DE L'ENDOCARDITE

comitantesy telles que rinflammation d'un vaisseau, ne peuvent fournir encore que des présomptions, mais jamais de certitude al>solue. M. Bouillaud parait avoir trop souvent méconnu ces principes, ainsi qu*on pourra s'en convaincre en lisant les observations qui forment, dans son TraiU des maladies du cœur ^ la première catégorie des cas d'endocardite, faits qu^on ne saurait à coup sûr considérer, pour la plupart, comme étant des exemples d'inflammation de l'endocarde. Pour établir l'existence de l'endocardite, il faudra donc la réunion de quelques autres caractères, tels que le boursou^ement ou l'épaississement, la friabilité ou le ramollissement des parties injectées, leur ulcération, ou mieux encore la présence du pus ou de fausses membranes. Ces difiërentes lésions n'ont pourtant pas la même valeur. Ainsi le boursouflement ou le simple épaississement, quoique pouvant être l'effet d'un travail inflammatoire récent, peut cependant remonter quelquefois & une époque déjà éloignée et s'être développé indépendamment de toute phlegmasie, de sorte que cette lésion, coïncidant même avec la rougeur, ne nous semble pas encore suffisante pour mettre hors de doute l'existence d'une endocardite récente. Quoi qu'il en soit, l'épaississement de l'endocarde est souvent très-difficile & constater; et il n'est bien manifeste que sur les valvules. L'endocarde enflammé peut être ridé, plus friable ou ramolli; il peut même présenter une ou plusieurs ulcérations siégeant surtout sur les valvules; celles-ci peuvent être perforées. U n'existe jusqu'à présent aucun fait qui prouve d'une manière certaine que l'endocardite se soit jamais terminée par gangrène. Presque toujours l'inflammation de l'endocarde a pour effet la production de fausses membranes grisâtres, lisses ou grenues, ou striées à leur surface, ayant plus ou moins d'épaisseur et d'étendue et occupant surtout les valviUes, qui sont épaissies. Ces concrétions adhèrent intimement à l'endocarde, qu'on trouve ordinairement, à ce niveau, opaque, plus épais et friable. H arrive souvent, ainsi que je l'ai vu dans un cas remarquable publié par moi dans le Joumid hebdomadaire^ en 18£(6, qu'indépendiamment des fausses membranes dont j'ai parlé, il existe des odllots fibrineùx, décolorés, élastiques, adhérant & l'endocBurde immédiatement, ou par l'intermédiaire de concrétions pseudo^membraneuses. Enfin, sur le bord libre des valvules ventriculaires et sigmoides, on trouve souvent de petites tumeurs à base large on pédiculées, d'un blane grisâtre ou rougeàtre, plus ou moins firiables : les unes sont globuleuses; les autres, grenues, ont tout & fait l'aspect des choux-fleurs syphilitiques; d'autres fois ce sont simplement de petites granulations du volume d'une tète d'épingle ou d'un grain de millet, discrètes ou confluentes. Il est impossible déi déterminer si ces espèces de végétations sont produites par la coagulation du sang, ou si elles ne résulteraient pas plutôt d'une exhalation pseudo-membraneuse. Cette dernière supposition nous parait la plus probable. L'attention a été éveillée dans ce& derniers temps sur une forme d'endocardite ulcéreuse, dont MM. Gharcot et Vuipian ont parfaitement tracé les caractères principaux. Ici, on voit les valvides, et ce sont presque toujours celles du côté gauche, commencer par s'infiltrer dans une étendue variable d*un produit d'exsudation qui les tuméfie et qui les distend; bientôt elles se ramollissent, leurs éléments se dissocient et se réduisent en un détritus pultàcé qui, vu au microscope, parait opaque, frès-^flnement grenu, et résiste à peu près absolument à l'action des réactifs énergiques, acides minéraux ou solutions alcalines concentrées. M. Lancereaux y a trouvé de nombreux granules graisseux. Les parties ainsi détruites se détachent et sont aussitôt entraînées par le courant sanguin. Il en résulte des pertes de substance variables pour le siège, pour la forme, pour l'étendue; de là des désordres irréparables. C'est ainsi que des valvules

sont perforées, se détachent, deviennent flottantes, ou bien s'amincissem ei peuvent devenir le point de départ de ces productions morbides étudiées par Thurnan et Rokitanski, sous le nom û*anévrysmes des valvules.

Gomme conséquence du transport dans le torrent circulatoire des détritus des valvules, on trouve des foyers morbides disséminés dans la rate, dans les reins, dans le cerveau. Ce sont des infarctus, rarement des abcès; ce sont aussi des ramollissements, des gangrènes, des ecchymoses. On est porté à voir dans ces lésions les effets d'une embolie capillaire, c*est-à-dire de la stase dans les ramifications ultimes du système artériel des détritus provenant des valvules, et ce qui le confirme, c'est qu'on a rencontré plusieurs fois, au centre des inarctus ou des plaques ecchymotiques, des artérioles oblitérées par des amas de cette matière granulée, amorphe, que nous avons indiquée plus haut et qui se dislingue par des caractères micro-chimiques très-remarquables.

Telles sont les lésions qui caractérisent l'endocardite aiguë. Il est bien plus difficile, dans l'état actuel de la science, de déterminer quels sont les caractères anatomiques propres à l'endocardite chronique.

Nous croyons que les adhérences des valvules, se produisant en général entre leurs points les moins mobiles, doivent avoir une origine inflammatoire. On a prétendu qu'il en était de même des plaques blanches, des opacités et de Tépaississement de l'endocarde ; mais c'est là une erreur : car M. Bizot a démontré que, si dans le jeune âge l'endocarde offrait partout une égale transparence, il n*en était plus de même à une époque plus avancée de la vie, où l'on voyait l'intérieur des cavités gauches devenir opaque et le bord membraneux des valvules sigmoldes correspondantes acquérir plus d'épaisseur, tandis qu'à droite la membrane conservait son premier état. M. Bouillaud a voulu encore rattacher à une inflammation chronique de l'endocarde les productions cartilagineuses, osseuses et crétacées des valvules; mais ce professeur a trop généralisé quelques faits cliniques favorables à la doctrine et quelques autres qui lui étaient fournis seulement par l'analogie. On peut certainement supposer la possibilité d'une transformation cartilagineuse, osseuse ou crétacée des productions fibrineuses et albumineuses de l'endocarde, lorsque nous voyons tous les jours ces transformations s'opérer dans les fausses membranes de la plèvre, du péricarde, du péritoine, etc. L'observation clinique nous a en outre démontré que, chez quelques individus, les altérations dont je parle ont manifestement succédé à une inflammation aiguë du cœur. Mais ces faits sont réellement exceptionnels ; dans la presque totalité des cas, les concrétions cartilagineuses et osse:uses des orifices du cœur arrivent par les progrès de l'âge ou par suite d'une perversion de la nutrition des tissus, qui n'a pas comme point de départ une phlegmasie aiguë. Pour me résumer, je dirai donc que l'endocardite peut produire toutes les altérations que M. Bouillaud lui attribue; mais cellesci n'ont pas nécessairement ni même le plus ordinairement cette origine. Il en est de même de quelques solutions de continuité, et surtout de ces perforations simples ou multiples de la partie membraneuse des valvules. Cette altération, que M. Bi2ot a décrite sous le nom d'é/al rétkuléy arrive spontanément; elle ne produit le plus souvent aucun trouble appréciable dans la circulation cardiaque.

Symptômes. — L'endocardite est rarement une affection primitive. Elle survient le plus souvent dans le cours d'une autre maladie aiguë ; il en résulte qu'elle n'a presque jamais de prodromes. Dans l'endocardite aiguë, il n'y a point de douleur à la région précordiale, c'est un fait sur lequel H. Bouillaud et M. Gaseneuve ont surtout insisté. Les malades ne se plaignent que de malaise, d'un sentiment d'oppression et de palpitations. Lorsqu'il y a douleur, surtout si