II. — Formes alternantes ou doubles formes

Ce sont ou des formes circulaires pures ou des accès plus ou moins prolongés où se produisent alternativement des phénomènes d'excitation et de dépression mentale. Elles sont extrêmement rares. Elles ont été signalées par Morel, par Laukey. Doutrebente a rapporté l'observation remarquable d'un individu qui présenta successivement : du délire aigu en 1866, de la manie rémittente de 1866 à 1880 et de la folie à double forme dans les deux années suivantes'. Ce malade jusqu'alors indemne de toute manifestation imputable à l'épilepsie eut pendant plusieurs annés consécutives une série d'accès convulsifs à la suite desquels l'état délirant qui persistait depuis vingt ans sous différentes formes, disparut. En outre, chez ce malade, la médication bromurée en éloignant les attaques convulsives ramenait la folie alterne. On comprend en présence de pareils faits que Doutrebente ait pu se demander si les folies périodiques rémittentes ou alternes ne sont pas toutes de nature comitiale.

ni. — Démence épileptique

La démence est le terme à peu près fatal auquel viennent aboutir les formes diverses du mal comitial. L'exhaustion post-paroxystique joue un rôle capital dans la genèse de la démence épileptique : après chaque accès l'intelligence et le sentiment subissent une certaine atteinte ; ainsi la dépression psychique s'accentue à mesure que les accès se répètent et se rapprochent davantage, tandis que l'état mental s'améliore lorsque les attaques viennent à s'espacer. C'est pourquoi la démence épileptique présente, au moins dès le début, des phases de rémission : elle s'installe et évolue par à-coups.

Si la démence apparaît le plus souvent à la suite des petits paroxysmes (vertiges, absences), c'est en raison de leur i^épétition plus fréquente. En réalité, à nombre égal de paroxysmes, la déchéance est d'autant plus rapide et profonde que l'intensité des accès est plus grande et que le sujet est plus âgé.

La démence épileptique ne présente pas toujours cette évolution rémittente que nous venons d'indiquer. Dans certains cas elle se développe d'ime manière progressive et continue, que les crises paroxystiques s'espacent ou qu'elles se multiplient. C'est qu'alors elle n'est plus le résultat de l'épuisement fonctionnel des centres nerveux que déterminent les paroxysmes ; elle relève des altérations anatomiques, des scléroses cérébrales primitives ou secondaires. Cette démence est stable et indélébile comme les lésions qui la détei'minent. Elle ne présente pas de rémissions franches ; elle est surtout dégénérative (Féré).

Lorsque l'épilepsie se développe dans les premières années de l'existence.

' Doutrebente. Ann. medico-psyclioloçj., 1886.

elle a pour conséquence l'arrêt du développement des facultés intellectuelles, et bientôt la perte des quelques notions que l'enfant a pu déjà acquérir. 11 s'ensuit que le jeune malade présente l'aspect d'un idiot et pourra être considéré comme tel si la maladie causale ou l'évolution vraie des phénomènes morbides est méconnue. En réalité il s'agit en pareil cas non point d'un idiot épileptique, mais bien d'un épileptique devenu dément. D'ailleurs, dans l'une et l'autre éventualité, l'enfant est irrémédiablenaent voué à la déchéance définitive. La suspension ou l'éloignenaent des crises, qu'elles se produisent spontanément ou sous l'influence de la médication bromurée, n'amènent que rarement une amélioration imparfaite et bientôt effacée j^ar de nouveaux accès.

Diagnostic. — Le diagnostic des syndromes psychiques de l'épilepsie, lorsqu'ils se produisent indépendamment des accès convulsifs, présente parfois les plus grandes difficultés. Leur véritable origine peut être méconnue, car les •caractères qui leur sont propres n'apparaissent pas toujours dans la pratique avec un relief suffisant, et ils se retrouvent pour la plupart dans des syndromes psychiques similaires, étrangers au mal comitial.

D'autre part, l'épilepsie mentale est souvent criminelle ou délictueuse. Elle soulève fréquemment de délicates questions de responsabilité. Ainsi le diagnostic clinique des divers paroxysmes psychiques se double souvent et se complique d'un problème médico-légal.

Nous envisagerons donc successivement dans ce chapitre le diagnostic différentiel uosographique des troubles psychiques de l'épilepsie et l'interprétation médico-légale des actes criminels ou délictueux accomplis par les épileptiques soit dans le cours, soit en dehors de leurs paroxysmes.

La manie épileptique se différencie de la manie ordinaire par les particularités que voici : elle débute brusquement et atteint d'emblée son maximum de développement. La manie ordinaire s'établit graduellement ; elle est précédée d'un état de dépression mélancolique. L'épilejîtique maniaque présente un délire monotone, il l'épète toujours les mêmes mots; il répond avec à propos aux, questions qu'on lui adresse, il a l'apparence de la raison; il est sujet à des hallucinations terrifiantes ; il revient à lui brusquement. Le maniaque vulgaire n'a pas d'hallucinations, son délire et ses paroles sont incessamment variés, on ne peut l'en distraire et obtenir une réponse appropriée. Revenu à l'état normal, il se souvient de ce qu'il a fait et vu durant son délire. L'épileptique présente une amnésie complète de ses faits et gestes durant ses accès. La durée de ces accès est infiniment plus courte que celle de la manie ordinaire.

La fureur épileptique peut être confondue avec certains délires alcooliques, d'autant plus que beaucoup d'épileptiques sont en même temps alcooliques. Les hallucinations visuelles terrifiantes sont communes aux deux sortes de délire. Mais après le délire alcoolique l'oubli n'est pas complet. L'alcoolique frappe et tue quelquefois, mais il ne s'acharne pas après sa victime, comme le fait l'épileptique.

L'automatisme ambulatoire hystérique se distingue aisément de l'automa-

TROUBLES MENTAUX DANS L'ÉPILEPSIE

Él'ILEPSIE PSYCHIQUE 863

tisme comitial. L'aspect extérieur, les allures du sujet, sont plus régulières, plus semblables à celles d'un individu normal ; l'automatisme est pour ainsi dire plus parfait, mieux coordonné. L'oubli, au réveil, est tout aussi profond -que chez l'épileptique, mais il suffit de le placer en état d'hypnose pour obtenir de lui le récit détaillé de ses pérégrinations. L'épileptique n'est pas hypnotisable. Les fugues des dégénérés (Pitres) sont toujours conscientes et ne sauraient être confondues avec l'automatisme ambulatoire comitial. 11 en est de même des fugues accomplies par certains paralytiques généraux. Si les analogies sont nombreuses, une observation attentive permettra toujours de relever les signes somatiques propres à cette affection et partant de préciser le diagnostic.

Les délires impulsifs des dégénérés présentent de nombreux traits de ressemblance avec les impulsions épileptiques. .\ la vérité, le diagnostic de ces derniers ne peut être établi d'une façon sûre qu'autant .qu'il existe chez le malade des paroxysmes épileptiques moteurs dont la nature ne peut être mise en doute. En effet, les épileptiques sont souvent eux-mêmes des dégénérés et l'on retrouve fréquemment chez eux les stigmates de la dégénérescence. Leurs délires transitoires ne présentent pas toujours ces caractères distinctifs d'inconscience absolue et d'amnésie totale post-paroxystiques que nous avons indiqués ; en pareil cas, et en l'absence de tout accès convulsif, la difficulté du diagnostic peut être très grande. Le problème se complique encore lorsque le délire aboutit à quelque acte criminel ou délictueux. Sans doute, en thèse générale, l'épileptique, après l'accès, ignore l'acte qu'il a commis, tandis que le dégénéré en est conscient et en garde le souvenir. Mais un dégénéré, tout comme un criminel vulgaire, peut fort bien simuler l'oubli des faits accomplis comme il pourra simuler l'épilepsie dans le but d'établir qu'il est irresponsable.

Dans cet ordre de faits, le diagnostic peut rester longtemps en suspens ; il ne saurait du moins être formulé qu'après une observation minutieuse et suffisamment prolongée. L'enquête devra porter sur l'hérédité du sujet, ses antécédents névropathiques, son état mental habituel, les altérations du sens moral et de l'intelligence qu'il a pu présenter; il faudra rechercher l'existence des stigmates physiques, les traces qu'ont pu laisser les attaques antérieures, etc. Mais ce sont là des éléments de probabilité et non de certitude. Dans l'hypothèse d'une épilepsie simulée par un sujet dûment averti et stylé l'erreur est toujours possible. 11 ne suffit même pas d'assister à un accès pour être en mesure d'affirmer sa sincérité; l'exemple de Galmeil simulant une attaque en présence d'Esquirol est là pour le prouver. La sincérité des attaqués ne peut être rejetée qu'autant qu'il existe des signes manifestes de supercherie. Seule la constatation de l'hypotoxicité urinaire dans les périodes intercalaires, des variations post- paroxystiques de l'excrétion urinaire, d'une élévation thermique coïncidant avec la fin de la crise et disparaissant quelques heures après pourront sérieusement aider au diagnostic. L'épilepsie étant reconnue, il reste encore à rechercher si le prévenu était bien sous le coup d'un paroxysme au moment où l'action criminelle ou délictueuse a été commise ; car, on le conçoit aisément, un épileptique avéré peut commettre en

pleine conscience, en dehors de toul paroxysme mental, un acte coupable et invoquer ensuite son mal afin d'échapper à la responsabilité pénale ou civile qu'il a encourue. Ici encore l'embarras du médecin légiste peut être extrême. En effet, les actes des épileptiques en état de délire impulsif n'ont pas toujours les caractères tranchés que les descriptions nosographiques leur imposent. L'absence de but intéressé, la violence excessive de l'acte, la répétition de l'action coupable suivant un mode uniforme, sa soudaineté, etc., tous ces caractères, parfois fort difficiles à établir dans la pratique, ne sont pas absolument spécifiques. De même l'inconscience et l'amnésie étant d'ordre purement subjectif, échappent à tout contrôle. En fait, on peut bien arriver dans certains cas à une conviction ferme, mais non pas à la certitude. Il convient donc, dans cette catégorie de cas particulièrement difficiles, que le médecin légiste se montre l'éservé sur la question de responsabilité morale et qu'il laisse au juge le soin d'appliquer ses constatations médicales à l'interprétation des faits et au texte de la loi. Ces réserves étant faites, il faut bien reconnaître que l'interprétation des faits n'est pas toujours aussi épineuse. Lorsqu'il s'agit d'un acte criminel ou délictueux accompli par un épileptique avéré, dont les paroxysmes psychiques précèdent ou suivent les accès convulsifs, lorsque l'acte a été commis dans des circonstances telles que cet acte apparaît avec tous les caractères de soudaineté, d'absurdité propres à la plupart des impulsions épileptiques, le médecin est autorisé à conclure à Y irresponsabilité absolue du malade.

Si l'action s'est produite au voisinage d'un accès, la responsabilité peut êtr^e relative et toujours atténuée.

Dans l'intervalle des accès, s'il est démontré qu'il n'existe aucun trouble mental habituel, responsabilité complète. Si le sujet présente les modifications du caractère que nous avons énumérées (instabilité, irritabilité explosive, etc.), sa responsabilité peut être atténuée. Mais dans ces cas l'appréciation des actes criminels ou délictueux commis dans l'intervalle des accès est souvent bien délicate et doit toujours être formulée avec d'extrêmes réserves. Par contre, si l'épileptique a subi dans ses facultés intellectuelles une atteinte profonde, s'il présente les signes d'une démence confirmée ou à son début, il doit être tenu pour irresponsable.

Tout malade atteint d'épilepsie psychique dont les crises peuvent revêtir un caractère dangereux doit être sinon interné, du moins surveillé étroitement par les soins et sous la responsabilité de sa famille.

L'internement devient nécessairement obligatoire après un acte délictueux ou criminel. La séquestration ne doit prendre fin qu'autant qu'une observation longtemps prolongée aura démontré la disparition des accès impulsifs à tendance nocive.