Tai jamais vue très-abondante, même lorsque l'altération avait envahi tout un lobe. Mes résultats sont conformes à ceux de M. Louis, qui, ayant observé fréquemment Tapoplexie pulmonaire pendant Tépidémie de fièvre jaune qui régnait à Gibraltar en 1828, ne constata néanmoins^ pendant la vie, aucun cas d'hémoptysie. Chez tous mes malades, le sang rejeté après des quintes de toux plus ou moins prolongées était d*un noir parfois très-foncé; jamais je ne Tai vu rutilant, ainsi que cela a si généralement lieu dans les hémoptysies essentielles et symptomatiques. La quantité de sang rejetée dans les vingt-quatre heures n'est guère que de 10 à 100 grammes J ai vu nette hémorrhagie continuer avec les mêmes caractères pendant plusieurs jours, et même pendant plusieurs semaines, et c'est cette continuité de l'hémorrhagie, comme la qualité du sang rendu, qui constiluentpour moi les meilleurs signes, je crois presque les seuls signes un peu certains de l'apoplexie des poumons.

L'exploration de la poitrine ne fournit généralement que des résultats néga* tifs, c'est aussi ce que M. Cruveilhier a reconnu. Lorsque, en effet (et ce sont les cas les plus ordinaires), il n'existe que quelques noyaux disséminés dans les deux poumons, à une profondeur plus ou moins considérable, la percussion ^ de quelque manière qu'elle soit faite, ne saurait circonscrire l'altération : l'auscultation est tout aussi impuissante. Laënnec a pourtant prétendu que, dans l'engorgement hémoptysique, il y avait absence du bruit respiratoire dans une partie peu étendue du poumon, tandis que tout autour de cet espace on apercevait du râle crépitant. Hais il est certain que Laênnec a raisonné ici à priori^ et nullement d'après les faits; il est incontestable que lorsque les noyaux apoplectiques ont, par exemple, le volume même d'une grosse noix, fussent-ils tout à fait à la surface des poumons, ils ne sauraient être diagnostiqués avec le secours de l'auscultation; car les parties voisines, étant perméables à l*air, empêchent qu'on ne puisse circonscrire avec l'oreille l'altération pulmonaire. Dans ces cas pourtant on distingue le plus communément diverses espèces de râles, notamment des râles sibilants, ronflants, et plus souvent encore des râles sous-crépitants plus ou moins nombreux, ce qui se rattache plutôt â une lésion des dernières ramifications bronchiques qu'à la présence des noyaux d'apoplexie. Lorsque, au contraire, l'induration pulmonaire occupe une certaine surface^ c'est-à-dire lorsqu'elle a une étendue de 6 à 9 centimètres pour le moins, la percussion donnera alors un son complètement mat, et l'auscultation faite dans le même point fera reconnaître l'absence de tout bruit: quelquefois pourtant il existe un peu de souffle à l'expiration, de la bronchophonie et des râles muqueux et sous-crépitants disséminés dans toute l'étendue de la matité.

En même temps que ces accidents ont lieu, l'oppression continue et augmente. Si l'affection est simple, il n'y a pas de fièvre ; les symptômes généraux, d'ailleurs, varient suivant la quantité de sang rejetée. Si celle-ci est considérable, on observe tous les accidents qui accompagnent les hémorrhagies graves : la mort même peut en être le résultat, et elle a lieu tantôt par syncope, tantôt par asphyxie, lorsque le sang, ayant fait irruption dans les bronches et les obstruant entièrement, s'oppose à l'entrée de l'air dans les poumons.

Lorsque la maladie a une heureuse issue, la quantité de sang excrété diminue de jour en jour, et finit par disparaître au bout d'un temps variable. Dans quelques cas, vers le sixième ou le huitième jour, les crachats prennent une teinte rouillée, la fièvre s'allume, et l'on constate tous les autres signes de la pneumonie au premier ou au deuxième degré. Celle-ci siège tantôt au niveau