C. — Débilité mentale

L'affaiblissement intellectuel, réel ou apparent, doit être distingué de la débilité mentale.

Sous ce terme général, nous comprenons les états plus ou moins accentués de débilité mentale proprement dite, d'imbécillité, d'idiotie. Leur description nosographique devant être faite en détail au cours de ce volume, nous nous contenterons ici de rappeler qu'il ne s'agit plus là de troubles mentaux acquis, mais d'états psychopathiques congénitaux. Tandis que la démènce vraie représente une déchéance de l'individu par rapport à lui-même, ils ne sont plus, eux, que l'expression d'une déchéance de l'espèce. II est bon d'ailleurs de se souvenir que démence et débilité ne s'excluent pas toujours et que les simples débiles congénitaux peuvent présenter par la suite des troubles vésaniques suivis de démence.

Aussi la distinction n'est-clle pas toujours facile et l'interprétation des faits a donné lieu à des théories variées au milieu desquelles il n'est pas pas facile de se retrouver.

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C'est ainsi que les uns regardent comme exemples de de'mence beaucoup de cas interprétés par d'autres commes des délires d'emblée, simples ou hallucinatoires, entés sur un fond de débilité mentale. Les difficultés sont surtout très grandes lorsqu'il s'agit de formes aiguës de folie développée dans la puberté et l'adolescence.

La grande extension donnée récemment par Ki-œpelin à la conception de la démence précoce, relativement aux limites de l'âge des sujets, aux variétés cliniques, à son évolution, à sa durée, n'est pas faite pour aplanir ces difficultés.

Ainsi que le fait remarquer très justement Santé de Sanctis, un cas qui, d'après les vues de Krœpelin, pourra être qualifié de démence paranoïde, et qui offrira des rémittences dans son évolution, présentera toujours pour le clinicien de sérieuses difficultés lorsqu'il s'agira de rechercher et de démontrer rétrospectivement si l'affaiblissement mental a été secondaire, primitif ou contemporain des idées délirantes. Krœpelin admet lui-même que sa démence paranoïde est sur la frontière de la paranoïa, et il est bien difficile dans certains cas spéciaux de juger s'il s'agit d'une véritable démence précoce à forme paranoïde ou d'un affaiblissement mental secondaire à une psychose aiguë. La distinction paraîtra encore plus ardue, si l'on se rappelle que bon nombre d'aliénistes admettent que toutes les formes chroniques de la folie impliquent un état de débilité mentale primordial et que tout paranoïaque doit être considéré, par le seul fait de sa paranoia, comme un débile intellectuel, la débilité congénitale ne faisant que s'aggraver progressivement par le développement du délire ; que cette débilité mentale porte sur l'ensemble des facultés ou, comme le veulent d'autres auteurs, soit limitée, partielle.

D. — Les amnésies.

A l'étude des affaiblissements intellectuels se rattache étroitement celle de l'un des symptômes qui en sont les plus caractéristiques, l'amnésie.

L'amnésie peut se montrer dans des circonstances très diverses et avec une signification tout à fait différente. Tantôt, comme l'indique fort bien Sollier, elle n'est qu'un symptôme secondaire, accessoire, au cours d'une affection quelconque. Elle n'a pas, par elle-même, de valeur diagnostique spéciale et son étude ne peut servir qu'à la pathogénie ou au pronostic.

Tantôt, au contraire, elle est le phénomène principal, ou même unique, pour lequel les malades viennent ou sont conduits consulter le médecin. Différents cas peuvent alors se présenter.

En effet, certains malades se rendent compte qu'ils perdent la mémoire : tels les neurasthéniques, les mélancoliques simples, plus rarement des paralytiques généraux au début. D'autres ne le savent pas et ce sont leurs parents qui s'en sont aperçus : tels la plupart des pai\alytiques généraux, des épileptiques, des confus, des traumatisés. Enfin, dans certains cas (hystérie) de diagnostic plus difficile, le médecin est consulté pour un trouble que lui seul peut rattacher à l'amnésie.

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On conçoit dès lors combien l'aspect du malade sera différent suivant les cas ; essayer de le décrire sous ses nombreuses variétés nous entraînerait à retracer le tableau de toutes les maladies qui peuvent présenter l'amnésie au nombre de leurs symptômes. Aussi nous limiterons-nous à de simples considérations générales.

Lorsqu'on se trouve amené, en clinique, à déterminer chez un malade l'état de la mémoire, il n'est pas inutile, pour faire un examen complet, d'avoir une ligne de conduite.

Il importe d'abord de se rappeler que la mémoire est un processus complexe impliquant, comme phénomène élémentaire, la conservation et la reproduction des souvenirs, puis certaines opérations intellectuelles plus compliquées désignées communément du nom de reconnaissance et de localisation.

Les troubles de ces deimières opérations donnent lieu à des illusions, à un véritable délire plutôt qu'à une amnésie. C'est naturellement sur la reproduction des souvenirs, sur la mémoire d'évocation que l'attention se trouve de suite attirée.

A cet égard il convient d'étudier la façon dont se compoi'tent les souvenirs de différentes catégories, et c'est ainsi que l'on peut distinguer sommairement : a) les souvenirs concernant les conditions personnelles (étatjCivil, famille, milieu domestique, milieu social, etc.) ; b) les souvenirs des faits récents et anciens ayant intéressé personnellement le sujet; c) les souvenirs des notions générales ou spéciales antérieurement acquises par le sujet et variables naturellement suivant le sexe, l'âge, l'éducation, la condition sociale; d) la mémoire verbale ; e) les souvenirs des habitudes manuelles et la mémoire organique.

Pour tous ces souvenirs divers, on doit rechercher s'ils sont vagues ou nets, précis dans tous leurs détails ou seulement esquissés dans leurs traits principaux, certains ou accompagnés d'un sentiment de doute ; puis vérifier si l'évocation est facile ou laborieuse et comment le sujet peut rapporter à une date précise (localisation dans le temps) le souvenir une fois évoqué. Cette localisation peut se faire de différentes manières : directement, quand le souvenir de la date est lié intimement à celui du fait ; indirectement, quand elle nécessite d'abord l'évocation de faits plus certains ou points de repère. Dans ce dernier cas, les procédés de localisation peuvent se ramener à deux (Sollier) : la localisation par progression continue. rétrogi\ade ou antérograde, suivant que le sujet part de faits récents ou plus anciens pour arriver à celui qu'il doit localiser ; et la localisation par oscillations divergentes ou convergentes dans lequel la mémoire tourne pour ainsi dire autour du fait en question en évoquant tantôt des faits rapprochés, tantôt des faits plus éloignés, avant de les localiser d'une façon définitive.

L'examen du pouvoir de conservation de la mémoire porte sur la fidélité et sur la durée de conservation des différentes catégories des perceptions nouvelles. Combien de temps le malade retient-il les choses nouvelles qu'on lui apprend ? Les images sont-elles bien conservées dans leurs ra^iports asso-

ciatifs, dans leur ordre chronologique ? L'oubli après un temps donné est-il complet ou partiel ? En même temps vient la recherche de capacité d'acquisition mnémonique (mental span) ; quel est le nombre des souvenirs qui peuvent être acquis dans un temps donné ? Combien de fois une impression brève ou longue, simple ou complexe, doit-elle se répéter pour être fixée et retenue ?

Rappelons à ce propos qu'il n'y a pas une mémoire, mais des mémoires de types différents, et que toutes ces recherches, d'ordre expérimental, doivent porter successivement sur les différentes mémoires auditive, visuelle, musculaire, tactile, etc.

« La mémoire, dit P. Janet, est une des fonctions les plus complexes de l'esprit et chacune des parties qu'elle contient peut se modifier et indii'ectement altérer toutes les autres. »

Aussi n'est-ce pas chose facile que d'essayer seulement de classer d'une façon logique toutes les variétés d'amnésie.

Nous tenterons cependant de tracer quelques lignes générales, quelques distinctions capables de servir de points de repère dans l'étude des principaux typea d'amnésie que l'on peut rencontrer en clinique.

Tout d'abord, il est des altérations de la mémoire qui portent, non sur le souvenir lui-même, mais sur les opérations intellectuelles qui s'y rattachent d'ordinaire. La localisation dans le temps peut être très vague, bien que le souvenir soit en réalité conservé en lui-même. S'il est vrai que la mémoire est alors défectueuse, on ne peut pas dire qu'il y ait bien réellement une amnésie véritable. On est plutôt en pareil cas sur le terrain des illusions de la mémoire, de ces troubles i3articuliers que Sollier distingue sous le nom de paranmésies de localisation et de certitude.

Les phénomènes paramnésiques que l'on observe dans la folie peuvent être classés en trois catégories.

« Quand je me rappelle distinctement un événement, dit J. Sully, je suis immédiatement sur de trois choses : i° que quelque chose m'est bien réellement arrivé; 2" que cela m'est arrivé comme je le pense maintenant; 3° que c'est arrivé quand cela me paraît être arrivé, etc.

Comme cela est natui'el, on verra que chacune de ces trois portes livre passage à des illusions mnémoniques d'un certain genre.

C'est ainsi que nous pouvons avoir : 1° des souvenirs faux auxquels ne corres^îond aucun événement réel de notre histoire personnelle. Dans cette catégorie nous pourrions ranger les cas de fausse mémoire où le sujet, en face d'un fait présent et nouveau, croit le reconnaître pour l'avoir déjà éprouvé antérieurement (illusions du déjà vu) ; puis les rêves prolongés, ou certains délires oniriques suivis du souvenir faux de faits qui auraient été accomplis pendant ce délire ou ce rêve, etc. ; 2° nous pouvons avoir d'autres souvenirs qui nous représentent faussement la manière dont les événements se sont passés, comme cela arrive chéries malades atteints de la folie du doute et en général chez tous les abouliques intellectuels.

Ces deux premiers cas forment le groupe de paramnésies de cei'titude de

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Sollier, dans lesquels l'individu est certain d'un fait qui n'a pas eu lieu réellement^ ou n'est pas sûr d'un fait qui s'est réellement produit.

3° Enfin, nous pouvons avoir d'autres souvenirs exacts en eux-mêmes, mais faux quant à la date des événements qu'ils nous rappellent. Ce sont les paramnésies de localisation (Sollier).

Les paramnésies mises h part, il semble que l'on doive rester en face des amnésies vraies. 11 est cependant, là encore, des distinctions à établir.

Si l'on s'en tient à l'étymologie du mot, l'amnésie est la privation de la mémoire (Richet). Cette définition, la plus compréhensive de toutes, embrasse toutes les formes d'amnésie.

Mais il est des affaiblissements congénitaux de la mémoire qui ne peuvent être considérés comme de véritables amnésies. Il y a alors absence plutôt que perte de la mémoire. En réalité le terme amnésie ne s'applique en pratique qu'à la diminution ou à la perte acquises de la mémoire.

Là encoi'e, sous cette unique dénomination se trouvent englobés des faits très différents au point de vue clinique, anatomique et physiologique.

En effet, tantôt il y a perte absolue, destruction des images ; tantôt au contraire il y a simplement aifaiblissement, oubli de ces mêmes images. Dans l'aphasie organique, par exemple, dans les paralysies de même origine, les images mnémoniques disparaissent avec les centres oîi elles sont localisées ; dans le mutisme hystérique, les paralysies psychiques, au contraire, il n'y a pas perte, mais oubli, incapacité d'évoquer ces mêmes images. Ce qui fait cette différence, c'est que dans un cas on a affaire à un trouble organique, dans l'autre, à un trouble dynamique ou fonctionnel.

(( Il est évident que lorsqu'un centre est détruit, toutes les images qui y étaient fixées disparaissent en même temps, et que, d'autre part, aucune image nouvelle ne peut s'y fixer. Si, au contraire, les éléments nerveux dont le rôle est de conserver et de i^eproduire les images, cessent pour une cause ou pour une autre, de remplir suffisamment une de ces deux fonctions, c'est alors seulement qu'on peut dire qu'il y a amnésie. » (Sollier.)

On doit donc distinguer deux sortes d'amnésies : les amnésies fonctionnelles et les amnésies organiques ou dysmnésies (Louyer, Yillermay, Sollier).

Les dysmnésies ont en pratique une importance considérable. Car en raison même de leur base organique, elles font partie de la symplomatologie des affections cérébrales de toute nature. Ce sont par excellence les amnésies des formes démentielles de l'aliénation.

Lorsqu'on étudie les dysmnésies, comme d'ailleurs toutes les formes de perte de la mémoire, il impoile de se rappeler que « le terme de mémoire n'est qu'une expression abréviative pour désigner ce qui est commun à tous les faits concrets du souvenir et à la somme de ces faits » (Lewes). Il n'y a pas une mémoire, mais des mémoires. En réalité ces mémoires spéciales n'existent pas à l'état indépendant, mais sont prépondérantes suivant les individus. C'est ainsi que certains individus ont la mémoire visuelle prédominante, d'autres l'auditive, la motrice, etc. De plus ces mémoires si^éciales sont

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elles-mêmes constituées par des séries de souvenirs : mémoire des noms, des chiffres, des lieux, des couleurs, etc.

Il n'est pas inutile de noter la perte de ces différentes mémoires, d'abord parce qu'il existe des dysmnéaies partielles ; ensuite, parce que même dans les dysmnésies générales, ces différentes mémoires peuvent être inégalement atteintes, et que cette inégalité peut varier non seulement suivant le malade, mais encore suivant l'évolution, la durée de la maladie.

Il est en effet deux caractères principaux des dysmnésies, surtout générales : c'est d'être à la fois permanentes et progressives. Dans cette évolution progressive ou mieux régressive, la perte de la mémoire s'accentue suivant une marche assez régulière pour avoir pu servir de base à des lois dites de régression de la mémoire.

En effet « la destruction progressive de la mémoire suit une marche logique, une loi. Elle descend progressivement de l'instable au stable. Elle commence par les souvenirs récents qui, mal fixés dans les éléments nouveaux, rarement répétés et par conséquent faiblement associés avec les autres, représentent l'organisation à son degré le plus faible. Elle finit par cette mémoire sensorielle, instinctive, qui, figée dans l'organisme, devenue une partie de lui-même ou plutôt lui-même, représente l'organisation à son degré le plus fort. Du terme initial au terme final la marche de l'amnésie, réglée par la nature des choses, suit la ligne de moindre résistance, c'est-à-dire de la moindre organisation. » (Ribot). C'est ainsi que l'affaiblissement de la mémoire : 1° porte d'abord sur les faits récents, en raison même des altérations organiques des éléments nerveux qui ne permettent point d'associer, de conserver lés impressions nouvelles. 2° Les acquisitions intellectuelles anciennes se perdent peu à peu (connaissances scientifiques, artistiques, professionnelles, langues étrangères), et tou^jours des plus complexes aux plus simples. Les souvenirs personnels s'effacent en descendant vers le passé. 3° Après les idées s'effacent les sentiments. 4° Les acquisitions qui résistent en dernier lieu sont celles qui sont presque entièrement organiques, la routine journalière, les habitudes contractées de longue date.

Cette loi de régression s'applique môme aux dissolutions partielles de la mémoire ; et c'est ainsi que dans l'oubli des signes, la perte des souvenirs suit une marche invariable : les noms propres, les noms communs, les adjectifs et les verbes, les interjections, les gestes. La régression est identique du plus nouveau au plus ancien, da complexe au simple, du moins organisé au mieux organisé (Ribot).

Les amnésies fonctionnelles se présentent en clinique sous des aspects beaucoup plus divers.

Tout d'abord, ces amnésies peuvent être partielles, systématisées. C'est ici surtout qu'il importe de se rappeler qu'il y a non pas une mémoire, mais des mémoires ; la clinique nous montre jusqu'à quel point les différentes catégories de souvenirs peuvent être dissociées les unes des autres. On appelle amnésie systématisée celle dans laquelle les malades perdent non pas tous les souvenirs acquis pendant une période, mais une certaine catégorie de souve-

nirs, un certain groupe d'idées du même genre formant ensemble un système. Ainsi, ils oublieront ce qui a rapport à leur famille ou toutes les idées relatives à telle personne. Une femme, après l'accouchement, oubliera non seulement la naissance de son enfant, mais encore les faits qui s'y rattachent, comme le nom de son mari et même son mariage (P. Janet).

Des amnésies systématisées de ce genre s'observent souvent dans le domaine du langage. On pourrait déjà citer le mutisme hystérique. Mais il est des amnésies encore plus étroitement systématiques et se bornant à l'oubli de certains mots ou de certaines catégories de mots. .4insi Winslow cite le cas d'un homme qui perdit la connaissance de la lettre F à la suite d'une lièvre aiguë. Holland rapporte que lui-même étant descendu dans deux mines du Hartz le même jour et étant très fatigué, perdit complètement le souvenir de la langue allemande qui lui revint dès qu'il eut repris des forces. Ces amnésies systématiques peuvent même s'étendre au domaine de la mémoire organique, et l'astasie-abasie hystérique peut être souvent rapportée à une amnésie des mouvements nécessaires à la marche et h la sLalion debout (Séglas et SoUier).

Une forme encore plus commune d'amnésie partielle est celle de l'amnésie localisée, dans laquelle les événements dont le souvenir est perdu appartiennent tous à une nrême période de la vie du malade. Cette forme d'amnésie est quelquefois appelée aussi, et pour cette raison, amnésie temporaire .

L'amnésie localisée peut se présenter sous différents aspects. Elle peut être simple, c'est-à-dire que l'événement principal est seul oublié. Le type de ce genre d'amnésie est celui de l'amnésie épileptique dans laquelle le malade ne conserve aucun souvenir de la période de la crise.

Dans d'autres cas, non seulement le souvenir de l'événement principal est perdu, mais aussi celui des faits survenus pendant une période de temps immédiatement précédente et d'une durée plus ou moins longue. C'est l'amnésie dite rétrograde, dont le type est généralement fourni par l'amnésie de cause traumatique, mais qui peut se rencontrer en bien d'autres circonstances.

L'amnésie peut porter encore, non plus sur une période de temps ayant précédé l'événement principal, mais sur les faits qui l'ont suivi. C'est l'amnésie antérograde, ou d'une façon plus précise, antérograde de reproduction (Sollier).

L'amnésie rétrograde peut s'observer seule ; mais l'amnésie antérograde ne se monti'e que rarement à l'état isolé. Le plus souvent le malade n'a pas seulement pei^du le souvenir des faits consécutifs à l'événement principal, mais aussi celui des faits pi^écédents ; l'amnésie est à la fois rétro-anlérograde.

Une forme beaucoup plus rare est V amnésie générale, dans laquelle le malade, à la suite d'attaques hystériques, par exemple, peut avoir perdu d'une façon en apparence complète tous les souvenirs acquis précédemment pendant sa vie. Il semble qu'il naisse une seconde fois et doive réapprendre tout ce qu'il avait déjà appris depuis son enfance (P. Janet).

Toutes les amnésies précédentes sont réunies par un lien commun. La lésion porte sur le passé, c'est la perte de souvenirs anciens. La mémoire

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actuelle, c'est-à-dire la faculté d'acquérir de nouveaux souvenirs, n'est pas troublée.

Il existe une autre maladie de la mémoire tout à fait différente. Au lieu de perdre quelques-uns des souvenirs anciens, les malades deviennent, à partir d'un certain moment, incapables d'acquérir de nouveaux souvenirs. Les souvenirs paraissent altérés dans leur formation même, et les malades semblent avoir perdu non pas les résultats de la mémoire, mais la faculté même de la mémoire (P. Janet). C'est l'amnésie antérograde de conservation de Sollier, l'amnésie continue ou amnésie A' assimilation de Janet. Ainsi que cet auteur le fait remarquer, ce n'est pas là à pi'oprement pai'ler une amnésie, c'est-àdire une perte de souvenirs, puisqu'il n'y a pas de souvenir ; c'est plutôt un trouble dans la façon de percevoir les choses, dans l'attention.

« Pour compi'endre le mécanisme des amnésies de ce genre, il faut se rappeler que, à côté des phénomènes élémentaires de la mémoire, conservation et reproduction des souvenirs, on doit admettre, pour que nous ayons conscience de ces souvenirs, l'intervention d'une autre opération mentale qui saisisse l'image reproduite par le jeu automatique de l'association des idées, et la rattache aux autres souvenirs ou sensations diverses dont l'ensemble constitue notre personnalité. » C'est ce qu'on peut appeler, si l'on veut, avec P. Janet, la perception personnelle des souvenirs, V assimilation psychologique des images. Cette opération peut être altérée ou supprimée, tandis que les autres phénomènes du souvenir peuvent être conservés intégralement, et son absence déterminera des troubles de la mémoire (amnésie d'assimilation) qui pourront être pris pour des amnésies véritables.

En réalité, les souvenirs des faits qui paraissent oubliés par les malades ne sont pas totalement perdus pour eux, mais ils existent à l'état subconscient ; ainsi que l'on peut le constater dans certaines périodes de rêve, de délire, de somnambulisme naturel ou provoqué au cours desquelles ils reparaissent, souvent avec la plus grande précision.

Il est d'ailleurs à remai^quer en pareil cas qu'en ce qui concerne les faits nouveaux de chaque jour, oubliés à mesure qu'ils se produisent, le défaut de synthèse mentale, de perception personnelle des images, est encore favorisé par le fait de la faiblesse habituelle delà volonté, de l'attention, qui n'intervient pas pour renforcer les impressions actuelles, dont les images sont par suite d'autant plus faibles et passent rapidement dans le domaine de l'inconscient.

Ces impressions mal perçues ne peuvent donner lieu qu'à des images confuses, sans lien les unes avec les autres, ni avec les acquisitions anciennes, et par suite, peu susceptibles d'être évoquées plus tard par la mémoire.

On est donc autorisé à penser qu.e les troubles de la mémoire ne sont qu'une manifestation dernière, persistante, dans le domaine des images, d'un trouble plus étendu de la perception personnelle et se présentant sous la forme d'amnésie définitive continue.

A l'inverse des dysmnésies qui sont progressives, les amnésies fonctionnelles sont en général brusques dans leur début et s'installent pour ainsi dire d'emblée.

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En face d'une amnésie de ce genre survenue brusquement, et quelle que soit d'ailleurs celle des varie'tés précédentes à laquelle elle appartienne, il est, au point de vue séméiologiqiie, différentes questions à élucider. On peut avec Sellier les grouper sous quatre chefs principaux.

1° Conditions dans lesquelles l'amnésie s'est développée : date et mode de début ; événements antérieurs, traumatismcs, intoxications, émotions, attaques convulsives ; rapports de causalité et de temps de l'amnésie avec ces événements ; symptômes de l'amnésie, et symptômes physiques et psychiques concomitants.

2" A quelle variété appartient l'amnésie '?

3° Quel était l'état antérieur de la mémoire?

4° L'amnésie s'accompagne-t-elle d'autres phénomènes de même ordre ou d'ordre différent ?

Les amnésies fonctionnelles se distinguent encore des dysmnésies par leur évolution ultérieure. « Au point de vue pronostique, l'amnésie organique est incurable, tandis que l'amnésie fonctionnelle peut toujours être (nous ne disons pas est toujours) curable à quelque variété qu'elle appartienne ». (Sollier.)

Signalons en terminant que certaines amnésies de ce genre peuvent être périodiques. Le type de l'amnésie périodique nous est fourni par le somnambulisme hystérique, dans lequel les souvenirs de la vie normale et ceux de la vie somnambulique semblent indépendants les uns des autres et constituer pour le malade comme une existence en partie double.