III. — DEPRESSION ET EXCITATION. — ETATS CENESTHETIQUES MORBIDES

1° Les termes de de'pi'ession et d'excitation, envisagés dans leur acception la plus gëne'rale, peuvent servir à désigner tous les états psychopatliicjues, dans lesquels on rencontre, d'une façon transitoire ou prolongée et à un degré cjuelconque, un complexus symptomatique cai^actérisé par ces trois ordres de symptômes connexes.

a. Dans les états de dépression.

1° Une diminution, un ralentissement de l'activité intellectuelle.

SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES

2° Un état émotionnel pénible, dépression morale, tristesse, découragement, crainte, anxiété.

3° Une diminution dans l'activité des différentes fonctions organiques.

b. Dans les états d'excitation.

1° Une exaltation (au moins apparente) des facultés intellectuelles. 2° Un état émotionnel agréable.

3° Au point de vue physique, une suractivité fonctionnelle, principalement dans le domaine de la vie de relation.

Elle peut d'ailleurs éti'e plus ou moins accentuée. Lorsqu'elle se manifeste à peine, on se sert de préférence, pour désigner l'état des malades, des termes d'exaltation ou d'excitation mentale, réservant aux cas où elle vient à s'accentuer, et suivant son degré d'intensité, les termes d'expansion ou d'agitation.

Les simples définitions qui précèdent permettent déjà une remarque de quelcjue importance : c'est que les termes de dépression et d'excitation s'appliquent à un complexus symptomatique dans lequel les modilications psychiques ont la part prépondérante et ne désignent pas seulement les modes d'expression extérieure de ces modifications intérieures.

Cette distinction mérite d'être faite.

Il est certain que les manifestations mimiques actives et bruyantes correspondent le plus souvent à une dis^DOsition psychique gaie, à une certaine exubérance intellectuelle, tandis que l'inertie et le mutisme appartiennent plutôt au découragement, à la tristesse, à la dépression intellectuelle.

Mais l'observation clinique prouve qu'il n'en est pas toujours ainsi et, comme le fait remarquer très justement Cotard, un examen superficiel des manifestations mimic|ues ferait souvent porter un faux jugement sur les dispositions intérieures.

« Certains extatiques, dit-il, ressemblent assez aux mélancoliques stupides par leur asjDcct extérieur; et cependant quelle différence entre le bonheur céleste dont ils sont enivrés et les terreurs, les hallucinations effroyables de ces derniers. Les mélancoliques anxieux qui gémissent sans cesse, ne peuvent rester en place, expriment à tout venant leur douleur et leur angoisse, méritent tout autant que les excités maniaques la qualification d'expansifs. Dans certains cas même, le rapport habituel entre le sentiment et son expression mimique est altéré, 11 se produit une sorte d'automatisme des moyens d'expression qui semblent traduire un état moral qui n'existe nullement. Les larmes et les rires des hystériques ne correspondent point à un équivalent de joie ou de douleur.

Il y a donc un intérêt capital à distinguer chez les aliénés les manifestations extérieures et les dispositions psychiques intérieures..

Aussi pour ne pas créer de confusion de termes, Cotard proposait d'appliquer le mot d'expansion à l'activité de tous les modes d'expression dont notre organisme peut disposer, et celui de concentration aux états oii les manifestations extérieures font défaut, quel que soit d'ailleurs l'état d'exaltation ou de dépression psychiques. Le mot de dépression se rapporterait plutôt à l'en-

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semble des facultés intellectuelles et morales. Il pourrait en être de même, dans les cas opposés, de celui à'excilalion .

2° Nous n'avons pas dans ce chapitre de symptomatologie générale à nous occuper de l'étude clinique des états de dépression ou d'excitation, que le lecteur trouvera aux chapitres qui traitent de la mélancolie et de la manie, des états maniaques ou mélancoliques symptomatiques.

Nous examinerons seulement la dépression et l'excitation ;i un point de vue très général et nous étudierons surtout le mécanisme, la pathogénie de ces syndromes psychopathiques.

11 est des circonstances dans lesquelles l'observation clinique nous montre les phénomènes d'excitation ou de dépression se produisant au milieu d'autres désordres psychiques, h titre contingent, secondaire, de purs symptômes réactionnels.

Ainsi l'idée de persécution peut entraîner un état transitoire de dépression intellectuelle et morale, ou, au contraire, d'excitation, d'anxiété chez un malade qui se croit perdu de réputation, déshonoré par des ennemis imaginaires.

Ces cas de dépression ou d'excitation réactionnelies, qu'il est indispensable de connaître en clinique, ne présentent pas toutefois de particularités bien intéressantes, au point de vue même de leur genèse et de leur constitution. Bien que provoqués par des causes morbides, idées délirantes, hallucinations, etc., ils se produisent de la même façon, et, sauf leur exagération et leur durée, présentent h peu près les mêmes caractères que les états analogues qui marquent chez un individu sain d'esprit la réaction psychique à des faits extérieurs et réels.

Des cas beaucoup plus importants sont ceux dans lesquels la dépression et l'excitation semblent se présenter d'une façon spontanée, avoir une existence indépendante, représenter le fondenuMil:, le pivot de l'alfection mentale qu'elles peuvent même constituer à elles seules.

C'est ainsi qu'on les observe dans la mélancolie et la manie, et c'est dans ces formes vésaniques qu'il nous faut les envisager pour bien comprendre ce qu'on entend en pathologie mentale par la dépression et l'excitation.

3° Tous les auteurs sont d'accord pour considérer que dans la mélancolie, les phénomènes fondamentaux sont un état émotionnel pénible, de douleur morale, de dépression douloureuse, insuffisamment ou même nullement motivée, et des troubles de l'exercice intellectuel sous forme de dépression, d'arrêt psychique, dit-on encore. Nous retrouvons donc là déjà les principaux éléments constitutifs de l'état de dépression.

Mais, tout en notant leur existence, on n'est pas d'accord sur les rapports respectifs de ces deux symptômes. L'opinion la plus générale professe que c'est la douleur morale qui engendre l'arrêt psychique. Mais, pour quelquesuns, la douleur morale n'est que secondaire, dérivant justement de la conscience des modifications survenues dans l'exercice des facultés intellectuelles. Celte dernière opinion paraît plus vraisemblable et plus conforme aux données cliniques, expérimentales et psj'chologiques. Ajoutons qu"il ne faut

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pas perdre de vue, lorsqu'on cherche à s'expliquer le mécanisme de l'état de dépression mélancolique, l'existence du troisième facteur, c'est-à-dire les modifications svirvenues du côté de la vie organique.

Comment ces différents facteurs émotionnels, intellectuels, organiques, s'associent-ils, et réagissent-ils les uns sur les autres pour arriver à constituer l'état de dé^Dression mélancolique?

Pour arriver à cette connaissance, le mieux est d'examiner en quoi consiste et comment se constitue cet état émotionnel de douleur morale qui est le phénomène le plus apparent de la dépression mélancolique et semble résumer tous les autres.

Au début de toute mélancolie, môme dans les formes les plus simples, on observe un vague sentiment d'abattement ou de tristesse, d'inquiétude, d'anxiété même; sentiment qu'accuse le malade spontanément lorsqu'il dit se sentir déprimé, incapable d'agir, triste, ennuyé, vaguement inquiet ou indifférent, tout autre qu'auparavant.

Ordinairement, on tente d'expliquer cette douleur morale par un trouble de nutrition de la totalité ou d'une partie du systènie nerveux. Il s'agirait d'un processus analogue à celui qui se produit dans un nerf sensitif atteint d'un trouble pathologique de nutrition et réagissant sous forme de névralgie. Les sentiments et les idées sont fonctions spécifiques de l'écorce cérébrale; les troubles de nutrition qui viennent à s'y produire donnent lieu à la douleur psychique. Telle serait la.névralgie psychique de Krafft-Ebing.

Le fait est possible, mais l'explication est insuffisante. Il ne faut jamais, en pathologie mentale, considérer uniquement le cerveau, ni même le système nerveux isolément; il importe de se rappeler toujours qu'ils sont intimement reliés au reste de l'organisme. Aussi, lorsqu'on cherche à comprendre la genèse de la douleur morale du mélancolique, est-il indispensable d'envisager non seulement le sj'stème nerveux, mais toutes les fonctions de l'organisme.

Il est un fait bien établi par la clinique, c'est que dans la mélancolie tout est atteint; les différentes fonctions n'ont plus leur régularité habituelle, la nutrition générale languit. Non seulement il en est ainsi à la période d'état, mais dès le début; même, si l'on y prend garde, ce sont là les premiers symtjmes de la maladie.

Ces troubles phj'siques initiaux offrent de nombreuses analogies avec ceux de l'état neurasthénique.

Dans leur ensemble, ils se résument en un sentiment vague de malaise généi\al, un « sentiment douloureux corporel », comme dit Schuele, qui crée chez le malade une nouvelle habitude psychique.

Il faut bien admettre en effet, que dans le tableau de nos représentations mentales, quelque chose correspond à notre corps, à nos viscères, à leur fonctionnement, et que ce quelque chose peut s'altérer.

On a donné le nom de céneslhésie, sens de l'existence, au sentiment que nous avons de l'existence de notre corps, sentiment qui, à l'état normal, s'accompagne d'un certain bien-être. Chaque fonction vitale y contribue pour sa part, et de cet apport complexe résulte cette notion confuse qui, par une

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répétition incessante, est devenue nous-même au point que nous ne pouvons en rendre compte sans les variations qui Félèvent au-dessus ou l'abaissent au-dessous de la normale.

Par suite des troubles qui surviennent dans le domaine des fonctions organiques au début de la mélancolie, on comprend aisément combien est grand le nombre de sensations nouvelles qui peuvent modifier le complexus cénesthétique habituel. De plus, en raison même de l'état particulier des centres nerveux qui participent également à la souffrance générale de l'organisme, c'est surtout dans leur élaboration cérébiMle que les diverses sensations se transforment et s'altèrent. Les images intérieures ne sont plus adéquates à leurs excitants noi'maux, et les sensations, même régulièrement transmises, n'arrivent plus à la conscience que comme autant d'impressions alarmantes par leur étrangeté.

L'état cénesthétique normal de bien-être produit par le consensus harmonique des sensations organiques, fait ainsi place, l'équilibre une fois rompu, à un nouvel élal cénesthéliqiie pénible, de malaise général, avec, parfois, quelques localisations plus précises.

Ce nouvel état cénesthétique est la source de raisonnements inconscients aboutissant en dernier terme à un jugement confus, mais défavorable, sur la constitution physique et psychique, dont le ton semble abaissé au malade.

En effet, soit en santé, soit en maladie, les sensations organiques, lorsqu'elles sont perçues par la conscience, ne produisent pas au début des idées bien nettes, mais donnent seulement naissance à ces modifications vagues et indéterminées de l'intelligence que l'on désigne du nom de sentiments, d'émotions. Aussi a-t-on pu dire qu'elles étaient la base de notre nature affective.

C'est ainsi que « l'effet d'un organe faible ou malade déi\ange le ton psychique et se traduit dans le cerveau par une irritabilité excessive, une disposition à l'émotion, en résumé par un état malaise psychique (MaudslejO »•

Voilà déjà une première cause de la douleur morale, on pourrait même dire la principale, car c'est d'elle que découlent toutes les autres. Aussi emploie-t-on souvent, pour désigner l'état de douleur morale du mélancolique, le terme (ïélal cénesthétique pénible .

Ce n'est pas tout.

Il s'établit des connexions étroites entre les sensations organiques et les diverses opérations de la pensée, comme l'avait déjà fait remarquer autrefois Griesinger. C'est ainsi que des troubles cénesthétiques dérivent les premiers troubles intellectuels cj[ue Ton constate chez les mélancoliques. Cette relation n'aura rien qui puisse surprendre si l'on se rappelle l'influence, constatée cliniquement et expérimentalement, de la fatigue et de l'épuisement physiques sur les diverses opérations de l'esprit.

Ces premiers troubles intellectuels chez le mélancolique se traduisent cliniquement parla dépression générale, l'apathie, l'irrésolution, la lenteur des mouvements, de la démarche, de la parole qui est basse, traînante, monotone; par la négligence des occupations habituelles; dans certains intervalles, par un besoin de mouvement sans but, automatique. En un mot, ce sont

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des manifestations diverses de Yaboulie, décrites déjà dans cette maladie par Guislain.

A côté de ces phénomènes objectifs, résultant de l'aboulie motrice, il en existe d'autres identiques dans le domaine purement intellectuel. C'est par exemple la difficulté de fixer l'attention, de grouper les idées, de suivre un raisonnement, la lenteur dans les perceptions souvent indécises (Calmeil), la lenteur à comprendre les questions (Guislain), ou à y répondre, qui en s'accentuant peut aboutir au mutisme vésanique ; la difficulté d'évoquer et de conserver les souvenirs, une certaine tendance à l'automatisme de la pensée.

Le contenu des idées n'est pas encore altéré, il n'y a pas de délire, mais seulement ce que les Allemands appellent les troubles formels de l'idéation.

Ces modifications intellectuelles, qui peuvent se rencontrer dans d'autres circonstances sans être accompagnées de douleur morale, présentent ici un trait particulier. C'est que, tout en gardant leur caractère d'acuité, elles s'installent progressivement, sourdement en quelque sorte, ce qui permet aux malades de s'en rendre compte, à'avoir conscience du changement survenu dans leur individualité psychique, de leur impuissance à penser et de leur incapacité à réagir contre cette impuissance. Et c'est justement là une nouvelle cause de doioleur morale. « Toutes les circonstances, disait Griesinger, qui troublent la succession et l'enchaînement des idées qui représentent le moi peuvent engendrer la douleur morale qui est constituée par la conscience de ce dérangement survenu dans la marche normale de la pensée. »

Tels sont les deux facteurs de la douleur morale du mélancolique (état cénesthétique pénible, troubles de l'exercice intellectuel). Cette interprétation, basée sur l'observation des faits, concorde avec la théorie psychologique qui pense que la douleur morale se l'éduit à un sentiment d'impuissance.

Cette douleur morale, cette dépression douloureuse, comme dit Schuele, est le symptôme le plus frapi^ant, presque caractéristique de la mélancolie. Elle se manifeste dans l'attitude, la physionomie, la mimique toujours très expressive et traduisant toute la gamme des passions tristes, depuis l'abattement, l'ennui, jusqu'à l'angoisse, la terreur ou la stupeur.

Une fois apparue, elle tend à envahir tout le champ de la conscience qui ne contient alors plus rien que l'idée-douleur (Schuele). Et de même qu'une douleur physique intense atteignant un de nos sens s'accompagne d'anesthésie, de même la douleur morale détermine chez le mélancolique un état d'anesthésie, de dysesthésie psychique. Il est insensible aux excitantsnormaux, isolé presque au milieu du monde extérieur, replié sur lui-même. Il ne prend plus part à ce qui se passe autour de lui, tout lui semble pénible. « Les impressions se font contraires », il voit tout en noir. Son humeur, disait Griesinger, devient négative. Ce qui l'intéressait jadis lui devient étranger, indifférent, lui répugne ou l'irrite. Il ne vit plus que concentré en lui-même.

A son tour, la douleur morale réagit, jjour les augmenter, sur les phénomènes divers qui lui ont donné naissance, déterminant ainsi du côté physique l'amyosthénie ou la tension musculaire, les tremblements, l'angoisse avec son collège de symptômes vaso-moteurs, respiratoires, musculaires, etc.,

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tandis que du côté intellectuel tout effort deviendra impossible, comme paralysé (aboulie, inhibition), ou bien l'attention se fixera comme convulsivement sur un objet amenant ainsi l'idée fixe, ou encore ce sera une impulsion violente, rapide, sans but déterminé, etc.

Ces nouveaux désordres arrivent à la conscience, et, par une sorte de choc en retour exaspéreront encore la douleur morale. Il s'établit un cercle vicieux dans lequel tourne le mélancolique pendant toute la durée de sa maladie.

Ainsi donc, nous reportant à l'étude de la mélancolie, dans ses formes les plus simples, comme la mélancolie sans délire ou avec conscience, constituée presque uniquement par l'état de dépression, nous voyons que parmi les symptômes constitutifs de cet état de dépression, le plus apparent est l'état émotionnel pénible, de douleur morale ; mais que cet état émotionnel résulte luimême de deux autres ordres de symptômes de l'état de dépression, c'est-à-dire des modifications cénesthétiques et des troubles abouliques.

La douleur du mélancolique n'est pas quelque chose d'immédiat, de simple et d'irréductible (de Sarlo). Elle est au contraire le résultat d'une élaboration mentale inconsciente reflétant l'état organique et psychique de l'individu.

4° Dans un sens diamétralement opposé à la dépression mélancolique se place l'excitation qui constitue la note fondamentale de l'état maniaque.

Si l'on veut d'emblée se faire une idée très générale de l'état d'excitation, on n'a qu'cà se rappeler les analogies qu'il présente avec certains états d'ivresse exubérante, joyeuse, provoqués par l'usage de toxiques spéciaux.

On le rencontre souvent dans certaines formes et pendant une certaine période de la paralysie générale où le malade croit posséder au suprême degré la santé, l'intelligence, la force, le pouvoir, et exprime à tout instant sa satisfaction et sa béatitude parfaites. On le trouve encore dans les périodes d'excitation de la folie circulaire, dans certains accès de manie où le malade voit tout en beau, manifeste une humeur expansive, une joie spontanée et débordante, une suractivité intellectuelle, un sentiment d'énergie, de vigueur extraordinaire. Interrogés après guérison, il y en a qui déclarent encore ne s'être jamais sentis aussi bien, aussi remontés, aussi intelligents, aussi heureux que pendant leur maladie (Krafft-Ebing).

L'étude de la pathogénie, du mécanisme intime de l'état d'excitation, tel qu'il se présente dans ces derniers cas, par exemple, a été poussée beaucoup moins loin que celle de l'état de dépression mélancolique. En fait, la plupart du temps on se borne à considérer que, dans les deux cas, le mécanisme est identique quoique de sens inverse.

Ici encore le point de départ résiderait dans des modifications organiques, circulation plus active, respiration plus ample, sécrétions plus abondantes, mouvements prompts et rapides, absence du sentiment de fatigue, malgré les marches, l'insomnie ou autres causes de surmenage.

De là et d'autres altérations encore dans le domaine des sensations internes, comme de la participation des centres nerveux aux modifications générales de l'organisme, résulterait un sentiment de bien-être physique exagéré.

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d'euphorie, un état cénesthétique agréable, et partant, une disposition émotionnelle à la joie, à l'expansion (aménomanie, he'donie psychique).

« Les états agréables, avait dit Bain, se rattachent à un accroissement, comme les états pénibles à une diminution, de l'action de quelque fonction vitale ou de toutes les fonctions vitales. »

L'appareil psychique semble n'être plus accordé que pour la note du plaisir. « C'est dans ce sens que se manifestent les impressions du monde extérieur et les sensations physiques. Dans la conscience il n'existe et il ne se maintient que des images et des représentations conformes à cet état d'esprit. » (Krafft-Ebing.)

En même temps, il y a une sorte de suractivité correspondante des facultés intellectuelles.

La mémoire est exaltée, les idées les plus diverses se pressent et s'associent en foule dans l'esprit du sujet; le passage de l'idée à l'acte se fait sans entrave, d'une façon précipitée, irréfléchie.

Le malade, qui à chaque moment a la conscience de cette facilité, de cette accélération de ses représentations, de ses désirs, de ses actes, en éprouve autant de plaisir que le déprimé mélancolique éprouve de douleur en se rendant compte de l'arrêt psychique auquel il est en proie.

Pour séduisante que puisse paraître cette interprétation, à cause de sa simplicité même, elle comporte cependant certaines restrictions.

En opposant l'état cénesthétique agréable de la manie à l'état cénesthétique pénible de la mélancolie, il importe de faire remarquer qu'il ne constitue pas la modification absolument primitive, mais ne se produit que lorsque l'affection s'est nettement installée. En réalité, l'état cénesthétique primitif semble être, chez les maniaques comme chez les mélancoliques, un état pénible de tristesse, de malaise moral. (Griesinger, Kahlbaum, Arndt). Plus tard seulement apparaissent, avec le développement des symptômes de la maladie, les modifications des fonctions physiques et intellectuelles que nous avons indiquées, réalisant à ce moment les conditions propres à faire naître la satisfaction, la gaieté.

Féré compare ce processus physiologique à celui qui se passe dans certains états de colère dus à une impression pénible, où se manifeste cependant une exaltation de la personnalité.

Schuele et d'autres auteurs ont encore fait remarquer que la modification émotionnelle dans la manie était loin d'être permanente et que l'on constatait auconti^aire des changements d'humeur les plus variés, passant de l'euphorie au malaise général, de l'expansion à l'apathie. Le vrai maniaque parcourl'ait ainsi toute la gamme émotionnelle avec la plus grande rapidité.

Que le plaisir, à l'état normal, soit lié à un accroissement des fonctions vitales, aune augmentation d'énergie, cela est admissible. Mais la même formule doit-elle être prise à la lettre lorsqu'il s'agit des états pathologiques de plaisir? En aucune façon.

Malgré tous les phénomènes d'augmentation apparente des fonctions vitales chez les maniaques, le poids du corps baisse en réalité. Bien que l'on ait

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beaucoup parlé chez eux d'une énergie extraordinaire, d'une exagération des forces musculaires, rien de semblable n'existe dans la majorité des cas. Cette apparence d'exagération des forces physiques vient seulement de la manièi^e décidée avec laquelle le malade, dans chacun de ses actes, fait agir ses muscles (Griesinger).

Toulouse a trouvé, chez tous les aliénés en général, même les maniaques, des chiffres dynamométriques inférieurs à la normale. Même dans les accès de manie épileptiquc qui passe pour un des états dans lesquels l'exaltation des forces est le plus marquée, Féré a pu constater dans les circonstances les plus favorables et en particulier dans un cas où le malade se promettait de broyer le dynamomètre, que la pression était moindre qu'à l'état normal.

D'un autre côté, pas plus qu'il n'existe de véritable exaltation des fonctions physiques, il n'existe pas à proprement parler d'exaltation intellectuelle. La prétendue suractivité psychique des maniaques n'est qu'une apparence. Si la mémoire est quelquefois d'une fidélité étonnante, l'association des idées se fait d'une façon défectueuse et les souvenirs incohérents ne servent plus à diriger l'activité dans une voie raisonnable et utile (Féré).

Certains auteurs, Moreau de Tours en par'ticulier, ont bien montré tout ce qu'il y avait de superficiel dans cette prétendue suractivité des facultés intellectuelles des états d'excitation, pure et simple manifestation de l'automatisme cérébral .

Si tout état pathologique de plaisir est accompagné d'excitabilité, celle-ci n'est donc pas une activité normale. En réalité, comme le fait très justement remarquer Ribot, nous sommes en face d'un cas complexe : d'une part, une déperdition perpétuelle, énorme, qui marche à grands pas, mais sans se traduire dans la conscience ; d'autre part, une excitation superficielle momentanée et consciente. « L'anomalie est dans cette disproportion psychique ou plutôt dans la myopie de la conscience qui ne peut dépasser ses étroites limites et pénétrer dans le domaine de l'inconscient. »

Les recherches psychologiques récentes, en élucidant les rapports étroits qui existent entre la sphère moti'ice et les sphères sensitive et intellectuelle, ont fourni leur point d'appui aux théories destinées à expliquer la pathogénie des états d'excitation. Un symptôme constant, et l'on pourrait presque dire primitif de ces états pathologiques, est une hyper-excitabilité de la sphère motrice; les mouvements, suivant la remarque de Griesinger, sont plus décidés, plus faciles, plus rapides. Cette exaltation motrice implique, en vertu des recherches psychologiques que nous venons de rappeler, une accélération parallèle du cours des idées, une augmentation de leurs liens associatifs, une diminution dans la force d'arrêt de la volonté.

La décision, la facilité plus grande des mouvements, rendue possible par des conditions morbides variées (hyperhémie, intoxication), est interprétée, par analogie, dans l'inconscient, comme un signe de force plus grande, jugée comme une élévation du moi et ressentie comme plaisir, comme sentiment d'euphorie. C'est le résultat final, qui rendu suffisamment intense parlafasion

P.\THOLOGIE MENTALE. 12

des divers éle'ments, pénètre dans la conscience personnelle et y apparaît comme primitif (De Sarlo) ; mais en réalité l'euphorie comme la douleur morale, n'est point un symptôme primitif et irréductible.

IV. — LES ÉTATS D'AFFAIBLISSEMENT ET DE DÉBILITÉ DE L'INTELLIGENCE DÉMENCE, STUPIDITÉ, DÉBILITÉ MENTALE

A. — Démences.

Dans le langage de la jurisprudence, le mot démence s'applique d'une façon collective à toutes les formes de folie, aux maladies mentales dans leur ensemble.

En psychiatrie, l'acception du terme démence est beaucoup plus restreinte et sert à désigner un syndrome psychique caractérisé par l'affaiblissement ou la perte partielle ou totale des facultés intellectuelles, morales et affectives, sans possibilité de retour.

« La démence, au point de vue médical, n'est donc ni une entité clinique, ni une affection primitive. C'est l'expression clinique, variable suivant les circonstances qui la déterminent, d'une déchéance progressive des fonctions de la vie psychique. La chronicité et l'incurabilité en sont les deux caractères principaux. Dans les processus dégénératifs d'ailleurs, la démence ne représente qu'une partie des pertes que subit l'économie. A côté de cet affaiblissement graduel et inexorable de l'intelligence, on assiste à la ruine généralement plus lente des forces physiques et de la vie de nutrition, en sorte que l'on serait autorisé à regarder la démence comme l'une des faces de la décadence intellectuelle, morale et physique de l'individu (Bail et Chambard).

Si le terme démence ne désigne la plupart du temps qu'un syndrome important, mais commun à différentes maladies mentales, on l'applique aussi quelquefois à un processus i^athologique envisagé dans son ensemble. Dans ce cas il est alors accompagné d'un qualificatif indiquant soit l'étiologie (démence sénile), soit quelques particularités symptomatiques du tableau clinique (démence paralytique, démences précoces hébéphrénique, catatonique, paranoïde...). Il est à remarquer qu'alors l'affaiblissement intellectuel fait partie intégrante de l'affection et joue même un rôle considérable dans la genèse de nombre de symptômes; au lieu d'être, comme dans le premier cas, la résultante, l'aboutissant de divers processus morbides.

Chacune de ces formes particulières de démence sera étudiée dans les chapitres spéciaux.

Nous nous bornerons ici à envisager le syndrome démence en général et à voir sous quels aspects ce syndrome peut se présenter en clinique.

On a distingue les démences en aiguës et chroniques. Mais cette division ne résulte en réalité que d'une équivoque. L'expression défectueuse de démence aiguë, ou de démence curable primitive, sert à désigner en effet cei'taines formes de confusion mentale, de stupidité, qui, tout en étant caracté-

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risées par une diminution ou une suspension de l'activité psj'^chique, sans désordres émotionnels, avec obnubilation profonde de la conscience, ne ressemblent que jusqu'à un certain point et très superficiellement h la démence véritable, dont, avons-nous dit tout à l'heure, la chronicité et l'incurabilité sont les deux caractères principaux.

La plupart des classifications des démences reposent sur la notion de l'étiologie et sur le caractère des processus morbides dont elles peuvent être l'expression ou la résultante. Elles aboutissent, en résumé, à distinguer les démences en organiques et fonctionnelles ; mais il faut bien entendre que ce dernier terme n'a ici que la signification toute relative qu'on lui attribue d'ordinaire en neurologie et en psychiatrie. Il importe aussi, de remarquer que le qualificatif de fonctionnelles n'a pas pour tous les auteurs la même attribution. La plupart l'appliquent h toutes les démences névrosiques ou vésaniques, tandis que d'autres le réservent pour ces formes dites démences aiguës dont nous venons de parler tout à l'heure.

On rencontre souvent, dans la littérature psychiatrique, la divison des démences en idiopathique ou primitive, et symptomatique ou secondaire. Dans ce dernier cas, la démence serait précédée ou accompagnée d'une affection cérébrale dont elle constituerait un syndrome, ou une période; dans le premier, elle constituerait une affection autonome. II me semble qu'à cet égard il est nécessaire de préciser la signification exacte des qualificatifs employés et de ne pas considérer comme synonymes idiopathique et symptomatique, primitive et secondaire. La signification de ces adjectifs varie suivant les auteurs ; et si les premiers impliquent toujours sans conteste une notion pathogénique, les seconds n'ont le plus souvent qu'une valeur purement séméiologique.

C'est ainsi que la démence peut être dite primitive lorsqu'elle fait partie intégrante de la symptomatologie de l'affection h laquelle elle se rattache, lorsqu'elle se manifeste dès le début, d'emblée, à titre de symptôme primitif, fondamental, imprimant des caractères pai-ticuliers aux autres symptômes intellectuels et s'accentuant en raison même des progrès de la maladie.

La démence est au contraire secondaire, lorsqu'elle succède à d'autres symptômes psychiques (délire, hallucinations) dont elle est comme la résultante plus ou moins éloignée.

Il s'ensuit que si une démence secondaire est toujours symptomatique, une démence peut être à la fois primitive (séméiologiquement) et symptomatique (au point de vue pathogénique).

D'ailleurs l'existence de démences vraies idiopathiques est encore un problème à l'heure actuelle; ce qualificatif ne pourrait guère s'appliquer qu'à certaines formes de démence précoce, dont la connaissance est encore bien i m [parfaite.

La perte des facultés intellectuelles, quelle qu'en soit la cause, n'est jamais subite, mais survient d'une façon plus ou moins rapidement progressive.

Tantôt cette progression se manifeste dans l'ensemble dos facultés (démence en masse, démence globale); tantôt elle les atteint d'une façon inégale. La

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mémoire est en général la première faculté atteinte, ou du moins celle dont l'affaiblissement se manifeste de la façon la plus évidente.

Après la mémoire, on voit baisser la perception, l'attention, la réflexion, le jugement, la volonté, les sentiments moraux et affectifs.

Mais, à travers toutes les phases successives de cette involution, la démence ne présente pas une physionomie uniforme et l'on peut en distinguer plusieurs tj-pes cliniques.

Démence simple. — « Les malades, dit Foville, conservent ime a^îtitude routinière à observer les convenances sociales et à suivre les habitudes contractées de longue date, à condition qu'ils ne cessent pas de vivre dans un cercle très restreint et où ils n'ont besoin, pour ainsi dire, d'aucune initiative. On les voit aller et venir, se^ever, se coucher, soigner leur toilette, prendi^e leurs repas d'une manière régulière. Que l'on interroge ces gens en apparence sensés et l'on l'econnaîtra avec étonnement qu'ils n'ont plus ni mémoire, ni jugement, ni volonté. Ce sont des automates obéissant à d'anciennes habitudes. Ils n'ont plus qu'une conscience imparfaite du temps, des distances et des lieux et finissent par perdre la notion exacte des incidents qui les touchent de plus près. Ils sont insouciants, imprévoyants, puérils, oublieux des convenances, négligés dans leur tenue, indifférents pour les personnes qui leur étaient chères.

Dans les cas très accentués, l'abolition des facultés psychiques est complète ; le malade arrive à être réduit à la vie végétative. Il prononce à peine quelques paroles, est gâteux, n'a plus conscience du présent, ni de sa vie passée, ne sait même plus son nom. On est obligé de veiller à tous ses besoins, de prendre soin de lui comme d'un véritable enfant.

Démence agitée. — Dans la démence, simple ou délirante, les malades peuvent êtr-e calmes, tranquilles; mais il est aussi des cas dans lesquels ils sont en proie, sinon continuellement, au moins par périodes, à une agitation plus ou moins intense. Ils chantent, vocifèrent, déchirent leurs vêtements, gesticulent d'une manière désordonnée, ou même tombent dans un véritable état d'agitation maniaque, sans cesse en mouvement, parfois violents. C'est la démence agitée.

Dé^nence apathique. — • D'autres fois, au contraire, ils restent inertes, immobiles, ne parlant pas, ne s'habillant que par contrainte, n'exécutant aucun acte spontané, végétant dans une éternelle torpeur. C'est la démence apathique.

Démence délirante. — L'affaiblissement intellectuel, à moins d'être absolu, n'exclut pas le délire et les deux ordres de symptômes coexistent fréquemment chez le même individu. Plusieurs éventualités peuvent se présenter en pareille occurrence.

Tantôt le délire est sous la dépendance de la démence et ne constitue qu'un épisode, qu'un accident dans l'état mental.

SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES

Dans ces conditions, il peut n'être que la résultante directe, presque nécessaire des symptômes démentiels, troubles de la mémoire, de la perception, etc., qui lui impriment un cachet quelque peu particulier de délire à forme de rêve. Souvent même, il n'est en pareil cas que la continuation à l'état de veille d'un rêve commencé dans le sommeil. Cette forme de délire est très fréquente en particulier dans la démence sénile (Régis). Ou bien il peut être en quelque sorte surajouté, jusqu'à un certain point indépendant des phénomènes démentiels, comme dans la paralysie générale par exemple (Baillarger). Toutefois, il emprunte alors au fond de démence sur lequel il se développe, des caractères cliniques spéciaux, de mobilité, de diffusion, d'absurdité, d'incohérence, de contradiction.

En regard de ces faits, il faut placer ceux dans lesquels les idées délirantes observées dans la démence ne sont que la continuation d'un délire préexistant (démences secondaires, vésaniques, toxiques).

Les cas les plus intéressants sont ceux dans lesquels ce délire conserve encore un certain caractère de systématisation [démences incomplètes).

Tantôt il s'agit d'un ancien délire systématique primitif (paranoïa primitive). L'existence de la démence, lorsqu'elle n'est pas due à une cause surajoutée (lésions cérébrales au foyer, sénilité), est en pareilles circonstance très contestée par les auteurs. L'effacement du délire, sa « cristallisation », l'indifférence du malade ne seraient que le résultat de leur long internement et de l'inutilité reconnue par eux de leurs affii-mations délirantes (démence apparente). Cette opinion, exacte en elle-même, ne peut êti-e généralisée, et il est nombre de cas, surtout des variétés dites hallucinatoires, qui arr"ivent à une démence véritable, bien qu'incomplète et de caractères particuliers. Ils se rapprochent alors quelque peu des cas (mélancolie) dans lesquels l'évolution vers la chronicité et la démence revêt l'aspect clinique très particulier désigné sous le nom de délire systématisé ou paranoïa secondaire.

A ce sujet encore nous retrouvons chez les auteurs les mêmes discussions. Pour les uns, cette paranoïa secondaire n'est qu'une étape de transition entre la psychose primitive et la démence secondaire terminale, marquant le début de l'affaiblissement, de la déchéance intellectuelle. Pour d'autres, la paranoïa secondaire n'a pas de signification démentielle. Elle n'est que l'aboutissant, la transformation de la psychose primitive, ou même une psychose nouvelle et indépendante dans l'éclosion de laquelle les premiers accidents n'ont joué que le rôle d'agents étiologiques.

Quoi qu'il en soit, le début de l'évolution d'une forme délirante vers la démence est le plus souvent marqué par des symptômes pai'ticuliers, tels que les changements de l'état émotionnel antérieur du malade, devenant d'humeur variable, indifférente ou apathique ; la diminution en intensité et l'augmentation en extension, ou au contraire la cristallisation du délire; l'accentuation des troubles de la sensibilité générale, et la prédominance d'idées hypochondriaques, les tics, les habitudes spéciales, les stéreotypiés, le collectionnisme, les dyslogies diverses, les néologismes, le monologue avec les caractères particuliers que nous avons signalés dans un autre chapitre, etc.

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Démence incohérente. — C'est alors surtout que l'on rencontre cette variété spéciale de démence, dite démence incohérente, dans laquelle une régularité relative des actes, une bonne tenue, des habitudes de calme, parfois même un reste d'aptitude à certains travaux, contrastent avec une incohérence absolue et continuelle des pi"opos.

L'incohérence démentielle résulte d'abord de l'enchaînement défectueux des idées. A un degré plus avancé, elle passe des idées aux mots ; la phrase n'est même plus construite, les paroles se succèdent sans suite, comme au hasard, et indiquent le vide absolu de la pensée (démence paraphasicjue). Quelques-uns de ces malades peuvent encore en imposer, au premier abord, par certaines réponses sensées ; mais ces réponses à des questions banales sont des réponses toutes faites, passées en habitude, une simple manifestation du langage réflexe. ^

Certains aliénés chroniques (démence incomplète) ne doivent pas être confondus avec les déments paraphasiques vrais. Chez eux, derrière les phrases les plus étranges on croit deviner au geste, à l'accentuation, une pensée, un sentiment, une intention. La mimique est si expressive, les intonations sont si variées, si naturelles, qu'il semble y aA''oir manque de concordance entre le désordre des idées et le désordre du langage souvent incompréhensible.

Le malade qui a conservé isolément les mots de sa langue habituelle, qui non seulement comprend le sens d'un mot isolé, mais même celui d'une phrase qu'on lui adresse, semble s'être fait, pour son usage personnel, une langue spéciale, bourrée de néologismes et de paralogismes, en continuant cependant à observer les règles grammaticales de la syntaxe. En réalité ce ne sont plus des déments paraphasiques, mais dyslogiques.

Tels sont, dans leurs grands traits, les principaux aspects cliniques des démences.

Il est à ce pi'opos une question bien souvent agitée en ce qui regarde les démences vésaniques consécutives. Existe-t-il un rapport entre le type clinique de la démence et celui de la vésanie antécédente ? N'y a-t-il qu'un type de démence consécutive ou existe-t-il autant de types de démence que de types de psychoses initiales ?

C'est là une des questions les plus difficiles, les plus controversées, de la psychiatrie; nous ne pouvons l'examiner ici avec tous les développements nécessaii^es. — Nous dirons simplement que, d'après l'opinion qui semble la plus ordinaire, la démence vesanique consécutive ne conserve des symptômes rappelant l'affection primitive qu'au début seulement (démence initiale ou incomplète); mais d'ordinaire, xme fois la démence constituée, complète, les variations cliniques disparaissent et l'uniformité s'établit dans le tableau symjDtomatique.

Cette considération a amené certains auteurs à regarder la démence secondaire comme u.ne forme nosologique indépendante, qui viendrait remplacer la psychose première, en se substituant à elle. D'autres considèrent, plus justement à noti-e avis, qu'elle représente simplement une période de l'évolu-

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tion de la forme primitive imprimant au tableau clinique des variations correspondantes ; que pour ce motif, la démence secondaire ne mérite pas une place à part dans le cadre des maladies mentales.

Les fonctions organiques, chez la plupart des déments, s'exécutent d'une manière régulière. Ils mangent avec voi^acité, digèrent l)ien et assimilent de même ; presque tous prennent de l'embonpoint et c'est là un symptôme qui signale souvent le passage d'un état aigu à la chronicité et à la démence. Le sommeil fait rarement défaut ; les femmes sont bien réglées. Un dernier caractère organique à signaler dans la démence est le peu de réaction de l'économie sous l'influence de maladies intercurrentes. Il n'est pas rare de voir certains de ces malades mourir de maladies incidentes, sans qu'aucun symptôme grave ait attiré l'attention.

B. — Pseudo-démences.

Parmi les affaiblissements de l'intelligence susceptibles d'être confondus avec la démence, il en est de transitoires qui pourraient, en conséquence, être classés sous la rubrique généi^ale de pseudo-démences.

Tels sont ceux que l'on a étudiés sous les différents noms de démence aiguë, stupidité, stupeur, confusion mentale, torpeur cérébrale, etc., pour n'user que de la terminologie française.

Un chapitre spécial sera consacré à la description nosographique de ces différents états. Nous devons, à cette i3lace, nous contenter d'envisager seulement, sous ses différents aspects, le syndrome qui leur donne une physionomie spéciale, c'est-à-dire la confusion mentale.

Pris en ce sens, dans son acception la plus large, le terme confusion mentale s'applique à un trouble psychique caractérisé par la confusion des idées, la désorientation dans le milieu et dans le temps, l'incohérence ; quels que soient d'ailleurs le mécanisme et la valeur de la confusion, très différents suivant les circonstances.

Ainsi la confusion symptôme est dite primitive lorsqu'elle se développe indépendamment de tout autre phénomène psychique, reliée seulement à un état de faiblesse cérébrale, lui-même en connexion avec un état d'asthénie générale. Elle dépend alors d'un état physique, tout autant et môme plus que d'un état mental.

Cette confusion mentale n'est que le résumé, l'expression synthétique d'un ensemble de phénomènes psychopathiques variés.

Ils ne sont pas tous de même importance. Les uns sont prédominants, essentiels, fondamentaux ; ils se résument dans la gêne de l'exercice volontaire des facultés intellectuelles qui se traduit par la confusion mentale primitive. Les autres sont instables, accidentels, secondaires ; ce sont des phénomènes d'automatisme cérébral, conséquence des précédents, se traduisant par les hallucinations, le délire, les réactions.

Le malade est tout désorienté, semble ne reconnaître ni les objets fami-

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liers, ni les personnes qui l'entourent ; il ne se souvient de rien, il a perdu les notions de lieu et de temps.

Ses l'éponses sont vagues, embrouillées, d'abord en raison de troubles fréquents de la fonction du langage. Ils consistent, soit dans la perte de certaines images du mot, soit, lorsqu'elles sont conservées, dans la difficulté qu'éprouvent les confus à adapter les mots à l'idée et à les coordonner ensemble pour com-

sir-

prendre ou exprimer une pensée. Dans des cas plus accusés, les mots répondus ne sont qu'un simple écho de la question. Ces troubles du langage sont parfois très accentués (confusion mentale pseudo-aphasique) . Il est également important de noter l'ànonnement, les hésitations du langage résultant de la lenteur et de l'embarras de la pensée, ainsi que le ton vague d'étonnement, d'interrogation, de monotonie.

L'attention est toujosrs plus ou moins difficile à fixer. Tantôt les malades sont distraits par des rêvasseries incessantes, muettes ou se traduisant par un bavardage incoercible, incohérent et monotone ; tantôt la géne de leurs facultés est telle qu'on ne peut arriver à fixer leur esprit sur rien.

Cette entrave à l'exercice des facultés se retrouve dans toutes les opérations intellectuelles volontaires.

Ainsi, la perception des objets extérieurs ne se fait que d'une façon très défectueuse. A cet égard, le confus est toujours dans le doute et l'incertitude, égaré au milieu des choses qui l'entourent, qu'il ne sait pas interpréter et qui lui semblent tout étranges.

Il en est de la perception des sensations internes comme de celle des objets extérieurs, et les malades arrivent souvent ainsi à se trouver changés, soit dans une partie de leur corps, soit même dans leur personnalité physique tout entière.

La mémoire présente également des défectuosités, des lacunes considérables. Les souvenirs qui se rapportent à la période antérieure à la maladie, bien que parfois incomplets, sont le plus aisément évoqués. Ceux des faits survenus depuis sont plus ou moins absents et les lacunes à ce propos sont parfois telles, que le malade peut même ne plus savoir son âge, ne donnant cjue la date de sa naissance ou l'âge qu'il avait à telle époque antérieure à sa maladie. Il est à remarquer que tous ces souvenirs, difficiles ou impossibles à évoquer volontairement, i^euvent reparaître d'eux-mêmes au cours d'une période d'excitation, de bavardage automatique.

Comme la mémoire, l'imagination active, créatrice, est affaiblie ou totalement abolie. Les confus se représentent l'avenir aussi mal qu'ils évoquent le passé ou comprennent le présent.

Mêmes altérations dans l'exercice des mouvements volontaires, hésitants, indécis, n'arrivant pas à leur but et semblant coûter un effort pénible. Beaucoup de ces malades demeurent inertes, dans l'attitude de l'affaissement le plus complet. Il en est qui peuvent encore s'acquitter des actes de la vie courante, s'habiller, manger, mais d'une façon tout automatique, imparfaite, et il faut les y inciter et les diriger. Ils sont d'ailleurs en général d'une docilité -presque constante et se laissent conduire comme des enfants.

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Ces troubles variés, dans l'exercice volontaire des opérations intellectuelles, qui se résument dans l'état de torpeur, d'obtusion, de contusion mentale, constituent le fondement, la caractéristique de l'état pathologique ; •et cet ensemble, apparaissant indépendamment de tout autre symptôme psychique, mérite bien le nom de confusion mcwinla primitive.

A ces symptômes psj'chiques fondamentaux peuvent s'en ajouter d'autres accessoires, secondaires, d'une façon presque constante ou seulement par intervalles.

Ce sont d'abord des idées délirantes, en général de caractère triste, monotones, ou bien changeantes, parfois contradictoires. Le délire ressemble à un rêve.

Ces idées peuvent se traduire spontanément par une loquacité toute spéciale, une sorte d'automatisme de la parole correspondant à celui de la pensée. Parfois, le confus marmotte des paroles à voix basse sur un ton de litanie monotone ; dans certains cas, ou par intervalles, il prononce même à voix haute des mots décousus, souvent reliés par assonance.

A côté des idées délirantes et leur servant d'aliment, on trouve souvent des hallucinations des divers sens, surtout de la vue et de rouie, pénibles, terriflantes, variables et mobiles.

On peut noter aussi des impulsions subites, irréfléchies et irrésistibles, sous forme de raptus ; des mouvements se reproduisant par intervalles, d'une façon stéréotypée, purement automatiques ou en rapport avec une idée donnée.

A un point de vue plus général, on peut observer, comme dans la di'mcnce véritable, soit de l'agitation, soit de la dépression motrice à tous les degrés, se présentant sous une forme régulière ou alternante (types maniaque, mélancolique ou alternant). Ce sont là de purs phénomènes d'automatisme, sans rapport avec un trouble émotionnel déterminé.

Au contraire, le ton émotionnel est la plupart du temps indifférent, sauf quelques moments d'anxiété, simples épisodes réactionnels provoqués par le désordre des idées ou par des hallucinations.

En regard des cas précédents se placent ceux dans lesquels la confusion est dite secondaire . Au lieu d'être, comme tout à l'heure, le phénomène psychique primitif, fondamental, elle se présente, au contraire, comme le résultat, la conséquence immédiate de symptômes psychopatiques divers, tels que la production brusque d'idées délirantes nombreuses (manie), la présence d'hallucinations intenses, multiples, répétées (délires hallucinatoires), l'existence de troubles émotionnels très profonds (mélancolie).

La confusion mentale, primitive ou secondaire, par son importance, son développement plus accentué, sa permanence, peut donner une note particulière à certains états vésaniques symptomatiques . C'est ce qu'on voit dans les délires toxiques (alcool, plomb), dans certains états dyscrasiques (uricémie, albuminurie, glycosurie) ou infectieux (délires fébril'es) ; dans certaines affections organiques (tumeurs cérébrales, paralysie générale), dans certaines névroses (épilepsie, hystérie). Dans ces cas, les troubles intellectuels

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suivent pas à pas les manifestations de la maladie générale dont ils font partie.

La confusion mentale peut encore se présenter sous les mêmes aspects primitif ou secondaire, mais à titre épisodique, de complication, dans certaines affections mentales ayant déterminé, par exemple, un état d'éjDuisement (mélancoliques sitiophobes).

En regard de ces cas divers, il en est d'autres où la confusion mentale, primitive, semble caractériser une affection autonome, ayant son évolution perse.

Dans les cas les plus accentués, il n'y a plus seulement gène, mais abolition de l'exercice intellectuel; ce n'est plus la confusion, c'est la suspension, l'inertie absolue des facultés.

Là encore, sous une apparence uniforme peuvent se cacher deux situations mentales différentes.

Dans l'une, correspondant à la confusion mentale primitive, il y a interruption pure et simple dans l'exercice des facultés mentales. Tel est le cas dans la démence primitive aiguë avec ses deux variétés, démence agitée et démence apathique ou stupidité proprement dite.

Dans l'autre, loin d'être assoupie, l'intelligence est au contraire toujours active, mais elle est dominée par des hallucinations terrifiantes, des conceptions délirantes, des émotions intenses qui mettent obstacle à ses manifestations extérieures. C'est la stupeur qui se manifeste alors à titre de conséquence, de phénomène secondaire.

Le diagnostic de la démence véritable ou de la pseudo-démence est d'une importance énorme, puisqu'il comporte un pronostic de chronicité incurable dans un cas, de curabilité, sinon certtiine du moins possible, dans l'autre cas.

Il est bien évident que ce diagnostic, pour être précis, devra être surtout celui du complexus morbide auquel peut se rattacher le symptôme démence ou pseudo-démence, et reposer sur la connaissance de l'etiologie, du début, de l'évolution, de l'ensemble des phénomènes psychiques et somatiques.

Le diagnostic symptomatique de l'affaiblissement démentiel ou de la pseudo-démence, de la confusion mentale, est en lui-même très difficile. Tou.tefois, il est possible d'indiquer à cet égard quelques points de repère qui peuvent être utiles à l'occasion, surtout lorsqu'il s'agit de formes simples, sans délire.

Cliniquement, la confusion mentale se traduit surtout par la désorientation dans le milieu et dans le temps, par l'incohérence des idées et des actes.

Ce sont là des symptômes qui s'observent aussi dans la démence, mais avec certaines différences dues à la diversité même du mécanisme psychologique qui préside à leur origine.

En ce qui concerne la désorientation dans le temps, c'est surtout par l'étude des commémoratifs que l'on peut juger si les troubles de la mémoire qu'elle suppose ne se rapportent pas plutôt à l'amnésie progressive et caracté-

ristique de la démence qu'au défaut d'assimilation psychologique des souvenirs du confus.

La désorientation dans le milieu est plus facile à spécifiei' par l'examen dii'ect. Nous l'avons étudiée tout à l'heure chez le confus. Comme lui, le dément n'a pas toujours une notion exacte de son milieu, ne sait pas où il se trouve; mais la raison en est que, bien souvent, il n'a même pas songé à s'en inquiéter, tellement cela lui est indifférent. Si on l'interroge à cet égard, on voit qu'il reconnaît les objets, les personnes environnantes. D'autres fois ses erreurs sur le milieu ne sont dues qu'à de l'interprétation délirante, à une sorte de délire métabolique ou palingnostique. Mais il n'a à cet égard ni les doutes, ni l'incertitude du confus.

Dans les réponses incomplètes, inachevées du confus, dévoilant des lambeaux d'idées mal coordonnées, on saisit cependant un effort manifeste, mais insuffisant, pour les grouper et les traduire. II y a tout du moins, pour adapter la réponse à la question, une tentative après laquelle le malade retombe dans son apathie ou sa rêverie distraite.

Chez le dément, plus d'efforts pour comprendre, pour répondre, et c'est le plus naturellement du monde qu'il énonce des paroles erronées, devenant l'occasion d'associations d'idées bizarres, de divagations sans suite.

En même temps, le ton du discours, monotone, indécis, interrogateur dans Je premier cas, devient dans le second, ou naturel, ou indifférent, ou satisfait.

Ces différences existent d'ailleurs aussi dans la physionomie distraite, égarée, étonnée, stupéfaite du confus ; inerte, niaise du dément.

L'incohérence des actes, elle aussi, n'est pas la même. Maladroits, ridicules, enfantins chez le dément, ils sont indécis ou impvilsifs chez le confus.