DE L'HÉPATITE

vèxité de Forgane; il en est de même de Tinspiration, de la toux, des mouvements du tronc. Ceux-ci sont en général difficiles; il est beaucoup de malades qui, ne pouvant se tenir dans une position verticale^ marchent en maintenant le tronc dans un état permanent de flexion; la plupart aussi, lorsqu'ils sont couchés, restent en supination ou un peu inclinés sur le côté droit. On reconnaît bientôt que l'organe a acquis un volume plus considérable. Cette augmentation du foie n*est pas constante, ainsi qu'on l'a dit, mais elle a lieu le plus souvent. Dans ces cas, Fhypochondre droit est dilaté, et la percussion ainsi que la palpation font reconnaître une augmentation plus ou moins grande dans le diamètre vertical de l'organe; on sent celui-ci distinctement à plusieurs travers de doigt du rebord des fausses côtes. Cependant il n'est pas très-rare de voir des foies qui, quoique apnt acquis un volume considérable, ne font pourtant aucune saillie au-dessous du rebord costal. Dans ces cas, le développement de l'organe s'opère de bas en haut, aux dépens du côté droit de la poitrine, et c'est alors par la percussion seule, ou aidée de l'auscultation, que l'on détermine le degré de saillie qu'il forme dans cette cavité. Cette augmentation de volume peut d'ailleurs être partielle ou générale. Elle explique le sentiment de pesanteur que la plupart des tnalades éprouvent indépendamment de la douleur, sensation qu'ils rapportent au sternum, à l'épigastre et aux attaches du diaphragme. La sécrétion et l'excrétion de la bile étant fréquemment modifiées, on observe parfois des vomissements bilieux et une teinte ictérique générale ou bornée seulement aux sclérotiques. Toutes choses égales d'ailleurs, ces accidents sont plus communs dans les pays chauds que dans nos climats tempérés. Cependant ils sont loin d'être aussi fréquents que beaucoup le supposent; l'ictère surtout se rencontre exceptionnellement dans l'hépatite : c'est ce que Casimir Broussais et MM. Haspel, Dutroulau, Rouis ont reconnu. On observe aussi parfois une teinte jaunâtre toute spéciale qui n'a rien de la teinte ictérique, et qui se rapproche davantage de la couleur propre aux individus qui ont une cachexie paludéenne. Chez les malades dont nous parlons, la langue est sale et btenchàtre; il y a une saveur amère, la soif est variaUe; il y a des nausées, des hoquets, des vomissements, de la constipation, mais plus souvent encore de la diarrhée. Les matières alvines sont tantôt décolorées, tantôt elles sont fortement teintes par la bile; dans quelques cas, elles sont noirâtres et sanguinolentes. Disons pourtant que les troubles des voies digestives ne sont pas constants ; ils manquent même fort souvent ou n'existent du moins que passagèrement. L'urine, moins abondante, est d'une couleur plus foncée. Beaucoup de malades toussent; ils se plaignent de dyspnée, d'oppression, accidents qui s'expliquent le plus ordinairement par la douleur, par le refoulement du diaphragme, par la compression du poumon et par la difficulté que les malades éprouvent pour dilater verticalement le côté droit du thorax. Au début, le pouls peut conserver sa fréquence; mais presque toujours il devient fébrile et acquiert de la force et de l'ampleur; rarement on le trouve déprimé, irrégulier. La fièvre, plus ou moins intense, est continue; elle se montre quelquefois pourtant sous forme d'accès, elle peut simuler alors une fièvre intermittente ou rémittente. Suivant M. Dutroulau, quatre fois sur cinq l'hépatite serait précédée de quelques accès de fièvre â forme paludéenne; ce n'est qu'après plusieurs de ces accès que les symptômes pyrétiques deviendraient continus. Enfin, le système nerveux est lui-même plus ou moins influencé, comme le prouvent la céphalalgie, la courbature, la perte des forces. Dans quelques cas même on observe du délire, de l'agitation, de l'insomnie et des symptômes adynamiques.

332 INFLAMMATION DES ANNEXES DES ORGANllS DIGESTIFS.

Telle est la physionomie générale de Thépalile : cependant le siéire de la maladie et quelques autres circonstances, souvent difficiles à apprécier, peuvent déterminer ou faire prédominer quelques symptômes, de manière à imprimer à la maladie une physionomie spéciale. G*est ainsi que, lorsque Tinflammation occupe la face convexe du foie, la douleur et les troubles respiratoires, prédominent; il y a plus souvent des hoquets, tandis que les symptômes trastriques sont peu marqués. Le contraire arrive dans l'hépatite de la concavité, qui est remarquable par la tension épigastrique, par la teinte ictérique, par les nausées et les vomissements. L'hépatite centrale, c'est-à-dire celle qui est bornée au centre d'un lobe, a des symptômes locaux très-souvent peu marqués et même nuls ; la maladie est alors véritablement latente, tandis que si la phlegmasie occupe la surface (hépatite érysipélateuse des anciens), elle se propage le plus souvent au feuil!el correspondant du péritoine, et l'on observe alors tous les symptômes d'une péritonite circonscrite, symptômes tellement prédominants, qu'ils peuvent masquer ceux qui appartiennent à l'hépatite ellemême. Enfin, dans les pays chauds, l'hépatite s'accompagne plus souvent que dans nos climats de symptômes ataxiques ou adynamiques, ce qui dépend probablement de ce que, dans les premiers, la maladie se complique plus souvent que chez nous de dysenterie et d'autres lésions graves du côté des organes digestifs.

Marche. Durée. — Les circonstances précédentes influent non-seulement sur la physionomie de la maladie, mais encore sur sa marche et sur sa durée : c'est ainsi que, dans les climats chauds, l'hépatite suit une marche plus aiguë. On dit qu'il en est de même lorsque la maladie occupe la face concave de l'organe. Dans les cas ordinaires, l'hépatite, si elle se termine par résolution, ne dépasse guère deux à trois semaines.

Terminaisons. — L'hépatite peut se terminer par résolution, ou êt^o suivie de suppuration, très-rarement de gangrène; parfois enfin elle passe à l'état chronique. La résolution s'opère communément du septième au quinzième jour; elle s'annonce par la diminution progressive de tous les symptômes. On a dit qu'elle était souvent marquée par quelques phénomènes critiques, tels que des épistaxis, des selles bilieuses, des urines ou des sueurs abondantes, et, d'après Sœmmering, par un léger gonflement douloureux de la rate; mais il n'y a encore à ce sujet rien de bien démontré. La guérison est presque toujours complète; néanmoins, quelques malades conservent encore pendant longtemps un peu de gêne et des tiraillements lorsqu'ils veulent redresser le tronc; cela dépend ordinairement de ce qu'en raison d'une péritonite partielle, concomitante, des adhérences se sont établies entre les deux feuilles opposées du péritoine. La gangrène, comme nous l'avons déjà dit, est une terminaison fort rare; on s'accorde généralenient à regarder la prostration subite des forces, l'accélération et la petitesse du pouls comme devant annoncer un pareil accident ; mais rien n'est démontré à cet égard. Quoi qu'il en soit, en pareil cas, la mort doit être presque inévitable, et survenir rapidement au milieu de tout l'appareil des symptômes adynamiques et ataxiques.

La suppuration parait être une terminaison très-fréquente de l'hépatite. Lorsque le pus se forme, la douleur diminue ou cesse, la fièvre tombe, les malades accusent une simple pesanteur dans l'hypochondre, qui est un pe'u tendu et empâté. Il y a souvent des frissons erratiques, quelques sueurs nocturnes et des mouvements fébriles irréguliers. L'ictère, ainsi que le note M. Haspel, ne se rencontre qu'exceptionnellement dans le cours des abcès hépatiques. Ce médecin pense avec H. le professeur Cruveilhier, et cela avec

DE L'HEPATITE. 833

juste raison, que c<;t accident, quand il survient, dépend moins de la maladie que de la compression des canaux biliaires par le fluide épanché. Quelques-uns de ces malades se rétablissent incomplètement, la fièvre peut cesser tout à fait, l'appétit peut renaître, mais la faiblesse n'en persiste pas moins, et le plus souvent même les malades continuent à maigrir; en explorant la région du foie, on trouve, comme par le passé, l'organe plus volumineux, et quelquefois on reconnaît l'existence d'une tumeur fluctuante faisant saillie sous le rebord costal.

U n'est plus douteux que les abcès du foie ne puissent se terminer par résorption. Casimir Broussais, MM. Qambay et Dutroulau ont cité des faits qui le prouvent; mais la chose est fort rare. Lorsque la vie se prolonge suffisam-' ment, le pus finit presque toujours par se frayer une issue au dehors. On a dit que, lorsque des canaux biliaires un peu considérables existaient dans le voisinage de l'abcès, le pus pouvait finir par y pénétrer, et était alors évacué par l'intestin, suivant le même mécanisme que la bile (Saunders). Cependant, dans presque tous les cas, les abcès du foie s'éliminent par un mécanisme différent. Lc;; ans s'ouvrent dans le péritoine, et provoquent aussitôt une péritonite suraigué et mortelle en quelques heures. Le plus ordinairement, l'abcès se fraye une issue dans un organe voisin, après avoir préalablement contracté des adhérences avec lui. C'est ainsi qu'on voit les abcès du foie s'ouvrir dans l'estomac, dans la seconde courbure du duodénum, dans le côlon transverse ou dans la partie supérieure du côlon ascendant, ou bien, se portant vers la poitrine, ils s'épanchent dans le péricarde, dans la plèvre, et plus souvent encore ils se vident dans les bronches après l'ulcération des poumons. Situés près des veines cave et porte, ils peuvent aussi, ulcérant les parois de ces vaisseaux, s'ouvrir dans leur cavité; le pus alors, se ïnèlant au sang, produit des accidents d'infection rapidement mortels : la mort parait même avoir été, en pareil cas, presque instantanée. Enfin, la suppuration peut se frayer une issue à travers la paroi de l'hypochondre droit, ou bien le pus, fusant plus loin, va former des abcès symptomatiques à l'ombilic, au pli de l'aine, dans le dos, et jusque dans l'aisselle. Le point vers lequel le pus se dirige est surtout déterminé par le siège de l'abcès et par la disposition des parties voisines.

Les symptômes qui précèdent, annonçant et accompagnant la rupture d'un abcès du foie, varient beaucoup, suivant les points où celle-ci s'opère. L'abcès devenu superficiel contracte-t-il des adhérences avec la plèvre ou avec le péritoine, on constate souvent les signes d'une pleurésie ou d'une péritonite circonscrite; souvent aussi il existe des symptômes de compression du côté de l'organe avec lequel l'abcès contracte des adhérences. C'est ainsi qu'on observe des vomissements si l'abcès appuie sur l'estomac; nous avons vu la compression du côlon, produite par la cause dont je parle, déterminer tous les signes d'un iléus. Enfin, si le pus se porte vers les poumons, le son s'obscurcit, le bruit respiratoire diminue à la base du thorax, puis un râle crépitant est perçu; celui-ci devient de plus en plus gros et humide, il se rapproche de l'oreille; enfin, on constate un véritable gargouillement lorsque l'excavation qui s'est creusée dans le foie et dans le poumon communique avec les bronches (1).

La rupture de l'abcès dans un organe creux est, en général, brusque. Comme elle se fait communément par une ouverture large, ou qui, du moins, s'agrandit très-vile, il s'ensuit qu'elle coïncide ordinairement avec l'affaissement de

(1) Voyez mon Traité de la pneumonie, 2« édition, p. 344 et suiv. Paris, 1864.

la tumeur, phénomène qu'on constate aisément toutes les fois que l'abcès fait saillie au dehors. Bientôt après surviennent des accidents variables, suivant Forgane dans lequel le pus s'est épanché. Ce liquide a-t-il pénétré dans l'estomac, il est rejeté souvent par le vomissement; a-t-il été versé dans l'intestin, il est évacué par les selles; enfin, s'est-il frayé une route à travers les poumons, il excite de la toux, et il est rejeté à flots par la bouche. Souvent alors, en auscultant les malades, on constate dans la région du foie les signes physiques d'une vaste excavation (gargouillement, souffle caverneux, amphorique, tintement métallique). Les malades éprouvent^ presque toujours aussitôt après, un grand soulagement. Il en est chez lesquels la suppuration, après avoir persisté quelques jours, tarit peu à peu, et bientôt la convalescence se déclare. Il est donc certain que les abcès du foie peuvent guérir : j'en ai vu deux exemples à Paris à un intervalle de vingt-cinq ans. Mais ceâ faits sont bien exceptionnels. Rien en eflet n'est plus rare en anatomie pathologique que l'existence de cicatrices du foie. H. Louis avoue n'en avoir jamais vu, et je crois avec lui qu'on ne saurait, à Fexemple de Mérat, regarder comme telles ces productions fibreuses, à forme stellaire, qui existent parfois à !j surface de l'organe. Cependant Petit le fils, Morgagni, Sœmmering, Cas. Broussais, MM. Catteloup, Haspel, Cambay, Outroiidau^ ont vu de véritables cicatrices consécutives à des abcès hépatiques; mais, nous le redisons encore, de pareils faits sont rares, et Ton peut affirmer que, dans la plupart des suppurations du foie, surtout si l'abcès a une grande étendue, les accidents momentanément suspendus après Fouverture de l'abcès, continuent bientôt à s'accroître, et la mort survient plus ou moins vite au milieu des symptômes adynamiques ou ataxiques des résorptions putrides, ou bien lentement et avec l'appareil symptomatique de la fièvre hectique (phthiHs heptUica des anciens). Toutes choses égales d'ailleurs, il parait, d'après les remarques d'Annesley, et plus récemment d'après le témoignage de M. Haspel, que la position des abcès influe beaucoup sur leur niarche. Âinsiy ceux qui sont profonds ont en général une marche insidieuse, lente, chronique, tandis que les abcès superficiels se montrent plus souvent sous une forme aiguë.

Complications. — L'hépatite qui règne dans les climats chauds est rarement une maladie simple; presque toujours elle s'y complique de quelque autre afl'ection, comme péritonite, fièvre intermittente, pneumonie ou pleurésie, mais plus souvent de dysenterie ou d'entéro-colite. Sur 29 cas d'abcès du foie recueillis par Annesley dans les Indes, 21 fois il existait des ulcérations dans le gros intestin. U en fut de même dans 13 cas sur 23 observés par M. Haspel en Afrique, et 10 fois sur 17 abcès du foie constatés par Bu(}d sur des marins arrivant des pays chauds. La complication dont nous parlons n'existe pas chez nous dans cette proportion. Ainsi, sur 16 cas d'abcès du foie réunis par MM. Andral et Louis, 3 fois on trouva des ulcérations dans l'intestin, et, sur ce nombre, 2 étaient de nature tuberculeuse. Dans 8 cas observés par Frerichs, la lésion intestinale fit toujours défaut. Quel rapport peut-on établir entre l'hépatite et les lésions de l'intestin? On a considéré celles-ci comme développant les premières; il n'en est rien. MM. Cambay et Haspel ont reconnu, par contre, que l'hépatite primitive était plus commune. La fièvre intermittente qui complique certaines phlegmasies du foie peut avoir pour efl'et, d'après M. Haspel, de faire momentanément disparaître les symptômes hépatiques. Ce médecin a vu souvent la fièvre intermittente se placer tour à tour parmi les débuts, les terminaisons, les complications et les causes de l'hépatite.

Ou comprend que la géue apportée à la circulation de la veine porte puisse