DE LA GRIPPE

dense et couenneux ; d'autres fois il est mou et presque difBuent. G*cst ce que j'ai noté surtout dans la grippe de 1837. En même temps il existe constamment des signes de phlegmasie du côté de quelques membranes muqueuses : il y a de l'enchifrènement, l'odorat est perdu^ un fluide séreux s*écoule en abondance des narines, les yeux sont rouges, larmoyants, un peu tuméfiés et sup- .portent difficilement l'impression de la lumière. Beaucoup de malades accusent .un léger mal de gorge; presque tous ont la voix rauque, ils éprouvent un chartouiilement à la partie supérieure du larynx, et un sentiment d'ardeur et de 'chaleur derrière le sternum; la toux est plus ou moins fréquente, quinteuse, toujours très-pénible, très-douloureuse, d'abord sèche, mais provoquant plus tard l'expulsion de crachats muqueux plus ou moins abondants. La poitrine est sonore à la percussion; le plus ordinairement on constate la présence de quelques râles sibilants, ronflants, sous-crépitants ou muqueux. Il existe aussi de la dyspnée et un sentiment d'oppression, symptômes qui ne sont nullement en rapport avec les résultats fournis par l'exploration physique. Les troubles du côté des organes digestifs sont très-variables; il n'y a souvent d'autre phénomène qu'un peu d'inappétence. Dans beaucoup d'épidémies, il existait presque toujours des nausées, des vomissements ou de la diarrhée.

La plupart des symptômes précédents peuvent exister ensemble à un degré médiocre; ailleurs, au contraire, quelques-uns d'entre eux manquent ou sont à peine marqués, tandis que plusieurs prédominent et donnent à la maladie une physionomie spéciale. C'est ainsi que, suivant le caractère de l'épidémie ou les prédispositions individuelles, on voit prédominer dans un cas les symptômes nerveux, dans d'autres ce sont les troubles abdominaux, ailleurs ce sont les accidents thoraciques; de là une division de la grippe en grippe encéphalique, abdominaley pectorale^ proposée par quelques médecins modernes.

Harche. Durée. TerminaisonB. — Le plus souvent la grippe suit une mai^ che continue et rapide. Dans son état de simplicité, elle dure de quatre à dix jours, et se juge souvent par des phénomènes critiques, surtout par des sueurs abondantes, quelquefois par de la diarrhée, par des urines sédimenteuses, par une épistaxis ou par un herpès aux lèvres. La plupart des malades restent pendant quelque temps encore faibles et toussant, car la longueur de la convalescence n'est pas en rapport avec celle de la maladie. Il n'est pas rare, en efiet, de voir des individus se rétablir lentement, quoique la grippe ait été des plus simples. Les forces surtout reviennent avec peine; la toux persiste longtemps, et les organes digestifs reprennent lentement leurs fonctions.

Lorsque la grippe est exempte de toute complication, il est presque sans exemple qu'elle fasse périr les malades; elle n'est grave que chez les phthisiques, dont elle accélère le terme fatal, ou lorsqu'une maladie intercurrente survient. Les pneumonies sont la complication la plus fréquente qu'on observe dans ces cas. Comme je l'ai démontré le premier dans l'épidémie de 1837 (voyez la Presse médicale)y ces phlegmasies ont souvent une physionomie spéciale. C'est ainsi que la douleur de côté est généralement peu intense; rarement on constate la véritable crépitation fine, sèche, nombreuse, de la pneumonie franche; c'est plutôt du râle sous-crépitant qu'on perçoit; les crachats, à peine aérés et visqueux, ne difTèrent guère de ceux que produit la bronchite simple; en général, la dyspnée est intense, sans rapport avec l'étendue de la phlegmasie; il n'est pas même rare de voir de véritables accidents d'asphyxie Au milieu de ces troubles, le pouls a une fréquence moyenne; il est mou, sans résistance. Quelques malades ont du délire, des soubresauts de tendons; tous sont prostrés comme dans les fièvres graves. D'après cet appareil symptomalique^

il n'y a rien de surprenant que la maladie ait plus souvent une issue funeste que lorsque la pneumonie est tout à fait primitive.

Diagnostic. — La grippe, par l'accablement, par la prostration et par les douleurs qui l'accompagnent, sera aisément distinguée d'un coryza, d'une bronchite ordinaire ou d'un accès de migraine. Les symptômes nerveux si prononcés dès le début, joints souvent à des épistaxis et à de la diarrhée, à de l'insomnie, aux râles sibilants dans la poitrine, faisaient que parfois, dans l'épidémie de 1837, on ne savait trop si les malades avaient une grippe ou bien une fièvre typhoïde commençante. Cependant l'invasion brusque du mal, qui en quelques heures ou en un ou deux jours était arrivé au plus haut degré d'intensité (chose insolite dans l'affection typhoïde), portait plutôt à penser que les malades étaient sous l'influence de l'épidémie régnante. 11 est souvent bien plus difficile de distinguer la grippe d'avec le deuxième stade de la rougeole, en raison des symptômes de catarrhe qui leur sont communs, et de l'état général, qui est souvent le même dans les deux maladies ; mais la marche de l'affection ne tarde pas à fixer le médecin sur sa nature.

Pronostic. — D'après ce que nous avons dit précédemment, la grippe n'est grave que chez les sujets affaiblis, atteints déjà de quelques maladies sérieuses, ou bien lorsqu'elle se complique d'une phlegmasie pulmonaire : c'est par conséquent chez les vieillards qu'elle est le plus à craindre. Un mois de grippe, dit Marc d'Espine, fait mourir les vieillards de soixante-cinq à quatre-vingts ans dans la proportion de 32 sur 1000, tandis qu'un mois ordinaire n'en voit disparaître que 11 sur le même nombre (1).

Ëtiologie. — La grippe est une maladie essentiellement épidémique, dont l'apparition dans un pays ne peut être expliquée par aucune condition spéciale, attendu qu'on la voit sévir dans tous les climats et sous toutes les températures. On ne sait rien non plus de précis sur les conditions qui, pour chaque individu, peuvent constituer une prédisposition à contracter la maladie. Rien ne prouve que la grippe soit contagieuse.

Traitement. — Lorsque la grippe est simple, bénigne, il faut se borner à conseiller le repos, la diète, l'usage de boissons douces et chaudes pour provoquer les sueurs, et quelques pédiluves irritants pour dégager la tète. Si le pouls est large, dur, il ne faut pas hésiter à tirer un peu de sang ; mais il a été généralement reconnu qu'on devait être sobre d'émissions sanguines. Les évacuants intestinaux sont le plus souvent utiles lorsqu'il existe de la constipation. Les vomitifs ne sont indiqués que lorsqu*il y a une complication saburrale, ou bien lorsque la bronchite est étendue, la sécrétion abondante, les crachats difficilement expulsés. L'opium est ordinairement avantageux pour calmer les douleurs et pour procurer quelque repos. Si les membres, et les jointures surtout, sont le siège de douleurs vives, comme cela existait dans l'épidémie de 1837, on apportera quelque soulagement par les cataplasmes laudanisés, ou par les onctions avec le baume tranquille et avec le laudanum; d'autres fois on les enlève par les liniments ammoniacaux; enfin, si elles résistent, il faut leur opposer un vésicatoire volant qu'on panse, si besoin est, avec un sel de morphine. (Pour les com{)lications, voyez plus bas Pneumonie.).

Nature. — Quoique la grippe soit placée à côté de la bronchite, on ne doit pas croire pourtant qu'elle soit uniquement constituée par une phlegmasie de la muqueuse aérienne; car les troubles nerveux qui l'accompagnent et la dis-

(1) GoMêtte médicale de Parit, avril 1848, p. 383, relation de répidémie de Genève de 1847 & 1848.

DE LA PNKUMOISIE. 891

proportion qui existe entre les symptômes thoraciqaes et les autres phénomènes morbides indiquent suffisamment Faction d'une cause générale encore inconnue dans son essence et dans son siège.

Strontmr. — Péripnwmonie, poeomoato, fluxion ito poitrine, fièvre poeumoniqw; peripneumonia vera, etc.

Le mot pneumonie sert à désigner Finflammation du parenchyme pulmonaire.

Cette affection est Tune des plus importantes du cadre nosologique, en raison de sa fréquence extrême, de sa gravité et des difQcuUés que sa thérapeutique présente. Il me serait impossible d'embrasser dans cet article toutes les questions qui se rattachent à ce vaste sujet. Je renverrai donc souvent le lecteur à la monographie dont je viens de publier la deuxième édition. Dans cet ouvrage j'ai étudié la pneumonie aux différents âges de la vie, et dans les rapports qu'elle peut avoir avec les autres maladies, soit aiguës, soit chroniques, d'après l'analyse d'un nombre considérable d'observations, et en mettant aussi à profit les travaux de mes devanciers ainsi que ceux de mes contemporains, parmi lesquels je dois mentionner surtout Laênnec (1), HM. Andral (2), Ghomei (3), Louis (4), Slokes (5), pour la pneumonie des adultes; Hourmann et H. Dechambre (6), pour celle des vieillards; MM. Gerhard (7), Ru& (8), YaUeix (9), Rilliet, Barihez (10), Legendre (H), pour celle des enfants depuis la naissance jusqu'à la puberté.

Anatomie pathologique. — Depuis Laênnec, les anatomo-pathologistes ont admis trois degrés dans l'inflammation pulmonaire ; on les désigne sous les noms A'engcmementy d'hépatisation rouge^ et d^hépalisalUm grise.

Dans le premier degrés ou engouement ^ le poumon offre extérieurement dans les points affectés une coloration violacée, livide ou lie de vin; il crépite moins, il a perdu son élasticité, il est plus pesant; mis dans l'eau, il surnage complètement. Lorsqu'on le divise avec le scalpel, il s'échappe de la surface des incisions un liquide séreux, rougeàtre, trouble, spumeux; le tissu est d'un rouge violacé ; d est friable, et le doigt le pénètre facilement. Cette friabilité, qui persiste toujours après qu'on a exprimé le tissu des fluides qui l'engouaient, a longtemps été regardée comme pouvant faire distinguer l'engouement inflammatoire de celui qui n'est que cadavérique; mais nous avons prouvé précédemment qu'il était souvent impossible, d'après la simple inspection anatomique, de différencier ces deux états l'un de l'autre. Dans presque tous les cas, d'ailleurs, l'engouement coïncide avec une ou plusieurs des altérations qui caractérisent les deuxième et troisième degrés.

Dans la pneumonie qui est parvenue au deuxième degré, le poumon est manifestement augmenté de volume, ce qui fait que l'impression des côtes peut être marquée sur les surfaces malades. En même temps le tissu de l'organe est dur, il ne crépite plus, il ne peut plus être insufflé, il est absolument imper-

(I) Traité de Vau^cultation^ t. I.

(2J Clinique médicale, 3« édiUon, 1834.

(3) Dictionnaire en 30 volumes, art» PifECMomE.

(4) Recherches sur Us effets de la saignée et de VémétiquCy 1835

(5) Diseases ofthe Chest. Dublin, 1837.

(6) Archives de médecine^ 2« série, t. X et XII.

(7) The American Journal^ 1834.

(8) Journal des connaissances médico^dùrurgicales, année 18301

(9) Climque des enfants nouveau-nés, 1838.

(10) TrMté des maladies des enfants, S« édition, 1853.

(II) Recherches anatonuhpathotogUiues. Paris, 1846, p. 157.

392 INFLASAMATlOiN D£S ORGANES DE LA RESPIRATION.

méable; c*est ce qui explique pourquoi, en le plongeant dans Feau, loin de surnager, il gagne le tond du vase. Cette portion du poumon, d'un rouge foncé extérieurement, offre à l'intérieur, quand on l'incise, la même coloration. Celleci est tantôt uniforme, mais le plus souvent elle est inégale et nuancée différemment, de manière à imiter l'aspect de certains marbres ou granits. Le liquide qui s'écoule est rougeàtre, non aéré, moins abondant que dans le premier degré. Mais le caractère anatomiquele plus important est fourni par l'examen des suriaces incisées, qui sont hérissées de granulations rouges, dures, obrond^s, un peu aplaties : ce sont les vésicules pulmonaires transformées en corps solides par l'épaississement des parois et par l'oblitération de leur cavité. Cette disposition granulée est surtout manifeste lorsqu'on déchire le poumon au lieu de le diviser par l'instrument tranchant. Il est évident que, dans l'altération que nous décrivons, les vésicules pulmonaires, comme le tissu celluleux intervésiculaire, sont également infectées. La couleur qu'acquiert le poumon dans le deuxième degré de la pneumonie, sa dureté, sa pesanteur spécifique augmentée, et l'aspect granuleux de la surface, lui donnent une grande ressemblance avec le tissu du foie : aussi désigne-t-on communément cette altération sous le nom A'hépatisaiion rouge ou d'endurcissement rouge. H. Andral a proposé le mot de ramollissemerU rouge, parce qu'en effet le tissu du poumon, quoique plus dur, est devenu néanmoins plus friable.

Dans le troisième degré de la pneumonie, le poumon conserve le volume, la dureté, l'imperméabilité, et l'état granulé que nous avons notés dans le cas d'hépatisation; bientôt la couleur rouge est remplacée peu à peu par une couleur grise, jaune-paille, qui commence par des points disséminés et qui finit par être générale. Le tissu pulmonaire est alors devenu encore plus friable que précédemment ; car il suffit souvent de la plus légère pression pour le réduire en pulpe grisâtre ; et si on le divise, on voit s'écouler une matière opaque ayant beaucoup de ressemblance avec le pus. C'est en raison de ces différents caractères qu'on désigne indifféremment le troisième degré de la pneumonie par les noms d'hépatisation ou d'induratUm grise, de ramollissement gris, et d'infiltration purulente.

Cependant le pus, d'abord infiltré, peut tôt ou tard se réunir en un ou plusieurs foyers, c'est-à-dire former des abcès. Ces collections, simples ou multiples, siègent presque toujours (neuf fois sur onze) sous la plèvre, qui à ce niveau est tantôt amincie et ramollie, tantôt semble épaissie et plus résistante. Le foyer, plus fréquent dans le lobe supérieur, peut n'avoir qu'une étendue de 5 à 7 millimètres, ou bien présenter jusqu'à 15 ou 18 centimètres en hauteur sur 6 de largeur. La cavité de l'abcès est ordinairement anfractueuse : ses parois sont inégales, formées par un tissu induré, infiltré de pus; elles sont quelquefois gangrenées; enfin, fréquemment elles sont lisses et tapissées par une fausse membrane plus ou moins dense et élastique qui s'est formée avec une rapidité surprenante. La cavité communique rarement avec les bronches. Le pus est tantôt phlegmoneux, tantôt il est rougeàtre et inodore ; mais il est fétide, si le foyer contient quelques débris mortifiés du tissu pulmonaire. Enfin, si l'abcès, au lieu de succédera une pneumonie franche, survient consécutivement à la rupture dans le poumon d'un foyer formé dans un autre organe, comme le foie, la rate ou le rein gauche, etc. {abcès que j'ai ailleurs nommé perforant), on trouve une caverne plus large, communiquant toujours avec l'abcès primitif, et le plus souvent avec une ou plusieurs bronches. Il est aujourd'hui presque inutile de prémunir les observateurs contre une erreur que nos devanciers ont souvent commise en prenant pour des abcès pul-

monaires des tubercules ramollis, et plus souvent encore des bronches dilatées en ampoule et des pleurésies inlerlobulaires. Enfin, il faut savoir qu'il est des abcès consécutifs à la mort, que Ton produit par la pression trop forte qu'on exerce sur des parties très-ramoUies du poumon lorsqu'on extrait cet organe de la poitrine.

Les points du poumon qu'on trouve affectés à l'ouverture du corps ayant été envahis successivement, ou bien l'inflammation ayant suivi dans chacun d'eux une marche inégale, il s'ensuit que presque toujours on voit réunis les deux et parfois même les trois degrés de la pneumonie. Les lésions du poumon sont plus ou moins étendues : elles peuvent occuper tout l'organe, ce qui est fort rare, ou bien n'envahir qu'un seul lobe; quelquefois enfin, surtout chex les enfants, la phlegmasie n'occupe qu'un ou plusieurs lobules : on lui donne alors les noms de pneumonie lobtûaire^ mamelonnée ou disséminée. Cette altération est caractérisée par des noyaux d'hépatisation rouge ou grise, disséminés en nombre variable (de 2 à 30) dans un des poumons ou dans les deux ensemble, ns ont, pour la plupart, le volume d'une aveline ou d'une noix : presque tous, situés superficiellement, se dessinent sous la plèvre, sous forme de taches rouges et violacées : c'est la lésion dont nous avons parlé déjà (page 377) en traitant de la bronchite capillaire.

La pneumonie lobulaire toutefois est plus rare qu'on ne l'a cru pendant longtemps. Legendre et Bailly ont prouvé, en effet, qu'on avait rapporté à cette lésion les cas nombreux où les lobules pulmonaires étaient simplement affaissés; mais si le tissu pulmonaire est alors devenu plus dense, plus compacte, s'il a cessé de crépiter, s'il gagne plus ou moins le fond du vase lorsqu'on le plonge dans l'eau, il reste néanmoins perméable à l'air par l'insufQation; incisé, on y reconnaît la structure de l'organe, tandis que, dans les noyaux de pneumonie, les vésicules ne sont plus perméables, et l'on y trouve la même texture que celle qui existe dans les pneumonies lobaires ; il n'y a, dans les deux cas, d'autre différence que dans l'étendue de la lésion. Ces noyaux de pneumonie existent très-rarement comme lésion isolée ; on les trouve répandus çà et là dans un ou plusieurs lobes de l'un et de l'autre poumon; ceux-ci présentent en outre sur une étendue plus ou moins grande cet état de congestion passive que nous avons décrit déjà (page 28) sous le nom de splénisaiion. La splénisation n'est pas une forme de pneumonie, ce n'est qu'une congestion, au milieu de laquelle se développent souvent des noyaux de phlegmasie vraie, et dont les caractères extérieurs sont plus ou moins modifiés par le milieu dans lequel ils naissent; joignez-y une bronchite intense caractérisée par la rougeur des bronches et par la grande quantité de mucosités sécrétées, et l'on aura ainsi l'état anatomique de ces phlegmasies pulmonaires moitié catarrhales, si fréquentes aux deux extrêmes de la vie, et qui sont communément désignées sous le nom de broncha-pneumonie (1). C'est là également un état anatomique commun dans les pneumonies secondaires, c'est-à-dire dans les pneumonies qui surviennent comme complication et souvent comme lésion ultime dans le cours des maladies graves, soit aiguës, soit chroniques.

Les altérations que je viens de décrire ne se rencontrent pas avec une fréquence égale dans l'un et dans l'autre poumon, ainsi que dans les différentes parties de ces organes. Il est reconnu qu'à tous les âges le poumon droit est beaucoup plus souvent atteint de pneumonie que le gauche (: : 11 : 6), ce qui peut s'expliquer par la différence de volume et de capacité des deux organes.

(1) Voyez, pour plus de détaUs, mon TnUU de la pneumonie^ i« édition, p. 31

On se rend compte de même par une diiïérence de volume pourquoi la pneumonie du lobe inférieur est à celle du lobe supérieur : : 4 : 3. Les conslilutions médicales et les épidémies peuvent d'ailleurs faire varier beaucoup ces proportions et les mettre même en raison inverse. Enfin les deux poumons peuvent être simultanément atteints, mais les pneumonies doubles sont moins communes qu'on ne croit généralement, elles ne seraient guère, d'après moi, que dans la proportion d'un seizième, quel que soit d'ailleurs l'âge des individus. Cette proportion change quand il s'agit des pneumonies lobulaires; celles-ci, presque tovgours en effet, affectent simultanément les deux poumons.

Après avoir exposé les lésions caractéristiques de la pneumonie, il nous reste à faire connaître les altérations concomitantes qu'on rencontre du côté des principaux organes. Dans la poitrine on trouve que chez l'adulte la plèvre est presque toujours plus ou moins enflammée (33 fois sur 35) ; mais, aux deux extrêmes de la vie, la pleurésie est moins générale et moins constante. Les bronches sont rarement altérées; elles contiennent des mucosités que Ton observe surtout en grande quantité chez les enfants et chez les vieillards. Enfin, dans presque tous les cas, on trouve un ou plusieurs ganglions bronchiques qui sont gonflés, rouges et ramollis, et même suppures. Ayant examiné comparativement l'état du cœur sur un grand nombre de cadavres, j'ai vu que c'était surtout chez les pneumoniques qu'on rencontrait le plus souvent dans les cavités, des caillots denses, et qui, dans un cinquième des cas, étaient décolorés, fibrineux, de manière à justifier l'opinion de Burserius, qui regardait la pneumonie comme une cause très-active des concrétions polypeuses du eœur. La pneumonie ne s'accompagne d'aucune autre lésion viscérale, si ce n'est du côté de la muqueuse gastro-intestinale, qui est plus ou moins ramollie chez un quart des siyets. Cette altération, qui est d'ailleurs indépendante de l'inflammation, est consécutive à l'état fébrile.

Pneumonie chronique. — Dans la pneumonie chronique le volume du poumon peut être plutôt diminué qu'augmenté. Le tissu est induré, l'organe est devenu tout à fait imperméable. Sa couleur extérieure est d'un gris cendré, rougeàtre, ardoisée ou noire; sa dureté est telle qu'il résiste souvent à une pression très-forte; à la coupe il parait moins humide; il est d'un gris violet ou livide. La surface des incisions ou des déchirures peut être granulée; mais cette disposition est d'autant moins évidente que l'altération est plus ancienne; elle finit enfin par disparaître. Dans ce cas, le tissu cellulaire interlobulaire est parfois hypertrophié, formant des cloisons épaisses et presque fibreuses. Enfin, quelquefois on a trouvé au centre des parties indurées, des points qui étaient ramollis, gangrenés, ulcérés, ou bien de petites cavités remplies d'une matière ichoreuse sans trace de tubercules nulle part (1).

Prodromes. Invasion. — Le plus souvent la pneumonie parait avoir un début brusque. Cependant je me suis convaincu que de seize à soixante et dix ans on observait, chez le quart des malades, des symptômes précurseurs, tels que malaise, perte de l'appétit et des forces, sensibilité plus grande au froid, etc. Ces accidents ont une durée moyenne de quatre à cinq jours. J'ai trouvé, en outre, que, chez le quart environ des malades, la pneumonie survenait dans le cours d'une bronchite aiguë presque toujours bénigne, affection qui semble rendre les individus plus impressionnables aux causes ordinaires de la phlegmasie puknonaire.

Dans les quatre cinquièmes des cas, l'invasion de la pneumonie est marquée

(i) Voyei mon TnM éê U pnnoMme, î« MiUon, p. 68.

par un frisson plus ou moins violent, par une douleur visé dans un des cfttës de la poitrine, par de la toux et de Toppression. Ces symptômes locaux et le frisson manquent un peu plus souvent chez les vieillards que chez l'adulte. Chez les enfants à la mamelle, on ne peut les constater; mais il existe chez eux de la fièvre, de l'agitation et surtout une grande accélération des mouvements respiratoires. A mesure qu'on s'éloigne de la naissance, on voit que la pneumonie de l'enfance ressemble de plus en plus, par son mode d'invasion, à celle des adultes.

Symptômes. — La pneumonie une fois déclarée, on constate des symptômes généraux et des symptômes locaux. Parmi les premiers se distingue la douleur de côté, qui survient le plus souvent dans les douze premières heures (16i sur 18^), et presque jamais après le quatrième jour. Elle est ordinairement vive, poignante, et siège, dans les quatre septièmes des cas, au niveau et au voisinage du mamelon ; elle correspond parfois (un cinquième des cas) à la portion du poumon phlogosé; elle est limitée ou s'irradie au loin, s'exaspère par la toux, par les mouvements respiratoires, et fréquemment par la pression. Cette douleur est moins l'effet de la pneumonie que de la pleurésie concomitante; c'est ce qui explique pourquoi elle manque plus souvent dans la pneumonie des enfants et des vieillards, chez lesquels nous avons vu que la plèvre était plus souvent intacte qu'elle ne l'est chez l'adulte. Dans tous les cas, il existe de la dyspnée et une accélération des mouvements respiratoires. Ces symptômes ne sont point en rapport, comme on l'a dit, avec la violence de la douleur ni plus marqués dans la pneumonie du sommet; mais ils sont, en général, proportionnés à l'étendue et à la violence de la phlegmasie pulmonaire; ils sont également plus intenses chez les très-jeunes sujets, chez ceux dont le thorax est difforme, chez les femmes, à une époque avancée de la grossesse, etc. La toux est un symptôme probablement constant, et qui survient presque toujours dans les douze premières heures de la maladie (80 sur 90); sa fréquence est en rapport le plus souvent avec l'étendue, mais nullement avec le ^iége de la pneumonie. Elle est rarement quinteuse comme dans la bronchite; elle provoque l'expulsion de crachats particuliers, mais variables, et qui jusqu'à Laênnec ont été le seul signe caractéristique de la pneumonie. Ces crachats sont pour la plupart visqueux, adhérant intimement au fond du vase, transparents, mêlés à de petites bulles d'air, homogènes, et offrent une coloration rouge comme la brique pilée ou comme la rouille; ou bien ils sont jaunes comme le safran, comme Vécorce de citron ou d'orange^ comme le sucre d'orge ou la marmelade d'abricots; plus rarement ils sontverdàtres depuis le vert Rendre jusqu'au vert porracé; plus rarement encore la matière expectorée est liquide, séreuse, d'un rouge obscur, recouverte d'une écume blanchâtre, semblable au jus de réglisse ou de pruneaux. Enfin, il est des crachats également séreux, mais d'une couleur jaunâtre, coulants, souvent aérés, ayant une certaine viscosité, et ressemblant à une solution concentrée de gomme arabique. Les colorations que l'on vient d'indiquer sont produites par le sang, et leur diversité résulte de la proportion différente de ce liquide et de sa combinaison plus ou moins intime avec le mucus. J'ai fait voir que chez le plus grand nombre des malades, les crachats caractéristiques se montrent dans les deux premiers jours de la maladie. Cependant, dans un neuvième à peu près des cas, l'expec toration présente quelques anomalies; c'est ainsi que pendant toute la durée de l'affection les crachats peuvent rester blancs comme dans un simple catarrhe, d'autres fois l'expectoration manque complètement : c'est ce que l'on voit surtout dans la pneumonie du sommet. Toutes choses égales d'ailleurs, lès cra-

chats sont moins colorés, moins visqueux, moins homogènes chez les vieillards que chez l'adulte. Il est presque inutile de dire que chez les très-jeunes enfants l'expectoration manque complètement. Yalleix, MM. Yernois, à Paris, et Kiwisch, à Prague, ont dit que chez les nouveau-nés atteints d'hépatisation pulmonaire, une écume blanche, légèrement sanguinolente, épaisse et visqueuse, baignait souvent les lèvres, mais ce phénomène est sans importance; plus tard, et presque jusqu'à dix ou quatorze ans, il est rare qu'il y ait expectoration. Les crachats rejetés par les enfants ne présentent d'ailleurs les caractères indiqués * plus haut que très-exceptionnellement : ils sont visqueux, striés de sang, mais presque jamais ils n'ont une teinte rouillée.

Dans la presque totalité des cas, l'inspection ne fait découvrir chez les pneumoniques aucun changement dans la configuration thoracique. Cependant je crois avoir démontré dans ma Monographie que quelquefois l'hépatisation pouvait, par elle seule, et indépendamment d'aucun épanchement pleurétique, produire une dilatation dans le point correspondant à l'altération. Parmi les signes que donne l'exploration du thorax, ceux fournis par la percussion et par l'auscultation sont les seuls qui soient vraiment essentiels à connaître. Dès le premier degré de la pneumonie, et du moment où le poumon est moins perméable, le son du thorax à ce niveau est plus obscur et l'élasticité moins parfaite. L'obscurité augmente peu à peu, enfin le son devient complètement mat, et l'élasticité est nulle lorsque la phlegmasie est arrivée au deuxième et au troisième degré. La percussion fournit les mêmes résultats chez les adultes que chez les vieillards et les enfants ; cependant chez ces derniers, et même diez quelques vieillards très-amaigris, la poitrine est tellement sonore à l'état normal, que souvent, au niveau d'une hépatisation complète et assez étendue, on trouve encore une certaine résonnance ; aussi, à cet âge, il ne faut pas s'attendre à trouver une matité et un défaut d'élasticité absolus^ mais seulement relatifs. On trouvera cette différence en percutant comparativement le point correspondant du côté opposé. Hais pour que la percussion fournisse des signes positifs, il faut que l'altération pulmonaire soit superficielle et qu'elle ait une certaine étendue en surface; aussi ne donne-t-elle que des résultats négatifs dans les pneumonies centrales et dans la forme lobulaire. Par la percussion on peut circonscrire l'altération et en suivre les progrès ultérieurs; mais on y parvient surtout par les résultats que l'auscultation fournit ; ils diffèrent suivant le degré auquel la pneumonie est parvenue.

Les médecins ont admis, depuis Laënnec, que le râle crépitant était le premier phénomène stéthoscopique qu'on percevait dans la pneumonie. Cependant quelques faits, dans lesquels j'ai pu ausculter les malades dès les premières heures du début, me portent à penser que, dans la majorité des cas, sinon dans tous, la crépitation est précédée elle-même d'un affaiblissement du murmure respiratoire, et quelquefois aussi, d'après Stokes, d'une respiration puérile. Cependant, après six, douze ou vingt-quatre heures, ces modifications du bruit vésiculaire sont remplacées par le rile crépitatU. Celui-ci est formé de bulles très-petites, égales, sèches, plus ou moins nombreuses, n'existant que pendant l'inspiration, et produisant un bruit analogue à celui que donne le sel marin qu'on projette sur des charbons ardents, ou bien encore à 'celui d'une mèche de cheveux qu'on froisse dans la conque de l'oreille : ce râle se passe très-probablement dans les vésicules. La crépitation pneumonique se présente parfois aussi avec d'autres caractères : ainsi, quelquefois les bulles sont moins nombreuses, elles sont inégales entre elles et surtout plus grosses et plus humides; elles se rapprochent beaucoup alors du râle sous-crépitant aue nous

avons précédemment noté dans certaines bronchites, surtout dans les bronchites capillaires. Cette espèce de crépitation n'est pas rare chez les yieillards, et on l'observe presque constamment dans la pneumonie des enfants. Quel que soit d'ailleurs le caractère des bulles, on peut les entendre pendant toute la durée, ou seulement pendant une partie (la dernière moitié surtout) de l'inspiration. Souvent la crépitation manque aux inspirations ordinaires, tandis qu'elle n'est perçue que dans les inspirations fortes, ou mieux encore pendant les secousses de la toux. Le râle crépitant ne manque presque jamais dans la pneumonie : il caractérise lé premier de^é de la maladie.

Lorsque l'inflammation a passé de l'engouement à l'hépatisation, l'auscultation révèle l'existence de cette nouvelle altération, en faisant entendre au niveau des parties malades, au lieu de la crépitation dont je viens de parler, un bruit rude, sourd, métallique, semblable à celui qu'on produirait en soufflant dans un tube de bois ou d'airain. Ce phénomène a reçu le nom de souffle tubaire ou de respiration bronchique. Il est produit par le retentissement de l'air dans les grosses divisions bronchiques, lorsque les ramifications plus petites, ainsi que les vésicules, sont devenues imperméables. Le souffle tubaire, comme je l'ai prouvé après Jackson, commence presque toujours à être perçu pendant l'expiration, et ce n'est que lorsque l'hépatisation est plus complète que le phénomène existe, devient prédominant, et souvent même ne se remarque que pendant l'inspiration. A mesure aussi que l'imperméabilité du poumon arrive à être plus parfaite, la crépitation devient plus rare : puis elle cesse tout à fait, tandis que le souffle tubaire prend un timbre de plus en plus rude.

L'auscultation de la voix fournit aussi quelques phénomènes importants. Lorsque, le poumon n'étant encore qu'engoué, on applique l'oreille au niveau des parties malades, on trouve que, dans la moitié des cas environ, le retentissement naturel de la voix est augmenté, mais sans aucun caractère parculier. Si le poumon est hépatisé, la voix résonne fortement; cette résonnance est diffuse, non articulée; le timbre est sourd^ bruyant ou métallique : on dit alors qu'il y a bronchoptionie.

Rien n'est plus variable que les résultats obtenus par l'application de la main au niveau des parties malades, pendant que l'individu parle. J'ai vu indifféremment le frémissement augmenter, diminuer, être même nul, de sorte que je ne saurais accorder aucune valeur à ce mode d'exploration. Si l'on réfléchit d'ailleurs à l'état anatomique d'un poumon hépatisé, on sera moins surpris de ce fait. Le tissu de l'organe n'est plus homogène ; le plus ou moins de liquide qui s'est infiltré, le degré variable de ramollissement, le plus ou moins d'air contenu dans les vésicules font que deux poumons hépatisés et même que deux parties d'un même poumon ne sont pas des corps absolument identiques (1).

Les symptômes stéthoscopiques perçus dans toute l'étendue de la pneumonie cessent brusquement sur ces limites, où l'on entend, sans transition aucune, le murmure naturel de la respiration. Cependant il n'en est pas toujours ainsi; j'ai prouvé que, dans un quart des cas, là où cessaient les signes stéthoscopiques caractéristiques de la pneumonie, on constatait, dans un rayon plus ou moins étendu, borné, en général, à 15 ou 18 centimètres, tm affaiblissement de murmure respiratoire, et, plus rarement, une respiration puérile qu'il n'est pas toujours possible d'expliquer par un état de congestion des tissus.

Dans le cours de la pneumonie, on voit les principaux organes de la vie animale et organique présenter divers phénomènes morbides, et participer sym-

(1) Traité de la pneumonie^ 2« édition, p. 245.

pathiquement au trouble déjà si grand des organes respiratoires. Le pouls s'accë- 1ère dès le début ; il oiïre aussi, dans la plupart des cas, de Fampleur et de la résistance ; sa fréquence est généralement en rapport avec l'étendue et avec la gravité de l'affection; toutes choses égales d'ailleurs, elle est plus considérable chez les jeunes enfants; il est ordinaire, en effet, de compter chez eux jusqu'à i20 pulsations, et il n'est pas très-rare que leur nombre atteigne iiO et même 180. Chez les vieillards, le pouls n'est remarquable que parce qu'il présente plus souvent des irr^larités qu'aux autres périodes de la vie. La fréquence des lésions valvulairesàcet âge l'explique suffisamment, comme la dureté insolite du pouls, si commune chez les vieillards, a sa cause organique dans l'état de rigidité du tissu artériel. L'exploration du cœur par la percussion démontre que le volume de cet organe n'est pas augmenté, excepté peut-être dans les derniers instants de la vie, lorsque des caillots, en s'y organisant, commencent à distendre ces cavités. Le sang provenant des saignées donne un caillot dense, couenneux ; car il résulte des recherches modernes que la pneumonie est, avec le rhumatisme, la maladie qui produit l'augmentation la plus considérable de la quantité de fibrine. La fièvre est un symptôme constant dans la pneumonie; son intensité est généralement proportionnée à la gravité de l'aflection. Toutes choses égales d'ailleurs, elle est plus forte chez l'enfant que chez l'adulte, et plus marquée surtout que chez le vieUlard; elle est essentiellement continue; elle s'exaspère, dans la plupart des cas, pendant le cours de la soirée ou de la nuit. Du côté des organes digestifs, on observe la plupart des troubles qui accompagnent généralement toutes les maladies pyrétiques; la langue est couverte d'un enduit blanch&tre, la soif est vive, l'anorexie complète; il y a des vomissements chez un cinquième des malades, et de la diarrhée un peu moins fréquemment : chez les enfants, ce dernier symptôme est presque ordinaire; chez les vieillards, la langue a une grande tendance à se sécher et à se recouvrir, ainsi que les dents, defuliginosités. La sécrétion urinaire présente elle-même quelques changements : dans la moitié des cas, elle est diminuée; chez un tiers, elle est devenue plus acide ; enfin, divers dépôts d'urate d'ammoniaque se forment spontanément ou lorsqu'on traite l'urine par l'acide nitrique. Toutefois ce phénomène n'a guère lieu qu'à l'époque du déclin, et presque jamais lorsque la maladie doit avoir une issue funeste.

Une céphalalgie frontale vive est un des symptômes sympathiques les plus constants de la pneumonie, puisqu'on la note dans les cinq sixièmes des cas environ. Elle survient dès le début, elle acquiert son maximum du premier au quatrième jour, elle diminue ensuite spontanément, et chez presque tous les malades elle a complètement cessé dès le septième. Les forces sont toujours plus ou moins diminuées : cependant, de toutes les maladies fébriles un peu graves, la pneumonie est une de celles qui prostrent le moins les forces. Toutefois celles-ci s'anéantissent, en général, vite chez les vieillards, qui tombent rapidement dans un état d'adynamie.

Le faciès des individus atteints de pneumonie varie. En général, dans la période de réaction, la face est injectée, quelquefois un des côtés, une des pommettes surtout, est beaucoup plus coloré que l'autre ; cependant on ne peut établir aucun rapport certain entre le poumon affecté et le siège de la coloration dans telle ou telle partie de la face. Le décubitus est variable; mais, si la douleur est vite, les malades se couchent de préférence sur le dos ou sur le côté affecté.

En somme, on voit que la pneumonie réveille dans tout l'organisme des troubles sympathiques : c'est ce qu'on observe spécialement chez l'enfant et chez l'adulte. Chez le vieillard, au contraire, les réactions sont moins nom-

breuses; car, à cet âge, chaque organe semble vivre et souffrir isolément, et n'a plus qu'une sphère d'activité très-restreinte : c'est ce qui explique pourquoi on voit quelquefois des vieillards qui, quoique affectés d'une hépatisation grise de la plus grande partie d'un poumon se plaignent pourtant à peine d'un peu de malaise^ continuent à marcher et à manger, puis meurent tout à coup. J'ai cité dans mon ouvrage plusieurs cas de ce genre. Ces faits nous prouvent que chez les gens âgés il faut tenir compte de tous les troubles qui surviennent dans la santé, quelque légers qu'ils soient; on ne doit jamais oublier que, dans un Age avancé, les lésions les plus graves peuvent coïncider avec un petit nombre de symptômes en apparence fort légers.

Marche. — L'inflammation pulmonaire ne reste presque jamais bornée aux points primitivement envahis; mais elle tend pendant quelques jours à gagner de nouvelles surfaces. Cette çxtension se fait progressivement et sans qu'on puisse d'avance déterminer quels seront les points ultérieurement envahis; cependant, dans un huitième des cas, on est averti de la direction que suit le travail inflammatoire par un affaiblissement du bruit respiratoire et par une diminution de l'élasticité à la percussion : phénomène que l'on constate dans l'étendue de quelques centimètres au delà des points où cessent les symptômes d'auscultation qui sont tout à fait caractéristiques. La plupart des pneumonies commencent par envahir la superficie des poumons; d'autres, au contraire, occupent primitivement les couches profondes de l'organe, de sorte qu'elles ne se révèlent dans les premiers temps par aucun signe stéthoscopique, ceuxci étant masqués par les bruits normaux qui se produisent dans la partie saine plus superficiellement placée. Il peut même arriver, ainsi que nous l'avons vu maintes fois, que les phénomènes d'auscultation et de percussion manquent complètement pendant toute la durée de la maladie. Cette circonstance pourtant est infiniment rare, car dans presque tous les cas, après quelques jours de durée, l'altération ayant gagné jusqu'aux couches les plus superficielles du poumon, on entend la crépitation et le souffle : d'abord limités à un petit espace, ils ne tardent pas à être perçus sur une surface plus étendue. Nonseulement la phlegmasie gagne de proche en proche le même poumon, mais elle peut encore envahir le poumon opposé : on dit alors que la pneumonie est dmble. J'ai démontré, dans ma Monographie, que dans celle-ci les poumons étaient peut-être toujours affectés successivement et jamais simultanément. C'est du quatrième au treizième jour que la pneumonie, simple d'abord, finit par devenir double. Il est fort remarquable que cette seconde pneumonie débute presque toujours d'une manière obscure, c'est-à-dire sans frisson, sans douleur, sans modification des crachats et de la toux; cependant elle a quelquefois pour effet d'augmenter la fièvre (un sixième des cas), et plus souvent encore (dans la moitié) de rendre l'oppression plus forte. Néanmoins, comme les accidents peuvent souvent s'expliquer par les progrès de la phlegmasie dans le poumon primitivement envahi, il en résulte que l'auscultation et que la percussion seules peuvent faire saisir le moment où le poumon resté sain commence à être envahi.

C'est encore par l'auscultation qu'on peut se convaincre combien il est rare que la pneumonie ne franchisse pas le premier degré. Dans presque tous les cas, en effet (vingt-neuf trentièmes), il survient une hépatisation plus ou moins complète; ce passage du premier au deuxième degré se fait communément avec une grande rapidité; peu d'heures suffisent quelquefois pour qu'il s'effectue. Dès le troisième jour, du souffle tubaire existe déjà chez un tiers des malades, et au sixième jour ce phénomène ne manque que chez un douzième.

Cette marche si prompte a lieu à tous les âges, peut-être elle est plus rapide aux deux extrêmes de la vie.

Si nous recherchons les modifications qu'éprouvent les symptômes précédemment énumérés, nous trouvons que la plupart d'entre eux continuent à s'aggraver à mesure que l'altération des poumons gagne en surface et en profondeur : tels sont surtout la dyspnée, l'accélération des mouvements respiratoires et du pouls, les phénomènes stéthoscopiques, la fièvre, l'abattement des forces, n n'en est pas de même du point de côté, de la céphalalgie, et souvent de l'expectoration elle-même. En effet, la douleur de tête et de poitrine cesse, ou du moins diminue après une durée de quelques jours; il en est souvent de même de l'expectoration, qui conserve sa viscosité, mais elle perd sa transparence, et surtout sa coloration rouge; elle peut même devenir tout à fait catarrhale. Tous les symptômes précédents s'amendent peu à peu, si la maladie a une heureuse issue ; dans le cas contraire, la plupart s'aggravent : ainsi la respiration devient plus pénible et plus fréquente; l'expectoration est difficile ou se supprime; les crachats s'accumulent souvent dans les bronches, et, sans cesse agités par l'air, produisent un r&le très-bruyant. Le pouls alors s'accélère de plus en plus; il s'affaiblit, devient irrégulier; la peau est aride et se couvre de sueurs visqueuses; la face, bleuâtre, plombée, s'altère; les forces se prostrent; enfin la mort arrive après une agonie plus ou moins longue; le plus souvent les facultés intellectuelles restent intactes ou à peine troublées jusqu'au dernier moment.

Une circonstance digne d'intérêt, c'est que, aux deux âges extrêmes, chez le jeune enfant comme chez le vieillard, la pneumonie présente parfois du jour au lendemain, surtout dans ses phénomènes stéthoscopiques, les variations les plus grandes; rien de plus commun, par exemple, que de voir, dans l'espace de douze ou vingt-quatre heures, un souffle être remplacé par un murmure vésiculaire plus ou moins fort avec ou sans amélioration concordante dans l'état général, puis, peu d'heures après, les symptômes reparaissent avec leur intensité première. Ces intermittences ne se rencontrent pas à beaucoup près aussi souvent dans la pneumonie des adultes. Observons que, quoique possibles dans la pneumonie lobaire, on remarque surtout ces alternatives dans la broncho-pneumonie.

Terminaisons. — La pneumonie peut se terminer par résolution, ou être suivie de suppuration, très-rarement de gangrène; dans des cas moins exceptionnels, elle passe à l'état chronique.

Lorsque la maladie se termine par résolution, on commence, dans plus du tiers des cas, par constater une diminution dans l'appareil fébrile : cependant, chez la moitié des malades, l'amélioration dans l'état général survient simultanément avec des changements favorables dans les phénomènes d'auscultation. Ainsi, lorsque la pneumonie se résout avant d'avoir dépassé la période d'engouement, la crépitation devient moins nombreuse, ses bulles sont plus grosses, plus humides; enfin elle disparait bientôt, et elle est remplacée par un murmure vésiculaire plus faible qu'à l'état normal. Si la résolution s'opère dans une partie complètement hépatisée, la respiration bronchique commence par être moins rude et moins aride; elle diminue de force pendant l'inspiration, souvent même elle cesse tout k fait, tandis qu'elle est encore perceptible pendant l'expiration. En même temps la crépitation, qui avait souvent complètement cessé, reparaît; mais les bulles sont communément moins nombreuses, et surtout elles sont plus humides et plus grosses. Laênnec a nommé ce râle crépitatiim de retour ou rkonchus crepitans redux; il le regarde comme un

phénomène constant. Cependant ce râle lui-même diminue, puis il cesse tout à fait après une durée qui peut varier entre quelques heures et plusieurs mois. Il est remplacé par le murmure naturel, qui ne reprend aussi parfois sa force et son moelleux qu'au bout de quelques semaines et même d'un ou plusieurs mois. Le travail de résolution est, en effet, toujours assez lent; il n'est jamais suivi d'un rétrécissement des parois thoraciques, excepte pourtant dans les cas où la pneumonie s'est compliquée d'un épanchement pleurétique. (Voyez Pleurésie.) Rien ne prouve que la pneumonie ne soit jamais terminée par délitescence : cependant il peut arriver que, sous l'influence d'une maladie intercurrente qui produit une vive révulsion, comme le choléra ou l'éruption variolique, une pneumonie soit brusquement interrompue dans sa marche; mais des faits pareils sont excessivement rares. L'auscultation a prouvé que lorsque» la pneumonie occupait une certaine étendue, la résolution ne s'opérait pas sur tous les points à la fois, mais que, dans les deux tiers des cas, elle commençait par se faire dans les parties qui avaient été envahies les dernières. Chez un cinquième des malades seulement la résolution suit une marche inverse; enfin, dans les autres cas, elle s'opère simultanément sur toute la surface malade. Le travail de résolution s'accompagne fréquemment de phénomènes critiques : j'ai prouvé que l'époque de la convalescence était marquée, dans la moitié des cas, par un trouble de l'urine; des sueurs copieuses et une éruption herpétique au pourtour des lèvres constituent encore des phénomènes critiques assez communs; enfin, beaucoup plus rarement la maladie parait se juger par des selles ou par des hémorrhagies. Hais, quel que soit le phénomène critique, je me suis convaincu que la maladie n'avait aucune tendance à se terminer de préférence à certains jours; que, par conséquent, la doctrine des médecins hippocratistes sur les jours dits critiques n'avait aucun fondement, du moins pour la pneumonie.

La pneumonie est suivie souvent de suppuration ; le pus, comme nous l'avons déjà dit, peut être réuni en foyer. Dans le premier cas, il n'existe aucun signe capable de faire reconnaître d'une manière certaine le passage de la pneumonie du deuxième au troisième degré. Cependant on devra soupçonner une hépatisation grise, lorsque après avoir constaté pendant plusieurs jours un souflle bronchique pur, sans mélange de crépitation, on distingue dans ces mêmes points de gros craquements humides ou un râle muqueux disséminé, des crachats rares, opaques, sales, ou cette expectoration que nous avons comparée au jus de réglisse et de pruneaux. Mais il faudra surtout que ces phénomènes coïncident avec une aggravation dans les symptômes généraux. Lorsque en effet le troisième degré de la pneumonie est établi, la face s'altère, elle devient jaunâtre, les forces tombent, le pouls se déprime, la langue se dessèche, un état de coma ou de subdelirium survient, la respiration s'embarrasse, puis la mort arrive. D'après les faits que j'ai observés, Thépatisation grise m'a paru survenir beaucoup plus rapidement dans la pneumonie du sommet que dans celle de la base; elle est également plus prompte chez les vieillards et chez les sujets affaiblis. Tout porte à penser que la mort est la suite ordinaire, sinon constante, de l'infiltration purulente du poumon.

Dans quelques cas rares, le pus se réunit en un ou plusieurs foyers. Cette lésion, plus commune dans le lobe supérieur, se remarque aussi plus souvent dans la pneumonie des vieillards et des individus débiles ; elle est également fréquente dans certaines pneumonies traumatiques. Dans la plupart des cas, les abcès pulmonaires ne sont pas diagnostiqués, parce que la mort survient avant que le pus se soit lait jour dans les bronches. Hais lorsqu'il s'établit une

communication entre ces tuyaux et l'abcès, ce qui a également lieu du quinzième au vingt-huitième jour, les malades rendent par la bouche un pus qui est tantôt phlegmoneux, tantôt d'un gris sale, jaunâtre, sanieux, exhalant une odeur fade ou bien fétide et gangreneuse; dans ce dernier cas, on peut annoncer d'une manière certaine que les parois du foyer sont mortifiées. Le pus est rejeté par les secousses de la toux; mais s'il arrive subitement dans les bronches et en quantité considérable, il s'échappe par flots et après de véritables efforts de vomissement. Dans ces cas, l'auscultation de la poitrine fait constater l'existence de tous les signes caractéristiques d'une excavation pulmonaire qui communique avec les bronches, c'est-à-dire le gargouillement, la respiration caverneuse et la pectoriloquie ; phénomènes que nous étudierons en détail lorsque nous traiterons des tubercules des poumons. Si l'abcès est superficiel, il pourrait s'ouvrir dans le péricarde et dans la plèvre; dans ce dernier cas, il donnerait lieu à une pleurésie suraiguê et à un hydro-pneumothorax. On a encore dit que les abcès des poumons pouvaient s'ouvrir à l'extérieur à travers les parois thoraciques; cependant aucun des faits qu'on a rapportés ne démontre cette possibilité. Dans presque tous les cas, les signes stéthoscopiques coïncident avec des symptômes généraux graves : aussi la plupart des malades succombent-ils aux progrès de la pneumonie, ou bien aux accidents qu'entraîne la fièvre de consomption, qui est la conséquence de cette suppuration abondante du poumon. Quelques faits autorisent à penser que les abcès pulmonaires sont susceptibles de se terminer favorablement.

La gangrène est un accident excessivement rare dans le cours de la pneumonie. Je n'en ai observé aucun exemple. La gangrène qui atteint un poumon n'arrive d'ailleurs presque jamais à l'occasion d'une pneumonie, mais celle-ci est provoquée plutôt par la première. Quoi qu'il en soit, le développement de la gangrène est annoncé par une expectoration noirâtre, brune, grise ou verdâtre, qui exhale, ainsi que l'haleine des malades, une odeur infecte, pénétrante.

Il est infiniment rare que la pneumonie passe à l'état chronique. Jusqu'à présent je n'en ai guère recueilli que quatre exemples. Le plus souvent la pneumonie devient chronique d'emblée. Lorsque la pneumonie aiguë passe à la chronicité, on en est averti, parce qu'au lieu de se rétablir, on voit au contraire les malades maigrir davantage : ils ont une fièvre hectique, sans présenter aussi souvent que dans la phthisie des sueurs nocturnes; la toux persiste et la dyspnée augmente plutôt qu'elle ne diminue. Par la percussion on obtient toujours un son complètement mat, et, à l'auscultation, on entend le souffle et la bronchophonie qui accompagnent les hépatisations rouge et grise. Dans quelques cas observés par MM. Monneret, Macquet, Hardy et Béhier, ce souffle avait un caractère très-bruyant et se rapprochait du souffle caverneux ou amphorique. Rarement il y a des râles, excepté des râles muqueux ; mais s'il existe beaucoup de mucosités exhalées dans les bronches, ou si, comme nous l'avons vu, quelques parties se sont ramollies, on peut entendre un gargouillement plus ou moins bruyant. Il est des cas enfin où l'auscultation ne révèle l'existence d'aucun bruit, soit normal, soit morbide ; on n'observe alors que les signes physiques qui accompagnent certains épanchements chroniques des plèvres, c'est-à-dire la matité et l'absence de toute espèce de bruit pendant l'inspiration; Requin et moi nous avons observé deux faits de ce genre.

L'induration chronique peut se résoudre ; mais ce travail s'opère toujours avec une excessive lenteur. Dans le grand nombre des cas, les malades succombent avec la plupart des symptômes de la fièvre hectique (1).

(1) Voyex il page 338 de la deuxième édition de mon Trmté de la pneumonie.

Durée. — La pneumonie est une maladie qui se juge presque toujours dans le cours du second septénaire. C'est exceptionnellement qu'elle se termine avant la révolution du premier ou qu'elle se prolonge au delà de vingt jours.

Complications. — La pneumonie se complique fréquemment de diverses maladies ayant leur siège dans la poitrine, dans le ventre ou dans les centres nerveux. Du côté de la poitrine, ce sont surtout la bronchite et la pleurésie : dans le premier cas, il existe des râles sibilants et ronflants, et une expectoration muqueuse mêlée à des crachats rouilles. Nous parlerons ailleurs de la complication pleurétique. (Voyez Pleurésie.) Les complications cardiaques ne sont pas très-rares : ce sont la péricardite, et quelquefois aussi l'endocardite; mais plus souvent encore, ainsi que l'a démontré M. Bouillaud, on voit s'organiser des caillots fibrineux dans les cavités, ce qui obscurcit, voile, enroue les bruits naturels du cœur, et peut aussi produire quelquefois des bruits morbides. Enfin, on cite quelques cas où la phlegmasie pulmonaire s'est compliquée d'une inflammation de l'aorte, ou seulement de la formation de caillots fibrineux dans sa cavité. Il n'est pas encore prouvé que les complications cardiaques soient plus fréquentes dans la pneumonie gauche, et qu'elles résultent de rirradiation ou de la propagation de l'inflammation du poumon aux enveloppes du cœur ou à ce viscère lui-même et aux gros vaisseaux qui en partent.

Si l'on excepte la fièvre jaune et les affections des voies biliaires, il n'est aucune maladie aiguë qui s'accompagne aussi souvent d'ictère que la pneumonie. Cette complication se remarque, en effet,' dans un treizième des cas environ. Cet accident est beaucoup plus commun dans les pneumonies droites; mais il n'est pas aussi certain qu'on le dit que la phlegmasie du lobe inférieur y prédispose beaucoup plus que celle du lobe supérieur. Cette question, pour nous, reste encore indécise. Il n'existe aucune explication rationnelle sur la manière dont la pneumonie agit pour produire l'ictère. Les recherches cadavériques prouvent d'ailleurs que la jaunisse ne se lie à aucune altération appréciable du tissu du foie.

Le délire est une complication très-commune de la pneumonie, puisque la proportion des cas où on l'observe varie entre un huitième et un onzième. Je l'ai trouvé plus commun chez l'homme que chez la femme, et chez les sujets âgés de plus de quarante ans. Enfin, le délire est aussi commun dans la pneumonie des vieillards qu'il est r^ure dans celle des enfants. L'inflammation du lobe supérieur ne parait pas s'accompagner plus souvent du trouble des facultés intellectuelles que celle qui occupe les autres parties de l'organe, tandis que le délire se rencontre sur le quart environ des sujets adultes atteints de pneumonie double. Cet accident reconnaît différentes causes : dans quelques cas il est l'effet d'une phlegmasie des méninges : plus souvent survenant à la période d'augment, il semble être un effet de la violence de l'affection. Une troisième variété est celle qui survient dans la forme dite typhoïde ou alaxique de la maladie, et qui semble se lier peut-être bien moins à la phlegmasie pulmonaire qu'à un état général grave. Enfin, une des formes les plus fréquentes du délire est celle qu'on observe chez les ivrognes ou chez les individus qui prennent chaque jour une grande quantité de boissons alcooliques qu'on supprime tout d'un coup. Chez ces derniers, le délire se présente avec les caractères propres au delirium iremens.

Formes de la pneumonie. — Si la pneumonie se complique de cet ensemble de symptômes connu sous les noms d*état bilieux ou gastrique, on dit qu'elle est bilieuse. Cette forme, fréquente dans le milieu du dernier siècle, pendant lequel elle régna souvent épidémiquement, est beaucoup plus rare au-

jourd'hui, où on ne l'observe guère que sporadiquement. La forme dite typhoïde, ataxique^ maligne ^ est plus commune dans ce climat; elle est caractérisée par l'ensemble de symptômes généraux graves qu'on observe dans les fièvres typhoïdes, sans qu'il existe jamais dans l'intestin les caractères anatomiques caractéristiques de cette pyrexie. Dans la forme typhoïde, on voit tantôt, comme symptômes prédominants, une prostration extrême des forces, l'état fuligineux de la langue et des dents (pneumonie adynamique); d'autres fois la maladie se révèle plutôt par des symptômes ataxiques, tels que délire, soubresauts, contractures (pneumonie aiaxiqué). La première espèce est plus commune cliez les vieillards ; la seconde affecte de préférence les sujets jeunes et les ivrognes. La gravité des symptômes typhoïdes n'a aucun rapport constant avec l'étendue de la phlegmasie.

Il faut admettre nne pneumonie intermittente, dans laquelle les symptômes propres de la phlegmasie, subordonnés à l'état fébrile, suivent la même marche que ce dernier, c'est-à-dire qu'ils naissent, s'accroissent, cessent parfois complètement ou diminuent considérablement en même temps que lui. La pneumonie constitue alors une forme spéciale de fièvre intermittente pernicieuse, affectant presque toujours le type quotidien ou tierce. Il est certain que, dans l'apyrexie qui suit les premiers accès, les symptômes locaux, tels que la douleur de côté, les crachats rouilles et la crépitation elle-même, peuvent cesser complètement pour reparaître dans l'accès suivant ; c'est à tort qu'on le conteste; le plus souvent pourtant il reâte pendant l'apyrexie un peu d'obscurité du son et même quelques râles. D arrive beaucoup plus souvent que l'altération pulmonaire conserve toute son acuité, les symptômes sont continus, mais ils éprouvent périodiquement une exacerbation marquée par les stades ordinaires des fièvres d'accès; on dit alors que la pneumonie est rémittente. Cette forme est de beaucoup plus commune que la forme intermittente (1).

n est une forme de pneumonie très-fréquente, surtout aux deux extrêmes de la vie, c'est la broncho-pneumonie ou pneumonie catarrhale ou tabulaire. Elle n'a pas un début brusque, mais un début plus ou moins insidieux, il y a souvent une période catarrhale qui dure plusieurs jours ou plusieurs semaines; puis sans cause apparente les symptômes s'aggravent tout à coup. La fièvre redouble alors, ainsi que l'oppression; les râles sibilants et sous-crépitants sont plus bruyants, plus nombreux, plus mobiles; la percussion reste aussi sonore que par le passé, les crachats sont visqueux et blanchâtres.

En un mot, au début il n'existe guère qu'un état catarrhal souvent même des plus bénins en apparence; l'exploration physique rassurerait, si les crachats toutefois ne prenaient souvent une teinte suspecte ou caractéristique et s'il ne survenait un appareil fébrile considérable. Cet état, purement catarrhal, peut rester stationnaire quelques jours, plusieurs semaines même , puis on reconnaît une lésion du parenchyme. Il n'existe de matité nulle part, la sonorité est seulement amoindrie simutanément des deux côtés, et le plus communément à la base des poumons. A l'auscultation on entend tous les râles de la bronchite la plus aiguë, presque jamais on ne distingue la crépitation pneumonique, mais du râle sous-crépitant existant dans un point circonscrit avec des bulles plus nombreuses et plus sèches. Bientôt pourtant la respiration devient plus rude, un peu soufflante, sans que le souffle acquière jamais la rudesse de celui qu'on constate dans la pneumonie lobaire; il en est de même du retentissement de la voix qui est accru.sans oflrir jamais le timbre bronchophonique

(1) Voyez VÉtude de$ forma périodiques dans mon Traité, S» édition, p. 411 et 425.

DE LA PNEUMONIE. . i05

qu'il a dans la pneumonie vraie. Ces phénomènes d'auscultation, râles, souffle, retentissement, ne sont point fixes comme dans celle-ci, mais ils sont remarquables par leur inconstance et par leur mobilité ; prédominant aujourd'hui, disparaissant demain pour reparaître plus tard. Dans la broncho-pneumonie il n'y a pas de point de côté, mais des nlouleurs vagues et une oppression toujours plus grande que dans la pneumonie vraie. Le pouls est mou, le sang peu couenneux, il y a delà soif, de l'inappétence, une céphalalgie vive, et parfois, surtout chez les vieillards, un peu de subdelirium.

La broncho-pneumonie n'a pas une marche régulière, et c'est là presque un trait caractéristique de cette affection. Nous avons dit combien les phénomènes locaux offraient de mobilité et d'inconstance. Il en est de même de l'état fébrile qui diminue, puis redouble pour diminuer encore et cesser presque complètement. On croit toucher à la convalescence, mais subitement et sans causales mêmes accidents reviennent, ils redoublent, et les malades succombent lentement asphyxiés, ou emportés en quelques heures par une aggravation subite et imprévue.

Lorsque les malades guérissent, la fièvre décline, mais les phénomènes locaux persistent longtemps, la convalescence est plus longue, moins ;iranche que dans la pneumonie vraie (1).

La broncho-pneumonie est la seule forme de l'inflammation des poumons qui mérite le nom de laterUdy expression par laquelle les anciens désignaient toutes les pneumonies qui ne se révélaient ni par la douleur de côté, ni par les crachats. Aujourd'hui, pour qu'une pneumonie soit latente, il faut en outre que l'auscultation et la percussion ne fournissent que des résultats négatifs : or les cas de ce genre sont excessivement rares.

On a décrit plusieurs autres formes de pneumonie : les unes hypothétiques, d'autres vraies, mais moins importantes que les précédentes. Je renvoie à ce que j'ai dit ailleurs des pneumonies rhumatismales ^ vermineuseSy puerpéraiesy traumatiques (2). Nous dirons sous peu, à propos de l'étiologie, que la pneumonie est une des complications les plus fréquentes des autres maladies; on dit, dans ces cas, qu'elle est secondairSy C(msémtive ou symptomatique : on conçoit qu'elle doit éprouver alors dans ses symptômes et dans sa marche des modifications très-importantes à connaître. Je renvoie le lecteur à mon Traité, où ce point de pratique, qui n'avait guère fixé l'attention des observateurs, a été, pour la première fois, étudié avec soin. (Voy. p. 279, 344, 384, 436.)

Convalescence. Phénomènes consécutifs. Rechutes. — De toutes les maladies aiguës qui mettent la vie en péril, la pneumonie est une de celles dont la convalescence marche le plus rapidement et le plus franchement ; les seuls phénomènes qui persistent, en général, quelque temps après que les forces sont revenues, soïit la toux, une diminution dans l'expansion pulmonaire et parfois même une crépitation grosse. Il n'est pas rare aussi que les malades se plaignent d'éprouver encore pendant les inspirations fortes une douleur de côté incommode, douleur qui se rattache à l'inflammation de la plèvre, comme le bruit de frottement qu'on perçoit fréquemment dans le point même où il siège. Les rechutes sont extrêmement rares; elles m'ont paru en général moins graves que la maladie première. Enfin, la convalescence peut être incomplète; c'est ce qui arrive dans les cas où la pneumonie passe à l'état chronique, ou bien lorsqu'elle devient l'occasion du développement de tubercules pulmonaires, ou lorsqu'elle provoque le ramollissement de tubercules préexistants. Ces deux cir-

(1) Traité de la pneumonie, 2« édiUoD, p. 408.

(2) !bid,, 2« édiUoD, p. 425 et 480.

constances, la première surtout, sont, quoi qu'on en ait dit, excessivement rares. La pneumonie est quelquefois aussi une cause déterminante de maladies organiques du cœur et de l'aorte. (Voyez mon Traitéy p. 448 à 470, 2* édition.)

Diagnostic. — La pneumonie a deux symptômes pathognomoniqueSy qui sont : les crachats rouilles et la crépitcUion: Les crachats qui ont une teinte rouilléCy jaune^bricot ou safran, sucre d^orge, verdàtre, et probablement aussi les crachats couleur jus de pruneaux ou de réglisse, sont caractéristiques d'une inflammation pulmonaire. Il n'en est pas de même des crachats briquetés et de ceux qui ont l'aspect d'une forte solution de gomme arabique : car nous avons rencontré les premiers dans l'apoplexie pulmonaire, et les seconds dans certaines bronchites aiguës. Cependant, comme ils sont beaucoup plus communs dans la pneumonie, on devra, toutes les fois qu'ils existent, soupçonner ou regarder comme probable l'existence de cette affection. La crépitation fine, sèche, égale, nombreuse, a pour moi la même valeur que les crachats rouilles; on ne la rencontre, en effet, dans aucune autre affection que la pneumonie. Il n'en est plus de même de la crépitation humide et grosse ou du râle sous-crépitant, qui, existant à la fois dans la pneumonie et dans certaines bronchites, n'a pas une valeur absolue, mais seulement une valeur relative. Ainsi le râle sous-crôpilant dépend-il d'une bronchite, on le trouve souvent disséminé sur une grande surface; il est mobile et on le rencontre toujours dans Tun et l'autre poumon à la fois, sans qu'il y ait aucun rapport constant entre les symptômes généraux et l'étendue dans laquelle ce phénomène existe. Lorsqu'au contraire ce râle dépend d'une pneumonie, il est ordinairement circonscrit, borné à un seul des côtés de la poitrine, et il coexiste généralement avec une fièvre intense, avec un point de côté, avec des crachats rouilles. Enfin, dans la pneumonie double, comme les poumons ont été envahis successivement, si, dans le côté qui a été affecté en dernier lieu, on ne trouve que du râle sous-crépitant, dans le côté opposé la maladie étant plus ancienne et parvenue à un degré plus avancé, se révélera par du souffle tubaire. Ce souffle n'a lui-même rien qui soit caractéristique; nous l'observerons, en effet, dans certaines dilatations bronchiques; nous le trouverons encore dans la pleurésie ayant assez souvent les mêmes caractères que dans la pneumonie. Parmi les autres symptômes locaux, tels que la douleur de côté, la toux et la dyspnée, nul n'est caractéristique, puisqu'ils peuvent appartenir à diverses maladies; mais ce sont des signes ûidtcoleun qui doivent donner réveil et engager le médecin à explorer avec soin les organes pectoraux. Enfin les symptômes généraux et sympathiques seront encore des éléments trèsimportants pour le diagnostic, surtout chez les vieillards. A cet âge, un état fébrile continu, s'annonçant par un frisson violent, dépassant la durée de la fièvre éphémère et ne s'expliquant par aucune phlegmasie appréciable à l'extérieur ni dans les cavités splanchniques, devra faire regarder comme infiniment probable l'existence d'une pneumonie. Ce jugement sera fondé sur la fréquence de cette affection chez les vieillards, sur ce que, de toutes les maladies aiguës dont ils sont atteints, la pneumonie est celle qui est le plus souvent latente, qui produit la réaction la plus vive et excite le plus grand nombre de sympathies sans presque déterminer de troubles fonctionnels du côté de l'organe malade. On conçoit que les symptômes précédents aient beaucoup moins de valeur clioz les individus jeunes, car ceux-ci sont sujets à des maladies aiguës qui, comme les fièvres typhoïdes et éruptives, ne s'accompagnent souvent à leur début d'aucun symptôme local. Ce que je viens de dire des vieillards s'applique exactement à tous les individus qui sont atteints d'une maladie aiguë ou chronique. La pneumonie étant une complication fréquente de tous les états morbides graves

DE LA PNEUBfONIE. 401

il faut qae la sollicitude du médecin soit constamment éveillée du c6té des or ganes thoraciques; il importe de percuter et d'ausculter souvent ces malades, quand même Tabsence de toute expectoration, de la toux et de la dyspnée, exclurait toute idée d'inflammation pulmonaire.

L'auscultation nous fait non-seulement diagnostiquer la pneumonie, mais elle nous permet encore, aidée de la percussion, d'en préciser le siège et l'étendue en surface. Mais ces méthodes d'exploration ne peuvent pas nous apprendre à déterminer la profondeur à laquelle l'altération pénètre. On ne peut avoir, à ol sujet, que des présomptions fondées surtout sur la gravité ou la bénignité des symptômes généraux. L'auscultation et la percussion sont impuissantes pour nous faire diagnostiquer les pneumonies centrales, dans les cas où celles-ci ne se révèlent point par la nature de l'expectoration. Laënnec a bien prétendu que, dans ces cas, une oreille exercée pouvait entendre profondément la crépitation et la respiration tubaire; mais je crois que cet illustre médecin a ici exagéré la puissance pourtant si grande de l'auscultation. J'ai, en effet, rapporté plusieurs observations dans mon Traité qui démontrent qu'une lame de poumon perméable, n'ayant que 5 à 12 millimètres d'épaisseur, avait suffi pour amortir, étouffer ou masquer les bruits pathologiques que devait produire une hépatisation rouge ou grise plus profondément placée.

D importe beaucoup, pour le pronostic et pour le traitement, de savoir diagnostiquer le degré de la pneumonie. La respiration bronchique et la bronchophonie sont les seuls signes certains pour distinguer les deuxième et troisième degrés du premier, qui est caractérisé par le r&le crépitant. Le mélange de ces deux bruits morbides indiquera l'existence simultanée des deux premiers degrés; mais il est absolument impossible, nous l'avons dit, de diagnostiquer Fun de l'autre les deuxième et troisième degrés. Cependant on pourra soupconfier une hépatisation grise lorsque les malades rejettent des crachats jus de pruneaux, ou bien encore lorsqu'on entend mêlés au souffle bronchique des craquements humides et gros; enfin, lorsqu'il existe un état général grave, et que la maladie remonte déjà à plus d'un septénaire. Une collection purulente du poumon ne pourra être diagnostiquée qu'autant qu'elle communique largement avec les bronches et que te pus est évacué par l'expectoration. Si l'on a égard à la marche seule de la maladie et aux symptômes concomitants, on ne confondra jamais un abcès pulmonaire avec une caverne tuberculeuse ou avec une dilatation des bronches; on le distinguera aussi très-facilement d'une pleurésie circonscrite. L'existence antérieure d'une maladie du foie, de la rate et des reins; des symptômes graves faisant brusquement explosion vers la poitrine, et suivis de l'expulsion d'une quantité quelquefois énorme de pus offrant différents caractères, suivant l'organe qui l'a fourni, feront reconnaître un abcès perforant.

Pour peu qu'on prête attention, il est impossible de confondre la pneumonie avec une autre maladie aiguë de poitrine, comme la pleurésie, la phthisie aiguë, l'apoplexie pulmonaire; plus tard, à l'occasion de chacune de ces maladies, nous établirons leur diagnostic différentiel. Quant à la bronchite capillaire, on la distingue de l'inflammation du parenchyme par des râles sibilants fins, ronflants et muqueux, par la sonorité toujours intacte et parfois même exagérée du thorax, par des crachats blancs ou opaques, par l'absence du point de côté ; si une douleur existe, elle est presque toujours sous-sternale ; enfin par l'appareil fébrile, en général médiocre dans la bronchite, presque toujours fort (hns la pneumonie, qui est, de toutes les affections thoraciques, celle qui élève au plus haut degré la chaleur animale : c'est ce que H. Roger

a démontré à l'aide du thermomètre. Il faudra enfin éviter de prendre pour des fièvres typhoïdes les pneumonies qui s'accompagnent de symptômes adynamiques et ataxiques. Cette méprise n'est pas très-rare, bien qu'il soit facile pourtant de l'éviter quand on explore attentivement la poitrine, lorsqu'on a égard au mode d'invasion de la maladie, généralement brusque si c'est une pneumonie, précédée d'assez longs prodromes si c'est une fièvre typhoïde; si l'on a égard enfin aux symptômes abdominaux, presque nuls dans la pneumonie, très-notables et très-variés dès le début de la fièvre typhoïde, dans laquelle existent de la diarrhée, du météorisme, du gargouillement dans la fosse iliaque et une intumescence de la rate.

Aux deux extrêmes de la vie, il n'est pas rare de voir des accidents cérébraux purement sympathiques : chez les enfants le délire et les convulsions, chez les vieillards un état comateux, détourner l'attention et faire méconnaître une pneumonie; une exploration méthodique permet seule d'éviter une aussi grossière erreur.

Le diagnostic de la pneumonie chronique offre parfois quelque incertitude. La pleurésie chronique, la dilatation des bronches dans une grande étendue, et surtout les tubercules crus ou ramollis, sont les maladies qui seront plus aisément confondues avec l'induration chronique des poumons. Dans l'état actuel de la science, il est même difficile de donner des caractères distinctifs très-précis. Nous dirons seulement que la pneumonie chronique peut se distinguer de la tubercuUsation par son siège ordinaire dans le lobe inférieur, parce qu'elle est bornée à un seul côté, parce qu'elle ne s'accompagne pas d'hémoptysie et de sueurs nocturnes, et enfin par sa marche et par son mode d'invasion. Lorsque la pneumonie chronique n'a d'autre phénomène physique qu'une matité complète, elle ne se distinguera de la pleurésie que difficilement. Cependant si la matité est circonscrite et si les symptômes gêné* raux sont graves, si la nutrition surtout est profondément altérée, la présomption sera pour la pneumonie chronique plutôt que pour la pleurésie, qui, à l'état de simplicité, ne détermine guère, du côté de la nutrition, des troubles graves, tandis que ceux-ci sont au contraire constants dans l'induration chronique du poumon. Peut-être le frémissement des parois thoraciques fournit-il encore un signe distinctif : nous verrons, en effet, qu'il est nul dans la pleurésie, tandis qu'il peut être conservé ou exagéré dans l'induration chronique du poumon. Il y a moins de difficulté à différencier la pneumonie d'avec une dilatation étendue des bronches, car dans celle-ci il y a plutôt obscurité de son que matité complète, les malades rejettent par flots une grande quantité de mucosités; il n'existe pas de fièvre hectique, les malades conservent un certain embonpoint. Pour le diagnostic de la pneumonie chronique d'avec le cancer du poumon, j'en parlerai en traitant de cette dernière affection (1).

Pronostic. — La pneumonie est une maladie presque toujours grave ; elle l'est inégalement aux différents âges de la vie. Presque toujours mortelle chez les nouveau-nés et chez les enfants à la mamelle, elle est également trèsmeurtrière jusqu'à l'âge de trois à cinq ans, ce qui tient non-seulement à l'âge, mais encore à ce que beaucoup de pneumonies qui surviennent à cette époque de la vie sont consécutives à un état maladif antérieur. Au delà de l*époque dont je parle, et jusqu'à quinze ou vingt ans, la pneumonie est une affection infiniment moins sérieuse, c'est même la période de la vie où elle fait le moins de victimes; on pourrait même dire qu'elle est bénigne, puisque

(1) TraUé de le pmmmkt, 2« édition, p. 508.

H. Barthcz n'a vu succomber que 2 enfants sur 212 âgés de deux à quinze ans. Dans les périodes suivantes, la mortalité est, en général, d'autant plus grande, et le pronostic doit être, par conséquent, d'autant plus fâcheux que les individus sont plus âgés. J'ai démontré que la mortalité, qui de seize à trente ans est à peine d'un quatorzième, d'un septième entre trente et quarante, d'un sixième entre quarante et cinquante, d'un cinquième entre cinquante et soixante, s'élève aux huit dixièmes pour ceux qui ont plus de soixante et dix ans. J'ai vu également que, toutes choses égales d'ailleurs, la pneumonie offrait plus de gravité chez la femme que chez l'homme, chez les sujets débiles que chez les individus fortement constitués. L'état de grossesse est sans contredit une circonstance très-fâcheuse; car la plupart des femmes succombent, les unes en conservant le produit de la conception, les autres après avoir avorté ou être accouchées prématurément. Une constitution mauvaise, la conformation vicieuse du thorax, le rachitisme, des pneumonies antérieures, des conditions hygiéniques défavorables, l'habitude de l'ivrognerie, le traitement commencé â une époque déjà éloignée du début, sont tout autant de circonstances qui rendent l'issue plus incertaine, tandis que les saisons, la nature des causes occasionnelles, n'influent pas sensiblement sur le pronostic. La pneumonie droite n'offre ni plus ni moins de gravité que celle du côté gauche; mais des faits nombreux ont prouvé que la phlegmasie du lobe supérieur se terminait plus souvent d'une manière funeste que celle du lobe opposé, sans que l'on puisse jusqu'à présent déterminer bien exactement quelle est la raison d'une pareille différence. Parmi les symptômes, il en est un certain nombre qui deviennent encore un élément de pronostic : ainsi l'accélération très-grande de la respiration, celle du pouls, lorsqu'elle atteint ou qu'elle dépasse 120 pulsations chez l'adulte, indiquent toujours beaucoup de gravité. Le péril est surtout très-grand lorsque la respiration est inégale, entrecoupée; lorsque le pouls est petit, irrégulier, intermittent; lorsque les malades ont des syncopes. Les crachats jus depruneatuc ou de réglisse sont du plus fâcheux augure, car nous avons vu qu'ils coïncident le plus souvent avec l'hépatisation grise. La suppression brusque de l'expectoration est également une circonstance fâcheuse, surtout lorsque les crachats, continuant à être exhalés, s'accumulent dans les bronches. On peut dire, en règle générale, que pour fixer son jugement sur l'issue qu'aura la pneumonie, la médecin aura égard avant tout à l'état général du sujet : le pronostic devrait être très-réservé, si, l'auscultation et la percussion indiquant une diminution dans l'engorgement pulmonaire, les symptômes généraux restaient néanmoins stationnaires. Le pronostic sera fâcheux si, en même temps que les accidents locaux paraissent s'amender, on note, au contraire, de l'ag^avation dans les symptômes généraux; s'il n'existe alors aucune complication qui en rende compte, on regardera comme probable le passage de la pneumonie du deuxième au troisième degré. Il faut surtout chez l'enfant et chez le vieillard ne compter sur une amélioration que l'on constate qu'autant qu'elle est notable et qu'elle persiste depuis quelque temps ; car nous avons vu plus haut qu'aux deux extrêmes de la vie, la pneumonie avait souvent une marche saccadée; que les phénomènes stéthoscopiques disparaissaient et reparaissaient quelquefois à deux ou trois reprises différentes, avant que la maladie eût une issue funeste. Toutes les complications rendent le pronostic plus grave. La forme typhoïde est toujours fâcheuse ; mais elle entraîne surtout un grand péril lorsqu'elle règne épidémiquemenl. Quel que soit l'âge du sujet, la pneumonie est presque toujours mortelle lorsqu'elle survient dans le cours d'une maladie déjà grave, telle que (lèvre typhoïde ou éruptive, phlébite, affection cancéreuse, maladie de Brigth et

diabète. La maladie est également trës-meurtrière chez les aliénés en démence et paralytiques. Au contraire, des faits multipliés nous ont prouvé, ainsi qu à BIM. Andral et Louis, que la pneumonie qui survient chez les phthisiques ayant encore de Tembonpoint et des forces, guérit presque constamment sans aggraver la maladie préexistante, môme lorsqu'il existe déjà de petites excavations dans les poumons; il n'en est plus de même lorsque les malades sont parvenus à une période avancée de la troisième période.

Étiologie. — La pneumonie est une maladie qu'on observe à tout âge. Plus commune aux deux extrêmes de la vie, cause principale de la mortalité chez les vieillards, elle a son maximum de fréquence chez Tadulle dans la période de vingt à trente ans. Si l'homme y est de deux à quatre fois plus sujet que la femme, cela ne dépend pas d'une actfon spéciale exercée par le sexe, mais bien des conditions hygiéniques différentes, puisque, lorsque celles-ci sont les mêmes, la proportion des pneumonies ne diffère guère chez l'homme et chez la femme. Si l'influence des tempéraments et de la constitution dans la production des pneumonies n'est pas encore suffisamment établie, les faits ont du moins démontré qu'une vicieuse conformation du thorax ne prédisposait pas à la maladie; que celle-ci semblait être d'autant plus commune que les individus étaient plus pauvres, qu'ils faisaient plus d'excès et se livraient à des travaux plus rudes. Des attaques antérieures en appellent de nouvelles; et, dans les récidives, la maladie a de la tendance à envahir toujours le même poumon. La pneumonie sévit dans tous les pays du globe, mais nous l'avons trouvée plus commune dans les climats tempérés; c'est dans les pays à température extrême, dans les régions polaires plus encore que sous les tropiques, que la maladie parait avoir son minimum de fréquence. Partout où vit la race nègre à c6té des Européens, on la voit fournira la pneumonie et à toutes les autres maladies de poitrine un plus large tribut. La pneumonie peut régner sporadiquement ou épidémiquement à toutes les époques de l'année; mais j'ai trouvé qu'à Paris elle a en général son maximum de fréquence dans les mois de mars et d'avril. Quant à l'influence des causes occasionnelles, j'ai démontré combien le poumon s'enflamme difficilement par l'action des violences extérieures. Ce n'est guère que sur un quart des sujets que j'ai pu constater l'action d'une cause occasionnelle : c'était chez presque tous un refroidissement du corps. Ainsi, dans la grande majorité des cas, la pneumonie survient sans le concours d'aucune cause excitante appréciable ; c'est-à-dire que la maladie est alors, selon toute apparence, spontanée. D'ailleurs, toutes les fois qu'une cause occasionnelle a provoqué l'explosion de la pneumonie, on doit admettre que celte cause n'a pu avoir d'effet qu'autant que l'individu était antérieurement prédisposé à en recevoir les atteintes, puisque souvent cette cause avait déjà agi dans des circonstances semblables en apparence, sans produire les mêmes effets fâcheux.

Dans l'ouvrage auquel j'ai emprunté les résultats précédemment indiqués, j'ai encore prouvé que tout état morbide de l'économie dans lequel il existe un mouvement fébrile et un grand degré de faiblesse prédisposait aux phlegmasies pulmonaires. C'est surtout chez les enfants et chez les vieillards qu'on retrouve cette tendance extrême des poumons à s'enflammer dans le cours de toute espèce de maladie aiguë ou chronique. Ainsi, chez les premiers, les pneumonies secondaires sont surtout communes dans la gangrène de la bouche, dans la rougeole, dans la coqueluche, dans le croup, dans la variole, dans la fièvre typhoïde et dans l'entérite chronique. Parmi les maladies spéciales aux adultes, ou du moins plus fréquentes à cet âge, nous citerons comme produisant souvent des pneumonies : dans les maladies aiguës, la morve et les phlébites ; puis

viennent successivement la fièvre typhoïde, les affections aiguës des centres nerveux et les autres maladies fébriles, telles que le rhumatisme, etc. ; dans les maladies chroniques, on distingue d*abord la phthisie, les affections organiques du cœur et les maladies cancéreuses ; les lésions chroniques du foie et la démence paralytique viennent ensuite. Presque toutes ces maladies déterminent l'explosion des pneumonies par suite de la faiblesse qu'elles produisent, soit que celle-ci agisse en rendant plus faciles les congestions passives des poumons, soit que l'individu affaibli soit plus impressionnable et résiste moins aux causes ordinaires des pneumonies. Quoi qu'il en soit, la première cause est réelle, et il est certain, comme M. Piorry a d'ailleurs le mérite de l'avoir établi un des premiers, que le décubitus dorsal prolongé finit par produire, dans les parties déclives des poumons, un engouement sanguin qui est la cause d'un grand nombre de pneumonies consécutives (pneumonie hyposiatique) (1).

Traitement. — La pneumonie n'étant point une maladie spécifique, et se présentant en outre avec des caractères très-différents, suivant les âges, les constitutions médicales, etc., il est inutile d'insister ici pour prouver qu'on ne saurait adopter contre elle une médication uniforme.

Aujourd'hui, comme on l'a fait maintes fois déjà, nous voyons, après les abus d'une intervention médicale excessive, quelques médecins tout aussi peu sages ne vouloir opposer à la pneumonie que l'expectation. Certes nul moins que moi ne conteste que la maladie ne puisse guérir toute seule, la pratique des hôpitaux nous prouve même tous les jours que la pneumonie peut se terminer heureusement dans les conditions hygiéniques les plus déplorables ; mais de ce que dans certaines constitutions médicales on a vu des pneumonies étendues et graves en apparence guérir par les émollients seuls; de ce que, dans certaines périodes de l'enfance, la pneumonie semble avoir une irrésistible tendance à guérir, en faut-il conclure qu'une intervention thérapeutique soit toujours inutile ou nuisible ? Je ne saurais assez protester contre une pareille proposition. Je renvoie d'ailleurs à ma monographie pour traiter à fond cette question et examiner la valeur des documents qu'on a produits et acceptés en France avec la plus déplorable légèreté (2). Qu'il me suffise de dire ici que dans toute pneumonie même bénigne, je crois à l'utilité d'un traitement plus ou moins actif. Faire une saignée générale lorsque le pouls est fort, préférer la saignée locale lorsque la douleur de côté est vive, donner quelques laxatifs et soumettre les individus à la diète, me parait encore la médication la plus utile à opposer à ces pneumonies qui sont assez bénignes pour guérir seules. Ce traitement aura sur l'expectation l'avantage d'empêcher certaines pneumonies de devenir plus graves, il donnera un soulagement prompt et abrégera sensiblement la durée de la maladie.

De toutes les médications de la pneumonie, ce sont les saignées qui ont compté et comptent encore le plus de partisans. Quelques-uns, dans leur enthousiasme pour elles, en ont fait en quelque sorte un spécifique. Cependant la saignée, loin d'être toujours utile, est nuisible dans quelques cas; elle l'est dans la plupart des pneumonies qui sont secondaires, et généralement toutes les fois que la maladie atteint des sujets cacochymes, affaiblis par la misère et par Tâge; ou bien encore lorsqu'elle revêt une forme typhoïde, ou qu'elle apparaît dans le cours de certaines constitutions médicales, ainsi que Sydenham et Huxham l'ont observé. En un mot, il faut s'abstenir de saignées lorsque la prostration est extrême,

(i) Traité de la pneumonie, 2« édition, p. 558. (2) Ibid., 2« édiUon, p. 91 et 185.

le pouls petit, fuyant sous le doigt, iirégulier, et lorsque, d'après l'ensemble des symptômes, on doit craindre le passage de la pneumonie au troisième degré. Hors ces cas, la saignée est utile. L'âge trop tendre ou trop avancé des sujets n'est jamais et ne peut être une contre-indication absolue dans son emploi ; ces circonstances doivent seulement nous forcer à moins la prodiguer; il en est de même de l'ancienneté de la maladie, qui ne peut jamais à elle seule faire proscrire la saignée, si d'ailleurs les symptômes généraux la réclament. Il ne faut pas oublier que la saignée sera d'autant plus efficace, soit pour soulager, soit pour abréger la durée de la maladie, qu'on la'pratiquera à une époque plus voisine du début.

Les émissions sanguines locales ne pouvant produire un dégorgement assez rapide, on doit, si l'état du pouls le permet, leur préférer les saignées générales. Cependant, lorsque la douleur de côté est vive, il faudra recourir à une application de sangsues ou de ventouses, qui ont l'avantage d'enlever le point douloureux plus rapidement que ne le fait l'ouverture de la veine. Cependant les saignées locales sont à peu près les seules qu'il convient de faire aux enfants, du moins chez ceux qui ne dépassent pas six ans. On mettra deux sangsues seulement chez les plus jeunes, dix ou douze chez les plus âgés ; on pourra même y revenir une ou plusieurs fois. Chez l'adulte aussi on répétera la saignée plus ou moins fréquemment; chaque évacuation sera plus ou moins abondante, suivant l'état des forces, le degré de résistance du pouls et le plus ou moins de persistance de l'inflammation. Il est des individus pléthoriques, vigoureux, chez lesquels on pourra pratiquer avec avantage trois ou quatre saignées dans les vingt-quatre heures; on pourra même les répéter en nombre égal les jours suivants, tandis que chez d'autres on doit se borner à une seule émission sanguine. Il suit de là qu'on ne saurait fixer, même approximativement, la quantité de sang que les individus atteints de pneumonie peuvent perdre, ni le nombre de saignées qu'on peut leur pratiquer. M. Bouillaud est le seul médecin qui se soit élevé contre des principes qui sont sanctionnés par l'expérience des plus grands maîtres et par l'observation de tous les jours. Ce professeur a, en effet, souihis le traitement de la pneumonie à des règles fixes en déterminant le nombre de saignées qu'on devait pratiquer chaque jour et jusqu'à la quantité de sang qu'il fallait extraire à chacune d'elles. Par sa méthode, le professeur de la Charité a cru guérir un plus grand nombre de malades; il dit aussi les avoir soulagés plus vite et avoir abrégé de beaucoup la durée totale de la maladie. Mais ayant analysé ailleurs les faits rapportés par l'auteur, je crois avoir démontré que la mortalité d'un huitième obtenue par M. Bouillaud s'expliquait par l'âge peu avancé de ses malades, qui avaient en moyenne trente-trois ans. Non-seulement M. Bouillaud a trouvé un utile auxiliaire dans la circonstance dont je parle, mais il a été en outre favorisé par le grand nombre de pneumonies bénignes ou peu graves qui lui sont échues; ajoutons, enfin, que presque toutes les pneumonies ont été observées sur des hommes, chez lesquels la mortalité est moins considérable que chez les femmes; de sorte qu'en considérant toutes les circonstances heureuses au milieu desquelles M. Bouillaud s'est trouvé, on serait en droit de se plaindre de ce qu'il n'ait pas obtenu des résultats encore plus avantageux. Nous avons dit que M. Bouillaud croyait aussi, par sa méthode, sou lageret guérir ses malades moitié plus vite que par les traitements ordinaires; mais cette assertion est uniquement fondée sur une manière vicieuse adoptée par H. Bouillaud pour calculer la durée des maladies. Tandis que tout le monde comprend dans la durée d'une pneumonie le temps écoulé depuis le début des premiers symptômes, et de la fièvre surtout, jusqu'à la convalescence, M. Bouillaud,

chose presque incroyable, a donné longtemps comme durée de la maladie la durée du traitement. Pour les malades traités dans les hôpitaux, qui ne viennent réclamer nos soins qu'après trois, cinq, huit ou dix jours de maladie, M. Bouillaud, ne tenant aucun compte de cette période, datait la guérison ou la mort à partir seulement du jour où les malades étaient entrés à VMpital; de sorte que les poeumonies qu'il indiquaitscomme ayant duré neuf jours en avaient réellement duré quinze, lorsqu'on voulait compter comme tout le monde. M. Bouillaud a renoncé depuis à ce système ; mais celui qu'il aadopté est tout aussi vicieux que le premier : il consiste à rapprocher le terme de la convalescence et à dater celle-ci du moment où la fièvre a diminué, mais n*a pas encore cessé (1) ; comme si l'on était en droit de considérer comme guéris de pneumonie les individus chez lesquels le mouvement fébrile n'est pas encore complètement éteint. Il faut supposer une bien grande préoccupation d'esprit à H. Bouillaud, pour qu'il ait pu comparer des faits ainsi interprétés avec les nôtres et avec ceux de MM. Louis et Chomel, et surtout pour qu'il ait pu rapporter à sa méthode un bénéfice qu'elle n'a pas donné. D'ailleurs le traitement adopté et prôné par M. Bouillaud abrège si peu la durée de la pneumonie, que si l'on veut analyser les faits qu'il a publiés d'après les règles fixes qui ont été posées par M. Louis, et que nous avons adoptées nous-mème, on trouve que M. Bouillaud n'a pas guéri plus vite que nous. C'est donc sans aucune utilité que ses malades ont perdu un kilogramme de sang de plus que les nôtres. Dieu sait ce qui a pu en résulter de fâcheux pour leur constitution ou tout au moins pour le rétablissement de leurs forces !

Quoique les opinions de M. Bouillaud n'aient trouvé de l'écho nulle part chez les praticiens, j'ai cru cependant, en raison de la haute position officielle de l'auteur et de l'autorité que lui donne son talent, devoir les réfuter encore dans ce livre, afin de prémunir mes jeunes confrères non encore initiés aux difficultés de la pratique, contre les dangers d'une doctrine qu'ils ne suivront pas, je l'espère. Si d'ailleurs quelques doutes pouvaient encore s'élever dans l'esprit de mes lecteurs, je les renverrais à mon Traité de pneumonie, dans lequel j'ai longuement analysé et prouvé mathématiquement le peu de valeur de tous les documents publiés par M. Bouillaud et par ses élèves.

En résumé, on doit, dans le traitement de la pneumonie, saigner largement et rapidement; mais il faut le faire dans la mesure des forces et suivant les exigences de la maladie. Ainsi que nous l'avons dit dans nos généralités sur l'inflammation, il ne faut pas s'attendre à ce que les saignées, si on les pratique dès le début, aient un résultat immédiatement utile ; car la pneumonie, comme toutes les autres maladies, a une période d'augment, quelque abondantes d'ailleurs que soient les pertes de sang. Rasori exprimait la même pensée; son témoignage a d'autant plus de valeur qu'on sait que ce grand médecin retirait fréquemment plus de 6 kilogrammes de sang à ses malades ; cependant une perte aussi considérable empêchait très-rarement l'affection de s'accroître.

Lorsque la maladie ne cède pas aux antiphlogistiques, il arrive une époque où ces moyens ne sont plus applicables; dans ces cas, la majorité des modernes administrent les préparations antimoniales, particulièrement l'émétique à haute dose; mais je ne pense pas qu'on doive retarder jusqu'alors pour recourir à la médication contre-stimulante. Je crois, en effet, avoir démontré que l'affaiblissement très-grand des malades était une circonstance fâcheuse qui

(1) Voyez sa Clinique, U II, p. 206.

rendait l'action de Témétique beaucoup plus incertaine. Il faut bien se garder de jamais épuiser la possibilité de saigner. La seule condition qui nous paraisse essentielle pour la bonne administration de Fémétique consiste à faire préalablement perdre au pouls sa dureté, à Taide d'une ou plusieurs saignées pratiquées à peu d'intervalle les unes des autres. C'est là, je le répète, tout le secret pour bien administrer l'émétique : aussi, dans les cas où, dès le début, le pouls reste mou, dépressible, quelques vives d'ailleurs que soient la douleur de côté et la fièvre, quelque étendue qu'ait la pneumonie, on doit s'abstenir de toute émission sanguine, pour donner immédiatement l'émétique à haute dose, sauf, si le pouls se relève et acquiert de la dureté le lendemain, à recourir à la saignée générale ou locale. On ne reprendra l'usage du tartre stibié qu'après que le pouls sera redevenu souple et mou. C'est en suivant ces principes qu'on pourra n'avoir, chez les sujets traités dans nos hôpitaux d'adultes, qu'une mortalité d'un huitième environ. C'est aussi par l'administration de l'émétique qu'on détermine ces améliorations rapides, souvent presque instantanées, qu'on n'obtient jamais aussi promptement par l'emploi des saignées. La médication par l'émétique est applicable aux pneumonies de tous les âges : UM. Rilliet et Barthez ont trouvé jadis que, combinée avec les sangsues, elle constituait le mode de traitement le plus utile dans les phlegmasies pulmonaires des enfants. Depuis cette époque, M. Barthez a prôné l'expectation, justifiée d'ailleurs par la tendance qu'a la pneumonie dans le jeune &ge à se terminer spontanément par la guérison. Chez les adultes on commence par 30 centigrammes d'émétique dans une potion gommeuse ; chez les vieillards on peut débuter par 40 ou 50; chez les enfants à la mamelle, par 10; au-dessus de deux ou trois ans on peut donner tout de suite 15 ou ^0 centigrammes. Les doses sont augmentées ou diminuées suivant les effets obtenus : ainsi, chez Tadulte et chez les vieillards, on pourra donner successivement jusqu'à un 1 gramme d'émétique. Je ne crois pas que, dans notre climat, il soit prudent de dépasser cette dose; on pourrait le faire dans les climats plus chauds, comme ceux d'Italie, d'Espagne et peut-être dans le midi de la France. L'émétique sera administré dans une potion gommeuse de 100 à 120 grammes, qu'on donne par cuillerée d'heure en heure. Presque toujours, après la deuxième ou troisième cuillerée, quelquefois dès la première, les malades éprouvent des vomissements bilieux et surtout des selles jaunes, plus ou moins nombreuses et abondantes, qui diminuent généralement ou cessent même tout à fait les jours suivants, lorsqu'on continue l'emploi de l'émétique : on dit alors qu'il y a tolérance. Quelques personnes, regardant à tort la tolérance comme une circonstance avantageuse à l'action de l'émétique, ont cru l'établir plus facilement en ajoutant une préparation opiacée à la potion stibiée; j'ai démontré que cette addition était inutile. Le seul moyen qu'on ait pour rendre les effets primitifs moins nombreux consiste à mettre l'émétique dans une petite quantité de véhicule (90 grammes) et à l'aromatiser. Les évacuations que l'on provoque sont avantageuses par la révulsion dont elles sont l'effet, par les secousses qui les accompagnent et par la spoliation que le san^' subit. On peut dire, en outre, que la tolérance qui s'étaî)lit dès le début esl une circonstance f&cheuse, car elle indique un défaut de réaction de l'organisme : aussi ne l'observe-t-on guère que chez les vieillards et chez les sujets affaiblis. Indépendamment de l'état révulsif qu'il provoque, l'émétique agit plus encore peut-être en vertu de l'action spéciale qu'il exerce sur la nutrition consécutivement à son absorption. L'emploi de l'émétique n'est contre-indiqué que lorsque le malade porte une lésion organique ou une phlegmasie vive des

organes digestifs ; mais une entérite légère, ou l'état de grossesse, ne sont pas un obstacle à Tadministration du médicament.

D'autres préparations antimoniales ont été préconisées dans la pneumonie : tels sont surtout l'oxyde blanc, à la dose de 1 à 16 grammes; et le kermès, dont on donne de 60 centigrammes à 3 ou 4 grammes ; mais l'utilité de ces remèdes est contestable. L'oxyde blanc, vanté outre mesure à une certaine époque, est une poudre presque inerte; quant au kermès, c'est un remède tellement infidèle, si variable dans ses effets, qu'il est tout à fait impossible de se fier à lui. Dans une maladie qui, comme la pneumonie, marche avec une rapidité si grande, il faut préférer les remèdes contre-stimulants, qui sont d'une composition partout identique et d'un effet par conséquent certain. A tous ces titres, nulle préparation antimoniale n'est préférable au tartre stibié.

Peut-on arriver aux mêmes effets à l'aide de l'ipécacuanha ? Le professeur Broussonnet (de Montpellier), et plus récemment M. Delioux, disent avoir employé avec avantage dans la pneumonie une infusion d'ipéca (2 à 3 grammes pour 120 à 200 grammes d'eau, à prendre par cuillerée). Ce médicament, donné après l'emploi d'une ou de plusieurs émissions sanguines ou concuremment avec elles, agirait comme l'émétique, c'est-à-dire qu'il ralentirait le pouls, qu'il provoquerait de la moiteur et des sueurs, et favoriserait la résolution des engorgements pulmonaires. C'est à l'expérience de prouver le degré d'utilité de cette pratique; l'ipéca ne paraît guère être qu'un très-faible adjuvant à employer préférablement dans la forme catarrhale.

Te ne dirai rien de la digitale, de l'acétate de plomb, de la vératrine, de l'acide cyanhydrique ou prussique, de l'eau de laurier-cerise, du nitre et du sous-carbonate de potasse, médicaments très-préconisés surtout en Italie et en Allemagne, comme ayant des propriétés contre-stimulantes. Les faits produits jusqu'à ce jour sont insuffisants pour établir leur valeur. Disons pourtant que les deux premiers ont paru parfois utiles. En France, H. le professeur Hirtz a particulièrement appelé l'attention sur l'emploi de la digitale, et M. le professeur Leudet a prouvé l'avantage del^acétate de plomb à la dose de 10 à 80 centigrammes.

Les mercuriaux, surtout le calomel à doses fractionnées (30 à 60 centîgrammec dans les vingt-quatre heures), seul ou uni à 10 ou 15 centigrammes d'opium, sont-ils réellement avantageux, comme des médecins anglais le pensent ? C'est ce qu'il est impossible d'affirmer d'une manière absolue. C'est une méthode pourtant qu'il ne faut pas dédaigner lorsque les autres moyens ont échoué. J'ai vu, en effet, nombre de fois la résolution s'opérer promptement après l'emploi du calomel pour qu'on soit autorisé à croire que le médicament a réellement agi.

Pendant longtemps j'avais un peu douté de l'efficacité des vésicatoires, qui sont d'un usage si général, si universel dans le traitement de la pneumonie ; d'ailleurs, trois grandes autorités, Rasori, Laënnec et H. Louis avaient émis les mêmes doutes; ils ont même contesté tout à fait l'utilité des vésicatoires dans le traitement de la pneumonie des adultes ; cependant des faits plus nombreux recueillis dans ces dernières années ne me permettent pas d'adopter cette opinion. Je crois aujourd'hui, avec la généralité des médecins, que les vésicatoires appliqués, non au début, comme quelques-uns le font, mais à une époque plus avancée et après l'emploi des saignées, sont un des moyens adjuvants les plus efficaces que nous possédions. Pour en tirer tout le parti possible, on doit les mettre très-larges. Il n'est pas rare que je recouvre d'un vésicatoire, soit la face antérieur, soit la face postérieure d'un des côtés du thorax ; je renouvelle cette application pour peu que la maladie résiste. Ainsi maniés, les vésicatoires

constituent un puissant moyen de résolution dans la pneumonie, quel que soit d'ailleurs Tâge des malades. Les vésicatoires conviennent, en effet, aussi bien chez les enfants que chez les adultes ; chez les premiers je les applique même un peu plus tôt que chez les seconds.

Parmi les complications delà pneumonie que nous avons étudiées précédemment, le délire est à peu près la seule qui exige quelquefois une médication spéciale. Si le trouble des facultés intellectuelles se rattache à une phlegmasie des méninges, ou si, survenu dès le début, il dépend deTintensité de la fièvre, c'est une raison de plus pour insister sur les antiphlogistiques. Mais si le délire s'accompagne de cette série d'accidents qui caractérisent la forme ataxique, on devra, à l'exemple de Récamier, donner le musc en pilules et mieux encore en potion; les doses de 50 à 75 centigrammes sont généralement insuffisantes; même chez les enfants, le musc pour agir doit être donné à la dose de 2 ou 3 grammes ; on obtiendra quelquefois par lui une sédation prompte du système nerveux. Si l'excitation est vive, le délire bruyant, je lui associe parfois un peu d'opium (5 à 10 centigrammes), mais celui-ci est surtout efficace contre le délire ébrieux qui vient si souvent compliquer la pneumonie parvenue au huitième ou dixième jour. On donnera en même temps au malade une petite quantité de vin, quel que soit d'ailleurs l'état général. Comme cette forme de délire est née par suite de la suppression brusque des alcooliques chez des sujets qui en font habituellement abus, il est de règle, pour en prévenir l'explosion, de permettre l'usage du vin dès le début de la maladie, et concurremment avec les émissions sanguines dont il faut pourtant être un peu moins prodigue chez les sujets dont je parle.

Ce n'est pas uniquement dans les conditions dont il s'agit ici que l'opium est utile; il l'est, en outre, à toutes les périodes de la maladie, pour diminuer une douleur trop vive ou pour procurer le sommeil. Cependant quelques médecins sont encore assez timorés pour proscrire tout à fait ce remède, craignant, en l'employant, ou d'exciter la fièvre, ou de favoriser la suppuration. Ces appréhensions ne sont nullement fondées.

Il est un autre moyen adjuvant que la plupart redoutent, et qui pourtant peut rendre quelques services : je veux parler du bain tiède, recommandé par Hippocrate dans son Traité du régime dans les maladies aiguës. Employé par Chomel, j'ai eu à m'en louer bien souvent et je ne l'ai jamais vu nuisible; il doit être donné dans ces pneumonies stationnaires qui s'accompagnent d'une chaleur vive et sèche de la peau. Un bain tiède pris dans ces conditions assouplit la peau, provoque la sueur, et favorise ainsi le travail de résolution. Pour éviter toute espèce de refroidissement, le bain sera donné à côté même du lit du patient, dans une chambre bien chauffée et à l'abri de tout courant d'air; l'eau sera maintenue à la même température; le malade sera retiré du bain très-promptement, enveloppé aussitôt dans du linge très-chaud, puis couché dans un lit bien bassiné : avec ces précautions, le bain ne présente aucun inconvénient.

La forme que la pneumonie revêt doit modifier le traitement. Dans les pneumonies bilieuses, il y a un élément nouveau qu'il faut combattre par les évacuants; mais tous les moments ne sont pas également opportuns pour obéir à cette indication. Lorsque cet état coexiste avec une vive réaction fébrile, avec un pouls fort, développé, il faut le négliger pour ne s'occuper que de l'élément inflammatoire, et il arrive souvent alors que les antiphlogistiques triomphent à la fois et de la fièvre et de la complication bilieuse. Si, au contraire, l'état bilieux prédomine, si le pouls est faible, mou, il faut commencer par donner un èméto-cathartique. L'emploi des évacuants dans la pneumonie doit être res-

Ireînt aux cas où il y a une indication positive. On ne saurait, par conséquent, en faire une méthode générale.

Le traitement des pneumonies typhoïdes est bien plus difficile, car aucune méthode n'est applicable à tous les cas; îl faut même varier la médication sui- ' vant la période de la maladie. Ainsi, au début, il y a souvent nécessité de tirer du sang; mais il faut le faire toujours avec prudence; si plus tard la faiblesse est grande, si les fonctions cérébrales sont perverties, il faut oublier la nature inflammatoire de la maladie pour ne s'occuper que de l'indication vitale, c'està-dire administrer le quinquina et le vin : c'est, en effet, ce qui a souvent lieu chez les vieillards. Dans les formes intermittentes et rémittentes, on doit donner le sulfate de quinine le plus tôt possible ; mais si l'on n'est appelé qu'au moment de l'accès, on devra, s'il y a beaucoup de douleur et d'oppression, recourir préalablement à une émission sanguine. Enfin, le traitement des pneumonies consécutives est l'un des points les plus difficiles de la médecine pratique. En règle générale, il convient de n'employer les débilitants qu'avec la plus grande circonspection, et de choisir ceux qui prostrent le moins et qui soulagent le plus vite : à ce double titre, l'émétique à haute dose sera souvent préféré. Je ne prétends pas dire pourtant qu'il ne faut pas saigner; mais je veux seulement qu'on réserve la saignée pour quelques cas, et qu'on n'en use jamais qu'avec modération. En raison de Tétat des forces, les saignées locales, surtout à l'aide des ventouses, seront souvent les seules possibles; mais en pareil cas on trouvera un utile auxiliaire dans les larges vésicatoires, qu'on devra même renouveler une ou plusieurs fois.

Les révulsifs énergiques, tels que sétons, cautères ou moxas, l'emploi à l'intérieur d'agents dits altéràntSy tels que l'iodure de potassium, le calomel à doses fractionnées, le bicarbonate de soude, les eaux naturelles de Vichy, sont les principaux moyens à opposer aux indurations chroniques des poumons,

Le mot pleurésie^ qui a longtemps signifié toute douleur vive siégeant dans on des côtés de la poitrine, est aujourd'hui exclusivement consacré pour désigner l'inflammation de la plèvre.

Divisions. — La pleurésie est distinguée en aiguë et en chronique. On la divise aussi en générale et en partielle, suivant que la phlegmasie occupe la plèvre dans toute son étendue, ou suivant qu'elle est limitée à un espace plus ou moins circonscrit. C'est ainsi que la pleurésie est dite cost(hpulmonairey diaphragmatique, médiastiney inlerlobaire, suivant que l'inflammation est bornée à la plèvre qui recouvre les côtes et la face correspondante des poumons, ou à celle qui tapisse le diaphragme, le médiastin ou la scissure interlobaire.

Historique. — La pleurésie est mentionnée depuis un temps immémorial; néanmoins les médecins ont eu pendant longtemps sur elle des idées peu précises. Confondue pendant des siècles avec la pneumonie, décrite comme affection distincte par Boerhaave et par de Haen, confondue de nouveau par Hallcr, par Tissot, par CuUen et par Portai, elle a été définitivement séparée par Pinel ; enfin Laënnec, en apprenant à la reconnaître sur le vivant et à la distinguer de la pneumonie, chose difficile avant lui, a mis fin à toutes les disputes. Cette maladie a été l'objet de quelques travaux de la part de plusieurs de nos contemporains, parmi lesquels je citerai après Laênnec, MM. Cruveilhier (1), Andral (2),

(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie prattqtieSt art. Pleurésie.

(2) Clinique médicaU, l. IV.

10« tDiT. I. — 27

Chomel (1), Hirtz (2), Heyfelder (3), Damoiseau (4), Oulmont (5) et Baron (6). Ce dernier a étudié la pleurésie du jeune âge.

De la pleurésie aiguë.

Anatomie pathologique. — Dans la pleurésie, la plèvre paraît rouge, injectée ; mais nous avons vu précédemment que cette injection pénétrait rarement la membrane elle-même, et qu'elle existait seulement dans le tissu cellulaire subjacent. La plèvre d'ailleurs n'a subi aucune altération appréciable de nutrition. Dans quelques cas seulement elle nous a paru se détacher plus facilement, ce qui peut tenir bien moins à une lésion propre qu'à une altération du tissu cellulaire, qui est le siège def l'injection phlegmasique. Cependant la pleurésie compte à peine quelques jours et parfois quelques heures de durée, que déjà on constate dans la cavité pleurale un épanchement dont la quantité varie depuis quelques grammes jusqu'à 6 ou 8 litres. Il est communément séroalbumineux, de couleur citrine, plus souvent louche, opaque, quelquefois jaune verd&tre, complètement purulent, beaucoup plus rarement il est rougeàtre et formé par du sang plus ou moins pur : la pleurésie, dans ce dernier cas, est nommée hémorrhagique. Des concrétions albumineuses et membraniformes existent toujours en quantité plus ou moins considérable dans le fluide épanché ; parfois il n'y a que quelques flocons rares et grisâtres ; le plus souvent l'exsudation albumineuse forme le quart ou le tiers de l'épanchement. Quelquefois même il n'existe pas ou à peine de sérosité, mais la plus grande partie de la cavité pleurale est remplie par une matière d'un blanc jaunâtre, opaque ou demitransparente, parfois semi-fluide comme de la crème, ayant le plus souvent la consistance de l'albumine cuite ou de la couenne inflammatoire. Elle est épanchée en masse vers les gouttières vertébrales et sur le diaphragme; ou bien elle tapisse les surfaces pariétale et viscérale de la plèvre, qu'elle fait adhérer immédiatement, ou par des lames plus ou moins allongées. Les concrétions sont disposées tantôt uniformément, tantôt sous forme de granulations plus ou moins confluentes, ou bien par plaques irrégulières, d'une épaisseur qui varie entre 1 et 6 millimètres. Lorsqu'on les détache, on trouve au-dessous d'elles la membrane séreuse avec sa transparence, son poli, son épaisseur, sa consistance, et souvent avec sa couleur normale. Lorsque les fausses membranes existent seules et sans aucun épanchement liquide, on dit que (a pleurésie est sèche. Enfin, des fluides aériformes se rencontrent quelquefois dans la plèvre enflammée; leur présence indique presque toujours une perforation pulmonaire ou bien une gangrène de la plèvre. Cette dernière altération est d'ailleurs excessivement rare. En même temps que ces lésions existent, on constate divers changements dépendants de l'épanchement lui-même. Celui-ci est-il considérable, le côté correspondant de la poitrine est dilaté; les espaces intercostaux sont élargis; le diaphragme est refoulé vers le ventre; le médiastin et le cœur sont déviés vers le côté sain ; mais les principaux eflets de compression se remarquent vers le poumon, qui est ordinairement refoulé dans la gouttière vertébrale; son tissu est flasque, grisâtre, exsangue et vide d'air. Les expériences de M. Oulmont tendent à prouver que quelques heures de compression suffisent

(1) DieiUnmaire de médecine, U* et 2* édition, art. PLIvaÉso.

(2) Archives, 2« série, t XIII, p. 172.

(3) Extrait dans Archives, 3« série, t. V, p. 59.

(4) Archives, année 1843, et Thèse de Pvtris, 1845.

(5) Thèse de Paris, 1844.

(6) Thèse de Paris, 1841.

DE LA PLEURESIE ÂlGUË. 419

pour que l'oi^fane ne puisse reprendre, par l'insufflation la plus forte, son volume primitif; c'est à peine même si Ton peut, par ce moyen, le soulever et le distendre un peu.

Lorsque la mort arrive à une époque éloignée, on trouve la partie liquide de l'épanchement diminuée ou même tout à fait résorbée ; le poumon, moins comprimé, se développe et n'est plus séparé des parois thoraciques que par l'exsudation albumineuse qui tend à s'oi^aniser. Il suffit de quelques jours pour que l'on voie souvent, dans l'épaisseur des fausses membranes, des lignes rougeàtres s'anastomosant à la manière des vaisseaux; cependant, duis la plupart des cas, on ne reconnaît pas cette disposition vasculaire; mais on voit les concrétions membraneuses, molles, albumineuses d'abord, se rapprocher d'autant plus de l'organisation du tissu cellulaire qu'on les examine à une époque plus éloignée. Enfin, au bout d'un temps varkd^le, et qui rarement est moindre de quelques mois, la transformation celluleuse est complète. On voit alors des lames plus ou moins étroites, qui font adhérer l'une à l'autre les plèvres costale et pulmonaire dans une partie ou dans la totalité de leur étendue. C'est exclusivement à une pleurésie antérieure qu'il faut rapporter les adhérences partielles ou générales des plèvres qu'on rencontre chez un très-grand nombre d'adultes et de vieillards. Ces adhérences elleè-mèmes peuvent devenir consécutivement le siège de toutes les altérations et transformations propres an tissu cellulaire : c'est ainsi qu'on les a vues s'enflammer, se transformer en tissu fibreux, s'incruster d'une matière cartilagineuse ou osseuse ; s'infiltrer de sang, ou devenir le siège de produits hétérologues. Les adhérences peuvent être générales ou partielles. Dans ce dernier cas, elles peuvent circonscrire des espaces plus ou moins considérables dans lesquels la plèvre est intacte; si celle-ci vient à s'enflammer plus tard, l'épanchement qui se produira sera comme enkysté : la pleurésie sera dite alors partidk ou circanscrile. Cette variété peut exister dans tous les points de la plèvre; mais on la trouve spécialement dans la scissure interlobaire, à la face convexe du diaphragme et à la partie postérieure, inférieure ou latérale de la poitrine. Dans ces espèces de pleurésies, l'épanchement, pour peu qu'il soit abondant, a pour effet constant de refouler fortement le tissu pulmonaire et de s'y creuser une cavité : aussi a-t-on souvent cru alors à Texistence d'un abcès du poumon. Il est pourtant facile d'éviter l'erreur : car si l'on évacue le liquide et si l'on détache la fausse membrane, on reconnaît que la plèvre est intacte au-dessous d'elle, et que le tissu pulmonaire n'a pas été érodé, mais seulement déprimé. Ces pleurésies partielles coexistent souvent avec des tubercules dans les poumons; elles sont peut-être plus souvent chroniques qu'elles ne sont aiguës.

M. Beau a dit (1) que, dans les pleurésies simples comme dans les pleuropneumonies, la phlegmasie se propageait constamment aux nerfs intercostaux qui sont en contact presque immédiat avec la plèvre malade, et cela dans le tiers postérieur de leur trajet, c'est-à-dire jusqu'à l'angle des côtes. Cette lésion consisterait en une injection souvent vive du cordon nerveux; celui-ci serait augmenté de volume, mais sans modification dans la consistance du tissu. Q n'est personne, je crois, qui ait vérifié les faits avancés par M. Beau. Dans quelques cas, j'ai trouvé comme lui le névrilème rouge, mais il n'y avait en même temps aucune altération dans le volume ni dans la consistance du cordon nerveux, et je me suis demandé s'il n'y avait pas seulement alors une de ces rougeurs par imbibition si fréquentes au pourtour des parties enflammées.

(1) Archiva gineraUê de médecine, année 1847.

S]rmptAme8. — La pleurésie peut avoir des prodromes; mais son début est ordinairement brusque, et il est moins souvent marqué par un frisson initiai que ne i*est celui de la pneumonie. La douleur de côté manque, au contraire, beaucoup plus rarement que dans cette dernière. Elle siège presque toujours à la région mammaire; quelquefois elle existe inférieurement à la base de la poitrine, ou bien en arrière, dans le dos ou dans les lombes, plus rarement vers Taisselle. Elle est presque toujours vive, pongitive, déchirante, fixe ou peu mobile; elle augmente par la toux, par les inspirations et par la pression intercostale. La plupart la font dépendre directement de l'inflammation de la plèvre, tandis que M. Beau la rapporte à l'inflammation concomitante des nerfs intercostaux. Ce médecin observe que si la douleur pleurétique se fait presque toujours sentir vers la région du sein, c'est-à-dire loin du siège de l'altération des nerfs, c'est en raison de la propriété qu'ont ces organes, quand ils sont enflammés, de faire éprouver leurs principales souffrances dans leurs extrémités périphériques; et si généralement les msJades accusent la douleur la plus vive à la partie antérieure du sixième ou du septième espace intercostal, c'est que, chez la plupart, la septième côte serait celle qui exécuterait le plus de mouvements.Mais pourquoi, quelle que soit d'ailleurs la terminaison de la maladie, la douleur de côté se calme-t-elle, cesse-t^elle même le plus souvent, tandis que l'altération anatomique persiste, s'aggrave et souvent se généralise? C'est là, suivant nous, une grave objection : car rien de pareil n'a lieu dans la névrite véritable, dont la douleur constitue un des symptômes les plus opiniâtres. J'ai dit plus haut, d'ailleurs, que l'existence d'une névrite était fort problématique sur le cadavre même.

La douleur pleurétique, quel qu'en soit d'ailleurs le siège, s'accompagne toujours d'une dyspnée, d'une oppression plus ou moins grande. La respiration est courte, fréquente, anxieuse; Û existe aussi une toux sèche et pénible. Si l'on ausculte le côté malade, il peut arriver que le bruit soit déjà affaibli, bien qu'il ne se soit pas encore formé d'épanchement, ainsi que la percussion le démontre en faisant entendre un son tout à fait physiologique. L'affaiblissement du murmure vésiculaire que l'on constate dans cette période de la maladie dépend probablement de ce que, en raison de l'intensité de la douleur, les malades dilatent incomplètement la poitrine et introduisent à chaque inspiration une quantité d'air beaucoup moins considérable que de coutume.

Une exhalation séro-albumineuse ne tarde pas à se faire dans la plèvre enflammée. Lorsque aucune adhérence ne s'y oppose, le liquide s'épanche dans le point le plus déclive de la cavité pleurale. Ce point n'est pas situé, comme on le dit, près du rachis; mais, d'après les recherches de HM. Damoiseau et Maillot, il correspondrait à la concavité de la grande courbure des côtes, à peu près à égale distance de la colonne vertébrale et du sternum, et chez quelques sujets à l'union du tiers postérieur avec deux tiers antérieurs de la côte : c'est donc là que, par la percussion, on constate d'abord une diminution de la sonorité, et, si l'épanchement est considérable, une matité même plus complète que celle que l'hépatisation produit. J'admets, contrairement à H. Skoda, que le plus léger épanchement, soit liquide, soit albumino-fibrineux, diminue la sonorité et donne au doigt qui percute la sensation d'une plus grande résistance. Les modifications de son et d'élasticité seront perçues si l'on ne percute pas trop fortement, et je ne comprends point qu'il faille une couche de liquide de plus d'un centimètre d'épaisseur interposée entre le poumon et la paroi pectorale pour diminuer la résonnance de la poitrine : c'est pourtant ce que M. Skoda a essayé de prouver.

L'auscultation fournit des résultats plus variés, plus intéressants. Le murmure vésiculaire, faible d'abord et éloigné de l'oreille^ peut cesser d*y être perçu; d'autres fois, le bruit normal est remplacé par un souffle tubaire plus ou moins analogue à celui que nous avons déjà noté dans les deuxième et troisième degrés de la pneumonie. Toutefois ce phénomène est ici un peu moins constant que dans l'hépatisation; il n*a lieu, parfois, que d'une manière passagère, et il offre communément un timbre moins résonnant; 0 est plus doux à l'oreille; il est aussi plus superficiel que celui qui est produit par l'endurcissement du tissu pulmonaire. Comme ce dernier, on l'entend dans les deux temps de la respiration. Dans quelques cas, cependant, le souffle est aussi rude et aussi bruyant que dans une hépatisation, et même il peut, trèsexceptionnellement, donner à l'oreille la sensation du souffle caverneux et amphorique, ainsi que MM. Barthez, Rilliet, Béhier et Landouzy en ont cité quelques exemples (1). Si dans ces cas il existe une bronchite concomitante, on pourra percevoir un véritable gai^ouillement, bien que le poumon ne soit creusé d'aucune excavation. C'est ce que j'ai vu plusieurs fois; mais ces faits, dont on a un peu exagéré la fréquence, peuvent rarement donner lieu à des erreurs de diagnostic, pour peu que le médecin soit attentif et habitué aux explorations. L'auscultation de la voix fournit aussi dans la pleurésie un signe des plus importants. Si l'on fait parler le malade pendant que Toreille est appliquée au niveau de l'épanchement, on sent que la voix retentit autrement que du côté sain. Lorsque l'épanchement est médiocrement abondant, la voix est aigre, tremblotante, saccadée, elle a de l'analogie avec le bêlement d'une chèvre; de là le nom d^égophanie que Laénnec a donné à ce phénomène. Ailleurs c'est un bruit criard, tout à fait semblable à la voix de Polichinelk ou au son du mt'ritton. Enfin, dans quelques cas rares, c'est une bronchophonie qui ne diffère en rien de celle qu'on entend dans un poumon hépatisé, ou bien encore il y a une véritable pectoriloquie, sans qu'il existe pourtant ni tubercules ni cavernes. MM. Barthez et Valleix ont surtout insisté sur cette particularité, qu'il faut connaître afin d'éviter de graves erreurs dans le diagnostic. Le phénomène de Tégophonie existe rarement dans toute l'étendue de l'épanchement; le plus souvent on le perçoit entre le rachis et l'omoplate, au pourtour de cette dernière, et dans une zone de 6 à 9 centimètres de lai^e, ou bien entre l'omoplate et la mamelle. Il disparaît lorsque l'épanchement diminue ou lorsqu'il devient trop considérable; dans ce dernier cas, en même temps que le son est complètement mat, la voix cesse de retentir, et l'on finit même par ne plus entendre pendant la respiration aucun bruit naturel ni morbide, excepté pourtant le long du rachis, où le poumon est refoulé par l'épanchement, et où par conséquent on peut encore distinguer le murmure vésiculaire.

Le liquide étant un mauvais conducteur, il s'ensuit que dans les épanchements même très-peu considérables, on voit cesser complètement le frémissement vibratoire des parois thoraciques. C'est ce qu'on constate aisément si, faisant parler le malade, on applique simultanément la paume d'une main au niveau de l'épanchement, et la main opposée sur le côté sain, dans le point correspondant : la première, en effet, n'aura aucune sensation, tandis que la seconde percevra distinctement un frémissement qui n'est autre chose que les vibrations de la voix transmises par les bronches et par le poumon aux parois thoraciques.

(1) ArcMve9 géniralei de médecine^ année 1853» numéro de mtrt. — Même recueil^ août 1854. — Même reetidl, novembre et décembre 1856.

m INFLAMMATION DES ORGANES DE LA RESPIRATION.

Les divers symptômes fournis par la percussion, par l'auscultation et par la palpation peuvent disparaître ou changer de place, lorsque, variant les positions du malade, on force le liquide épanché à se déplacer, pour s'accumuler dans les points devenus les plus déclives. Mais ce déplacement du liquide ne peut se produire que dans un très-petit nombre de cas, à cause des adhérences qui s'organisent rapidement, après deux, quatre ou six heures seulement, et qui circonscrivent l'épanchement. C'est ce que M. Skoda a constaté comme moi. Ce signe, d'ailleurs, n'a qu'une très-médiocre importance ; pour le rechercher, il faut souvent donner au malade une position des plus incommodes.

Une circonstance remarquable sur laquelle M. Hirtz (de Strasbourg) a fixé plus particulièrement l'attention, c'est qu'au début de l'afTection il arrive souvent que l'épanchement est répandu en lame sur une large surface : aussi le soufile et la matité existent-ils alors sur une grande étendue ; mais aussitôt que le liquide, abandonnant les parties supérieures, s'accumule en entier à la base du thorax, le poumon supportant alors dans ce point une compression trop lorte, et les tuyaux aériens étant aplatis, on cesse d'entendre aucun bruit morbide, tandis qu'au-dessus et dans les endroits où naguère existaient du souflle et de la matité, on perçoit le murmure vésiculaire, et à la percussion on trouve une sonorité presque normale. On pourrait croire alors à une diminution de Fépanchement, tandis qu'il n'a été que déplacé, ou plutôt concentré sur un point plus circonscrit.

Pour compléter l'examen physique, nous dirons que, dans les parties du poumon situées au-dessus de l'épanchement, souvent le bruit respiratoire nous a paru très-affaibli, si on le compare à celui du côté opposé. De plus, Skoda a noté après Williams, au-dessus de la ligne de niveau, et surtout sous la clavicule correspondante, un affaiblissement du murmure vésiculaire avec exagération de la sonorité ; c'est ce que j'ai moi-même constaté le plus habituellement. H. Roger, qui a fait une étude complète de ce phénomène, en a signalé l'existence dans la plupart des cas (41 fois sur 51 pleurétiques) ; il l'a vu manquer dans lies épanchements ou trop peu abondants ou trop anciens (1). Quelle en est la cause anatomique ? C'est ce qu'il n'est pas encore possible de déterminer. Il semblait assez rationnel de l'expliquer par la production d'un emphysème vésiculaire; mais cette lésion n'existe pas nécessairement en pareil cas. Dépendrait-il, ainsi que le veut Skoda, de la réduction du poumon? car, d'après lui, un poumon réduit à un petit volume, mais contenant encore de l'air, devrait donner à la percussion un son tympanique. Cette proposition est difficilement admissible ; elle nous semble d ailleurs en contradiction avec les bis de la physique.

Indépendamment des signes locaux qui précèdent, la pleurésie s'accompagne d'un appareil fébrile plus ou moins intense. Il y a de la soif et de Finappétence; le malade garde le lit, il est couché presque toujours sur le dos, le plus souvent incliné sur le côté malade. Cependant l'épanchement, continuant à augmenter, peut arriver au point de remplir en entier la cavité thoracique. Dans ce cas, l'oppression est plus considérable; le décubitus sur le côté sain est presque toujours impossible; les malades restent habituellement couchés sur le dos ou sur le côté affecté. Celui-ci est considérablement dilaté dans ses diamètres transverse et antéro-postérieur. Cette dilatation, qui peut devenir manifeste dès le deuxième jour de la maladie, est surtout marquée dans la région sous-mammaire; les espaces intercostaux sont alors plus larges, et si le

(1) Archives généroUi de médecine, année 1852, t UIX, 4« série.

malade est maigre, on peut quelquefois sentir à leur niveau de la fluctuation, ou bien, pendant les secousses de la toux, on distingue au toucher, et souvent à la vue, la percussion du liquide. L'arapliation du c6të malade se fait aussi aux dépens du côté sain et de la cavité abdominale. C'est ainsi que la pression du liquide peut être assez forte pour déprimer le médiastin et déplacer le cœur, dolit on sent quelquefois battre la pointe au-dessus du mamelon droit, et même vers l'aisselle de ce côté. Plus souvent encore le diaphragme est abaissé, et l'on distingue alors au-dessous du rebord costal une tumeur formée par le foie ou par la rate, suivant que l'épanchement siège à droite ou à gauche. M. Damoiseau a établi que, dans les épanchements du côté droit, le foie éprouvait en outre une sorte de mouvement de bascule tel, que sa foce inférieure pouvait devenir verticale et son bord inférieur toucher le ligament de Fallope ; il a aussi émis l'opinion, plus que contestable pour nous, que l'abaissement du foie était à peu près ^al dans les épanchements du côté droit et dans ceux du côté gauche.

On doit se rappeler qu'en traitant de l'anatomie pathologique de la pleurésie, nous avons établi que le poumon était l'organe qui subissait au plus haut degré les effets de la compression par le liquide épanché. Nous l'avons vu réduit en un petit volume et reloué ordinairement dans le fond de la gouttière vertébrale : aussi, dans ces cas, la poitrine rend*-elle un son mat jusque sur la clavicule, et nulle part on n'entend le bruit vésiculaire, si ce n'est en arrière vers la racine du poumon, où le murmure respiratoire est très-affaibli, et où la percussion donne aussi un peu de sonorité dans l'étendue de quelques, centimètres. On peut encore, dans quelques épanchements considérables, retrouver ces mêmes phénomènes au-dessous de la clavicule et dans un espace plus ou moins circon«scrit, ce qui doit faire admettre alors l'existence d'anciennes adhérences qui, fixant le sommet du poumon à la plèvre costale, l'ont empêché de céder à la compression. D'autres fois enfin, comme l'a vu H. Ândral, le poumon, directement refoulé en arrière et latéralement, reste appliqué sur les côtés sous forme d'une lame mince. Lorsque cette disposition existe, le bruit respiratoire, nul antérieurement, est faiblement perçu en arrière. Enfin on a vu le lobe inférieur être retenu en place par d'anciennes adhérences, tandis que le liquide était refoulé en haut ; dans cette position, le lobe supérieur étant seul comprimé, la respiration cesse d'être perçue à ce niveau, tandis qu'elle existe inférieurement Cette disposition est heureusement fort rare, car elle pourrait rendre le diagnostic très-obscur.

Dans ces épanchements qui remplissent tout un côté du thorax, un des poumons cessant d'agir et de servir à l'hématose, son congénère semble, dit-on, redoubler d'activité, et, en auscultant le côté sain, on trouverait parfois que le murmure vésiculaire est devenu beaucoup plus bruyant que d'habitude : c'est à ce phénomène que Laènnec a donné les noms de respiration puérile ou de respircUionsuppUinentaire. Je crois qu'on en a beaucoup exagéré la fréquence; je suis de plus en plus porté à admettre que ce signe n'est pas réel et qu'il n'a guère été admis que théoriquement.

Marche. — Lorsque l'épanchement diminue d'abondance par suite de son absorption, les symptômes généraux s'amendent, la fièvre cesse, le murmure vésiculaire est plus fort le long du rachis, là où il n'avait jamais cessé d'être perçu ; puis on commence à l'entendre sous la clavicule et à la partie antérieure; quelques jours après, c'est sous l'omoplate; enfin il reparaît peu à peu et successivement de haut en bas. Le retour de la sonorité suit exactement la même progression. Cependant les signes d'épanchement sont, en général, beau-

coup plus persistants en arrière et en bas, surtout dans le point le plus déclive de la cavité pleurale, où le liquide a commencé par s'accumuler au début. Là, en effet, on constate souvent de la matité et un affaiblissement, ou même une absence du murmure vésiculaire, pendant plusieurs mois ou plusieurs années après la guérison de la maladie. Il est même des individus qui conservent pendant tout le reste de leur vie cette inégalité dans la sonorité et dans Tintensite du bruit respiratoire entre les deux côtés du thorax ; c'est ce qui s'explique par l'accumulation des fausses membranes, par leur conversion lente en tissu cellulaire, et par la diminution de l'action propre du poumon à la suite de la compression longue qu'il a éprouvée. Quelquefois la diminution de l'épanchement pleurétique est marquée par le retour de Tégophonie {œgaphonia redtix)^ phénomène qui, perçu les premiers jours de la maladie, avait disparu lorsque i'épanchement était devenu très-considérable. Cependant l'égophonie de retour n'est observée que dans les cas où la maladie ayant suivi une marche aiguë, le poumon n'a pas subi une compression trop prolongée ni trop forte : aussi ce phénomène manque-t-il constamment pendant la résorption des épanchements qui se font d'une manière très-lente. Les épanchements pleurétiques pouvant augmenter ou diminuer, sans cependant que l'auscultation et la percussion puissent faire reconnaître aucun changement dans le niveau supérieur du liquide, M. Damoiseau a proposé de tenir compte alors du degré de déplacement du foie. En notant, en effet, jour par jour, la hauteur de cet organe, on peut avoir une échelle graduée représentant le degré de plénitude de la cavité pleurale ; mais cela ne s'applique, suivant nous, qu'à quelques épanchements pleurétiques du côté droit. Il importe aussi de noter qu'un abaissement du niveau de la matité n'indique pas nécessairement une diminution réelle dans la quantité du liquide. Cet abaissement, ainsi que HM. Skoda et Roger l'ont établi, pourrait provenir d'une réduction dans le volume du poumon ou de l'agrandissement de la cavité pleurale par voussure des côtes ou par dépression du diaphragme. Cependant la partie liquide de l'épanchement ayant été plus ou moins complètement résorbée, permet bientôt le rapprochement de deux feuillets opposés de la plèvre. Ceux-ci glissent l'un sur l'autre sans produire aucun bruit, lorsque les surfaces sont polies; il n'en est plus de même aussitôt qu'il existe des fausses membranes, surtout si celles-ci sont dures et inégales : dans ce cas, l'auscultation fait entendre, spécialement pendant l'inspiration, et le plus fréquemment dans les deux temps de la respiration, un bruit particulier, inégal, plus ou moins rude et saccadé, quelquefois perceptible à la main, circonscrit ou étendu à une grande surface, et qui donne à l'oreille la sensation du froissement de deux corps durs passant avec lenteur l'un sur l'autre. C'est à ce phénomène qu'on donne le nom de bruit de frottement pleurétique; c'est le murmure ascenr dant et descendant de Laënnec. Il existe presque toujours à la partie moyenne inférieure ou latérale de la poitrine, presque jamais au sommet. Dans le point où on l'entend, le murmure vésiculaire est diminué, et souvent aussi la sonorité est affaiblie; quelques malades accusent à ce niveau une douleur fixe. Enfin, après avoir persisté pendant un ou plusieurs jours, rarement pendant une ou plusieurs semaines de suite, le bruit de frottement disparaît, probablement par suite de l'absorption des fausses membranes ou de quelque changement survenu dans leur constitution. Le bruit de frottement existe quelquefois primitivement, et constitue presque le seul signe physique de la pleurésie : c'est ce qui a lieu dans cette variété de l'inflammation pleurale que nous avons nommée sèche à cause de l'absence de tout épanchement liquide. L'oreille a communément alors la sensation non pas de deux surfaces inhales frottant ru-

dément l'une contre Fantre» mais plutôt de bulles plus ou moins nombreuses, humides, mais mal dessinées, nullement nettes ; on dirait parfois qu*on froisse une éponge très-fine et légèrement imbibée. C'est généralement pendant l'inspiration seule qu'on perçoit ce bruit qui simule beaucoup le râle sous-crépitant, mais de temps en temps on le distingue aussi pendant l'expiration, il peut même prédominer dans ce temps la respiration; cette circonstance permettra d'établir sûrement le diagnostic. Le frottement offre ce caractère un peu insolite tout à fait au début, lorsque les fausses membranes sont molles et en quelque sorte fluides, mais du jour au lendemain on voit le frottement prendre de plus en plus les caractères qui ledistinguent; ceux-ci sont si nets, qu'on comprend à peine qu'on ait pu pousser Uamourdu paradoxe jusqu'à nier le trottement pour en faire je ne sais quelle variété de râle. Une pareille confusion serait à la rigueur possible au début du phénomène; cependant avec de l'attention et un peu d'habitude de l'auscultation on pourra toujours soupçonner sinon affirmer l'existence du froissement pleural. Ce phénomène est également distinct d'un bruit qu'on peut entendre pendant les fortes inspirations, lorsqu'un point du poumon ayant été faiblement comprimé par l'épanchement redevient perméable; on peut avoir alors la sensation d'un bruit de dépiissement sec, comme si l'on insufflait une vessie, souvent on a la sensation de bulles très-fines et très-sèches comme dans la pneumonie. Ce phénomène est en général éphémère, il suffit souvent de quelques inspirations pour le faire disparaître. Ce n'est point un râle ; il n'y en a pas, en effet, qui soit propre à la pleurésie. Ce bruit s'explique aisément par la pénétration de l'air dans des vésicules restées quelque temps inactives, devenues plus sèches et probablement plus petites par la compression qu'elles ont subie.

Le liquide pleurétique, au lieu d'être résorbé, est quelquefois évacué par les bronches, ou bien il s'échappe à travers les parois thoraciques. Ce mode de terminaison se rencontre plus spécialement dans les pleurésies chroniques et dans certaines pleurésies circonscrites. Nous en parlerons plus tard; nous ferons connaître alors en même temps les changements que les épanchements pleurétiques amènent dans la con^guration thoracique, changements qu'on observe moins constamment et à un moindre degré après les pleurésies aiguës.

Durée. — La pleurésie a une durée variable : celle-ci peut n'être que de cinq à six jours, s'il n'y a eu qu'une faible exsudation; mais pour peu que l'épanchement soit abondant, la maladie se prolonge au moins pendant deux septénaires, et souvent pendant trois ou quatre; enfin, lorsque l'épanchement remplit tout le thorax, il faut ordinairement plusieurs mois avant que la poitrine revienne à peu près à son état physiologique.

Terminaisons. — La pleurésie aiguë se termine rarement par la mort lorsqu'elle est franche, lorsqu'elle affecte un sujet bien portant, et quand elle est exempte de complication : nous ne l'avons vue, en effet, avoir une issue funeste qu'un petit nombre de fois. U faut excepter la pleurésie diaphragmatique, ainsi que la pleurésie double : car on conçoit que, si celle-ci est trésélcndue, elle devra s'accompagner d'une grande anxiété, d'une réaction fébrile intense et d'une gêne extrême de l'hématose : aussi quelques malades meurentils suffoqués. Cependant il est extrêmement rare que, dans la pleurésie double, répanchement soit assez considérable pour produire des accidents aussi fâcheux; presque toujours, en effet, la pleurésie, très-étendue d'un côté, esttrèscirconscrite de l'autre; souvent même répanchement est médiocre dans l'un et l'autre côté. Lorsque la pleurésie a une issue funeste, la mort survient le plus souvent au milieu d'accès d'oppression et d'orthopnée ; quelquefois elle arrive

brusquement par syncope. Ce malheur est surtout à redouter dans les épanchements du côté gauche, lorsqu'ils sont assez abondants pour déplacer le cœur. Enfin lorsque le liquide devient purulent, les malades succombent au milieu d'un ensemble de symptômes graves. La fièvre a une acuité excessive, le pouls est d'une fréquence extrême, il est petit et souvent irré^lier; la figure s'altère, les facultés intellectuelles se troublent, et l'individu s'éteint en présentant ordinairement les symptômes d'une asphyxie lente. J'ai vu cette terminaison se faire une fois, au cinquième ou sixième jour de la maladie, chez une fille de dix-huit ans ayant toutes les apparences de la plus belle constitution.

Variétés. — Les variétés de la pleurésie sont surtout déterminées d'après le siège de la maladie, d'après les causes qui l'ont produite, et d'après la nature des symptômes locaux et généraux qui l'accompagnent.

Variétés diaprés le êiége. — Nous avons vu que la pleurésie pouvait être double; ses symptômes locaux ne diffèrent pas alors de ceux qu'on observe dans la pleurésie d'un seul côté. Cependant il est rare qu'il existe dans ces cas une douleur pleurétique dans les deux côtés; peut-être est-il plus commun de voir ce symptôme manquer complètement et être remplacé par un sentiment d'oppression extrême et de constriction stemale on épigastrique. Quoi qu'il en soit, il est aussi rare que la pleurésie aigué soit double d'emblée que de voir la pqeumonie envahir simultanément les deux poumons; presque toujours, en effet, la maladie commence par un des côtés, et ne s'étend à l'autre que consécutivement, et généralement après plusieurs jours.

Les pleurésies partielles sont une des formes les plus remarquables de la maladie. La pleurésie devient partielle, tantôt par suite d'adhérences formées longtemps auparavant, qui circonscrivent une portion de plèvre intacte ; d'autres fois c'est parce que l'épanchement séro-albumineux ne s'est produit qu'après que les adhérences se sont formées aux limites de la phlegmasie et l'ont ainsi circonscrite. Il est beaucoup de pleurésies partielles bornées à un très-petit espace qui ne produisent guère d'autres accidents qu'une douleur vive dans un point du thorax, un peu de dyspnée et quelquefois point ou peu de fièvre : telle est, par exemple, l'origine de la plupart des points douloureux qu'on observe si souvent dans le cours de la phthisie pulmonaire; dans ce cas, il n*y a presque jamais d'épanchement liquide. Parmi les pleurésies partielles, on distingue surtout les pleurésies diaphragmatique, médiastine, interlobaire, et celle du sommet, qui n'est pas encore suffisamment décrite dans les livres.

1® Pleurésie diaphragmatique. — La pleurésie diaphragmatique est la paraphrénésie des anciens médecins, mot d'ailleurs sous lequel étaient confondues plusieurs affections fort différentes. Cette espèce de pleurésie, sur laquelle M. Andral a publié les observations les plus complètes, est remarquable par une douleur vive siégeant le long du rebord cartilagineux des fausses côtes, s'irradiant vers les hypochondres, et s'exaspérant par la pression, par la toux et par les mouvements. Çn même temps le diaphragme reste immobile, soit en raison de la douleur ou de la compression de l'épanchement ou d'une sorte de paralysie de la fibre musculaire; l'ampliation du thorax se tait exclusivement alors par le soulèvement des côtes. Mais le symptôme prédominant consiste dans une orthopnée telle, que les malades, dans un état d'anxiété extrême, sont obligés de rester assis sur leur lit, le tronc tout à fait incliné en avant ; ce symptôme toutefois n'est pas constant. On a encore cité le hoquet, le vomissement et l'ictère, comme accompagnant fréquemment la pleurésie diaphragmatique; mais ces accidents paraissent être assez rares. Quant au rire sardonique noté parBoerhaave et par Van Swieten, on ne l'observe presque jamais.

DE LA PLEURÉSIE AIGUË. ifl

Aux signes qui précèdent, H. Noël Gueneau de Mussy en a joint quelques autres. Il signale une douleur vive que la pression réveille au plus haut degré et qui siège en un point circonscrit à un ou deux travers de doigt de la ligne blanche, à la hauteur de la dixième c6te environ, ou assez exactement à l'intersection de deux lignes, dont Tune continuerait la direction de la partie osseuse de la dixième côte, et dont l'autre prolongerait le bord externe du sternum. M. Gueneau de Hussy a également déterminé de la sensibilité à la pression vers la partie postérieure du dernier espace intercostal, près durachis, dans une étendue limitée. Il a remarqué aussi qu'en refoulant de bas en haut Thypochondre, on produisait en général une douleur aiguë, qui ne se manifeste plus quand on presse dans une direction inverse. Il signale encore une sensibilité vive entre les attaches inférieures du stemo-cléido-mastoidien sur le trajet du nerf phrénique. Une pression un peu forte est toujours douloureuse dans cette région; mais dans la pleurésie diaphragmatique cette sensibilité serait plus développée que dans les conditions normales; en comparant les résultats de la pression des deux côtés, on arriverait donc à constater une telle différence qu'il ne resterait matière à aucun doute. Le malade accuse encore des douleurs spontanées, mais moins vives, au-Hlesstts des clavicules, vers le moignon de l'épaule, dans la région scapulaire et dans les rameaux divers du plexus cervical.

En résumé, la pleurésie diaphragmatique serait caractérisée par des douleurs hypochondriaques, par un point épigastrique, par des douleurs réflexes sus-cla viculaires, par la sensibilité du nerf phrénique, par une douleur qu*on réveille en comprimant Thypochondre de bas en haut, par une dyspnée portée jusqu'à Torthopuée, enfin par une toux sèche, avec une fièvre intense, hoquets, nausées et vomissements (1).

La pleurésie diaphragmatique se termine fréquemment d'une manière funeste, à cause des troubles graves qui l'accompagnent.

i"" Pleurésie médiastine et intertobaire. — La pleurésie médiastiney c'est-àdire bornée aux replis de la plèvre qui forment les médiastins, et à la partie contiguë de la plèvre pulmonaire, est rare; il est toujours impossible de la diagnostiquer; il en est de même de la pleurésie ttilar(o6aîr^. On peut soupçon* ner pourtant Tune ou l'autre lorsqu'une douleur vive siège profondément dans la poitrine et s'accompagne d'oppression et de fièvre intense, sans que l'auscultation et la percussion fassent constater une lésion du poumon ou un épanchement dans la plèvre et dans le péricarde. Ces deux formes de pleurésies circonscrites sont celles dans lesquelles on voit le plus souvent le liquide épanché se frayer une issue à travers le parenchyme pulmonaire et être expulsé par les bronches. La plupart des observations consignées dans les auteurs, sous \&s titres de vomique ou d'abcès des poumons évacués au dehors, ne sont autres que des cas de pleurésies circonscrites, et surtout de pleurésies interlobaires.

Pleurésie du sommet. — La pleurésie bornée au sommet, quoique rare, exige une mention spéciale à cause des erreurs auxquelles elle expose aisément. D'ailleurs son histoire n'a pas encore été faite avec le soin qu'elle mérite. Nulle difficvlté à la reconnaître lorsque son début est très-aigu. Il n'en est pas de même lorsque, sans être lent, il est moins bien accusé, et que la maladie se déclare chez un individu malingre, chétif ou souffreteux. La douleur est souvent alors obtuse ou presque nulle; elle est ressentie au niveau des premières côtes dans le creux axillaire ou dans la fosse sus-épineuse. Dans ces points on entend souvent ce bruit de froissement qui peut simuler le râle sous-crépitant et

(1) Arctttves généreUê de médecine, année 1853, noméro de septembre.

dont je parlais naguère (p. 425). A ce niveau, l'expansion pulmonaire est affaiblie et la percussion donne une sonorité moins parfaite.

On comprend, vu la rareté de la pleurésie circonscrite au sommet, combien il est aisé de se méprendre alors, et à cause même de la fréquence de la tubcrculisation, de croire à une pareille lésion, que justifie de plus très-souvent Tétat constitutionnel des individus.

On ne pourra arriver à un diagnostic exact que par une exploration attentive, par un interrogatoire bien dirigé, et en contrôlant en quelque sorte l'état local par les phénomènes généraux. Ici c'est l'auscultation elle-même qui peut faire errer en donnant à penser qu'il existe des craquements secs ou humides là où il n'y a qu'un bruit de frottement. Si, en effet, les fausses membranes récemment exhalées par la plèvre sont très-molles, elles donneront un bruit faiblement crépitant, un bruit d'épongé humide, dont je parlais naguère. Mais si Ton parvient à constater que ce bruit est fort inégal, tantôt fort, tantôt faible, pouvant augmenter ou cesser d'un instant à l'autre en faisant varier la position des malades, si on l'entend à l'expiration comme à l'inspiration, et parfois plus accusé dans le second temps de la respiration que dans le premier, on devra croire qu'il ne s'agit alors que d'un frottement pleural. Si d'ailleurs il n'existe pas cet appareil symptomatique spécial, cette fièvre hectique qui accompagnent généralement la fonte tuberculeuse, on conclura que les signes fournis par l'auscultation ont une autre cause, et l'idée d'une pleurésie du sommet devra se présenter à l'esprit. C'est en ayant égard à toutes ces circonstances que je fus si heureux, il y a quelques années, de pouvoir rassurer un de nos chirurgiens les plus distingués et l'un de mes meilleurs amis sur l'état de la poitrine de son fils, qui l'avait alarmé au plus haut degré.

Si, au lieu d'être sèche, la pleurésie produit un épanchement circonscrit par des fausses membranes, l'erreur sera moins à craindre lorsqu'on a suivi le malade depuis le début. Car comment croire à des tubercules lorsque, après quelques jours de maladie, on constate une matité complète sous la clavicule, un souffle plus on moins rude et une égophonie ou une broncho-égophonie fort retentissante? Il n'en est plus de même lorsque, appelé longtemps après le début, on n'a pu suivre la maladie dans ses phases successives. On est, malgré soi, et quelque prévenu qu'on puisse être, vivement impressionné lorsqu'on constate dans les points si habituellement envahis par les tubercules, c'est-à-dire sous la clavicule, dans l'aisselle et dans la fosse sus- épineuse, une matité complète, un retentissement bruyant de la voix, un souffle rude et parfois même un gai^ouillement, résultat probable de mucosités accidentellement accumulées dans les bronches, et peut-être aussi de la collision et de l'agitation des fausses membranes molles qui sont dans la plèvre. Ne vous hâtez pas ici de conclure dans un sens ou dans un autre, mais observez quelques jours le malade, et la lumière se fera, surtout si l'on ne donne pas à l'auscultation et à la percussion une valeur absolue et si l'on contrôle les résultats qu'elles donnent par l'examen de l'état général. Car, à ne juger que par les lumières fournies par les moyens physiques, il faudrait conclure à l'existence d'une caverne, et d'une caverne très-rapidement formée; chose impossible à admettre lorsqu'on trouve un malade sans fièvre, sans sueurs nocturnes, sans diarrhée, ne maigrissant point, ne toussant pas et expectorant à peine, quelquefois même n'expectorant pas du tout. Si bientôt le malade engraisse et se fortifie, s'il ne conserve qu'un peu de dyspnée, tout doute devient impossible ; c'est bien alors une pleurésie, et qui peutêtre laissera un stigmate indélébile. La résolution, en effet, est toujours lente à se faire, peut-être à cause de la grande mobilité des côtes supérieures, de leur

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action incessante et de la difficulté plus grande que pour les côtes inférieures à s'affaisser pour combler le vide qui se fait dans la poitrine. Dans ces conditions défavorables, la pleurésie qui a produit un épanchement aussi considérable que nous le supposons, sera non-seulement longue à se résorber, mais elle laissera des signes physiques permanents. Le sommet du poumon restera plus ou moins affaissé, adhérent aux côtes au moyen d'une sorte de calotte dure, fibreuse; aussi la percussion donnera-t-elle peut-être pour toujours un son obscur ou mat, et à l'auscultation, il y aura une respiration faible ou rude, une expiration soufflante et un retentissement plus ou moins considérable de la voix.

On voit, par les détails qui précèdent, combien la pleurésie du sommet est intéressante à bien connaître, et combien il est aisé d'être trompé par elle. Cependant, disons en terminant que lors même qu'on a pu parvenir à se convaincre qu'il n'existe chez le malade qu'une pleurésie du sommet et non une tuberculisation, il ne faut pas cependant donner sur ce point une assurance complète; car, d'une part, la pleurésie devient souvent l'occasion de la formation des tubercules; et puis une pleurésie du sommet doit toujours être considérée comme suspecte. On peut craindre qu'elle ne soit symptomatique de tubercules ayant préalablement et sourdement envahi le lobe supérieur. A tous ces titres, le pronostic sera réservé.

Variétés diaprés la nature des causes. — Nous n'en mentionnerons qu'une seule : c'est celle qui est produite par l'introduction subite dans la plèvre d'un liquide irritant, comme celui d'un abcès, d'un kyste, d'un foyer gangreneux des poumons, et plus souvent encore d'un tubercule ramolli. Dans ces cas, la pleurésie débute instantanément par une douleur vive, intolérable, avec une oppression et une anxiété extrêmes. Comme, dans la plupart de ces cas, il existe une communication entre la cavité des bronches et celle de la plèvre, l'air extérieur s'introduit dans cette dernière cavité, il en résulte alors divers signes qui sont révélés par l'auscultation et par la percussion : nous les ferons connaître en traitant de Vhydropneumothorax. Cette espèce de pleurésie a une marche très-rapide et une terminaison presque toujours funeste.

Variétés d'après la nature des symptômes locaux et généraux. — La pleurésie ne se présente pas toujours avec l'ensemble des symptômes que nous avons précédemment indiqués. Ainsi la douleur, au lieu d'être vive, déchirante, est souvent obtuse; quelquefois elle manque tout à fait; la fièvre peut être nulle; la maladie n'est alors annoncée que par la dyspnée et par une accélération des mouvements respiratoires; quelquefois même ces deux symptômes manquent : les anciens disaient alors que la pleurésie était latente. Mais aujourd'hui on ne doit donner ce nom qu'aux pleurésies qui, en raison de leur siège, ne se révèlent par aucun des signes physiques fournis par la percussion et par l'auscultation : telles seraient les pleurésies médiastine, diaphragmatique et interlobaire. Relativement aux symptômes généraux, on pourrait admettre, pour la pleurésie, les mêmes variétés que nous avons reconnues pour la pneumonie ; aussi n'y insisterons-nous pas, attendu que, sous le rapport du diagnostic, elles ne présentent aucune différence avec les pleurésies simples.

Complications. — La pleurésie peut coïncider avec la plupart des autres maladies aiguës et chroniques; il est inutile de les énumérer, mais nous devons nous arrêter un instant sur les cas très-fréquents où la pleurésie est compliquée de pneumonie.

Lorsque la pneumonie coexiste avec un épanchement pleurétique assez considérable, on dit qu'il y a pleur o-pneumonie. Dans ces cas les deux altérations peuvent exister dans des points diamétralement opposés, et alors chacune

d'elles se montre dans son étendue respective avec les symptômes qui lui sont propres. Mais le plus souvent la pneumonie et Tépanchement existant simultanément dans le même point, c'est-à-dire à la base, on voit alors tantôt les symptômes de l'une de ces affections prédominer, d'autres fois ils se confondent ou sont plus ou moins modifiés les uns par les autres. Ainsi, lorsque l'épanchement est très-abondant, il masque plus ou moins complètement les divers bruits morbides qui caractérisent l'engouement et l'hépatisation. Si, au contraire, i'épanchement est moins considérable, on perçoit profondément la crépitation ; mais la percussion donne dans les points correspondants un son plus complètement mat que dans les engouements inflammatoires simples. Dans les cas d'ailleurs où l'abondance de I'épanchement obscurcit ou empêche la production du râle crépitant, il suffit de déplacer le liquide en donnant une position convenable au malade pour voir le bruit morbide être aussitôt perçu d'une manière distincte. Enfin, dans les cas dont je parle, le retentissement de la voix est nul, ou bien, lorsqu'il existe, il semble être à la fois un mélange d'égophonie et de bronchophonie : aussi l'a-t-on désigné sous les noms de bronchihégophome. J'ai démontré ailleurs que I'épanchement pleural dans la. pneumonie ne paraissait ni modérer ni circonscrire l'inflammation pulmonaire; il n'abrège pas non plus la période aiguë de la maladie, comme on l'a cru pendant longtemps. (Voy. mon Traité de la pneumonie^ 2* édition, p. 358.)

Si la pneumonie n'est presque jamais suivie de tuberculisation pulmonaire, s'il est rare aussi de voir une pneumonie activer la marche des tubercules préexistants, il n'en est pas de même de la pleurésie aiguë, dans le cours ou au déclin de laquelle on voit souvent une phthisie jusqu'alors latente se dévoiler et suivre même parfois une marche des plus rapides. Cette différence peut paraître inexplicable. H semble très-étrange, en effet, qu'une inflammation du parenchyme, qui compromet si souvent la vie, ait, par rapport à la tuberculisation, des effets moins graves que la pleurésie, qui guérit si habituellement. Cependant, si l'on réfléchit que la pneumonie, quoique incomparablement plus grave, a une marche rapide, une durée courte, tandis que la pleurésie passe si aisément à la chronicité, et si l'on veut bien remarquer en outre qu'une pleurésie avec épanchement trouble bien autrement les fonctions du poumon que ne le fait la pneumonie, le plus habituellement limitée à un lobe, on comprendra pourquoi ces deux maladies ont une part si inégale sur le développement et sur la marche de la tuberculisation pulmonaire.

Diagnostic. — La pleurésie ne pourrait être confondue qu'avec la pneumonie : les deux maladies ont, en effet, comme symptômes communs, la douleur de côté, la dyspnée, l'oppression, la toux, l'accélération de la respiration, la matité, le souffle, la bronchophonie et la fièvre. Mais, indépendamment des crachats rouilles et de la crépitation fine et sèche qui n'appartient qu'à la pneumonie, on pourra, en l'absence même de ces deux symptômes, distinguer ces deux affections l'une de l'autre, en considérant que, dans la pleurésie, la fièvre, la prostration des forces, l'altération des traits ne sont pas toujours en rapport, comme pour la pneumonie, avec l'étendue de la matité. On voit fréquemment des épanchements qui remplissent la moitié, les deux tiers ou la totalité même d'un côté de la poitrine, et qui n'excitent pourtant qu'une fièvre médiocre, tandis qu'une altération aussi étendue du poumon s'accompagnerait des accidents les plus graves. Cependant, dans les deux ou trois premiers jours d'une pleurésie, les symptômes peuvent être assez graves pour pouvoir quelquefois faire supposer l'existence d'une pneumonie. Si pourtant on constatait alors une matité complète avec souffle et bronchophonie, ou avec absence de

tout brait naturel ou morbide, on devrait diagnostiquer une pleurésie, sinon comme maladie unique, du moins comme maladie prédominante; car, dans Thypothèse d'une pneumonie, il faudrait supposer que, dans l'espace de quelques jours, la phlegmasie ayant envahi simultanément une grande surface, est parvenue partout au même degré, puisqu'il n'existe nulle part de crépitation. Or, ce cas, sans être absolument impossible, est du moins excessivement rare. Ajoutons encore que les signes physiques qui sont communs à la pleurésie et à la pneumonie présentent certaines nuances, suivant qu'on les observe dans l'une ou dans l'autre affection. Dans la pleurésie, la matité est plus absolue et l'élasticité est plus complètement abolie que dans l'hépatisation ; le souffle, dans la première, est aussi moins éclatant; il est ordinairement voilé, étouffé ; enfm, nous avons vu que quelquefois on pouvait diminuer, faire disparaître on changer de place ces divers phénomènes, en déplaçant l'épanchement par des positions variées données aux malades. Pour terminer, dîisons encore que le frémissement des parois thoraciques, qui est nul dans la pleurésie, est conservé, parfois seulement amoindri, et parfois aussi un peu exagéré, lorsque le poumon est hépatisé.

Il y a une forme de congestion pulmonaire que nous avons décrite sous le nom de splénUcUion^ et dont les signes physiques ont quelque analogie avec ceux de la pleurésie. Dans les points, en effet, où elle existe, le son est mat, la voix ne retentit point, le bruit respiratoire est faiblement perçu, parfois même il est tout à fait nul ; jamais on ne constate de souffle, mais l'oreille distingue, surtout pendant la toux, quelques bulles de r&le sons-crépitant placées asseï près de l'oreille ; ce sera là une indication précieuse. Mais lorsque les r&les font défaut, on arrivera au diagnostic d'après les considérations suivantes. Dans le cas de splénisation, le point de côtéfoit entièrement défaut; la matité est moins complète que lorsqu'il existe un épanchement ; elle est fixe, elle ne peut être déplacée; elle est située toujours dans les points les plus déclives, et communément à la base des deux poumons, car la lésion est presque toiiyours double. La splénisation enfin n'est presque jamais primitive; c'est dans les affections graves, chez les individus épuisés et lorsque le sang est devenu moins plastique, qu'on l'observe presque exclusivement.

M. Queneau de Mussy observe avec raison que l'hépatite et la pleurésie diaphragmatique droite offrent quelques symptômes communs, de manière à rendre parfois le diagnostic hésitant. Il existe, en effet, dans les deux cas, des douleurs réflexes sus-claviculaires, le foie déborde, l'hypochondre est plus sait lant, et il y a souvent de l'ictère. Mais dans l'hépatite, on n'observe pas le point épigastrique, la dyspnée n'est pas ordinairement intense, et & moins de complication, il n'y a pas d'orthopnée.

La pleurésie n'a aucun signe pathognomonique, aucun signe d'une valeur absolue; on a eu tort d'indiquer comme tel l'égophonie. J'ai prouvé, en effet, il y a longtemps,' dans ma monographie, que ce signe se rencontrait quelquefois dans les indurations pulmonaires simples : avouons pourtant que ces cas sont extrêmemen rares. Il faut savoir en outre qu'il est des individus, les vieilles femmcd surtout, dont la voix, naturellement tremblante et criarde, produit, lorsqu'on ausculte la poitrine, le phénomène de l'égophonie. D ne saurait y avoir erreur en pareil cas, car le phénomène est alors général; on le retrouve dans toute l'étendue de la poitrine, quoiqu'il puisse être plus intense dans certains points; d'ailleurs la conservation de la sonorité indique aisément qu'il ne peut exister dans la fièvre aucun épanchement.

La respiration bronchique et la bronchophonie ont certainement une valeur

diagnostique beaucoup moins certaine que l'égophonie ; nous les avons rencontrées, en effet, avec des caractères identiques dans la pleurésie comme dans la pneumonie; c'est ce qu'on remarque peut-être plus spécialement dans le jeune Age. Cependant il est vrai de dire que le souffle tubaire qui dépend d'une pneumonie parvenue à l'hépatisation est généralement plus rude, et toujours en rapport avec le degré de la matité et avec son étendue; il n'en est pas de même de la pleurésie, où, avec une matité plus complète et souvent beaucoup plus étendue, on ne trouve la respiration tubaire que dans certains points et souvent bornée au niveau de ceux où la matité n'est pas la plus complète. Ajoutons que dans la pleurésie le souffle semble plus éloigné de l'oreille que celui qui se produit dans un poumon induré.

Les épanchements pleurétiques diflus ou circonscrits, qui se sont vidés au dehors à travers le parenchyme pulmonaire, pourraient être confondus avec des abcès formés dans le poumon. Pour arriver alors au diagnostic différentiel, il faudra comparer la marche des affections, et voir surtout les différences qui existent entre les symptômes qui sont communs à Tune et à l'autre. La quantité de pus évacué n'est pas la même dans les deux cas : car, dans les abcès, il est rare qu'elle s'élève à 200 grammes, tandis que dans la pleurésie elle est souvent deux ou trois fois plus abondante. Dans les premiers aussi, le pus est communément épais, phlegmoneux, homogène, tandis qu'il est séreux, floconneux dans la seconde, et exhale le plus souvent alors une odeur fétide ou alliacée. U est inutile de dire qu'il n'existe aucun signe pour reconnaître la nature du liquide épanché dans la plèvre. Tout ce que Laënnec a donné, comme pouvant caractériser la pneumonie hémorrhagique, n'a pas été confirmé par l'observation.

Pronostic. — La pleurésie simple, dit M. Louis, survenant chez un sujet bien portant, se termine presque toujours par la guérison. Il faut en excepter la pleurésie double, lorsqu'elle est très-étendue, et la pleurésie diaphragmatique, que nous avons vue avoir quelquefois une issue funeste. La gravité du pronostic se mesure surtout sur l'intensité de la fièvre et de la dyspnée et par l'abondance et le siège de l'épanchement. Toutes choses égales d'ailleurs, nous avons vu que la pleurésie gauche était plus grave que la droite, bien moins à cause de l'extension plus facile de la phlegmasie au péricarde, que parce que, dans les cas où l'épanchement est assez vaste pour déplacer et comprimer le cœur, une syncope mortelle peut tout à coup terminer l'existence. Eu égard à l'âge des malades, on peut, sous le rapport du pronostic, appliquer à la pleurésie ce que nous avons dit de la pneumonie. La pleurésie, en effet, qui, lorsqu'elle est simple, primitive, se termine si communément par la guérison chez l'enfant au delà de huit à dix ans, chez l'adolescent, chez le jeune homme et chez l'adulte, devient par contre une maladie sérieuse chez le vieillard, et plus encore surtout dans le très-jeune âge.

Étiologie. — La pleurésie est une des maladies aiguës les plus communes; elle l'est un peu moins pourtant que la pneumonie. Sa fréquence d'ailleurs varie beaucoup suivant les âges : rare dans la première année de l'existence, très-rare aussi chez les vieillards, on la rencontre le plus communément dans la jeunesse et à la période moyenne de la vie. Elle nous parait être plus fréquente chez l'homme que chez la fenime et siéger un peu plus souvent à droite qu'à gauche, mais dans une proportion beaucoup moindre que la pneumonie. L'influence des constitutions est encore inconnue. Comme la plupart des maladies aiguës, la pleui^ésie survient ordinairement sans le concours d'aucune cause déterminante appréciable. Elle a quelquefois succédé à une contusion ; plus souvent elle est consécutive à l'impression du froid. C'est une maladie

commune dans toutes les conditions sociales; elle est plus fréquente pourtant dans la classe ouvrière, mais c'est dans Tarmée peut-être qu'elle sévit dans la proportion la plus grande. L'inflammation de la plèvre se déclare souvent aussi comme maladie secondaire dans le cours des diverses affections : elle vient compliquer, surtout parmi les affections aiguës, la pneumonie, la péritonite puerpérale, l'infection purulente, le rhumatisme articulaire fêbrile et la pleurodynie. Pour les maladies chroniques, on la rencontre spécialement dans la phthisie pulmonaire, dans l'albuminurie et dans les affections oi^niques du cœur. Elle peut encore arriver par extension à la plèvre d'un travail inflammatoire primitivement développé dans les parois thoraciques.

Traitement. — Le traitement antiphlogistique, dont l'énei^e sera proportionnée à rétendue de la maladie et à l'intensité de la fièvre, est le seul qu'il convienne d'employer au début de l'affection. Des faits nombreux ont au contraire démontré le peu d'utilité de la médication contre-stimulante avec Yéméti' que à haute dose. Les saignées générales seront avantageusement combinées aux saignées locales, sangsues ou ventouses. En même temps les malades observeront un repos absolu; ils seront soumis à une diète sévère et àl'usage des boissons délayantes. On pourra, surtout chez les enfants, employer avec avantage de larges cataplasmes émollients sur la poitrine, car ils modèrent en général la douleur et l'oppression; enfin, on entretiendra la liberté du ventre par des lavements et des laxatifs doux. Comme pour la pneumonie, on a vanté l'emploi du calomel seul ou uni à l'opium. On a parfois poussé les doses jusqu'à salivation; mais ce traitement ne convient que dans ces pleurésies graves contre lesquelles ont échoué des moyens qui offrent moins d'inconvénients. A l'état aigu, il est quelques symptômes contre lesquels il faudra diriger une médication spéciale : telles sont la douleur de côté trop vive, et une toux opiniâtre qui indiquent l'emploi des préparations opiacées. . .

Lorsque la fièvre est tombée, et que, nonobstant cette amélioration, l'épanchement reste stalionnaire, on devra essayer d'en provoquer la résorption en excitant la plupart des sécrétions naturelles. C'est dans ce but qu'il convient d'administrer les diurétiques : tels sont la poudre de digitale, de 5 à 80 centigrammes ; le nitre, à la dose de 1 à 4 grammes ; l'acétate de potasse, dont on donne une dose double. On prescrit encore les purgatifs salins et hydragogues et quelques sudorifiques, parmi lesquels les bains de vapeur sont les plusé^eigiques. Presque toujours alors on promène successivement sur le côté du thorax, siège de l'épanchement, plusieurs larges vésicatoires volants.

Il arrive quelquefois que l'épanchement, par son abondance, par la gêne qu'il apporte aux fonctions de la circulation et de l'hématose, menace de se terminer d'une manière funeste; il ne faut pas hésiter alors à pratiquer la thoracentèse avec les précautions que nous indiquerons plus bas. C'est M. Trousseau qui a eu le mérite de populariser cette opération dans les cas dont je parle, et il a été imité depuis par un grand nombre de médecins. M. Lacaze-Duthiers dit, dans son excellente thèse, que l'opération a réussi 40 fois sur 42 malades, proportion qu'on obtient pourtant rarement. Mais la thoracentèse ne convient pas dans la période ascendante de la maladie, lorsque la phlegmasie est dans toute son acuité ; évacuer le liquide dans ce cas, c'est ne produire qu'un soulagement de très-courte durée; celui-ci se reproduit presque fatalement; la phlegmasie semble même parfois avoir acquis un surcroit d'intensité, car le liquide, qui d'abord était séro-floconneux, devient bientôt purulent. L'opération sera tentée dans ces épanchements abondants qui provoquent des accès d'orthopnée, lorsque Tasphyxie est imminente, ou bien encore lorsque le cœur est

10« ÉDIT. i. — 28

i34 INFLAMMATION DES ORGANES DE LA RESPIRATION. ^

compnmé et fortement dévié. C'est donc une opération de nécemtéf qui ne convient point, par conséquent, dans les épanchements de médiocre abondance, ni dans ceux qui, quoique considérables en apparence, n'apportent pourtant aucun trouble sérieux aux fonctions respiratoire et circulatoire. Quelques personnes ont non-seulement appliqué la thoracentèse à ces cas, ils Font faite encore toutes les fois que le liquide tardait un peu à se résorber ; mais les faits n'ont pas, que je sache, donné raison à cette pratique, car souvent le liquide s'est reproduit, la pleurésie a été aggravée ou a présenté les caractères de la chronicité. La thoracentèse est inutile dans ces pleurésies ultimes qui, comme la pneumonie, terminent un si grand nombre d'affections graves, incurables. Il importe de dire, en terminant, que la thoracentèse, quand elle est utile, ne réussit pas toujours du premier coup, et qu'il est parfois nécessaire de la répéter plusieurs fois, à quelques jours de distance. (Voyez, pour le manuel opératoire, l'article Pleurésie chronique,)

De la pleurésie chronique.

La pleurésie chronique est fréquente, soit comme maladie primitive, soit, plus souvent encore, comme succédant à la forme aigué. Comme cette derrtière, la pleurésie chronique peut envahir toute la plèvre, ou bien être bornée à un point plus ou moins circonscrit de cette membrane.

Caractères anatomiqnes. — Dans la pleurésie chronique, on trouve, comme à l'état aigu, la plèvre injectée, recouverte de fausses membranes, et un liquide épanché dans la cavité séreuse. Mais ici l'injection est ordinairement plus intense : il semble parfois qu'elle a pénétré le tissu même de la plèvre; cette membrane nous a paru plusieurs fois être manifestement épaissie. Les concrétions pseudo-membraneuses qui la tapissent sont en outre plus épaisses, plus friables, et se réduisent souvent entre les doigts en une matière pulpeuse, opaque et purulente. Le liquide épanché est rarement citrin, limpide; mais presque toujours il est opaque, laiteux ou tout à fait purulent. Il exhale une odeur fade, alliacée, et quelquefois fétide, surtout s'il existe une fistule pulmonaire : dans ce cas, on trouve dans la plèvre une certaine quantité de gaz. Le liquide existe en général en proportion considérable : aussi trouve-t-on communément le côté du thorax très-dÛaté, le médiastin, le cœur et le diaphragme refoulés ou déviés, enfin le poumon tellement atrophié, qu'il présente souvent à peine une épaisseur de 9 à 14 millimètres; il est recouvert de fausses membranes très-épaisses : c'est ce qui explique l'erreur de quelques auteurs anciens, qui ont supposé que, dans ces cas, le poumon avait été détruit par la suppuration. L'oi^ane n'occupe pas toujours la même place: tantôt, comme le note M. Oulmont, il est refoulé en haut et en dedans contre le médiastin; tantôt il est repoussé en avant et en haut; ou bien il est aplati contre la colonne vertébrale ou refoulé en arrière. Ce poumon, ainsi affaissé et comprimé, n'est plus susceptible de reprendre son ampleur première, et quelque effort qu'on fasse, on ne parvient guère par l'insufflation qu'à doubler son volume, même après l'avoir débarrassé des fausses membranes qui le tapissent et qui le brident (1).

La pleurésie chronique coexiste très-fréquemment avec des tubercules pulmonaires; on rencontre certainement de ces productions chez les huit dixièmes de ceux qui succombent ; il y en a non-seulement dans les poumons, mais aussi dans les fausses meinbranes de la plèvre. Ils sont, en général, plus nombreux

(1) Thèie da Paris, année 1844.

et plus avancés dans le poumon du côté malade. La pleurésie tuberculeuse est fréquemment double.

Symptômes. — La pleurésie chronique offre à peu près les mêmes sfngnes physiques que la pleurésie aiguë : il y a absence de vibrations thoraciques, le son est complètement mat, le bruit respiratoire affaibli ou nul, ou remplacé par du soufBe, suivant le plus ou moins d'abondance du liquide. L'égophonie pourtant est un phénomène rare dans la pleurésie chronique, elle n'existe guère qu'à l'époque où l'épanchement est encore peu abondant ; mais aussitôt que la quantité de liquide est devenue considérable, on constate, avec une matité absolue, une absence complète, à l'auscultation, de toute espèce de bruit naturel ou morbide, soit pendant l'inspiration et l'expiration, soit encore lorsque le malade tousse ou parle. M. Oulmont conteste ce dernier fait : il affirme que le retentissement de la voix ne disparaît jamais complètement, quelque abondant d'ailleurs que soit l'épanchement. Si, dit-il, le malade parle, on entend la voix résonner partout : elle semble arriver des profondeurs de la poitrine, en conservant un timbre clair, net, un peu tremblotant, mais rarement articulé; en se rapprochant de la ligne du niveau du liquide, ce retentissement se transformerait en égophonie. C'est là un phénomène que je n'ai pas encore vérifié moi-même, tandis que j'ai rencontré nombre d'épanchements pleurétiques ne donnant à l'auscultation de la voix et sur toute leur surface aucune espèce de retentissement

J'ai dit que dans les épanchements très-abondants, lorsque le poumon comprimé est réduit à un petit volume, on ne percevait plus de bruit pendant les mouvements respiratoires, excepté le long du rachis, dans le point même où l'organe est refoulé : là, en effet, on distingue un bruit respiratoire rude ou un soufDe plus ou moins bruyant. Mais dans les cas où le poumon est moins comprimé, lorsque surtout la compression est effectuée moins par du liquide que par des couches épaisses de fausses membranes, on peut entendre un souffle bronchique plus ou moins bruyant, et c'est plus souvent encore dans la pleurésie chronique que dans celle qui est aigué qu'on constate ce souffle fort, bruyant comme les souffles caverneux et amphoriques, uni parfois à un véritable gar-> gouiUement, phénomènes rares, insolites, sur lesquels j'ai précédemment (page 431) appelé l'attention.

C'est surtout dans les pleurésies chroniques qu'on trouve une ampliation plus ou moins grande du côté correspondant de la poitrine. L'inspection suffit souvent pour la faire constater; mais pour en préciser l'étendue, pour se rendre compte des changements survenus dans l'épanchement, on doit pratiquer la mensuration avec un ruban inextensible ou avec l'instrument proposé récemment par H. le docteur Woillez, et qu'il nomme cyrtomitre (i). Lorsque l'épanchement remplit tout un côté de la poitrine, celui-ci présente à la vue une ampliation générale, les espaces intercostaux sont agrandis, enfin on constate le déplacement d'un ou de plusieurs organes : ainsi dans la pleurésie droite le foie se trouve refoulé au-dessous du rebord costal; dans la pleurésie gauche, outre la rate et l'estomac qui éprouvent un déplacement analogue, on constate surtout une déviation du cœur telle, que sa pointe bat parfois dans la région axillaire droite. En général pourtant, la déviation est beaucoup moindre, et c'est sur le bord droit du sternum, ou à son voisinage, qu'on perçoit l'impulsion cardiaque. Le côté semble, en outre, immobile pendant les mouvements respiratoires, tandis que le côté sain se dilate comme de coutume. En même temps

(1) Recueil de la Saemi médietU dro^ienutUm, 1857, 1 1.

tes malades éprouvent une toux plus ou moins fréquente : ils sont oppressés, essoufnés, surtout lorsqu'ils remuent; ils restent habituellement couchés sur le d6s ou sur le côté affecté : toute autre position est impossible ou ne peut être conservée que momentanément. Il est assez rare, en effet, que le décubitus soit indifférent; il est plus rare encore qu'il n^ait lieu que sur le côté sain, comme Morgagni en a rapporté un exemple d'après Valsalva, et comme j'en ai vu moi-même plusieurs cas, circonstance tout à fait insolite et dont on ne saurait donner une explication un peu satisfaisante.

Les symptômes généraux et sympathiques qu'on observe dans la pleurésie chronique diffèrent suivant la période de la maladie, suivant son mode d'origine et la cause qui Ta produite ou qui l'entretient. Lorsque la pleurésie est chronique d'emblée, c'est-à-dire primitivement, elle ne s'annonce, le plus ordinairement, par aucune douleur locale; la fièvre aussi manque complètement, ou bien elle est irrégulière et elle apparaît sous forme d'accès plus ou moins franchement intermittents. Les malades accusent une toux sèche; ils sont oppressés, gênés quand ils respirent; ils ont de l'anhélatiou en marchant; mais cependant assez fréquemment la dyspnée est presque nulle, les malades du moins n'en ont pas conscience, et quelques-uns, ayant un côté du thorax littéralement rempli de haut en bas, peuvent se livrer encore à des travaux plus ou moins pénibles. Ils conservent l'appétit et à peu près l'intégrité de leurs forces.

Ces faits, quelque exceptionnels qu'ils soient, ne sont pas néanmoins fort rares dans la pratique nosocomiale. Presque toujours pourtant un épanchement pleural se formant lentement et d'une manière latente détermine du malaise ; les individus perdent l'appétit et les forces, ils pâlissent et maigrissent.

La pleurésie chronique succède-t-elle à l'état aigu, on voit d'abord la douleur et la fièvre diminuer ou même cesser tout à fait; mais les signes physiques démontrent en même temps que l'épanchement reste stationnaire, ou même qu'il augmente. Quel que soit son mode d'invasion, si la pleurésie se rattache à l'existence de tubercules pulmonaires, soit comme phénomène primitif, soit comme accident consécutif, l'amaigrissement fait des progrès rapides et n'est en rapport ni avec l'ancienneté de la maladie ni avec l'état des voies digestives. Bientôt la fièvre hectique se déclare; il y a des sueurs nocturnes et un dévoiement, sinon continu, du moins sujet à de fréquents retours. Souvent la coexistence de tubercules pulmonaires ne se révèle guère, du moins pendant longtemps, que par des signes d'étisie ; car les tubercules existent surtout en grand nombre ou presque exclusivement dans le côté qui est le siège de Tépanchement : or, celuici ne permettant pas à l'expansion du poumon de se faire, il s'ensuit que les signes d'auscultation capables de révéler la présence des produits accidentels sont très-souvent obscurs et même tout à fait nuls.

Les signes de dépérissement, l'appareil fébrile rémittent, les sueurs nocturnes, la diarrhée colliquative, peuvent exister dans des épanchements non compliqués de tubercules; mais il faut alors que le liquide contenu dans la plèvre soit tout à fait purulent.

La pleurésie chronique est quelquefois double ; il est rare alors qu'elle ne se lie point à l'existence de tubercules pulmonaires.

Durée. TerminaisoiiB. — La pleurésie chronique a une durée toujours longue et tout à fait indéterminée; elle persiste ordinairement pendant deux, trois ou quatre mois; il n'est pas rare qu'elle se prolonge pendant six mois, elle peut naême durer un ou deux ans. Elle se termine par la guérison ou par la morl.

Si la maladie a une issue funeste, on voit les malades s'affaiblir de plus en plus; un œdème, d'abord limité aux parois de la poitrine, gagne bientôt le reste

du corps ; enfin la mort arrive précédée par les symptômes ordinaires de la la fièvre hectique. Si, au contraire, la pleurésie a une heureuse terminaison, les symptômes généraux s'amendent avant même que TausciUtation et la percussion fassent reconnaître aucun changement favorable dans Tétat de la poitrine. Bientôt pourtant la matité diminue; l'expansion pulmonaire se perçoit de haut en bas, sans jamais être précédée par Végcphoniede retour. Le poumon qui a été longtemps comprimé par l'épanchement ne peut plus, lorsque celui-ci est résorbé, reprendre son volume primitif; il existerait donc un espace vide dans la poitrine, s'il n'était comblé par des changements survenus dans les parois thoraciques, changements que Lsurrey et Laénnec surtout ont décrits avec beaucoup de précision.

Le poumon ne pouvant, dans les cas dont nous parlons, se dilater suffisamment, on voit les côtes se rapprocher de lui, et combler ainsi le vide que le liquide a laissé après sa résorption. En même temps, les espaces intercostaux diminuent, les côtes rentrent en dedans et s'arrondissent ; elles prennent une forme prismatique et triangulaire par suite de la production à leur face interne d'une concrétion osseuse née entre le périoste et la côte sous l'influence du travail inflammatoire qui de la plèvre s'est irradié jusqu'à l'os. Cet ostéophyte constitue, pour ainsi dire, une côte surajoutée et concentrique à la côte primitive. Ce point curieux d'analomie pathologique a été parfaitement étudié par H. Parise, professeur à l'école de médecine de Lille (1). Les changements dont nous parlons produisent un rétrécissement plus ou moins considérable de la cage thoracique. L'inspection seule suffit le plus ordinairement pour faire constater une inégalité dans les deux côtés du thorax, et leur mensuration comparative prouve qu'il existe souvent entre eux une différence de 3 centimètres et plus dans le diamètre transverse. Le côté rétréci est aussi plus court; l'épaule est plus basse, le mamelon est déprimé et situé plus bjBis que celui du côté opposé; les muscles, surtout le grand pectoral, semblent atrophiés; souvent la colonne épinière finit par s'infléchir et forme une courbure dont la concavité est tournée du côté malade : aussi ces individus semblent penchés sur le côté affecté; c'est ce qui donne à leur démarche quelque chose d'analogue à la claudication. Chez la plupart d'entre eux, le côté rétréci offre pendant tout le reste de la vie un son plus ou moins obscur; le bruit respiratoire y est faible ou nul. Lorsque le rétrécissement est porté à ce point, il est assez rare que les malades reprennent leur état primitif de santé : ils restent, en effet, plus ou moins débiles; ils s'essoufflent facilement, et n'ayant presque qu'un seul poumon, il s'ensuit que les maladies de poitrine, même les plus légères, comme la bronchite simple, sont plus incommodes et plus graves chez eux.

Cependant le rétrécissement de la poitrine est rarement porté au degré dont nous parlons. Dans la plupart des cas, il n'est que partiel et borné au quart ou au cinquième inférieur. Ici, la percussion est ordinairement moins sonore, et le bruit respiratoire s'y entend plus faible que partout ailleurs. Quelle que soit d'ailleurs son étendue, cette lésion est persistante; elle est presque toujours indélébile; toutefois Chomel a rapporté une observation curieuse et peut-être unique dans la science, qui prouverait que la poitrine, considérablement rétrécie à la suite d'une pleurésie chronique, pourrait reprendre après plusieurs années ses dimensions premières, et que, dans les cas où un côté se rétrécit par suite de la compression et de l'atrophie du poumon qui y est contenu, l'autre côté pourrait s'agrandir, comme pour suppléer à l'impuissance de son

(1) Archivei de médecine, 4« série, t XXI, p. 320 et 4iS.

congénère, conformément du reste aux lois connues de la physiologie pathologique (i).

Si Ton examine quel est l'état du poumon dans ces rétrécissements de la poitrine, on trouve que l'organe adhère aux côtes à Taide d'un tissu fibro-cartilagineux très-résistant; son tissu est flasque, rougeàtre, presque semblable à de la chair musculaire. Cette organisation, dans laquelle l'état celluleux du poumon est devenu moins évident, explique, plus encore que les fausses membranes qui doublent la plèvre, la faiblesse du bruit respiratoire.

On a discuté pour savoir suivant quel mécanisme la poitrine se rétrécissait à la suite des épanchements pleurétiques. Delpech admettait que les fausses membranes, subissant la transformation fibreuse, acquéraient la faculté de rétraction dont le tissu inodulaire est doué, et tendaient ainsi à ramener les parois de la poitrine sur le poumon ; mais cette théorie, parfaitement réfutée par M. Oulmont dans sa thèse, n'est pas en effet acceptable. La fausse membrane pleurale diffère d'ailleurs beaucoup du tissu des cicatrices ordinaires, et rien ne prouve sa propriété rétractiie. Pour opérer cette rétraction, comme il faut un point d'appui, et qu'il ne saurait être autre part, d'après Delpech, que sur les côtes, sur le sternum et sur le rachis, il s'ensuit que le poumon, d'après ce mécanisme, devrait être plutôt attiré que refoulé. Nous croyons préférablement que la dépression thoracique dont nous venons de parler tient à la perte d'élasticité du poumon qui, affaissé, cesse de pouvoir maintenir la poitrine dilatée.

Au lieu d'être résorbé, le liquide épanché peut se faire jour à l'extérieur. Ainsi nous avons déjà vu que l'épanchement pouvait être évacué par les bronches à la suite d'une perforation du parenchyme pulmonaire, soit qu'il y ait usure, ulcération de la plèvre de dehors en dedans, soit que cette perforation s'opère de dedans en dehors, après le ramollissement d'un tubercule ou l'abcédation d'un noyau de pneumonie. Plus rarement le liquide s'écoule à travers les parois tboraciques, à la suite d'un abcès formé dans leur épaisseur. Celuici offre ceci de remarquable, qu'au moment où il s'ouvre au dehors, il laisse échapper une quantité de pus qui est disproportionnée avec son volume. Lorsque l'épanchement a pris cette direction, l'écoulement du liquide est provoqué, et quelquefois même il n'a lieu que dans l'expiration ou pendant les secousses de la toux. Ces deux modes d'évacuation par les bronches ou à travers les parois tboraciques qu'on a parfois observés simultanément chez le même individu, ont presque toujours été suivis d'une issue funeste lorsque la pleurésie était générale, tandis que la guérison survient communément dans les cas où la phlegmasie pleurale n'est que partielle (2). Lorsque l'épanchement se termine comme il vient d'être dit, on observe le même rétrécissement du thorax que lorsque la guérison s'opère par résorption du liquide.

On conçoit que si la pleurésie se termine par des adhérences générales des

(1) PatholoiiU générale^ 4" édiUoo, p. 433.

(S) Dans Tannée 1860, j*ai v^ guérir à THétel-Dien un individu âgé de dix-neuf ans, entré le 27 février, atteint d'une pleurésie diaphragmatique droite, et chez lequel l'épanchement se fit jour après un mois dans les bronches, et un peu plus tard dans la région lombaire. Le pus qui s'échappait par les deux voies était identique et des plus infects. Une fièvre continue, des sueurs nocturnes, de la diarrhée, avaient fait redouter une issue prochainement funeste. Mais, dans le courant du mois de mai, les symptômes s'amendèrent. Au 30 juillet, le malade était guéri, el à sa sortie, qui eut lieu le mois suivant, il toussait à peine, la poitrine était sensiblement rétrécie inférieurement à droite, le bruit respiratoire y était faible, le son obscur, mais les forces étaient complètement tevenues, et cet individu avait repris un embonpoint et une fraîcheur qu'il n'avait jamais eus auparavant.

D£ LÀ PLEURESIE CHRONIQUE. 439

deux feuillets de la plèvre, qu'il y ait ou non rétrécissement consécutif du thorax, toute récidive est devenue impossible, puisqu'il n'existe plus alors, à proprement parler, de cavité pleurale.

Diagnostic. — La pleurésie chronique est une maladie facile à reconnaître : Tampliation du thorax, la matilé à la percussion, l'absence de la respiration et des vibrations thoraciques, caractérisent suffisamment, dans la plupart des cas, la pleurésie chronique. Nous avons dit plus haut à quels si^es on pouvait soupçonner si du pus était épanché dans la plèvre, et si la pleurésie se compliquait ou non de la présence de tubercules dans les poumons.

L'auscultation et la percussion seules ne sauraient révéler si l'épanchement est plutôt constitué par du liquide ou par des couches de fausses membranes épaisses, car dans les deux cas la matité est la même, la respiration et les vibrations thoraciques (ont également défaut, et l'on peut, dans l'un comme dans l'autre cas, constater ces souffles bronchique et amphorique que nous avons signalés comme phénomène exceptionnel dans la pleurésie cl^onique; ' mais l'inspection du thorax fournira un signe précieux : ce n'est en effet que dans les épanchements liquides qu'on constate une dilatation plus ou moins considérable des espaces intercostaux; lorsqu'il n'existe plus que des fausses membranes, les parois thoraciques ont subi un retrait notable.

Il n'est pas toujours aisé de distinguer une pleurésie bornée à la partie inférieure et postérieure du côté droit d'avec une tumeur formée par le foie, comme un kyste hydatique, par exemple. Cependant, si l'on remarque que le foie déborde de beaucoup les côtes, que la matité que celui-ci fournit se continue la même à la partie inférieure de la poitrine; si, d'autre part, on considère le début lent insidieux de la maladie, et l'impossibilité de déplacer la matité en changeant les positions du malade, on sera porté à soupçonner autre chose qu'un simple panchement pleurétique.

La pleurésie partielle peut simuler une tuberculisation, surtout si elle occupe le sommet; car, outre la matité, il y a parfois un souffle bruyant, un retentissement broncho-égophoniqne de la voix; s'il y a peu de liquide, c'est un bruit de froissement pouvant simuler les craquements, et lorsque les bronches contiennent beaucoup de mucosités, une espèce de gargouillement capable d'induire en erreur une oreille exercée. Il en serait de même si le foyer des plèvres communiquait avec les bronches. Qu'on ne l'oublie point; les signes physiques sont insuffisants et plus capables dans l'espèce de faire errer que d'éclairer le médecin. Il faut donc toujours, avant de conclure, contrôler les résultats de l'exploration physique par l'étude et la comparaison des symptômes généraux ainsi que par la marche de l'affection. Comment croire, par exemple, à l'existence de tubercules ramollis, à une caverne, surtout lorsqu'il n'existe aucun signe de fièvre hectique et lorsque les signes physiques qui pourraient foire redouter ces lésions sont survenus très-promptement?

La pleurésie chronique partielle pourrait encore, à la rigueur, être confondue avec une pneumonie chronique, ou bien avec le développement d'une tumeur solide dans la poitrine; car, dans tous ces cas, il peut exister de la matité avec absence complète de toute espèce de bruit naturel ou morbide. Il n'y aura aucun moyen certain d'éviter l'erreur, à moins pourtant que l'absence d'adhérences (chose peu probable) ne permette, en variant les positions des malades, de déplacer l'épanchement. Cependant la pneumonie chronique, et surtout les tumeurs solides des plèvres, sont des affections tellement rares, que, lorsqu'on observe les symptômes précédemment indiqués, on ne doit pas hésiter à diagnostiquer presque à coup sûr un épanchement pleurétique. Ajoutons que

m INFLAMMATION DES ORGANES DE LA RESPIRATION.

la pneumonie chronique, bornée à un seul lobe, peut déterminer la consomption et la mort, tandis qu'une pleurésie chronique, bornée à la moitié inférieure, ëi elle est sans complication tuberculeuse, n'a peut-être jamais un pareil effet. Le cancer des poumons pourrait également simuler un épanchement pleurétique chronique; mais nous verrons que dans cette affection, d'ailleurs fort rare, il y a plusieurs autres éléments de diagnostic qui pourront éclaircir nos doutes; il pourrait y avoir notamment, comme dans les cas de tumeurs solides, des signes de compression vers quelques organes qui aideraient à préciser le diagnostic, et souvent aussi on trouvera des ganglions durs et squirrheux dans les creux sous-claviculaires et axillaires, signe important comme je l'établirai plus tard. (Voyez ces maladies.)

Pronostic. — La gravité du pronostic est proportionnée à l'abondance de l'épanchement, à l'ancienneté de la maladie, à la résistance que celle-ci oppose aux remèdes employés. L'amaigrissement et la fièvre hectique sont des symptômes toujours fâcheux, car ils dépendent tantôt de la purulence de l'épanchement, tantôt d'une complication tuberculeuse. C'est cette coïncidence fréquente de la pleurésie avec les tubercules qui rend le pronostic de la maladie toujours grave. La présence de tubercules dans les poumons sera trèsprobable, je dirais volontiers certaine, s'il n'y avait pas quelques exceptions, toutes les fois que la pleurésie est double, pourvu qu'elle se soit développée sourdement, d'une manière latente.

Étiologie. — On ne sait rien encore de précis sur les causes prédisposantes et efficientes de la pleurésie chronique primitive. La pleurésie aiguë passe surtout à l'état chronique lorsque le traitement a été insuffisant ou irrationnel, lorsque les individus sont débilités, cacochymes, et surtout lorsqu'ils sont tuberculeux ou prédisposés à l'être.

Traitement. — Dans la pleurésie chronique, les émissions sanguines sont rarement utiles, excepté pourtant dans les cas où le sujet est robuste. Les saignées locales, faites surtout à l'aide de ventouses, sont également préférables. Le moyen le plus efficace de traitement consiste à appliquer des exutoires en plus ou moins grand nombre sur la poitrine. Les vésicatoires devront ici être très-larges et très-multipliés, il n'est pas rare qu'on soit obligé d'en appliquer successivement jusqu'à vingt, trente, quarante et plus. On les remplace parfois par des cautères, mais les exutoires plus profonds, spécialement le séton que beaucoup conseillent, sont plus douloureux, plus difficiles à supporter à cause de la maigreur des individus; je les crois, de plus, moins efficaces que des vésicatoires qu'on peut multiplier à volonté. On aidera leur action par quelques diurétiques ou par des purgatifs drastiques, si l'état du tube digestif permet d'opérer sur lui une dérivation énergique. Les fonctions de la peau seront activées à l'aide de quelques bains de vapeur. On soutiendra les forces par une alimentation convenable, et l'on placera les malades dans les conditions hygiéniques les plus favorables. Cependant, lorsque, la résorption ne s'opérant pas, l'épanchement reste stationnaire pendant de longs mois, lorsque surtout il s'accroît et que la fièvre hectique s'allume, ou bien lorsque par son abondance l'épanchement apporte une gène considérable dans les fonctio)is respiratoires et circulatoires, lorsque la dyspnée est grande, lorsque l'épanchement, siégeant à gauche, a déplacé le cœur et que le malade est menacé de mourir d'asphyxie ou de syncope, il faut se hâter d'évacuer le liquide. Faire pour une pleurésie chronique l'opération de la thoracentèse ne constitue le plus souvent qu'un moyen palliatif. On conçoit, en effet, que le poumon, réduit à un petit volume, bridé de toutes parts par de fausses membranes,

ayant perdu toate son élasticité et sa force expansive, ne puisse presque plus se laisser pénétrer par l'air. C'est d'ailleurs ce que nous avons précédemment établi d'après des expériences faites sur le cadavre. Cette circonstance, aussi bien que la persistance de l'altération de la plèvre, explique suffisamment pourquoi l'opération de l'empyème est presque toujours inutile. Cependant ces

* insuccès si fréquents, si ordinaires, ne tiendraient-ils pas à ce qu'en France, du moins, on attend, pour donner une issue au liquide, que la maladie soit parvenue à sa dernière période? Il est certain pour nous que, si l'on opérait plus tôt, si on le faisait avant que la fièvre hectique eût déjà miné la constitu-

. tion, avant que le poumon eût perdu tout son ressort, on obtiendrait des résultats plus favorables. Les faits nombreux recueillis par les anciens chirurgiens,

^ceux plus concluants encore publiés par quelques contemporains, prouvent en faveur de cette opinion. Ainsi, en 1844, les docteurs Hughes et Cock, tous les deux médecins de l'hôpital de Guy, à Londres, ont publié la relation de vingt cas de thoracentèse, sur lesquels sept guérirent et cinq au moins furent améliorés. Dans la même année, la GazeUe médicale de Londres publia un autre travail du docteur Hamilton Roe, dans lequel on trouve que, sur vingt-quatre opérations d'empyème, la guérison a eu lieu dix-huit fois.

Parmi les procédés qu'on a conseillés pour ouvrir le thorax, il faut préférer à rincision des espaces intercostaux la simple ponction avec un trocart. On y procède de la manière suivante : On incise la peau avec une lancette au niveau du bord inférieur de la huitième côte, en comptant de haut en fros, à 4 ou 5 centimètres en dehors du grand pectoral ; puis, tirant fortement la peau en haut jusqu'à ce qu'elle corresponde au septième espace intercostal, on enfonce le trocart en rasant le bord supérieur de la huitième côte. Pour empêcher la pénétration de l'air par la canule, on devra, d'après le conseil de Reybard, adapter au pavillon de l'instrument une peau de baudruche mouillée. Celle-ci a pour fonction de boucher l'ouverture de l'instrument lorsque pendant l'inspiration-, le liquide cessant de couler, l'air fait effort pour se précipiter dans la poitrine. Pour faciliter l'écoulement, on conseille au malade de tousser et de faire des efforts; en même temps on exercera une compression sur la poitrine et sur l'abdomen. Lorsque le liquide étant écoulé on veut retirer la canule, il faut avoir soin que le malade reste immobile et suspende* tout à fait les mouvements respiratoires. La canule enlevée, on exprimera exactement le liquide de la plaie, car, sans cette précaution, on pourrait voir les bords s'enflammer, puis s'ulcérer, et une fistule pleurale s'établir. Il importe d'être prévenu que quelques malades éprouvent, pendant l'opération, une toux quinteuse des plus pénibles, que d'autres ont des douleurs déchirantes dans la poitrine, 4:e qu'on attribue à la distension et à la rupture des fausses membranes au moment où le poumon commence à se dilater.

Dans les épanchements aigus, séreux, peu anciens, il est recommandé d'évacuer tout le liquide d'un seul coup, car le poumon peut reprendre à peu près son expansion; mais peut-on agir de même dans les épanchements chroniques, lorsque le poumon a perdu son ressort et qu'il se trouve comprimé et bridé par de fausses membranes? L'expérience semble prouver que, dans ces cas, il vaut mieux évacuer le liquide peu à peu par des ponctions successives, ou bien en introduisant dans la plèvre, par la canule du trocart, une sonde flexible, par laquelle le liquide suinte peu à peu, ce qui permet au poumon annihilé depuis longtemps de se dilater progressivement et de combler le vide. Cette dernière méthode me semble, en effet, préférable dans les épanchements purulents, liais la thoracentèse seule ne suffit pas le plus souvent ; pour guérir

ces collections, il faut en outre modifier la vitalité des surfaces sécrétantes par des injections appropriées. C'est ce que les anciens chirurgiens avaient narfaitement compris. Après l'opération de l'empyëme, ils faisaient dans la plèvre des injections détersives. On a tour à tour recommandé dans ce but Teau miellée, le vin, les décoctions émollientes ou aromatiques, les chlorures, etc. Dans ces derniers temps on a injecté la teinture d'iode, qui a sur les liquides autrefois employés le double avantage de détruire presque aussitôt la fétidité du pus et de modifier la vitalité des surfaces malades. On lira dans l'excellent livre de M. Boinet, sur Yiodothirapie^ des faits qui prouvent l'utilité de la méthode dans les cas d'empyème. Une injection peut suffire; mais le plus souvent on est obligé de les renouveler lorsque la suppuration continue et que le pus acquiert de la fétidité. Les injections iodées dans la plèvre ne seront faites qu'avec une certaine circonspection. Dans les premières applications, surtout 9i l'affection est peu ancienne et si le liquide n'est pas très-purulent, il faut, d'après le conseil de M. Boinet, n'iiyecter que de petites quantités de liquide et ne laisser celui-ci que peu de temps dans k cavité pleurale : ainsi on se bornera à injecter d'abord un mélange de 100 grammes d'eau, 10 grammes de teinture d'iode et 1 gramme d'iodure de potassium. Plus tard, si l'épanchement est tout à fait purulent, on se servira d'un liquide plus concentré; enfin, on suspendra ou l'on ralentira l'usage des injections lorsque les symptômes généraux et locaux indiqueront un certain degré d'excitation qu'il faudrait bien se garder de dépasser. M. Boinet ne regarde pas les injections iodées comme contre-indiquées dans les cas de fistule broncho-pleurale; mais il faut avoir soin, alors, d'injecter un liquide peu concentré, de pousser l'injection lentement et en donnant aux malades une position demi-assise. Dans ces empyèmes, où des injections plus ou moins répétées doivent être faites dans la plèvre, il convient de laisser une canule ou une sonde à demeure pour éviter de pratiquer des ponctions trop répétées; ce qui, en effet, pourrait avoir plus d'un inconvénient.

. Les différents organes qui servent aux circulations artérielle, veineuse et lymphatique, sont susceptibles de s'enflammer. Il est probable qu'il en est de même pour les vaisseaux capillaires; mais leur ténuité nous a empêché jusqu'à présent de constater les désordres que l'inflammation doit y produire. Nous allons examiner successivement l'inflammation dans les enveloppes du cœur et dans le cœur lui-même, dans les artères, dans les veines, dans les vaisseaux et dans les ganglions lymphatiques.

DE LA PÉRIGARDITE

Le mot pirieardUe sert à désigner l'inflammation du feuillet séreux du péricarde.

Historique. — Tout à fait inconnue des médecins anciens, la péricardite ne fut guère mentionnée qu'à dater du xu* siècle. Il faut pourtant arriver jusqu'à Sénac pour trouver un commencement de description, que Corvisart perfectionna, mais qui était néanmoins tellement incomplet, surtout sous le rapport symptomatique, que Laénnec, à la fin de sa carrière, prétendait encore qu'on ne pouvait pas diagnostiquer^ mais seulement deviner la péricardite.

D£ LA PËRIGARDITE. ii3

Cette proposition n'est plus exacte aujourd'hui : car, depuis les recherches de MM. Louis (1), Andral (2), Bouillaud (3), Piorry (4), Hache (5) en France, Stokes (6) et Latham (7) en Angleterre, le diagnostic de l'inflammation du péricarde est possible dans presque tous les cas.

Divisions. — La péricardite est aiguë ou chronique^ partielle ou générale.

Anatomie patfaologiqne. — Les lésions cadavériques varientsuivantrépoque à laquelle la mort survient. Si les malades succombent peu de temps après le début de l'affection, on peut ne trouver sur le péricarde qu'une rougeur plus ou moins vive, ponctuée ou disposée par plaques, et dépendant d'une injection qui siège dans le tissu cellulaire et non dans le feuillet séreux lui-même. Celui-ci a conservé son épaisseur et sa transparence ; mais on le détache peut-être plus facilement, sans qu'il soit devenu pour cela plus cassant ni plus friable. Dès les premiers instants de lamaladie, la sécrétion de la membrane enflammée est profondément modifiée. Ainsi la surface du péricarde est tout d'abord, non pas sèche, comme on le dit, mais plutôt poisseuse; elle n'est plus lisse comme à l'état sain, mais plus ou moins dépolie et hérissée très-inégalement de très-petites plaques ou granulations albumino-flbrineuses. Bientôt les fausses membranes sont plus étendues et plus épaisses, et il se forme simultanément, ou peu après, un épanchement séro-floconneux, tantôt constitué par une sérosité louche, opaque, tout à fait purulente; plus rarement le fluide épanché est rougeâtre et constitué, même parfois, par du sang pur; dans ce dernier cas, on donne à la péricardite le nom d*hémarrhagtque. Le volume de l'épanchement varie beaucoup : le plus souvent il n'y a guère que 60 à 120 grammes de liquide, mais sa quantité peut s'élever jusqu'à 1 , 2 ou 3 kilogrammes (J. Frank, Louis). Il en résulte alors une distension très-grande du péricarde qui refoule les poumons à droite et à gauche, et déprime plus ou moins le diaphragme.

Les fausses membranes, qu'elles coexistent ou non avec un épanchement liquide, méritent une mention spéciale : les unes sont libres, flottantes; tes autres sont réparties plus ou moins inégalement sur les deux surfaces du péricarde, spécialement sur le feuillet cardiaque. Elles ont depuis un millimètre jusqu'à 27 millimètres d'épaisseur. Leur surface est presque toujours inégale : tantôt elle est réticulée et ressemble à celle d'un gâteau de miel, ou bien elle offre des saillies qui l'ont fait comparer au second estomac des ruminants, à une langue de chat, à un ananas ou à une pomme de pin, etc. ; comparaisons qui sont parfaitement justes. Cette disposition si remarquable des fausses membranes, ces inégalités de surface, qu'on ne retrouve dans aucune autre phlegmasie séreuse, dépendent probablement des mouvements continuels et alternatifs du cœur.

Les fausses membranes, d'abord séparées sur les deux feuillets du péricarde, finissent souvent par faire adhérer plus ou moins intimement le cœur au feuillet pariétal; ces adhérences sont tantôt lâches et celluleuses, mais parfois elles sont si intimes, qu'il n'y a plus de cavité, et très-souvent alors on a cru à une absence du péricarde. Le temps imprime à ces productions des changements très-divers les unes deviennent tout à fait celluleuses, les autres s'indurent, sont comm

(1) Mémoires anatomo^thologiqueê. Paris, 1826.

(2) Clinique médicale, t. III.

(3) Traité clinique des maladies du coeur, 1835. (i) Percussion médiate. Paris, 1828.

(5) Archives de médecine, année 1835, t. IX.

(6) Dublin Journal, année 1833, et Archives, 2« série, t. HL

(7) Me^Ucal GouiU of Lomton, 1829, t. ni.

Ui INFLAMMATION DES ORGANES DE LA CIRCULATION.

fibreuses, on en a vu s'incruster d'une matière cartilagineuse ou ossiforme. Le plus souvent pourtant elles se résorbent avant d'avoir subi ces diverses transformations. Il est rare, cependant, qu'elles disparaissent sans laisser de traces ; mais sur les points qu'elles ont occupés on trouve une ou plusieurs taches blanches ou opalines de grandeur variable, et qu'on connaît, en anatomie pathologique, sous les noms de taches ou de plaques laiteuses. Ce serait pourtant une erreur de croire que ces taches indiquent constamment une péricardite antérieure. Les unes ont bien évidemment cette origine, et, quelle que soit leur ancienneté, on peut les disséquer, les séparer tout à fait du péricarde, qu'on trouve intact au-dessous d'elles. Mais le plus grand nombre, loin de dépendre d'un produit de sécrétion concrétée à la surface libre de la membrane séreuse, proviennent, au contraire, d'une altération de nutrition, d'une transformation lente de cette membrane, qui perd graduellement son épaisseur et sa transparence normales (Bizot).

La péricardite chronique est toujours générale (Laénnec). Le péricarde est alors plus rouge que dans la forme aiguë; l'épanchement est souvent formé par un liquide purulent, les fausses membranes sont plus consistantes; quelquefois on y a trouvé des dépôts de matière tuberculeuse, comme dans les fausses membranes des plèvres et du péritoine.

Dans la péricardite aiguë, comme dans la péricardite chronique, le cœur peut conserver son volume normal. Mais, lorsque l'épanchement a été très-abondant, l'organe est le plus souvent revenu sur lui-même ; il a subi un commencement d'atrophie, probablement par suite de la compression à laquelle il a été soumis. Dans d'autres cas, les parois sont hypertrophiées et les cavités dilatées, ou bien le tissu est ramolli, pâle, décoloré, comme macéré. L'endocarde est généralement intact; mais quelquefois il est enflammé : les valvules sont alors plus ou moins épaissies, les cavités cardiaques contiennent des concrétions sanguines décolorées, intriquées dans les piliers et dans les colonnes, quelques-unes adhérant intimement, à l'aide d'une pseudo-membrane, à la portion de l'endocarde qui est phlogosée.

Symptômes. — La péricardite survient tantôt au milieu d'une santé parfaite, tantôt elle se déclare dans le coursd'uneautreafiection (comme un rhumatisme, une pleurésie, une pneumonie, etc.). Dans le premier cas seulement on peut observer les prodromes ordinaires de la plupart des maladies aiguës. Le début est souvent marqué par un frisson plus ou moins intense; dans quelques cas rares, c'est une syncope qui fixe tout d'abord l'attention.

La douleur a été longtemps regardée comme un des symptômes les plus constants de la maladie ; elle manque cependant dans la plupart des cas. Modérée, obtuse presque toujours, elle est parfois vive et déchirante : c'est ce qui eut lieu chez Mirabeau. Cette acuité de la douleur peut dépendre de la péricardite seule, comme Hope l'a vu. Cependant il est vrai de dire que cela arrive surtout dans les péricardites compliquées de pleurésie. Cette douleur augmente ordinairement par la toux et par la pression, elle siège le plus souvent au-dessus et en dedansdu mamelon gauche; dans quelques cas elle est bornée à la moitié gauche de l'épigastre : elle s'aggrave alors, lorsqu'on presse cette région de bas en haut dans la direction du péricarde.

Plus des deux tiers des malades atteints de péricardite éprouvent des palpitations intermittentes; elles reviennent surtout pendant la nuit; elles sont tantôt spontanées, tantôt elles sont provoquées par les mouvements, par la fatigue ou par les émotions morales. Ce symptôme, généralement peu incommode, passe souvent inaperçu. Les lipothymies, les syncopes, qu'on a longtemps considérées

i)b LA FEHICÂRDITE. 445

comme un accident fréquent de la péricardite, sont au contraire fort rares, car elles ont lieu à peine dans un dixième des cas, et n'arrivent généralement qu'à une période avancée ou dans les cas compliqués. Au contraire, on observe, dès le début, chez presque tous les sujets, de la dyspnée, de l'oppression, une accélération notable des mouvements respiratoires, dont le nombre s'élève le plus souvent entre vingt-quatre et quarante; enfin, il y a communément une toux sèche, ne s'accompagnant d'aucune altération du bruit respiratoire. Cette toux peut s'expliquer, avec M. Louis, par la compression que le péricarde distendu exerce sur le poumon gauche.

A peine la maladie a-t-elle quelques jours d'existence, que déjà un épanchement plus ou moins considérable existe dans le péricarde et donne lieu à des phénomènes qui seuls peuvent la caractériser. M. Louis a démontré, il y a plus de trente ans, que, par suite du liquide qui s'épanche dans le péricarde, la région précordiale donne à la percussion un son mat dont l'étendue est proportionnée à l'abondance de l'épanchement; on peut souvent faire changer cette roatité de place, en variant les positions des malades : c'est une circonstance dont on doit la connaissance à M. Piorry. Ce professeur a également établi que cette matité était pyriforme, c'est-à-dire qu'elle allait en diminuant de bas en haut. Lorsque le liquide existe en quantité assez considérable, il produit, en outre, une voussure de la région précordiale; cette saillie assez uniforme, que M. Louis a fait connaître le premier, s'élève quelquefois jusqu'à la deuxième côte et parfois même jusqu'à la première.

Si, dans les cas d'épanchement un peu abondant dans le péricarde, on applique Toreille sur la région précordiale, on cesse de percevoir le bruit respiratoire qu'on y entend à l'état normal; c'est là une conséquence du refoulement que le poumon gauche a subi. Hais l'auscultation du cœur lui-même donne des résultats bien autrement importants. Les battements de l'organe ont cessé d'être superficiels, on distingue bien qu'ils ont lieu profondément et qu'ils sont séparés de Toreille par un corps intermédiaire. Ds sont, en outre, d'une force inégale, et souvent ils sont masqués par des bruits anormaux. Ceux-ci se passent, les uns dans le cœur lui-même : ce sont les bruits de souffle et de râpe; les autres ont lieu dans le péricarde : ce sont les bruits de frottement, dont la force et la rudesse sont en rapport avec l'épaisseur, la densité et les inégalités des fausses membranes qui les produisent. Ainsi, au début, on ne perçoit qu'un simple frôlement, comme si l'on froissait un billet de banque (Bouillaud), ou comme si l'on frottait légèrement les manches d'un habit l'une contre l'autre (Forget). Plus tard, ce frottement devient plus fort, plus rude; parfois il imite le bruit que donne le cuir qu'on ploie, ou le craquement que produisent les bottes neuves pendant la marche; il peut même simuler le bruit d'une râpe : dans ces cas. Inapplication de la main sur la région précordiale fait parfois percevoir un frémissement particulier. Quelle que soit sa nuance, ce bruit se passe évidemment tout près de l'oreille. Toutes ces variétés ou nuances du bruit de frottement, et d'autres encore, peuvent se succéder ou coexister ensemble; elles peuvent être perçues dans toute l'étendue de la région précordiale, ou bien être limitées à un point, spécialement au voisinage du mamelon. En général, le frottement accompagne les deux bruits du cœur ; mais peut-être est-il communément plus marqué dans la diastole que dans la systole ; il est continu ou intermittent; il varie d'intensité ou de siège suivant la position que prennent les malades, et souvent aussi sans cause appréciable; il devient en général plus fort, plus rude, lorsqu'on déprime fortement la paroi thoracique de manière à rétrécir la cavité péricardiaque ; il est également plus intense lorsque le

ii6 INFLAHMATION DES ORGANES DE LA GIRCUUTION.

liquide est peu abondant; il peut néanmoins exister encore lorsque celui-ci est épanché en quantité considérable. Les bruits péricardiques s'expliquent par le frottement de surfaces rendues inégales par la présence de fausses membranes ; quant aux bruits du cœur^ ils ont leur explication dans une altération des valvules, parfois peut-être dans la compression qu'un épanchement abondant peut exercer sur l'organe, et qui aurait pour effet de rétrécir ses cavités; ou bien encore on peut s'en rendre compte, avec Hope, par la violence avec laquelle le cœur se contracte quelquefois.

La péricardite s'accompagne d'un état fébrile plus ou moins intense : dans les cas simples, il est rare qu'on compte plus de 100 pulsations; le pouls a généralement de l'ampleur; parfois il est petit, faible, irrégulier. On a eu tort de considérer longtemps l'irrégularité du pouls comme un symptôme ordinaire de la péricardite simple, puisque en effet il n'existe guère que dans un cinquième des cas, et ordinairement d'une manière passagère. Au début, les malades accusent de la céphalalgie; leur sommeil est souvent pénible, interrompu par des réveils en sursaut; il y a rarement du délire. Les forces sont peu prostrées, quoique la plupart des malades soient contraints de garder le lit. Dans quelques cas, on observe un peu d'infiltration séreuse à la face ou aux membres inférieurs. Quant à l'appareil digestif, il ne présente guère d'autre trouble que de l'inappétence et une soif plus ou moins vive. On a parlé aussi d'une dysphagie indépendante de toute altération de la gorge ou du pharynx, qui se déclarerait ordinairement au début, persisterait plus ou moins et pourrait cesser à une période avancée, lorsque l'épanchement est devenu considérable, preuve que la gène que je signale ne serait pas l'effet d'une compression, mais d'un trouble purement vital. C'est la conclusion de Stokes, qui a signalé la dysphagie dans la péricardite après Morgagni et Testa. Mais il reste encore beaucoup à faire pour apprécier la valeur de ce symptôme qui n'a pas fixé notre attention en France et qui a été d'ailleurs assez rarement observé pour qu'on puisse admettre, jusqu*& plus ample informé, que c'est un accident tout fortuit et indépendant de la maladie.

Marche. Durée. Terminaison. — La péricardite peut suivre une marche rapide et se terminer par la mort au bout d'un ou de quelques jours. Dans ces cas, il y a une dyspnée croissante et un désordre considérable dans les battements du cœur, une altération profonde des traits, et de l'œdème; la vie se termine souvent alors d'une manière inopinée et par une syncope. Cependant, dans la plupart des cas, et quelle que soit d'ailleurs la terminaison de la maladie, la péricardite suit une marche moins rapide ; elle a, en général, une période d'accroissement qui dure de six à huit jours; puis, après être restée quelques jours stationnaire, on voit les accidents s'amender, la voussure diminue, la matité occupe un plus petit espace, la fièvre se calme, et la convalescence s'établit entre le quinzième et le vingtième jour. Dans les cas plus graves, celleci est plus tardive; elle peut se faire attendre un mois ou six semaines. Le rétablissement est, en général, complet; d'autres malades restent longtemps souffrants et oppressés. Nous en avons vu beaucoup chez lesquels une lésion organique du cœur a fini par se développer.

Lorsque la péricardite n'a pas pour effet de produire une adhérence générale du péricarde, on peut la voir se reproduire; suivant Hope, ces récidives ne seraient même pas rares. Q y a, en effet, des individus qui sont atteints d'une péricardite plus ou moins étendue à chaque attaque de rhumatisme articulaire aigu.

La péricardite peut être uue cause plus ou moins prochaine de lésions graves du côté du cœur; c'est ce qu'on observe surtout lorsque l'inflammation a pro-

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duit des adhérences générales entre les feuillets pariétal et viscéral du péricarde, n résulte, en effet, des recherches de M. Beau (1) que, dans les cinq sixièmes des cas où ces adhérences ont existé, il y avait une augmentation considérable du volume du cœur, c'est-à-dire dilatation des cavités et hypertrophie des parois. Parfois aussi, d'après Hope et M. Beau, on note, en outre, un changement dans la direction du cœur : cet organe serait plus souvent, d'après ce dernier, placé perpendiculairement au diaphragme, position d'autant plus insolite que nous verrons plus tard, dans les cas de dilatation et d'hypertrophie générales, le cœur se rapprocher beaucoup de la direction horizontale. M. Bêeiu se rend compte de la lésion du cœur par les tractions que les adhérences du péricarde exerceraient sur l'organe; mais mieux vaut dire, avec Haller, que le cœur s'hypertrophie et que les cavités se dilatent, en raison de la gène que cet organe éprouve et du surcroit d'action qu'il doit par conséquent déployer.

Si des auteurs éminents, tels que Lancisi, Haller, Sénac, Corvisart et Morgagni, regardent les adhérences générales du péricarde comme incompatibles avec 1 état de santé, il y a des médecins non moins recommandables, comme Laënnec et M. Bouillaud, qui émettent une opinion contraire. Quelques liuts observés par moi me font penser comme ces derniers.

Les adhérences générales du péricarde peuvent pourtant être graves, par suite des altérations de nutrition qui surviennent souvent consécutivement du côté du cœur. Celles-ci se traduisent par les symptômes généraux qui leur sont propres et sans rien offrir de spécial. Tout le monde convient, en effet, qu'il n'existe aucun signe qui puisse faire recannaUre ou même saupçonneTy pendant la vie, les adhérences partielles ou générales du péricarde. Le docteur Sanders, et peut-être Kreysig avant lui, avaient bien dit que, dans les cas d'ad-* hérence dont nous parlons, il se formait à l'épigastre, immédiatement au-dessus des fausses côtes gauches, un enfoncement qui se produisait pendant la systole ventriculaire : ce qu'ils expliquaient par la rétraction que le diaphragme éprouve à chaque mouvement d'ascension du cœur; jusqu'à présent personne en France n'a confirmé cette observation. Hope a donné deux antres signes : l"" les battements du cœur, d'après lui, seraient perçus plus haut qu'à l'état normal, bien qu'ils dussent pourtant exister plus inférieurement en raison de l'augmentation de volume de l'organe; 2* on percevrait une sortftde mouvement de ressaut ou de secousse brusque due à la gène que le cœur éprouve dans sa contraction. Aran a publié, en 1844, dans les Archive$yVak travail intéressant, où il cherche à établir que, dans les adhérences générales du péricarde, le second bruit du cœur perd non-seulement de sa clarté, mais encore de sa durée et de son étendue, et cela d'autant plus que les adhérences sont plus intimes et les cavités du cœur plus amples. Il peut, d'après lui, finir par s'éteindre' presque complètement dans toute l'étendue de la région précordiale, et même de la poitrine, si la maladie est déjà ancienne. Enfin, Skoda diagnostique les adhérences d'après certaines modifications éprouvées par l'impulsion du cœur Ainsi la pointe de l'organe serait entraînée en haut et à droite pendant la sys« tôle, et l'on ne percevrait pas ou l'on percevrait peu son impulsion. Dans le cas où le péricarde lui-même adhère à la plèvre, on verrait pendant la systole un dépression visible dans l'espace intercostal correspondant à la pointe, et souvent même dans un ou plusieurs espaces au-dessus de celui-ci. Cette multiplicité de signes indiqués pour reconnaître une mêipe lésion prouve qu'il n'en est aucun qui ait quelque valeur. Je n'ai pu encore en vérifier la justesse sur plu-

(1) Archiva générales de médeeine, t. X, p. 488, <• lérit.

sieurs malades que j'avais explorés avec soin, et qui présentèrent à l'autopsie une adhérence générale du péricarde.

On conçoit que, lorsque les adhérences péricardiques dont nous venons de parler si longuement, sont partielles et qu'elles persistent, en formant des inégalités trop considérables, ou lorsqu'elles prennent beaucoup de consistance, ou bien encore lorsqu'elles s'incrustent de plaques cartilagineuses ou osseuses, on doit continuer à entendre à la région précordiale divers bruits de frotleinent plus ou moins rudes. Ces bruits morbides sont compatibles avec un état de santé parfaite, si le cœur ne devient pas le siège de quelque lésion grave de nutrition. On n'éprouvera aucune difficulté à rapporter ces bruits à la cause véritable qui les produit, lorsqu'on apprendra par l'interrogatoire que les individu ont eu, à une époque plus ou moins éloignée^ tous les symptômes d'une péricardite.

Il est bien prouvé aujourd'hui que les adhérences du péricarde peuvent quelquefois produire la déformation de la région précordiale. Il résulte d'un fait observé par M. Barth, et de cinq ou six autres recueillis postérieurement par M. Bouillaud, qu'à la suite d'une péricardite guérie et terminée par adhérence, la région précordiale pouvait offrir une dépression, une sorte de rétrécissement qui est l'analogue de celui qu'on observe si fréquemment du c6té de la poitrine à la suite des pleurésies.

La péricardite chronique succède quelquefois à la forme aiguë ; ^'autres fois elle est primitive; ceci se remarque surtout dans les cas où elle est de nature tuberculeuse. Les symptômes locaux sont alors les mêmes que pour l'état aigu, et l'on observe en. outre généralement la plupart des autres accidents qui, comme l'œdème, accompagnent presque toutes les maladies organiques du cœur. La durée de la péricardite chronique peut être de plusieurs mois.

La péricardite peut-elle devenir la cause de maladies autres que celles du cœur? C'est là une question résolue affirmativement en Angleterre par des hommes de mérite, notamment par les docteurs Stanley, Abercrombie, et surtout par Bright et Burrows, qui tous parlent d'affections de la moelle et du cerveau qui seraient occasionnées par des maladies aiguës du péricarde et du cœur, et masqueraient les symptômes de ces dernières. Mais il ne résulte pas de la lecture des observations que l'on cite qu'il y ait évidemment une corrélation entre ces deux genres d'affections ; il y a plutôt complication de deux maladies.

Diagnostic. — Le diagnostic de la péricardite n'est incertain qu'autant que l'on voit manquer ses principaux symptômes, particulièrement ceux qui sont fournis par les moyens physiques d'exploration (inspection, percussion, auscultation). Cependant, même en l'absence de ces symptômes, lorsqu'on verra un malade être pris de fièvre et de dyspnée, et qu'on ne pourra expliquer ces accidents par aucune phlegmasie des bronches, des plèvres et des poumons, on devra par voie d'exclusion soupçonner une péricardite. Les probabilités augmentent lorsqu'aux troubles précédents se joignent une douleur précordiale, des lipothymies que l'état général n'explique point, et une irrégularité du pouls, ou bien encore un œdème des extrémités survenant plus ou moins subitement chez un sujet qui ne présentait pas antérieurement les signes d'une maladie de cœur.

Inutile de dire, d'après ce qui précède, que la péricardite ne saurait être confondue avec une pleurodynie, ni avec une bronchite, ni avec une pneumonie, ni même avec une pleurésie; cependant il peut se faire qu'une pleurésie gauche, limitée à la partie antérieure de la poitrine, détermine, si elle est sèche, un frottement pleural perceptible pendant l'inspiration, et même pen-

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dant la systole ventriculaire ; mais dans ces cas, qui sont excessivement rares d'ailleurs, on verrait manquer les autres signes physiques de la péricardite. Si la pleurésie, circonscrite à la région précordiale, produisait un épanchement, on pourrait avoir une voussure, et les bruits cardiaques seraient profondément placés. Hais dans ces cas il existerait de Tégophonie et peut-être du souffle ; d'ailleurs la voussure n'aurait pas la forme, la matité, la circonscription qu'elle a dans les cas de péricardite; le doute, par conséquent, ne serait pas possible, n est plus aisé de méconnaître une péricardite qui vient compliquer une pleurésie gauche. Préoccupé de celle-ci, on oublie souvent d'explorer le cœur. Mais lorsqu'on ne néglige pas cet examen, il sera généralement facile de discerner, dans les signes physiques, ce qui appartient à la pleurésie et ce qui dépend de la péricardite. Cette précision flu diagnostic est sans grand avantage pour la thérapeutique, mais elle a une grande importance au point de vue du pronostic.

Les bruits morbides étant des éléments principaux dans le diagnostic de cette affection, il importe de rappeler aux jeunes médecins que le frottement péricardique, au début, peut simuler la crépitation pneumonique et le bruit de soufOe doux. Hais, avec de l'attention, on distingue aisément le frottement du râle crépitant, lequel est composé de bulles sèches, fines, qu'on perçoit exclusivement pendant l'inspiration. Le soufOe cardiaque et ses diverses variétés se distingueront enfin du frottement péricardique en ce qu'ils sont plus fréquents, ne se déplacent pas, sont ordinairement simples, sont presque toujours permanents et ont leur maximum d'intensité au niveau d'un des orifices. Pour le diagnostic de la péricardite avec l'endocardite et l'hydro-péricarde, voyez ces deux affections.

Pronostic. — La péricardite est certainement une maladie grave; cependant quelques personnes en exagèrent trop le danger. On peut dire, en règle générale, que les péricardites simples, survenant chez un sujet bien portant, guérissent presque toutes. La péricardite qui affecte dès le début une marche chronique est ordinairement mortelle.

Ëtiologie. — La péricardite peut se montrer à tous les âges de la vie; cependant c'est dans la période de dix-huit à trente ans qu'elle parait avoir son maximum de fréquence. La femme y semble moins sujette que l'homme dans la proportion de 1 à 4 ou 5. La prédisposition héréditaire joue peut-être un certain rêle. Gomme H. Louis l'a observé, les causes excitantes de la maladie restent le plus souvent inconnues. On a vu la péricardite être la suite d'une plaie ou de toute autre violence excercée sur les parois thoraciques; d'autres fois elle succède à l'impression du froid. Cependant, en définitive, on ne découvre de cause évidente que dans la sixième partie des cas seulement (Hache). La péricardite est une affection souvent consécutive; les maladies dans le cours desquelles on la voit se déclarer spécialement sont : le rhumatisme articulaire aigu fébrile, la pneumonie, la pleurésie et les lésions organiques du cœur (voyez ces maladies). Enfin la péricardite parait être une des maladies incidentes les plus fréquentes de la folie, puisque, d'après H. Galmeil, on en trouverait des traces chez la quinzième partie des aliénés qui succombent.

Traitement. — Il faut opposer à la péricardite les saignées générales et les saignées locales (ventouses et sangsues) à la région précordiale. Les pertes de sang seront faites d'après les principes que nous avons précédemment exposés dans nos généralités sur l'inflammation. On y joindra la diète, les boissons douces et nitrées, les révulsifs sur les extrémités inférieures et sur le tube digestif. Lorsque la maladie continuera ses progrès, on pourra, à l'exemple des Anglais, donner concurremment le calomel à doses fractionnées, et pratiquer,

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en outre, des onctions mercurielles sur la r^on du cœur jusqu'à salivation. Dans le but de modérer les battements cardiaques, on administrera la digitale. Lorsque la douleur est vire et qu'elle a résisté aux antiphlogistiques et aux narcotiques, on a essayé de la calmer par des applications froides et même glacées; mais Texpérience n'a pas encore prononcé sur la valeur d'une médication qui n'est peut-être pas sans quelque danger. Enfin, lorsque l'orgasme inflammatoire ayant été suffisamment combattu, les signes d'épanchement persistent, on devra couvrir la région précordiale d'un lai^e vésicatoire dont on entretiendra la suppuration; on pourra aussi s'en servir pour introduire la digitale par la méthode endermique, si les battements du cœur ont besoin d'être régularisés.

Les vésicatoires sont à peu près la seule méflication active qu'on doive employer contre la péricardite chronique; il faudra même, dans les cas rebelles, les remplacer par un exutoire plus énergique, comme un cautère ou moxa.

Enfin, si l'épanchement, rebelle à toutes les médications, s'accroissait sans cesse et si le malade était menacé de succomber, on ne devrait pas hésiter à pratiquer la ponction du péricarde.

DE L'ENDOGARDFFE OU GARDITB INTERNE

L'inflammation de la membrane interne du cœur a reçu le nomUendocarditey (de ty, dans; nap^, cœur).

Historique. — Le mot endocardite a été proposé par M. Bouillaud. Si cet auteur n'a pas réellement découvert la maladie, puisque Baillie, Burns, Kreisig, Johnson, Laénnec et M. Andral en avaient parlé avant lui, il a eu du moins le mérite incontestable d'avoir décrit avec plus de précision ses caractères anatomiques. Le premier de tous, d'ailleurs, il a fait connaître les causes et les symptômes d'une affection dont il a certainement exagéré la fréquence et les suites^ mais qui néanmoins était inconnue sous le rapport symptomatique avant la pu blication de son important ouvrage sur tes maladies du cœur. Les auteurs qui sont venus depuis M. Bouillaud n'ont guère ajouté aux recherches de ce mé decin, cependant on ne saurait se dispenser de citer de la manière la plus bonnorable la thèse inaugurale de M. le professeur Gaseneuve(de Lille), soutenue & Paris en 1836. Tous les auteurs que je viens de citer n'avaient guère considéré l'endocardite qu'au point de vue de l'obstacle accidentel ou permanent qu'elle peut apporter à la circulation. Hais, dans ces derniers temps, l'affection a été étudiée sous un jour nouveau, car on a établi qu'elle pouvait être cause d'une infection spéciale du fluide sanguin. Les travaux entrepris dans cette direction sont ceux de Kirkes (1), Virchow, Rokitanski; en France, ceux de MM. Gharcot, Vulpian et Lancereaux (2).

ijiatomie pathologique. — Le cœur offre généralement une sorte d'ampliation, un volume plus considérable, et l'on trouve dans la moitié des cas une péricardite plus ou moins étendue. Il ne faudrait pas croire à une endocardite par cela seul que la membrane interne du cœur offrirait une coloration rouge soit partielle, soit générale. Quels que soient, en effet, la nuance de la rougeur de l'endocarde, son étendue et les points qu'elle occupe, qu'elle résiste ou non au lavage, et même à une macération prolongée, il est impossible de déterminer si elle est l'effet d'un travail inflammatoire ou d'une simple imbibition cadavérique. Les signes observés pendant la vie, et les lésions con-

(1) Edimboarg, Médical and Ginette Journal, t. XVII. <t) G9iette médicàU, année 1862, p. 386 et 644.