DE LA LARYNGITE STRIDULËUSE

Historique. — La laryn^te striduleuse fut d*abord confondue avec le croup, et elle l'est encore par beaucoup de médecins; Hillar le premier l'en distingua en 1769, et la décrivit comme une espèce â! asthme: delà le nom A' asthme de Millar qu'on lui a donné. Wichmann compléta la description, et par une étude symptomatologique plus complète il sépara définitivement le croup de la laryngite spasmodique. En France, Guersant et Bretonneau ont fixé l'attention sur cette affection curieuse : le premier la décrivit sous le nom de faux croup, Bretonneau l'appela angine striduleuse.

Sjrmptdmes. Marche. Durée. — La laryngite striduleuse est remarquable par son début souvent brusque. Le plus communément pourtant on constate pendant un ou plusieurs jours, ou tout au moins pendant quelques heures, du coryza, du larmoiement, de l'enrouement, un peu de toux, quelques signes en un mot d'une affection catarrhale des plus bénignes. Les accidents de la maladie éclatent tout à coup, et c'est presque toujours pendant la nuit et ordinairement dans sa première moitié, et plutôt encore entre orne heures et minuit, qu'ils font explosion. Le petit malade est réveillé brusquement; il est dans un état d'angoisse et d'oppression extrêmes; il est tourmenté par une toux sèche, sifflante, sonore ou rauque, simulant parfois l'aboiement d'un jeune chien, le cri du canard, etc., comparaisons plus ou moins exactes. La respiration est accélérée, haute, entrecoupée; l'air, en pénétrant dans le larynx, fait entendre un sifflement aigu ou rauque plus ou moins sonore ; le malade, inquiet, effrayé, s'agite, et, s'il le peut, il pousse quelques cris; sa voix est enrouée, mais trèsdistincte; on a pourtant quelquefois observé de l'aphonie. L'examen du pharynx ne fait découvrir aucune fausse membrane, et les ganglions cervicaux ne sont pas engorgés. Au milieu de ces accès si pénibles, la face se congestionne, les lèvres bleuissent, l'anxiété est extrême. De temps en temps il existe de petites rémissions pendant lesquelles les malades, agités, se plaignent encore plus ou moins. Après un temps variable, mais qui dépasse rarement une heure, les accidents se calment; la toux s'humecte, elle diminue, puis souvent elle cesse; la respiration perd sa fréquence, et les symptômes d'asphyxie se dissipent. Cependant les malades, après une secousse aussi violente, restent, pâles et affaissés. Si l'accès, arrivant au milieu de la nuit, a interrompu le sommeil, on voit les enfants se rendormir paisiblement aussitôt la crise terminée. Les accès qui éclatent pendant le jour sont peut-être moins intenses ; les enfants en paraissent moins fatigués; aussi n'est-il pas rare qu'aussitôt terminés, les petits malades reprennent leurs jeux et leur gaieté, jusqu'à ce qu'une nouvelle crise se déclare. Le plus souvent on compte plusieurs de ces accès dans les vingtquatre heures; mais, comme l'observe Guersant, leur violence va en décroissant à mesure qu'ils se reproduisent. Lorsqu'il y en a ainsi plusieurs, les malades conservent dans leur intervalle de l'enrouement, lin peu de chaleur et de sensibilité au larynx, et quelquefois aussi un léger mouvement fébrile ; celuici pourtant manque le plus souvent même pendant les accès. A mesure que les crises s'éloignent ou diminuent de violence, la toux devient humide, caûirrhale; enfin, les malades finissent par avoir un simple rhume qui se termine après quelques jours, ou au plus tard après un ou deux septénaires.

Terminaisons. — La laryngite striduleuse, lorsqu'elle est simple, a presque toujours une heureuse issue. Guersant et Bretonneau n'ont vu succomber aucun enfant par suite de cette maladie ; aussi n'ont-ils pu dire quels en sont les caractères anatomiques. Il est quelques malades pourtant qui sont emportés par une affection intercurrente, telle qu'une angine couenneuse ou une pneumonie ; dans ces cas, l'examen du larynx n'explique pas les symptômes graves

350 INH^AMMATION DES ORGANES DE U RESPIRATION.

observés pendant la vie du côté de cet organe; car on n'y trouve qu'une rougeur érythémateuse avec peu ou point de gonflement. Il existe pourtant pour la science quelques cas de pseudo-croup devenus mortels par eux-mêmes : ces faits rares sont rapportés dans les écrits de Wichmann, de Hillar, de Yieusseux et de Lobstein.

La laryngite striduleuse récidive souvent après un intervalle de six mois à un ou deux ans. Il est des enfants qui y sont très-prédisposés. On trouve dans le monde des mères de famille qui prétendent qu'un ou plusieurs de leurs enfants ont eu dans leur vie quatre, cinq ou six accès de croup. Or, il est à peine besoin de faire observer que c'est là une erreur, et que ces crises répétées appartiennent exclusivement à la laryngite striduleuse.

Diagnostic — La laryngite striduleuse ressemble surtout au croup, avec lequel elle a été longtemps confondue : nous ferons connaître leur diagnostic différentiel en traitant de cette dernière affection. La forme grave, suffocante, de la laryngite simple, se rapproche aussi beaucoup, dans ses moments d'exaeerbation, de la laryngite striduleuse. Hais celle-ci diffère de la première par rinstantanéité des accès survenant au milieu de la santé ou d'une affection catarrhale des plus bénignes, et par des symptômes locaux extrêmement légers; tandis que dans la forme grave de la laryngite simple, la gène de là respiration et la suffocation arrivent par degrés. En outre, tous les symptômes locaux, tels que la douleur, la toux et l'altération de la voix, la fièvre enfin, sont beaucoup plus considérables dans cette dernière que dans l'autre. Nous verrons plus tard que la laryngite striduleuse ne peut pas être confondue avec le spasme de la glotte; car celui-ci est caractérisé par des accès de suffocation qui surviennent tout d'un coup, qui quelquefois s'accompagnent de contracture et de convulsions, qui se dissipent ou bienQqui/emportent les malades après quelques secondes ou quelques minutes au pins, sans laisser de traces après eux. (Voyez cette maladie dans le tome II.) Il serait puéril de faire le diagnostic différentiel de la laryngite striduleuse d'avec la coqueluche, l'angine œdémateuse, ou la bronchite capillaire. On verra, en effet, que ces affections n'ont avec la première aucune ressemblance.

Pronostic. — Quoique pouvant avoir dans certains cas une issue funeste, nous croyons pourtant que la laryngite striduleuse est généralement plus effrayante qu'elle n'est grave. On peut se demander avec Guersant si quelquesuns de ceux qui ont succombé n'ont pas été victimes d'un traitement trop actif dirigé en vue d'un croup que l'on redoutait. Quoi qu'il en soit, il faut se préoccuper si les accès étaient longs, s'ils se renouvelaient à de courts intervalles et s'ils se répétaient durant plusieurs jours.

Ëtiologie. — La laryngite striduleuse est une affection spéciale à la première enfance ; rare avant deux ans, elle ne survient presque jamais après hi septième ou huitième année. Cette fréquence s'explique par l'étroitesse relative du larynx à cet âge. C'est également à cette organisation primitive qu'il faut attôbuer la fréquence de la maiadie dans certaines familles. U est aussi des enfants, disions-nouç plus haut, qui en sont atteints trois, cinq ou six fois avant d'arriver à la puber^ Les garçons y semblent plus prédisposés que les filles. D'après Guersant, c^gie maladie attaquerait principalement les enfants de la classe élevée. Elle parait sévir surtout pendant la saison froide. On ignore l'influence de la constitution et celle des tempéraments sur sa production. La maladie se déclare presque toujours après l'impression du froid.

Traitement. — Guersant a prouvé que, dans la laryngite striduleuse, il fallait généralement se barner à faire une médecine peu active, telle enfin que

DE U LARYNGITE STHIDULEUSB. 351

nous Tavons conseillée pour la laryngite aiguë simple et peu intense. Les émissions sanguines surtout ne conviennent presque jamais; on y a recours exceptionnellement chez les enfants forts, replets, lorsqu'il y a des accidents asphyxi* ques, lorsque les attaques se rapprochent, lorsque la fièvre est considérable et qu'il existe surtout une complication phlegmasique vers la plèvre ou les poumons. Dans ces cas, on met quelques sangsues au cou, ou mieux aux malléoles, et même on pratique une petite saignée générale. Les vomitifs sont, au contraire, toujours utiles et peuvent être employés dans tous les cas ; on les renouvelle même si le retour des accès et la gêne de la respiration le nécessitent. L'émétique doit être préféré généralement dans ces cas à l'ipéca, parce que, agissant aussi comme purgatif, il opère sur tout le tube digestif une révulsion utile. Les purgatifs sont, par conséquent, avantageux, mais ils constituent un moyen accessoire et ne conviennent pas comme méthode générale. Il en est de même des pédiluves, des manuluves, et des sinapismes promenés sur les membres inférieurs. A ces moyens énergiques, quelques personnes ont proposé de joindre un vésicatoire au-devant du cou. Il est fort rare que la violence des accidents ordonne de recourir à ce moyen douloureux, qui d'ailleurs est trop lent dans son action; je préfère un sinapisme, ou bien encore on pourrait, comme le conseille le docteur Lehman (de Torgau), imité par Graves, faire une vive révulsion de la manière suivante. On plonge dans de l'eau aussi chaude que la main peut la supporter, une éponge de la grosseur du poing, on la presse ensuite de manière qu'elle soit demi-sèche, et on l'applique au-dessous du menton, sur le cou de l'enfant; après quelques minutes de contact, l'éponge ayant perdu du calorique, on la remplace par une autre, et ainsi de suite pendant quinze ou vingt minutes (1). Non-seulement on rubéfie vivement la peau par ce procédé, mais on excite en outre une diaphorèse salutaire. C'est à tort que-Graves signale la révulsion par l'éponge comme pouvant guérir le croup, elle ne peut être utile que contre la laryngite striduleuse. Les révulsifs quels qu'ils soient seront avantageux, surtout pendant les crises. Dans le' traitement de la laryngite striduleuse, quelques-uns ont voulu faire la part d'un prétendu élément nerveux, et c'est dans ce but qu'on a recommandé tous les antispasmodiques, surtout les fleurs de zinc, le musc, le succinate d'ammoniaque, et l'asa fœtida, à la dose de 3 à 4 grammes en lavement; ces moyens, quoi qu'on en ait dit, n'ont aucune importance.

Lorsque la laryngite striduleuse coïncide avec l'angine couenneuse, comme alors il y a plus de chances qu'il existe un croup qu'une laryngite striduleuse, on doit, dans le doute, employer les moyens propres à combattre la maladie la plus grave. Si l'on s'est trompé, la médication ne pourra avoir d'autre résultat fàch^ix que d'affaiblir inutilement les malades et d'allonger la convalescence. GepencMnt, malgré ces inconvénients, la prudence veut qu'on agisse comme je viens d^ire.

Hatlme. — La laryngite striduleuse est manifestement une phlegmasie légère, superficielle, du larynx; mais pour expliquer l'instantanéité des accidents e( leur marche intermittente, quelques personnes ont supposé qu'indépendamment de la fluxion catarrhale, il existait aussi un état nerveux caractérisé par une contraction spasmodique des muscles du larynx. Est-il pourtant indispensable, pour se rendre compte de l'intermittence des accès, de faire intervenir im élément nouveau? Je ne le crois pas, car, d'une part, les médicaments spécialement dirigés pour combattre l'état spasmodique n'ont aucune efficacité,

(1) Leçonê de clinique, t. II, p. 6 et 7, deuxième édition, trad.- par Jaccoud.

et d'ailleurs on comprend très-bien^ ainsi que Bretonneau le note lui-même, que la muqueuse qui tapisse la glotte se congestionne avec cette rapidité, avec cette instantanéité que nous remarquons si souvent pour la pituitaire. Ajoutons aussi que quelques mucosités adhérentes, en rétrécissant encore le calibre du conduit, contribuent pour une certaine part à produire des accidents qu'on a essayé d'expliquer sans moti& suffisants par un spasme glotlique.

Synonymib. — iln^iiui mffœatoriat polypota, membranaeea; traeheitii infantumt effnanche trachealit; angine laryngée membraneuse, diphthérite trathéala, laryngite ptendo-membraneuse.

Le mot croup est une expression écossaise c^ue F. Home a introduite dans la science, et qui depuis lui est acceptée parla généralité des médecins de tous les pays pour désigner une phlegmasie contagieuse et très-grave, à marche rapide, et qui est anatomiquement caractérisée par la formation d'une fausse membrane dans le larynx.

Historique. — Le croup est une maladie qui, sans être probablement nouvelle, a été néanmoins inconnue des Grecs, des Latins et des Arabes. Ce fut Baillou qui, dans la constitution de 1576, traça le premier ses symptômes principaux et indiqua peut-être son caractère anatomique. Mais celui-ci, signalé aussi vers la même époque par Harc-Aurèle Séverin, ne fut positivement décrit que par Ghisi, dans sa relation sur une épidémie qui régna à Crémone en 1747 et 1748. Dix-sept ans plus tard. Home publia la première monographie que nous ayons sur le croup ; aussi est-il regardé à juste raison comme le premier historien de la maladie. Depuis cette époque, le croup a été l'objet de recherches nombreuses dans tous les pays, mais surtout en France, où l'on vit, à l'occasion d'un concours mémorable ouvert en 1807 par Napoléon P% les ouvrages de Jurine (1), d'Albers, de Yieusseux, de Caillau et de Double. A une époque pli\s rapprochée de nous, parurent les ouvrages de Louis Yalentin et de Blaud, ainsi que les recherches de Guersant, celles bien autrement importantes de Bretonneau, qui, dans son remarquable Traité de la diphthérite^ a éctairci bien des points obscurs et montré d'une manière positive la liaison du croup et de Tangine couenneuse. Bretonneau eut surtout le mérite de recommander et d'employer la trachéotomie déjà vainement conseillée par Caron; mais pour vaincre les préventions inexplicables qui se sont élevées de toutes parts contre cette opération, nul n'a plus lutté que M. Trousseau, et c'est à ses efforts persévérants qu'on doit aujourd'hui le triomphe d'une méthode qui a sauvé un grand nombre d'enfants.

Caractères anatomiques. — Nous avons dit que le croup était anatomiquement caractérisé par la présence de fausses membranes dans les voies aériennes. Ces concrétions morbides ne dépassent pas, dans les trois quarts des cas, le larynx ni la trachée; elles peuvent même n'occuper que l'épiglotte et les bords de la glotte ; mais sur le tiers des cadavres, on trouve qu'elles se propagent également dans les grosses bronches et dans quelques-unes de leurs ramifications. Elles ne consistent parfois qu'en quelques lambeaux disséminés ; mais, dans le plus grand nombre des cas, elles sont répandues uniformément sur une surface plus ou moins grande. La plupart sont d'un gris blanchâtre ou complètement blanches, quelques-unes sont rougeâtres ou noirâtres, parce que

(1) L'oQvrage de Jnrine n'a pas été pnbUé ; il n'est connu que par les extraits qu'en a donnés Royer-CoUard dans le trèt-remarquable rapport qu'il a fait sur les ouvrages envoyés au concourt de 1807.

du sang les a pénétrées. Elles sont tantôt molles et presque diflQuentes, d'autres ont de la consistance. Les unes ne sont guère plus épaisses que la pellicule extérieure de Tœuf ou qu'une toile d'araignée, tandis que d'autres ont jusqu'à 5 millimètres d'épaisseur. On peut dire, en général, que l'épaisseur et la consistance des fausses membranes sont en rapport avec leur ancienneté. De nature albumino-fibrineuse, elles durcissent et se crispent par l'action des acides sulfurique, azotique, chlorhydrique; elles se dissolvent quand on les traite par Fammoniaque et par les solutions alcalines. Examinées à une époque peu éloignée de celle de leur formation, ces concrétions ne présentent aucune trace d'oi^anisation; mais il est certain qu'au bout d'un temps plus ou moins long et très-variable d'ailleurs, de petits vaisseaux s'y développent. Elles adhèrent plus ou moins intimement à la membrane muqueuse; parfois elles en sont séparées dans plusieurs points par une couche liquide; il n'est pas rare non plus de voir une portion plus ou moins considérable de la concrétion se détacher spontanément et rester flottante dans le tuyau aérien. Il n'existe pas toujours de rapport direct entre le degré d'adhérence et l'ancienneté de la fausse membrane, puisque quelquefois on trouve celle-ci unie intimement à la muqueuse, quoique sa formation date à peine de quinze ou de vingt-quatre heures. C'est d'ailleurs une circonstance fort remarquable que la rapidité avec laquelle se forment ces concrétions morbides, puisqu'il suffit souvent de six ou huit heures pour les voir occuper la plus grande partie du larynx et de la trachée. Au-dessous d'elles, la membrane muqueuse est d'un rouge foncé ou livide; elle est parfois ecchymosée; souvent pourtant elle ne présente qu'un peu de rougeur, mais nulle altération d'épaisseur et de consistance. Chez les sujets emportés par le croup, on trouve encore, dans l'intérieur du larynx, une quantité plus ou moins, considérable d'un liquide muqueux, séreux ou puriforme; le calibre de ce conduit, celui de la trachée et des bronches, sont plus ou moins rétrécis, suivant l'épaisseur de la fausse membrane. Cette obstruction explique ordinairement la mort et les symptômes d'asphyxie qu'on a observés; cependant on a vu tous ces accidents avoir lieu, quoique la concrétion fût trèspeu considérable, et quoiqu'elle ne parût pas avoir pu apporter beaucoup d'obstacle à l'entrée de l'air dans les poumons. J'en ai vu plusieurs qui avaient la ténuité d'une toile d*araignée et ne formaient sur la muqueuse qu'une opacité qui laissait voir par transparence la couleur rosée du tissu subjacent, et cependant les malades étaient morts asphyxiés. Frappés dé faits pareils sans doute, quelques auteurs ont supposé que, dans ce cas, il devait se joindre à la maladie principale un spasme de la glotte. Sans vouloir nier tout à fait l'intervention d'une pareille cause, il importe néanmoins de remarquer que la congestion des tissus subjacents, qui disparaît parfois et qui s'amoindrit probablement toujours au moment de la ,mort, a dû contribuer pour sa part à gêner l'entrée de l'air en augmentant l'épaisseur des tissus; l'autopsie par conséquent ne saurait jamais faire constater toute l'étendue de l'obstacle qui pouvait exister pendant la vie. D'ailleurs, pour que l'asphyxie ait lieu, il n'est pas nécessaire que la lumière du larynx soit tout à fait oblitérée, il suffit que l'obstruction soit portée au point de rendre l'hématose incomplète.

Les voies aériennes ne sont pas toujours les seules parties dans lesquelles on trouve des concrétions pseudo-membraneuses : celles-ci tapissent, en effet, très-souvent le pharynx et l'arrière-bouche, plus rarement les fosses nasales, le conduit auditif, et les surfaces de la peau qui ont été accidentellement dénudées. Enfin, chez les sujets qui sont emportés par le croup, on trouve encore diverses autres altérations qui ne sont qu'accidentelles : telles sont tO» ton. I. - 23

35i INFLAMMATION DES ORGANES DE LA RESPIRATION.

surtout les pneumonies lobulaires ou lobaires, la congestion des poumons, etc. SjrmptOmes. — Le croup a presque toujours quelques prodromes; ceux-ci sont d'ailleurs très-variés. Chez les uns, il y a pendant un ou plusieurs jours du malaise, de la fièvre et les signes d'une légère affection catarrhale du larynx ; chez le plus grand nombre il existe une angine. En explorant la gorge on constate alors une rougeur plus ou moins vive de la muqueuse, une tuméfaction de la luette et des amygdales; bientôt apparaissent sur ces parties les plaques diphthéritiques caractérisant l'angine couenneuse , les ganglions du cou sont en même temps tuméfiés et douloureux. D'après Bretonneau, l'angine couenneuse précéderait presque toujours le développement du croup épidémique; de son côté, Guersant affirme qu^on l'observe dans les dix-neuf vingtièmes. Ces proportions sont peut-être trop considérables : les cas, en effet, où la fausse membrane débute par le larynx et où le croup n'est précédé que par une laryngite ou par une bronchite simple ne sont pas fort rares. Ces phénomènes prodromiques peuvent ne durer que quelques heures ou se prolonger pendant un septénaire; bientôt pourtant, le larynx étant envahi parla fausse membrane, il survient des symptômes qui appellent plus spécialement l'attention vers les organes respiratoires. La voix s*enroue et la respiration s'accélère ; puis tout à coup, le plus souvent au milieu de la nuit, le malade est réveillé brusquement par un accès d'oppression; souvent il se précipite à bas de son lit comme terrifié : son anxiété est extrême, il a la sensation d'un corps étranger qui serait situé à la partie supérieure du larynx et s'opposerait à rentrée de Pair. La voix, qui toujours est enrouée, offre en outre le plus souvent le timbre et les caractères dont nous avons déjà parlé à propos de l'angine striduleuse : on l'a comparée au cri du coq, à cehii du chien, du canard, etc. ; mais ces comparaisons ne sauraient donner une idée bien exacte du phénomène. Qu'il nous suffise de dire d'ailleurs que, dans le croup, la voix n'a rien de caractéristique. La toux, plus ou moins douloureuse, est rauque, sourde, comme étouffée; bientôt elle est tout à fait sonore; elle est suivie d'une inspiration courte, brusque, sifflante, comme si l'air traversait un tuyau sec et métallique. Ea même temps que ces symptômes si importants sont constatés, on voit la respiration s'accélérer, devenir courte et haletante ; le murmure vésiculaire s'affaiblit de plus en plus dans toute retendue du thorax, à cause du petit volume de la colonne d'air et des respirations incomplètes que les malades font; l'expiration est prolongée, elle égale souvent l'inspiration, en raison de la difficulté que l'air éprouve à sortir de ses conduits; cependant, comme pour l'angine oedémateuse, l'expiration se fait toujours avec beaucoup moins d'efforts que l'inspiration elle-même. Enfin, si l'on ausculte le larynx, on entendra des rhonchus sibilants et humides ou un bruit de gargouillement ou de raclement, comme s'il existait un corps étranger en mouvement. Ces phénomènes cessent, ou du moins ils diminuent le plus souvent après l'expulsion de quelques fausses membranes. Celles-ci consistent souvent en fragments irréguliers, déchiquetés; parfois ce sont des tubes dessinant assez exactement la partie supérieure du larynx ; leur couleur, leur densité les font aisément distinguer. L'expulsion des fausses membranes dans le croup est un fait exceptionnel, n'arrivant guère que dans un tiers des cas au plus. Tout indique chez les malades une gêne extrême dans les fonctions respiratoires ; la face est bouffie, bleuâtre ; les yeux sont cernés et hagards, les jugulaires gonflées ; le pouls est petit, faible, trèsfréquent. Le malade, assis sur son séant, s'agite, porte parfois avec fureur la main à sa gorge, comme pour enlever l'obstacle qui le suffoque. Les quintes de toux s'accompagnent souvent d'épistaxis, de vomissements aqueux ou bilieux.

de l'expulsion de mucosités filantes au milieu desquelles on trouve souvent, ainsi que je l'ai déjà dit, des lambeaux membraneux. Les malades, épuisés par de tels efforts, tombent bientôt dans l'abattement et dans la somnolence. En dehorsdes crises, ils se plaignent d'une douleur peu vive ou plutôt d'une simple gêne dans le larynx et dans la trachée; la Toix est éteinte, les malades deviennent aphones, la respiration continue à être gênée, sifflante, mais la cyanose de la face ^parait communément après les crises; les enfants sont plutôt alors d'une p&leur remarquable. D'ailleurs, la sédation que les malades éprouvent auprès chaque crise est plus ou moins complète. Lorsqu'ils rejettent une fousse membrane un peu large, la dyspnée peut cesser tout i &it, la voix même peut revenir en grande partie, mais des répits aussi complets sont rares, et d'ailleurs, quand ils existent, ils sont peu prolongés.

Si la maladie continue à faire de nouveaux progrès, les acc^ se rapprodient «t s'aggravent de plus en plus; à chacun d'eux l'imminence d'une asphyxie augmente, les sensations deviennent obtuses; fl survient^ comme dans toutes les asphyxies, une anesthésie plus ou moins étendue, {^nomène bien étudié par H. Bouchut; enfin les malades succombent, les uns violemment et comme suffoqués, les autres paisiblement et avec les symptômes d'une asphyxie lente.

n est remarquable de voir, au milieu de symf^mes aussi graves, l'intelligence persister intacte. Les troubles digestifs n'ofiBrent rien de particulier à noter, si ce n'est quelques vomissements pendant la violence des crises; la fièvre qui a débuté avec la maladie n'a pas communément une grande acuité : la température ne dépasse pas, d'après H. Roger, 38%50, ce qui n'est en rapport ni avec la fréquence du pouls, ni avec le nombre des mouvements respiratoires.

Parmi les symptômes locaux du croup, on cite surtout l'intumescence douloureuse des ganglions cervicaux et sou^-maxillaires; le fait est vrai, mais une explication est nécessaire. Comme il y a souvent avec le croup une angine diphthéritique, 3 n'est pas extraordinaire que les ganglions sous-maxillaires soient tuméfiés iet douloureux; mais lorsque le croup existe seul, l'intumescence ganglionnaire fait parfois défaut, et, dans les cas où elle existe, il faut la rechercher^ moins sous les mâchoires, comme tous le font, que sur les côtés du larynx, où se rencontrent sous le stemo-mastoldien les ganglions qui sont l'aboutissalit-des lymphatiques qui existent en si grand nombre à la partie supérieure du tuyau laryngien.

Enfin, dans ces derniers temps, l'attention a été fixée sur un symptôme qui parait avoir moins d'importance que IsC plupart de ceux qui précèdent : je veux parler de l'albuminurie. Étudiée par M. Sée, signalée plus tard par HM. Bouchut et Empis, l'albuminurie a été constatée chex un tiers et parfois chez la moitié des individus atteints de croup, qu'il y ait eu ou non complication d'angine couenneose. Nous avons vu d'ailleurs précédemment que l'albuminurie pouvait exister lorsque la diphthérite siégeait exclusivement dans la gorge. On la rencontre dans les formes graves comme dans les cas les plus bénins, aussi sa valeur pronostique est-elle nulle. Cette albuminurie est remarquable parce que la quantité d'albumine contenue dans l'urine est toujours assez considérable, parce qu'elle n'a qu'une durée passagère et qu'elle ne s'accompagne point d'anasarque. Tout porte à penser que ce symptôme se rattache à une congestion accidentelle des reins survenue par le fait de l'asphyxie et parfois indépendamment d'elle.

Marche. Durée. TenninaisoDS. — On a voulu établir dans le croup trois périodes, miiis il n'en existe vraiment que deux. La première serait caracté-

risée par les symptômes da début; la seconde, par les accès d'oppression ef par l'asphyxie.

Le croup aune marche extrêmement aiguë : on l'a vu emporter des malades en six ou douze heures (croup foudroyant). Dans la plupart des cas, la morf n'a lieu qu'après quatre, cinq ou six jours. Il est rare que la vie se prolonge au delà d'un septénaire.

Si la maladie doit avoir une heureuse issue, les accès d'oppression s'éloignent et perdent de leur intensité; la toux devient humide, et les malades rejettent en quantité plus ou moins considérable des mucosités opaques, des crachats visqueux et des lambeaux membraneux, irréguliers ou tubulés. J'en ai vu qui dessinaient exactement le contour de la glotte. Dans quelques cas, les fausses membranes sont ramifiées, et, d'après leur calibre, on peut apprécier l'ordre des .divisions bronchiques d'où elles proviennent.

n n'est pas certain que, dans les cas qui se terminent heureusement, toute la (ausse membrane soit expulsée; il est possible, en effet, qu'une partie persiste et disparaisse ensuite à la longue par usure ou par absorption. Aussi la voix peut être altérée pendant un temps fort long. On a vu aussi des individus avaler de travers avec plus de facilité, parce que la glotte, ayant perdu une partie de sa sensibilité, se laisse aisément surprendre pendant l'acte de la déglutition.

La convalescence est généralement rapide; cependant on peut observer la plupart des accidents que nous avons notés page 285, après les angines diphthéritiques.

Variétés. — Dans la description précédente, je n'ai eu en vue que le croup des enfants; mais des différences assez importantes, cependant, distinguent le croup des adultes, variété qui a été parfaitement décrite par M. Louis (1). Chez ces derniers, en effet, les symptômes locaux, tels que la douleur de gorge et de larynx, la déglutition pénible, existent dès le début; les malades ont de la dyspnée; ils rejettent des pseudo-membranes; mais on n'observe pas, ainsi que H. Charcellay l'a vérifié plus récemment (2), ces accès de suffocation qui sont constants chez les enfants. Les altérations de la toux et de la voix, quoique marquées, sont pourtant moins accentuées; enfin la marche de la maladie est moins rapide, et, bien que les lésions soient à peu près les mêmes, l'appareil symptomatique est cependant moins effrayant : ce qui tient probablement à l'ampleur plus grande du larynx, et à ce que la maladie ne survient guère que chez les individus plus ou moins affaiblis ou épuisés.

Le croup offrirait aussi quelques différences dans son expression symptomatique, ainsi que dans sa marche, loftsqu'au lieu de se développer de haut en bas il débute au contraire par la trachée, pour gagner ensuite le larynx. Dans ce cas, d'après Jurine, les symptômes du début sont plutôt ceux d'une affection catarrhale, les accidents spasmodiques sont moins prononcés, les rémittences sont plus longues, la marche est moins rapide, la voix enfin se conserve intacte pendant quelques jours, tandis que les autres caractères du croup existent à un degré plus ou moins marqué.

n est une forme, la plus grave de toutes, puisque son issue est peut-être toujours fatale, dans laquelle, aux symptômes asphyxiques se joignent les signes d'intoxication dont nous avons déjà parlé à propos de l'angine couenneuse ; elle est caractérisée surtout par la résolution des forces, par l'altération profonde des traits, et par la manifestation de concrétions diphthéritiques dans divers points du corps : c'est la forme qu'on pourrait appeler maligne,

(1) Rechereket anatcmo-patholoaUiuet mr divenes maladie». Paris 1826, p. 203.

(2) Recueil da la Société de mMectne du département d^ Indre-et-Loire, et Gautte médicale^ im, p. 409.

DU CROUP. Kl

Quoi qu'on ait dit, il n'y a pas de croup intermittent; et il est douteux aussi qu'il y ait un croup chronique. Les deux faits publiés par F. Home et par J. Fruik ne nous semblent pas très-concluants.

Complications. — Les complications sont nombreuses. La pneumonie lobaire ou lobulaire est une des plus fréquentes. On observe souvent aussi des bronchite^ capillaires. Il est à peine nécessaire de mentionner l'angine diphthéritique, le coryza couenneux et les autres manifestations de la diphthérite sur les membranes tégumentaires.

Les éruptions cutanées ne sont pas rares chez les individus atteints de croup, je citerai surtout la scarlatine. H. Sée a signalé en outre, comme symptôme commun survenant sur un quart des malades, l'existence d'autres éruptions, comme roséole, urticaire, et surtout un érythème généralisé, parfois confondu avec la scarlatine.

Récidives. — Le croup peut récidiver. M. Paul Guersant a rapporté l'histoire de deux enfants qui ont été deux fois trachéotomisés par lui avec succès, preuve qu'en récidivant le croup ne perd pas de sa gravité.

Diagnostic. — Nulle difSculté pour distinguer le croup de l'angine pharyngée et de l'angine tonsillaire, car pour celle-ci l'inspection seule suffit, et d'ail-, leurs la suffocation est continue; elle n'a pas lieu par accès, comme dans le croup; la voix est nasonnée et non éteinte, la déglutition est difficile et même impossible.

La laryngite aigué intense, par la gène extrême de la respiration, parles accès de suffocation qu'elle excite, par l'altération de la voix, offre assez d'analogie avec le croup; maison n'observe pas de plaques diphthéritiques dans le pharynx; les crachats sont muqueux, pelotonnés, et jamais il n'est expulsé de fausses membranes.

La laryngite striduleuse est la maladie qui offre le plus de ressemblance avec le croup. On sait, en effet, que ces deux affections ont été longtemps confondues et le sont encore aujourd'hui par beaucoup de personnes. Cependant il importe, pour le pronostic et la thérapeutique, de savoir les distinguer l'une de l'autre. On se rappellera donc que, dans la laryngite striduleuse, la voix est enrouée, mais rarement éteinte; la toux est éclatante, sonore, tandis qu'elle est sourde et étouffée dans le croup. Dans la première, les malades ne rejettent jamais les concrétions membraneuses qui sont expulsées quelquefois dans l'autre. Il y a bien, dans les deux maladies que je compare, des accès de suffocation; mais, dans la laryngite striduleuse, ces accès sont suivis d'une rémission à peu près complète, puisque beaucoup d'enfants, dans l'intervalle des crises, reprennent tout à fait leurs jeux, tandis qu'il n'en est pas de même du croup, qui entretient une dyspnée à peu près permanente. Ajoutons que la laryngite striduleuse débute brusquement ou n'est précédée que par un peu d'enrouement ou par quelques signes d'une affection catarrhale bénigne, tandis que le plus ordinairement le croup est consécutif à l'angine couenneuse. Enfin la première est très-rarement mortelle, tandis que dans le croup la guérison n'a lieu que dans <le plus petit nombre de cas.

Un corps étranger brusquement introduit par la glotte pourrait encore simuler le croup, en raison des accès de suffocation et des quintes de toux ; mais celle-ci ne présente jamais, non plus que la voix, le caractère croupal; l'auscultation du larynx apprend en outre souvent qu'il existe un corps mobile dans celle cavité; enfin, presque toujours on pourra connaître, parle malade luimême ou par les assistants, la véritable cause des accidents dont le début a été brusque. Nulle ressemblance non plus entre le croup et le spasme de la glotte,

qui, comme nous le Terrons dans la classe des névroses, est caractérisé par une suffocation survenue subitement, s'accompagnant souvent de contracture ou de mouvements convulsifs, et qui se termine par la guérison ou par la mort dans l'espace de quelques secondes ou de quelques minutes au plus, sans jamais laisser de traces après lui.

En traitant précédemment de la pharyngite, nous avons dit qu'il se développait parfois une inflammation dans le tissu cellulaire de la paroi postérieure du pharynx, qui se termine souvent par suppuration d'une manière rapide, et qui, par la suffocation qu'elle produit, pourrait faire croire à l'existence du croup. Hais dans ces abcès, qu'on nomme ritrthpharyngienSy il n'y a ni toux ni voix croupales; il y a une dyspbagie plus ou moins complète; les accidents sont continus; enfin, si l'on examine le pharynx, on découvre le plus souvent la tumeur fluctuante qui existe à la paroi postérieure de cet organe, et, si le pus a fusé vers le larynx, on sent sur ses parties latérales un empâtement ou de la fluctuation. (Voyez CËdème de la glotte^ pour le diagnostic du croup avec cette affection.)

Pronostic. — Le croup est une des affections les plus graves qu'on soit appelé à traiter : la plupart des sujets succombent. Il faut se méfier de ceux qui apportent des statistiques dans lesquelles on compte à peine des revers ; il est à craindre, en effet, ainsi que je l'ai déjà dit, qu'ils n'aient confondu le croup et l'angine striduleuse. L'aphonie, la toux sourde, insonore, les accès d'opression soht des symptômes très-graves; mais une dyspnée considérable persistant entre chaque crise, l'état cyanique de la face ou sa décoloration, la petitesse et l'irrégularité du pouls, l'anesthésie des téguments, sont des symptômes qui indiquent un danger prochain. U en est de même des signes d'infection notés plus haut, car ils attestent à la fois une généralisation de la maladie et l'impuissance à peu près absolue de la thérapeutique.

Toutes les complications ajoutent au danger de la maladie. On a dit pourtant que la coqueluche, et surtout qu'une bronchite intercurrente, étaient utiles comme favorisant, par les quintes de toux qu'elles excitent et la sécrétion muqueuse qu'elles provoquent, la dissolution et l'expulsion des fausses membranes qui constituent tout le danger de la maladie; mais cette opinion est loin encore d'être démontrée. Enfin l'âge est un élément considérable dans le pronostic. Au-dessous de deux ans presque tous les enfants succombent, il en est de môme des adultes. La gravité exceptionnelle de la maladie chez ces derniers s'explique par ce fait, que le croup est presque toujours chez eux une affection consécutive; c'est là d'ailleurs une circonstance toujours aggravante, quel que soit Tâgc des sujets.

Ëtiologie. — On peut observer le croup à tous les âges de la vie, on l'a vu même affecter plusieurs fois des vieillards; mais cette maladie est spéciale à l'enfance. Rare avant sept mois et après douze ans, elle a son maximum de fréquence entre deux et sept ans. De nombreux relevés statistiques ont prouvé que, chez les enfants, plus encore que chez les adultes, la maladie était plus commune chez les individus du sexe masculin, puisque, en effet, chez les premiers, le nombre des garçons atteints est supérieur de plus d'un quart à celui des filles.

On ignore l'influence exercée par la constitution et par les tempéraments. Quelques faits semblent prouver que le croup peut se développer par suite d'une prédisposition héréditaire. La maladie existe sous presque toutes les latitudes; cependant elle est probablement plus fréquente dans le nord et dans les régions centrales de l'Europe. U parait aussi que la maladie sévit surtout dans

les pays montagneux, humides, boisés; chez les sujets mal nourris, habitant des lieux malsains ou qui vivent entassés dans des espaces trop étroits : c'est ce qui explique la fréquence plus grande du croup dans la classe pauvre de la société.

Chez les adultes, le croup survient ordinairement dans te cours de maladies longues qui ont plus ou moins profondément débilité la constitution. Il n'en est pas de même chez les enfants dont le croup est généralement primitif; pourtant il n'est pas rare, surtout pour ceux qui vivent dans les asiles, de voir la maladie succéder à divers états morbides, spécialement aux affections catarrhales et aux fièvres éruptives.

Le croup survient presque toujours sans qu'on puisse saisir l'influence d'aucune cause déterminante; quelquefois pourtant cette maladie a paru être produite par l'action du froid et de l'humidité. Les auteurs ont été longtemps divisés sur la question de la contagion : les uns l'admettaient (Rosen, Wichmann, Gœlis), d'autres la repoussaient (Home, Jurine, Atbers, Yalentin, Royer-Collard). Mais aujourd'hui le doute n'est plus permis ; le croup est contagieux comme l'est l'angine diphthéritique.

Le croup règne parfois épidémiquement; la constitution épidémique, dont la cause d'ailleurs est tout à fait insaisissable, est presque toujours circonscrite à une petite localité, comme une ville, un quartier, ou même un établissement. Rares jadis, ces petites épidémies sont beaucoup plus communes qu'autrefois, du moins à Paris.

Traitement. — Le traitement à opposer au croup doit être essentiellement actif. Lorsque le malade commence par avoir une angine pharyngée couenneuse, il faut recourir à la médication que j'ai précédemment exposée (p. 289). Lorsque l'exsudation s'est étendue au larynx, ou bien lorsque celui-ci a été primitivement atteint, il y a deux indications à remplbr : 1* borner la phlegmasie; i"" favoriser l'expulsion des fausses membranes.

On a essayé de limiter la phlegmasie à l'aide de saignées générales et locales; mais malheureusement ces moyens, qui sont si puissants contre les phlegmasies ordinaires, sont à peu près sans effet contre la laryngite couenneuse. Cependant, même chez les enfants pléthoriques et lorsque la réaction est très-vive, doit-on systématiquement, comme on le fait, s'abstenir encore de toute émission sanguine? Je ne le crois pas; je considère que la perte de sang est ici très-avantageuse, ne fût-ce que pour combattre la congestion pulmonaire qui est la conséquence des accès. Quelques sangsues sur le larynx suffiront. Mais j'ajoute qu'il faut prendre garde d'abuser d'un moyen qui peut être dangereux et qui ne convient que très-exceptionnellement.

Dans le but de limiter la phlegmasie, on a encore proposé le mercure. Guersant et Bretonneau surtout ont observé un certain nombre de faits qui démontreraient l'utilité de ce remède; on fait des onctions sur le cou avec l'onguent napolitain et l'on donne le calomel à doses fractionnées de manière à provoquer la salivation le plus tôt possible. Cette médication peut être employée; cependant la lenteur avec laquelle elle opère, même lorsqu'elle agit promptement, ne permet pas de compter sur elle. Les carbonates alcalins, le chlorate et le sulfure de potasse, recommandés par quelques personnes, ne méritent aucune conGance.

Les révulsifs cutanés, tels que des sinapismes sur les membres, sont des moyens très-accessoires. Il en est de même des vésicatoires placés sur le larynx ou à la nuque et vantés à une époque où le croup et le pseudo-croup étaient confondus. Aujourd'hui le vésicatoire est considéré comme impuissant, il est de plus dangereux, car sa surface se couvre parfois de concrétions diph-

théritîques, ce qui vient ajouter un nouveau péril à tous ceux qui existaient déjà.

En même temps qu'on cherche à borner l'inflammation, on doit essayer de décoller et d'expulser les fausses membranes à l'aide des émétiques.

Le tartre stibié sera prescrit dès le début à doses vomitives, c'est-à-dire à 5, 10 ou 15 centigrammes, suivant les âges. Dans ces derniers temps, plusieurs médecins éclairés, et en particulier M. Bouchut, ont donné des quantités plus fortes; ils ont, chez des enfants très-jeunes, élevé les doses jusqu'à 30 et 40 centigrammes. Pour ma part, je ne vois aucun avantage à en agir ainsi. Donnant Témétique pour faire vomir et détacher les fausses membranes, les doses que j'ai indiquées d'abord suffisent, tandis que de -plus fortes peuvent produire des superpurgations fâcheuses ou amener ce collapsus des forces, qui est souvent un des effets de l'émétique administré à dose rasorienne. Le tartre stibié sera répété plusieurs fois en vingt-quatre heures, et donné, si besoin est, plusieurs jours de suite, afin d'expulser les fausses membranes au fur et à mesure de leur production. C'est l'émétique qu'il faut exclusivement donner, car nul vomitif ne saurait lui être comparé pour la sûreté d'action et pour son innocuité, quand on en surveille les effets. Je le préfère à l'ipécacuanha, qui est moins actif, et d'ailleurs d'une administration moins commode chez les enfants. Quant au sulfate de zinc et surtout au sulfate de cuivre qu'on a prônés particulièrement dans les pays d'outre-Rhin, ce sont des agents inférieurs à l'émétique, car on est obligé de les donner à des doses beaucoup plus élevées, et ils entraînent souvent des accidents graves vers le tube digestif; aussi les ai-je proscrits depuis longtemps.

En résumé, la médication vomitive est efficace, mais iLne faut pas l'appliquer trop tard, car il arrive un moment où l'organisme affaibli est incapable de toute réaction; les médicaments ingérés restent alors sans effet. C'est ainsi que plusieurs foi» j'ai vainement donné à des enfants à la mamelle atteints de croup 10, 15 et jusqu'à 25 centigrammes d'émétique, ou bien 50 centigrammes, 1 gramme d'ipéca, et même en y joignant la titillation de la luette, on ne provoquait aucun effort de vomissement.

C'est dans le but aussi de favoriser l'expulsion des fausses membranes que quelques auteurs ont vanté les sternutatoires, que d'autres ont conseillé le bain froid avec affusion, afin d'exciter une réaction vive ; moyens impuissants ou dangereux qui dans aucun cas ne doivent être employés.

La méthode topique, si incontestablement utile contre l'angine diphthéritique, a également été recommandée dans le croup. H. Girouard (de Chartres) proposait de porter à l'aide d'une sonde des médicaments cathérétiques dans le larynx ; Green (de New- York) se servait d'une petite éponge placée à Textrémité d'une baleine; enfin plus récemment M. Loiseau (de Montmartre) a inventé des instruments ingénieux pour introduire plus aisément dans le larynx des agents capables de modifier l'état de la membrane muqueuse. Les substances auxquelles on a attribué cette propriété sont le tannin et l'alun, qu'on introduit toutes les deux ou trois heures, et même tous les quarts d'heure, suivant la gravité des symptômes. M. Loiseau opère aussi avec certains instruments le balayage et le grattage de la glotte, dans le but de détacher les fausses membranes qui l'obstruent, et pour que la muqueuse mise à nu reçoive plus efficacement l'impression des agents topiques. Cette méthode n'est pas encore entièrement jugée. On lui doit quelques succès, sans doute, mais ils sont moins communs qu'on ne l'a dit ; on peut ajouter, en outre, que le cathétérisme du larynx n'est pas toujours sans périls : on Ta vu assez souvent aggraver le mal et précipiter la marche de la maladie.

Lorsque tout a échoué et que les progrès croissants deTasphyxie font craindre une mort prochaine, il faut pratiquer une voie artificielle à Tair à Taide de la trachéotomie. H. Bouchut» avant de recourir à cette opération, avait proposé de porter dans la glotte, à l'aide d'un appareil spécial, un tube, ou plutôt une virole qu'il laissait en place pendant quelques jours. Ce procédé n'a pas donné les résultats satisfaisants qu'on pouvait en espérer, aussi la trachéotomie estelle restée comme par le passé la ressource ultime.

Cependant disons tout d'abord que pour retirer de cette opération les avantages qu'on doit en attendre, il ne faut pas la pratiquer trop tard, c'est-à-dire lorsque l'asphyxie est très-avancée et que les individus sont cyanoses, insensibles et dans un état semi-comateux. Pour justifier l'opération, il suffit, après avoir vainement employé les moyens médicaux jugés les plus efficaces, de voir les accès se rapprocher, les lèvres et les extrémités rester bleuâtres, signes certains d'une asphyxie devenue permanente. Mais il importe de dire que lorsqu'il n'y a aucune des contre-indications dont je vais parler bientôt, il n'est jamais trop tard pour opérer, et qu'on a souvent rappelé miraculeusement à la vie des enfants noirs, insensibles et qui étaient sur le point d'expirer; on en trouvera plusieurs exemples dans l'excellente thèse de M. Millard. Cependant il est avéré que les chances sont d'autant moins bonnes que l'asphyxie dure depuis plus longtemps.

Faut-il toujours opérer? Il est des cas où l'opération est manifestement inutile et où il convient de s'abstenir dans l'intérêt de l'art, et pour épargner au malade des douleurs qui doivent être sans compensation : c'est lorsqu'il existe des signes d'une intoxication profonde, caractérisée par la dépression excessive des forces, par la fréquence extrême du pouls, par l'altération profonde des traits et par la manifestation de plaques diphthéritiques sur diverses muqueuses éloignées, et sur les parties de la peau qui ont été accidentellement dénudées. Il faudrait s'abstenir encore dans le cas de propagation du croup dans les bronches, mais il n'existe jusqu'à présent aucun signe certain pour le reconnaître, excepté pourtant l'expulsion de fausses membranes tubulées et ramifiées à l'instar des tuyaux aériens. On a dit de ne pas trachéotomiser des sujets trop jeunes. Quoique l'opération ne paraisse pas avoir jamais réussi lorsqu'on Ta faite chez des sujets âgés de moins d'un an, est-ce une raison néanmoins pour ne pas employer cette ressource suprême? Il me semble que personne de nous n'hésiterait s'il s'agissait de notre propre enfant, je crois donc que l'âge ne saurait être un obstacle absolu.

Les cas les plus favorables seront ceux dans lesquels le croup a été primitif, lorsqu'il existe sans complications, lorsqu'il frappe des sujets bien constitués et qui n'ont pas été trop affaiblis par le traitement. Les chances sont moins bonnes, et même les succès sont rares lorsque le croup survient chez des convalescents, chez des enfants affaiblis par une cause quelconque, lorsqu'ils sont atteints de pneumonie et qu'ils sont âgés de moins de deux ans. Ce sont là des conditions fâcheuses sans doute, mais elles ne justifieraient pas le médecin s'il s'abstenait d'opérer, car on a réussi même lorsque plusieurs des circonstances fâcheuses dont je parle se trouvaient réunies. Nous avons, avec mon ami le professeur Nélaton, opéré avec succès à l'hôpital Saint-Antoine une petite fille de quatre à cinq ans nonobstant l'existence d'une pneumonie double. Je n'ai point à décrire ici le manuel opératoire de la trachéotomie, mais je dois faire connaître les soins consécutifs qu^il faut donner aux malades afin d'assurer le succès de l'opération.

Il est reconnu aujourd'hui qu^on ne doit se servir que de canules doubles;

la plus interne est enlevée et nettoyée de temps en temps lorsqu'elle est obstruée par les mucosités et par les fausses membranes. Pour ramollir celles-ci. pour faciliter leur expulsion et pour modifier la surface malade, on a instilla souvent par l'ouverture pratiquée à la trachée des liquides émollients, astringents, caustiques; mais aujourd'hui on a renoncé à une pratique à laquelle on a reconnu beaucoup plus d'inconvénients que d'avantages. Il est nécessaire de relirer la canule de temps en temps; il faut le faire, d'après le conseil de M. Millardy vingt-quatre heures au plus tard après l'opération, parfois plus tôt, afin de provoquer l'expulsion des fausses membranes qui sont souvent retenue? par les bords de l'instrument.

Il est recommandé de protéger le cou du malade à l'aide d'une cravate de mousseline claire et souple qu'on roule en plusieurs doubles, dans le but d'entretenir une température uniforme autour de la plaie, et pour que l'air qui pénètre plus directement dans les poumons soit moins froid et ne provoque pas ces phlegmasies si promptes à s'allumer ches les enfants placés dans ces conditions. La plaie sera en outre défendue contre le contact du pavillon de la canule par une rondelle de taffetas. Enfin, pour prévenir le développement de la diphthérite, on a conseillé de cautériser les lèvres de la plaie avec un crayon d'azotate d'argent; j'avoue ne pas beaucoup comprendre l'utilité de ce précepte. Une plaie cautérisée est-elle moins apte à se recouvrir de concrétions diphthéritiques? J'en doute, lorsque je vois celles-ci se produire indistinctement sur toutes les solutions de continuité. Ne vaut-il pas mieux attendre que la diphthérite se déclare pour la combattre par un moyen qui la guérit souvent, et qui probablement est incapable de la prévenir?

Le traitement général et hygiénique n'est pas moins important. Tout le monde proclame aujourd'hui le danger qu'il y a de soumettre les petits opérés à une diète rigoureuse; on devra donc les nourrir; dès le premier jour il convient de leur faire prendre des potages, des œufs frais, et même quelques aliments plus solides. On recommande de les exciter, d'employer même la force; on doit regarder comme chose grave le dégoût que quelques-uns éprouvent pour toute espèce de nourriture. Si, comme on Ta vu quelquefois, il existait une paralysie du pharynx, on se servirait de la sonde œsophagienne. Les opérés seront maintenus dans une température douce, c'est-à-dire de 16 à 17 degrés, et Ton fera dégager dans la chambre quelques vapeurs émollientes, afin que l'air qui sera respiré ait une certaine humidité.

Le canule pouvant devenir la cause d'accidents plus ou moins sérieux, pouvant produire par la pression qu'elle exerce des ulcérations de la trachée (1), il faut en débarrasser le malade aussitôt qu'on le pourra. C'est toujours là une indication délicate à remplir, et l'on ne saurait rien dire de précis sur l'époque où Ton peut le tenter. Dans les faits analysés par M. Hillard, on voit que les dates de l'ablation définitive de la canule ont oscillé entre trois et vingt-neuf jours. On tentera de ne plus replacer la canule lorsque les petits malades auront cessé depuis trente-six heures de rendre des fausses membranes et que la respiration se fait librement, mais on ne doit pas alors se départir d'une active surveillance : il faut qu'un aide, veillant toujours auprès du malade, puisse au premier signal de suffocation replacer l'instrument. La plaie sera pansée simplement, puis ses bords seront rapprochés avec quelques bandelettes agglutinatives, et Ton remplira toutes les indications que peuvent présentei toutes les solutions de continuité.

(1) Voyei on naéinoire de M. Roger, dans les Archires générales de médecine, juillet et août 1S59.