CHAPITRE III

ÉTATS MORBIDES INTERMITTENTS DE L'ÉMOTIVITÉ ET DE LA VOLONTÉ

(Aboulies, obsessions et impulsions conscientes. Perversions sexuelles.)

Les obsessions en général.

I. Caractères psycho-pathologiques de l'obsession. — H y a obsession toutes les fois qu'une idée, un mot, une image s'impose à l'esprit, indépendamment de la volonté, par le jeu spontané de l'automatisme cérébral.

Dans l'état normal, le phénomène apparaît assez fréquemment. Tout le monde a pu l'observer sur moi-même : c'est un mot, une phrase, un air de musique revenant avec obstination dans l'esprit et que l'on a plus ou moins de peine à éloigner. Mais, ici, la difficulté n'est jamais que relative. Il suffit que la conscience reconnaisse l'intruse pour que la volonté parvienne à la chasser. L'obsession, dans un cerveau normal, résulte de la fatigue ou de la distraction, et elle n'y existe qu'à l'état d'ébauche.

Mais, chez certains sujets (psychasthéniques, neurasthéniques, dégénérés), les dissociations mentales se produisent facilement, les phénomènes d'automatisme peuvent acquérir une véritable indépendance, et c'est dans ces conditions qu'apparaissent les obsessions graves, réellement pathologiques. Ces obsessions sont dites irrésistibles, parce que la volonté est impuissante à les faire disparaître. Le sujet en a conscience, il les juge comme des faits morbides, mais il doit les subir, en dépit de la résistance qu'il y oppose et de la gêne qu'il en éprouve. Ces dernières obsessions sont les seules que nous ayons à étudier ici.

L'obsession morbide est donc un mode d'activité cérébrale sur lequel le contrôle de la volonté est nul ou très insuffisant ; elle s'accompagne ordinairement d'une émotion qui peut aller jusqu'à l'angoisse. Pour de nombreux auteurs, même, l'élément émotif serait constant dans l'obsession morbide ; celle-ci ne serait qu'une émotion d'un genre particulier, une « émotion systématisée ». Dès lors, se pose la question de savoir quel est, dans l'obsession, le plus important, de Vêlement intellectuel ou de Vêlement émotif. L'obsession est-elle la conséquence d'un trouble intellectuel, ou bien l'idée obsédante n'est-elle, au contraire, qu'une suite logique d'une émotion morbide ? La réponse à cette question dépend de la façon dont on conçoit l'émotion en général. Ici, nous sommes en présence de deux théories opposées, que nous examinerons rapidement.

Pour la psychologie traditionnelle, la prépondérance appartient, dans la o-enèse et le mécanisme de l'émotion, à Vélément intellectuel. D'après cette théorie, une perception, une idée d'une certaine nature envahissant l'esprit détermine un état affectif, des sentiments agréables ou pénibles, et l'émotion est dès lors constituée : c'est la peur, la tristesse, la joie ou la colère. Les modifications organiques, musculaires ou vaso-motrices, sont consécutives à l'émotion, qu'elles traduisent objectivement; elles n'ont, par rapport à l'idée, que la valeur d'une simple réaction.

Cette manière de voir a été souvent contestée, et un certain nombre de psychologues soutiennent que les symptômes organiques de l'émotion, loin de suivre l'état affectif, le précèdent, au contraire, et le déterminent ; ces symptômes organiques donneraient, en réalité, naissance à l'émotion ; l'intelligence n'interviendrait que secondairement, non pour produire mais pour constater l'état émotionnel. « Les changements corporels qui suivent une perception, •dit W. James, et notre conscience de ces changements, en tant qu'ils se produisent, c'est l'émotion. » Pour Ribot : « La conscience de ces troubles (organiques) est l'état psychique que nous appelons l'émotion^ ». Spinoza avait •déjà dit : « Ce qui fonde l'appétit et le désir, ce n'est pas qu'on ait jugé qu'une chose est bonne; mais, au contraire, on juge qu'une chose est bonne parce qu'on y tend par l'appétit et le désir ».

Ou a invoqué les recherches expérimentales pour établir l'antériorité des modifications organiques sur l'idée, et toute une école de psychologues s'est ralliée à cette conception. C'est surtout Lange et W. James qui ont développé la théorie, acceptée aussi dans son ensemble par Sergi, par Ribot, par G. Dumas, etc. « On peut se demander, dit Ribot, si (de la sensibilité et de l'intelligence) l'une est primaire et l'autre secondaire, si l'une vient se gretfer sur l'autre, et, dans ce cas, laquelle est le tronc et laquelle est la greffe. Si la vie affective apparaît la première, il est clair qu'elle ne peut être dérivée, qu'elle n'est pas un mode, une fonction de la connaissance, qu'elle existe par elle-même et est irréductible. Ainsi posée, la question est simple et la réponse est de toute évidence. Les preuves physiologiques de la jjriorité en faveur de la vie affective n'ont besoin que d'un rappel sommaire ; elles peuvent toutes se ramener à une seule : la vie organique, végétative, apparaît partout et toujours avant la vie animale. Or, la vie organique s'exprime directement par les besoins et appétits, matièi-e de la vie affective ; la vie animale par les sensations, matière de la vie intellectuelle^ ».

En d'autres termes, l'émotion consciente se compose « de tendances, c'est à-dire d'éléments moteurs, et d'états de conscience agréables, pénibles ou mixtes : ces deux facteurs forment un tout en apparence indissoluble ». — Mais la tendance, originellement antérieure d'une part à toute connaissance, d'autre part à toute expérience de plaisir ou de douleur, resterait fondamentale. Chez l'homme adulte, la connaissance et l'expérience jouent un rôle important dans

' T. Ribot. La psychologie des sentiments. Paris, 1896. IbicL, p. 429.

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l'émotion ; elles peuvent la réveiller et, dans une certaine mesure, la modifier, mais elles ne la créent pas. Et si nous attribuons à l'e'lément intellectuel la prépondérance qui appartient, en réalité, à l'élément organique, c'est uniquement par un besoin de logique. D'après la théorie, pour revenir à la vérité, « il faut dire, à rencontre du sens commun : c'est parce que nous pleurons que nous sommes tristes, parce que nous frappons que nous ressentons la colère, parce que nous tremblons que nous avons peur' ». .

Telles sont dans leurs traits essentiels les deux théories, intellectuelle et physiologique ou périphérique, de l'émotion^. Avant de les discuter, recherchons l'application qui en a été faite à l'émotion morbide et aux obsessions.

On retrouve dans la doctrine des monomanies d'Esquirol comme une ébauche des théories récentes de l'obsession. En distinguant des états psychopathiques dans lesquels l'intelligence est lésée tantôt primitivement et tantôt secondairement, dans lesquels les troubles intellectuels sont prédominants ou sont accessoires, l'école de Pinel et d'Esquirol avait entrevu une vérité féconde. Les monomanies affective et impiUsive mettaient en lumière l'importance capitale que peuvent prendre, dans certains cas, les troubles de la volonté, des sentiments, de l'émotivité : « Chez les aliénés qui, sans motifs, sont entraînés instinctivement à des actes répréhensibles et qui seraient criminels s'ils jouissaient de leur raison, l'action intellectuelle est suspendue. Dans ces cas, il y a rigoureusement lésion de l'entendement, mais cette lésion n'est pas la cause dominante des actions^ ».

Mais la doctrine des monomanies prêtait trop justement à la critique par d'autres points, et elle fut condamnée en bloc au nom de la clinique. Les troubles intellectuels furent de plus en plus considérés comme essentiels et primordiaux dans tous les états psychopathiques.

Morel, cependant, reconnut les principaux caractères des états obsédants. Hardiment, il les sépara de la folie et les décrivit comme une maladie de l'émotivité, comme une névrose spéciale à laquelle il donna le nom de délire émotif". Ce délire, dit Morel, « se compose de faits A' impressionnabilité et d'émotivité avec prédominance de certaines idées fixes, de certains actes anormaux, mais sans que l'on puisse arguer, dans tous les cas, de la compromission forcée et absolue des facultés intellectuelles ». La tentative de Morel resta isolée, et l'on continua d'attribuer aux troubles de l'intelligence le rôle essentiel dans les états obsédants.

J. Falret consacre, en 1866, une étude très remarquable à la folie du

* Ribot. Loc. cit., p. 96.

- Voir, en faveur de la théorie physiologique, G. Dumas : La joie et la tristesse, Rev. philosoph., juin, juillet, août 1896 ; Sergi, Les émotions, Paris, Doin, 1901. Contre la théorie. Roubinovitch et Toulouse : La Mélancolie, Paris, Masson, 1897, et surtout J. Soury : Système nerveux central, Paris, Carre etNaud, 1898, t. Il, p. 1333 et suiv. Pour l'exposé critique des deux théories, G. Dumas : La tristesse et la joie, Paris, Alcan, 1900; surtout la Conclusion , p. 398 et suiv.

Esquirol. Maladies mentales, 1838, t. II, p. 6.

* Morel. Du délire émotif, névrose du système nerveux ganglionnaire viscéral, Archiv. génér. de niéd. 1866.

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doute\ qu'il range dans la folie avec conscience de son étal. C'est le trouble intellectuel qui. pour mon savant maître, est ici primordial : « Le fond de cette variété de maladie mentale est celui des délires partiels (c'est-à-dire : une dévialion inlellecluelle primitive) , et non celui de la mélancolie (c'est-à-dire : un trouble émotionnel et aboulique) .. . Le travail intellectuel, concentré autour des idées principales et de leurs dérivés, multiplie successivement le délire par le délire, et entraîne à sa suite des conséquences intellectuelles et des actes qui se ressemblent beaucoup chez les différents malades ».

Westphal, reprenant plus tard l'étude de ces états complexes, les décrit sous le nom d'idées obsédantes, d'idées qui s'imposent^ , et les considère comme line forme de Verriicktheit ou délire systématisé, comme une Verrucktheit abortive. Les idées obsédantes s'imposent à la conscience sans que la volonté puisse les éloigner, elles sont étrangèi^es au cours normal des idées, et, tant que dure leur présence, elles gênent plus ou moins le fonctionnement de l'esprit. Pour Westphal, ces idées sont indépendantes de tout état émotif; quand celui-ci existe, il résulte soit du trouble que jette l'idée dans les fonctions intellectuelles, soit de la nature de cette idée, soit des efforts du malade pour résister à l'acte commandé, soit enfin de toutes ces causes réunies. Mais l'état émotif est toujours secondaire et accessoire, l'idée est le phénomène premier en date et en importance.

La même façon d'envisager les choses se retrouve chez Buccola, qui décrit les obsessions et les impulsions sous le nom cV idées fixes, et chez Tamburini. qui les appelle des idées incoercibles ''^. Arndt et Morselli les considèrent comme une paranoia rudimentaire, c'est-à-dire comme dérivant d'un trouble intellectuel primitif'. C'est aussi l'opinion de Ilack-Tuke, qui les désigne par le terme d'idées impéralives'^, de Krafft-Ebing, de Magnan. « Les idées imposées, dit Krafft-Ebing^ ont bien des traits communs avec les délires primordiaux de la paranoia, car ils sont primaires et manquent de toute base émotive... L'obsession provoque une angoisse réactive violente allant jusqu'aux explosions du désespoir et aux crises nerveuses. »

Magnan et Legrain n'attachent qu'une importance secondaire aux lésions de la volonté et de l'émotivité dans les obsessions et les impulsions : « L'obsession et l'impulsion sont-elles en effet engendrées par une sorte d'anénergie momentanée et morbide de la volonté, en d'avitres termes existe-t-il là une maladie de la volonté? Cela n'est pas probable ')... Dans les cas où la volonté est affaiblie, « cet affaiblissement n'est jamais le fait le plus saillant ». Le fait le i3lus saillant, c'est toujours le phénomène intellectuel, car, les symptômes émotionnels « qui ne sont à l'état nomual qu'un état réactionnel en face de

' Folie raisonnante ou folie morale. Soc. méil. -psycho!.. 8 janvier 1806. - Westphal. Ueber Zwangs-Vorslellunrjen, Berlin. Klin. Wochens., 1877. ^ Buccola. Le idée fisse, Rivista sperim. cli freniat., 1880. Tamburini. Suila pazzia del dubbio. id.. 1883.

* Arndt. Lelirb. der Ps)/c/t. , Vienne, 1883. Morselli. Manuale di semejotica délie malattie mentali. 188.5.

° llack-Tuke. Imperative ideus, Brain, 1894.

" Traité clin., traduc. franç.. 1897, p. S41 et suiv.

situations mentales bien déterminées, ne sont encore, au cours des syndromes morbides, que des états réactionnels dont l'intensité est précisément due à l'excès d'émotivité, à l'émotivité pathologique des sujets^ ».

L'opinion inverse, celle de Morel, qui attribue aux phénomènes d'émotivité le rôle primordial dans la genèse de l'obsession, a repris grande faveur depuis quelques années, surtout depuis qu'elle s'est acquis l'appui de psychologues tels que Lange, W. James, Ribot, etc.

Dès 1878, Berger, relevant la fréquence étiologique de l'émotion, fait de l'obsession une névrose émotionnelle^^.

Selon Wille^ l'anxiété coexiste avec l'idée obsédante, ou bien la précède, ou bien même en est indépendante ; elle fait partie intégrante de l'obsession.

Friedenreich (1887) et Hans Kaan, plus catégoriques, soutiennent que l'angoisse émotive est l'origine, le point de départ nécessaire et le symptôme le plus important de l'obsession.

Ch. Féré' étudie longuement les rapports de l'émotivité morbide avec les différentes obsessions qu'il considère comme de simples formes systématiques de cette émotivité : « Les impulsions dites irrésistibles sont toujours en rapport avec une émovité morbide... Les idées fixes ont leur origine dans l'émotivité morbide » (Loc. cit., p. 452 et 453).

Séglas^ discute très soigneusement les faits, et il aboutit aux conclusions suivantes : « L'obsession repose toujours sur un fond d'émotivité pathologique son début et même la variété de l'idée obsédante se rattachent souvent à une émotion ; cette idée s'accompagne de troubles émotionnels ; enfin, en supposant, et c'est là le point principal de la controverse, que ces derniers ne lui soient pas toujours purement secondaires, il est bien certain qu'ils sont du moins toujours exaspérés de son fait » (Loc. cit., p. 81).

D'après Dallemagne*, « l'émotion, en se répercutant vers l'écorce, y réveille des idées appropriées, et l'idée à peine née retourne à la base raviver les sentiments d'oix elle est sortie ».

Freud (1895), Hecker qualifient l'obsession une névi'ose d'angoisse (Angstneurose).

Pitres et Régis n'hésitent pas à considérer l'émotion, « conscience des variations neuro-vasculaires » (Lange), comme l'élément primitif et fondamental de l'obsession' ».

Certains auteurs, n'acceptant entièrement ni la théorie intellectuelle ni la théorie émotive de l'obsession, se rangent à une opinion intermédiaire. Tout en reconnaissant que l'émotion a une très grande importance dans cet état

' Magnan et Legrain. Les dégénérés, Biblioth. Charcot-Debove, 1895, p. 148, 149, 174.

- Berger. Archiv. f. Psych., 1878.

" Archiv. f. Psych., 1882.

' La palholor/ie des émotions, Paris, 1892.

■' Séglas. Leçons cliniques sur les maladies mentales, Paris, 189b. '■■ Dégénérés et déséquilibrés, 189o.

' Pitres et Régis. Séméiologie des obsessions et idées fixes. Rapport au Congrès de Moscou, 1897. Cet excellent travail sera consulté avec fruit pour l'historique de la question, indépendamment de sa partie clinique, très soignée.

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complexe que constitue l'obsession, ils pensent que, dans certains cas, l'idée obsédante peut occuper le premier rang. C'est ainsi que Tamburini et Morselli, tout en restreignant au minimum, ainsi que nous l'avons vu, l'importance de l'élément émotif, distinguent plusieurs classes dans les « idées obsédantes ». Tamburini admet trois classes : idées simples ou intelleclicelles (folie du doute pure), idées émotives (folie du doute avec délire du toucher), idées impulsives. Morselli n'admet que deux classes : les obsessions idéatives et les obsessions impulsives.

Schûle fait la part plus grande aux phénomènes émotionnels, mais il distingue' « plusieurs formes et plusieurs genèses de ces idées obsédantes ». Elles sont « émotives ou non émotives ». Certaines formes de folie du doute « se présentent sans angoisse, sans mouvement émotif quelconque ».

J. Fairet, dans son Rapport sur les obsessions, présenté au Congrès international de 1889, les divise en intellectuelles, émotives et instinctives.

G. Ballet classe les obsessions et impulsions dans les anomalies de Vémotivité et de la volonté^. Toutefois, au point de vue clinique, il adopte « une division qui se rapproche de celle de M, Falret ».

L'anglais Mickle se rallie également à une opinion mixte. Dans un travail important svir les obsessions^, il s'exprime ainsi : « On a soutenu aussi que « l'idée » est l'essence de cet état mental ; ou, si l'on préfère, que cet état a pour condition essentielle un trouble des éléments intellectuels et de la conscience. A ce point de vue, je pense, la soudaine apparition et la persistance de l'idée impérative constitueraient le fait capital ; tout accompagnement émotionnel serait tenu pour secondaire et, pour la plus grande part au moins, serait dû au conflit entre l'idée obsédante et la volonté : cette dernière, anxieusement révoltée, lutte contre l'obsession, et cette lutte est pénible, douloureuse pour l'esprit. Dans le cas d'obsession aboulique, la détresse angoissante proviendrait de l'irrémédiable sentiment d'impuissance à accomplir un acte même insignifiant... Mais je pense que l'inlerprétation la plus large est que les obsessions ont, en fait, une tendance invariable à réunir les anomalies des trois termes : idée, sentiment et volonté » (p. 698 et 699). Pour Mickle, les obsessions présenteraient donc, le plus souvent, cette forme complexe. Mais il ajoute que, dans les cas particuliers, le fait capital paraît être tantôt le trouble intellectuel, tantôt le désordre des sentiments et tantôt la lésion de la volonté : « C'est pour cette raison, dit-il, que j'ai pris l'habitude de grouper les principales variétés d'obsession sous la dénomination des trois D : doubt (doute), dread (crainte), deed (acte) ».

Ni la théorie intellectuelle ni la théorie émotive de l'obsession ne nous satisfait complètement. Chacune d'elles peut expliquer une partie et un moment de cet état morbide, mais aucune ne rend compte de ses caractères fondamentaux et permanents.

A rencontre de la théorie intellectuelle, on peut tout d'abord considérer

• Schûle. Traité clinique des maladies mentales, traduc. franç., 1888, p. 413. - Les psychoses, in Traité de médecine de Cliarcot et Bouchard, 1894. ' J. Mickle. Mental besetmenls, Journal of mental science, octobre 1896.

PATHOLOGIE MENT.iLE.

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

comme démontré que l'idée ne devient obsédante que grâce à une altération mentale préalable. Tout le monde a l'idée de la rage et la crainte légitime du chien enragé; tout le monde n'a pas cependant la p/^o6^■e de la rage. En réalité, les obsédés étaient des malades avant même le développement des obsessions précises, et ils restent des malades dans l'intervalle de leurs accès. Dans leur état morbide très complexe, dont l'obsession systématisée n'est que le symptôme le plus saillant, l'élément émotif joue un rôle incontestable. L'angoisse obsédante est souvent antérieure à l'idée qui lui donne sa formule durable (Berger, Wille, Féré, Freud, Hecker, Régis, etc.). Séglas rapporte le fait d'un obsédé suicide, affirmant nettement que les phénomènes d'angoisse précédaient toujours chez lui l'apparition de l'idée ^ Il existe aussi des états d'angoisse obsédante et impulsive, dans lesquels l'élément intellectuel manque ou se réduit à très peu de chose ; sous le nom d'angoisse transitoire, Krafft- Ebing a décrit des faits de celte nature ^. En outre, il est difficile de contester l'influence des attitudes et des habitudes organiques sur le développement et la durée des émotions ; les gestes de la colère et de la tristesse, s'ils ne créent pas ces émotions, les entretiennent certainement et les accentuent. Enfin, les obsessions surviennent presque toujours à la suite d'un choc émotionnel ou d'émotions répétées, si bien que les malades, ainsi que l'a expressément noté J. Falret, indiquent généralement le début précis de leurs crises, en le rapportant à un fait qui les a vivement impressionnés.

D'autre part, on sait qu'il n'y a pas de rapports fixes entre l'importance de l'idée obsédante et l'intensité de l'angoisse ; la recherche obsédante d'un mot. Fa crainte de toucher un bouton de porte ou de traverser une place publique provoquent souvent une angoisse terrible, tandis que l'impulsion homicide ou suicide peut fort bien ne déterminer qu'une légère anxiété. Gela s'accorde mal avec l'hypothèse qui attribue à l'idée le rôle toujours prépondérant dans l'obsession.

La marche de l'obsession par accès, par crises plus ou moins violentes et séparées par des périodes de calme à peu près complet, est encore peu compatible avec cette hypothèse, car l'idée ne présente pas de semblables variations.

Il est aussi bien difficile d'expliquer", avec la théorie intellectuelle, Yétat panophobique , dans lequel l'angoisse, une fois apparue, s'accroche en quelque sorte à ^toutes les idées que le hasard des circonstances fait surgir tour à tour. Ici, on est autorisé à penser que c'est l'angoisse et non l'idée qui constitue le fait essentiel.

La théorie émotive ou physiologique de Lange et de W. James a donc été une réaction utile contre la doctrine exclusivement intellectuelle. Elle a montré que, dans l'émotion et dans l'obsession, tout ne vient pas d'en haut, c'est-àdire de l'intelligence proprement dite, et qu'il est nécessaire de faire une large place aux troubles profonds de l'organisme. Mais, quand elle subordonne tout aux symptômes purement organiques, aux modifications neuro-vasculaires,

* Séglas. Loc. cit., p. 80.

Krafft-Ebing, Traité, p. 2o6.

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cette the'orie prête, comme la précédente, à de nombreuses objections que l'on peut résumer sous deux chefs principaux : i° elle attache à l'expression émotive et aux modifications périphériques une importance vraiment excessive ; 2° elle n'explique pas tous les faits, si elle en explique quelques-uns ; acceptable peut-être pour les émotions très simples, très générales, primitives, et pour les rares obsessions du même ordre, elle ne l'est plus pour les émotions complexes, dérivées, pour les émotions intellectuelles et morales S elle l'est moins encore pour la plupart des obsessions.

Nous avons vu que la théorie physiologique de l'émotion s'appuie sur ce fait incontesté que, dans l'ordre du développement, la vie alfective précède la vie intellectuelle, que les tendances sont antérieures aux idées. Mais cette succession n'implique pas nécessairement qu'une fois la vie affective et la vie intellectuelle constituées l'une et l'autre, la première ne puisse être influencée en même temps que la seconde et par les mêmes causes, d'autant plus que leur séparation radicale est bien quelque peu artificielle. Cet argument repose sur la confusion de notions fort distinctes : l'évolution, d'une part, la physiologie et la pathologie, d'autre part, et il suppose prouvé ce qui, précisément, est en question, à savoir qu'une idée est toujours incapable de produire une réaction émotionnelle, soit normale, soit pathologique. L'extrême importance attachée à l'expression émotive n'est qu'une conséquence de cette première hypothèse.

Mais, pqur justifier la théorie, il faudrait que l'expression émotive fût toujours adéquate à l'émotion. Il s'en faut de beaucoup, en réalité. Dans certains cas, l'émotion peut être jouée : on pleure sans être triste et l'on tremble sans être effrayé ; l'expression la plus véhémente peut fort bien se produire en l'absence ou avec un minimum d'émotion. Dans d'autres cas, l'expression extérieure de l'émotion est involontaire, alors que l'émotion interne manque ou n'est qu'ébauchée. Inversement, l'expression peut faire défaut dans des états d'émotion très vive : les colères froides n'ont pas de gestes, il y a de grandes douleurs sans larmes et de grandes joies muettes ; enfin, une volonté ferme peut atténuer l'expression émotive à ce point que des émotions violentes ne soient même pas soupçonnées, etc.

D'ailleurs, la concordance de l'émotion et de son expression organique ne prouverait pas que les modifications musculaires et vaso-motrices commandent l'émotion et que l'intelligence n'y ait que le rùle d'un témoin enregistreur. Soit, par exemple, le cas d'une mauvaise nouvelle déterminant une crise de désespoir, avec larmes ou syncope ; dira-t-on que le sujet est violemment ému joarce qu'il a pleuré ou parce qii 'û a perdu connaissance? N'est-il pas plus vrai de dire que la pensée du malheur et de ses conséquences s'est immédiatement accompagnée d'un état affectif (tristesse, désespoir), lequel ensuite a provoqué la réaction organique (larmes, syncope) 1 Soit encore cet exemple, souvent cité : d'après la théorie, la vue d'un

' W. James excluait de sa théorie la plupart des émotions de cette espèce, celles qu'il appelait émotions délicates (subtler).

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ours nous effraierait parce qiCeWe nous fait trembler. Mais pourquoi la vue d'un ours que nous savons empaillé (impression visuelle identique) ne nous fait-elle pas trembler i C'est évidemment parce que nous savons que cet animal empaillé est inoffensif et, par suite, qu'il ne nous effraie pas. Ici, c'est donc bien de l'idée que dépend l'émotion.

Pour établir le bien fondé de la théorie physiologique ou périphérique, on invoque surtout les expériences de psycho-physiologie relatives au mécanisme de l'émotion ; mais, jusqu'à présent, ces expériences ne sont pas décisives. Si elles ont permis de reconnaître, d'une manière générale, que certaines modifications organiques sont plus spéciales aux émotions gaies et d'autres aux émotions tristes, elles n'ont pu démontrer la constance de ces rapports. En dehors de toute expérimentation, il est d'observation banale que l'on peut être oppressé par la joie comme par la tristesse ; que l'on pleure de joie, de chagrin ou de rage ; que l'on rougit pareillement de honte ou de plaisir, que l'on pâlit ou rougit de colère, etc. Les recherches expérimentales aboutissent à des constatations tout aussi variables. Qu'il s'agisse de la circulation, de la respiration ou des sécrétions, on rencontre des variations organiques de même formule dans des émotions de nature opposée; et inversement. Ces résultats incertains et un peu confus ne peuvent qu'entraîner des conclusions contradictoires.

G. Dumas S le ti^aducteur de Lange et partisan de sa théorie dans l'ensemble, sinon dans tous les détails, distingue, d'après ses expériences personnelles, des/oîes à hypertension sanguine et û.q% joies à hypotension ; des tristesses a hypertension, à hypotension, et des tristesses actives, à réactions paradoxales (vaso-constriction avec accélération du pouls). Binet et Courtier, Binet et Vaschide - ont obtenu des résultats semblables, qui leur paraissent, contraires à la théorie ; ils ont vu, notamment, que les émotions de courte durée, quelle que soit leur qualité, produisent les mêmes effets : vaso-constriction, élévation de la pression sanguine, accélération de la respiration et du cœur. Une de leurs constatations fournit une preuve directe contre la théorie physiologique : ils ont vu la réaction émotionnelle, la conscience de l'état précéder les modifications vaso-motrices ^. Vaschide et Marchand concluent également à l'antériorité et à l'action pathogénique des phénomènes cérébraux sur les symptômes, organiques ''. Depuis longtemps, d'ailleurs, les recherches physiologiques de Bechterew et MislaM'ski avaient montré que l'excitation de certaines régions de l'écorce peut élever ou abaisser la pression sanguine, accélérer ou modérer l'activité du cœur ; cette action s'exerce par des voies autres que les voies pyramidales, puisqu'elle persiste après leur suppression ^

' La joie et la tristesse, Rcv. pliilos., juin, juillet, août 1896. — La tristesse et la joie, Paris, Alcan, 1900.

: - L'^lnwée/)s,»/c/ioZ., 1896, 1897.

Binet et Courtier. L'Année psychologique. 1896, p. 14 et suiv. ' Vaschide et Marchand. Contribut. à l'étude de la psychologie des émotions, à propos d'un cas d'éreuthopliohie, Rev. dePsychiat., juillet 1900. '■^ Bechterew et Mislawski. Neurol. Centralbl., 1886.

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La séparation des états intellectuels et des éUits affectifs n'est donc pas aussi radicale que le disent les partisans de la théorie périphérique de l'émotion. Pour eux, les états affectifs ne seraient que le reflet mental, que la conscience des modifications profondes de l'oi'ganisme produites par l'action de centres périphériques, agents directs des émotions, et dont le plus important serait situé dans la moelle allongée. Sergi admet, comme l'admettait Lange, l'existence de ce centre vaso-moteur, (c centre émotif principal etprit7iaire ». L'activité de ce centre pourrait être provoquée par des stimulations centrales (idées, perceptions) ou par des excitations périphériques (sensations), mais son intervention serait seule capable de produire la série des modifications vasculaires, respiratoires, sécrétoires, musculaires, etc., dont le résultat devenu conscient constituerait proprement l'émotion.

Mais c'est précisément la nécessité de ce ou de ces centres émotionnels spéciaux qui n'est pas démontrée. Les expériences que nous avons rappelées (Bechterew et 3Iislawski, Binet et Courtier, Vaschide et Marchand) fournissent de nouvelles raisons de croire que le travail cérébral détermine directement certaines modifications organiques. Par conséquent, dire que les états intellectuels ne sont, par eux-mêmes, ni pénibles ni agréables, qu'ils sont indifférents, à moins qu'un état affectif venu d'ailleurs ne leur soit surajouté, est une affirmation gratuite. Ce que l'on appelle affectivité n'a pas d'existence distincte, ce n'est qu'un des modes de l'intelligence et de la conscience. Il n'y a pas d'état psychique indifférent, chacun d'eux a un ton affectif propre et d'une qualité déterminée, suivant qu'il s'intercale dans une série à déroulement aisé ou pénible. Ce ton affectif n'est pas surajouté, il est donné en même temps que le phénomène psychique, dont il est partie intégrante ; il est évidemment renforcé par les modifications organiques qui accompagnent le travail cérébral, mais ces modifications ne sauraient produire l'émotion sans la perception ou le souvenir, c'est-à-dire sans le fait cérébral qui met en branle toute la série. « La conscience de l'émotion, dit J. Soury, n'est, en quelque sorte, que le choc en retour d'un ensemble immense de réactions parties de l'écorce, c'est-à-dire d'un état de conscience particulier, pour aboutir à un état général de cénesthésie secondaire, consécutive, nécessairement en accord, quant au ton affectif, avec la cause qui a déchaîné l'avalanche nerveuse ' . »

La théorie physiologique ou périphérique de l'émotion nous satisfait moins encore quand on veut l'appliquer aux obsessions.

Dans la description de l'obsession, on est porté à envisager presque exclusivement la anse obsédante, avec ses caractères tranchés et ses symptômes bruyants, qui s'imposent plus fortement à l'attention et masquent tout le reste. Mais l'accès émotif n'est que la manifestation la plus apparente d'un état morbide très complexe; il s'en faut qu'il soit toute l'obsession ; il n'en est pas même un élément indispensable : il manque toujours chez certains sujets à obsessions faibles ; chez d'autres, il n'apparaît que longtemps après les

' J. Soury. Le système nerveux central. Paris, Carré et Naud, 1899, 11, p. 1336.

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premières obsessions; dans tous les cas, il n'est jamais qu'un incident, important sans doute, mais passager. La nature de l'obsession sera mieux comprise, croyons-nous, si, au lieu de considérer un symptôme isolé, on s'attache à l'étude du malade lui-même, de l'ensemble et de l'évolution des divers symptômes, à ce qui constitue le fond de la maladie, en un mot à Vétat obsédant.

L'état obsédant préexiste à la crise angoissante et il persiste dans l'intervalle des paroxysmes ; il constitue la manière d'être habituelle et peirnaanente des obsédés, même dans les périodes de calme complet et en dehors de toute manifestation émotionnelle (voir, surtout, V Aboulie et les Obsessions interrogatives). Dès lors, il est difficile de comprendre que l'élément essentiel de cet état puisse être l'émotion, qui est, par définition, un phénomène brusque et transitoire.

A la vérité, les obsédés sont des émotifs, et l'émotion est l'un des agents provocateurs de la crise obsédante. Mais encore faut-il reconnaître que l'angoisse des obsédés diffère de l'angoisse émotive ordinaire ; ainsi qu'on l'a souvent l'emai'qué, elle est surtout cérébrale, intellectuelle ; c'est une anxiété mentale plutôt qu'une angoisse organique; elle résulte, au moins en grande partie, de la lutte contre l'idée obsédante, elle est secondaire, dans bien des cas.

Enfin, s'il est possible de retrouver la genèse des obsessions liées aux besoins de l'organisme dans les tendances et les modifications organiques profondes, il est bien difficile d'admettre cette même genèse pour les obsessions qui n'ont aucun rapport avec l'organisme, qui sont le résultat d'un trouble des « sensations, matière de la vie intellectuelle » (Ribot), ou même d'une perturbation qui, par-dessus les sensations, semble atteindre directement la fonction intellectuelle. Telles sont certaines phobies : à quel trouble organique primitif, indépendant, peut correspondre, pour ne citer que cet exemple, l'obsession anxieuse des boutons de porte? Telles sont, surtout, les obsessions des scrupuleux et des douleurs : un malade est obsédé par la crainte de regarder les gens avec effronterie, un autre par le besoin de s'assurer que son mouchoir et sa montre sont bien dans sa poche, un troisième est poursuivi jusqu'à l'anxiété par la question de savoir pourquoi les arbres sont verts, pourquoi les hommes ne sont pas grands comme des maisons, etc. Où trouver, dans tout cela, l'influence d'une tendance organique ou d'un trouble vaso-moteur?

Nous admettrons donc que la cause des obsessions est variable suivant les cas : tantôt, c'est dans les phénomènes organiques de l'émotion qu'il faut la chercher, et c'est tantôt dans l'idée. Mais, à notre avis, l'émotion et l'idée ne fournissent que la caicse déterminante de l'obsession ; ni l'une ni l'autre ne nous en donnent la cause réelle et profonde, parce qu'elles n'expliquent ni les obsessions, pourtant si fréquentes, qui restent à l'état faible, ni l'état obsédant, antécédent et substratum des obsessions caractérisées. Pour que les tendances obsédantes se fixent en des idées précises, il est nécessaire qu'il existe un trouble préalable du dynamisme mental. L'émotion ne fournissant pas la raison suffisante de ce trouble, il reste à invoquer une autre condition,

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un peu trop négligée, et qui me semble avoir dans l'obsession une importance capitale; cette condition est réalisée par une lésion de la volonté.

A des degrés divers, les obsédés sont tous de^ hésitants, des perplexes, des abouliques ; ils sont incapables d'efforts volontaires quelque peu soutenus ; abandonnés à leurs propres forces, ils ne finissent rien, ils n'aboutissent pas, qu'il s'agisse d'idées ou de mouvements. En dehors même des crises angoissantes, jusque dans les actes les plus étrangers à leurs obsessions et les plus insignifiants, cette véritable insuffisance mentale se trahit chez eux par la faiblesse et l'hésitation dans tous les modes de l'activité : hésitation intellectuelle, hésitation et difficulté des mouvements musculaires. A cet égard, l'étude des mouvements offre, chez les obsédés, un intérêt considérable et qui justifierait des recherches approfondies. C'est là un point sur lequel nous avons insisté, dans un travail publié en 1892, en collaboration avec le professeur Raymond ^ Nous avons établi l'existence habituelle, dans les obsessions, d'impulsions et d'inhibitions ou phénomènes d'arrêt, c'est-àdire de troubles moteurs volontaires. Dans les mouvements en général, il y a défaut d'impulsion et de sûreté ; l'hésitation, l'incertitude y sont manifestes. Les actes les plus délicats, les plus complexes, sont les plus altérés, et d'autant plus qu'ils sont moins accoutumés. Mais les mouvements familiers euxmêmes sont souvent atteints, ils perdent dans une certaine mesure leurs caractères acquis de rapidité et de facilité, etc.

C'est surtout dans la Folie du doute, type des obsessions dites intellectuelles, que nous avons étudié ces troubles moteurs. Mais ils se rencontrent également dans les autres obsessions, dans la crainte du contact, par exemple, où l'angoisse est ordinairement liée au contact actif, c'est-à-dire à un acte volontaire, le contact passif ne produisant aucune impression fâcheuse (P. Janet). Depuis longtemps. Cordes avait signalé l'existence de troubles moteurs dans « l'Agoraphobie », et, bien avant lui, Billod avait décrit certaines obsessions comme des maladies de la volonté -.

P. Janet, qui a étudié avec tant de soin les rapports de l'obsession et de l'aboulie, admet que « la volonté, considérée comme faculté de mettre en mouvement les membres, et l'intelligence, considérée comme l'élaboration des sensations et des images, renferment des éléments communs. Ces éléments communs ne peuvent pas être altérés sans troubler les deux fonctions : la volonté et l'intelligence. Cet élément commun est ici l'élaboration, la synthèse des éléments psychologiques faite à chaque moment de la vie d'une manière nouvelle; c'est l'adaptation de l'être au milieu, aux circonstances'. » Chez l'aboulique, dirons-nous, l'adaptation aux circonstances est difficile ou même impossible ; le contrôle de la volonté est compromis ou perdu; la personnalité est dissociée et l'automatisme entre en lutte avec la volonté. La

' Raymond et Arnaud. Sur cerlaln/t cas d'aboulie avec obsessions interrogatives el trouble des mouvements [Folie du doute avec délire du touclier). Annal, méd. psvchoL, sept, oct. 1892.

- Billod. Maladies de la volonté, Annal, méd. psych., 1847, t. X.

^ P. Janet. Sur un cas d'aboulie et d'idées fixes, Rev. philos., mars et avril 1891, p. 396.

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conscience est envahie par des systèmes psychologiques qu'elle ne reconnaît pas pour siens, qui lui apparaissent comme étrangers, mais qui s'imposent à elle, malgré elle, qui la violentent et qui la troublent jusqu'à l'angoisse. Ces systèmes, produits de l'automatisme psychologique, sont les obsessions.

En définitive, l'obsession nous apparaît comme un phénomène extrêmement complexe, intéressant à la fois, par une série d'actions et de réactions, toute la vie mentale et une partie des fonctions organiques. La condition fondamentale en est un trouble primitif et généralisé, affectant, dans leurs associations dynamiques, les éléments communs à la volonté et à l'intelligence. Ge trouble n'est que la manifestation d'un affaiblissement des « synthèses mentales », du pouvoir « d'adaptation au milieu, aux circonstances » ; d'un seul mot, c'est Vaboulie. Chez les obsédés, quels que soient le degré et la nature des obsessions, l'aboulie se retrouve toujours, elle préexiste aux obsessions et les prépare, sa permanence explique l'état obsédant.

Uélément émotif ei Vélément intellectuel pur. Vidée, jouent l'un et l'autre un rôle important, mais néanmoins secondaire, dans la pathogénie de l'obsession, h'émotivité des obsédés intervient dans l'apparition, dans l'intensité, dans le rappel des crises angoissantes, mais elle ne saurait créer l'obsession. Elle n'est vraisemblablement elle-même qu'une conséquence de l'aboulie. On sait que les abouliques ont conscience, au moins à quelque degré, de leur impuissance relative ; ils s'en préoccupent sans cesse, ils vivent dans l'appréhension d'épreuves nouvelles, et par là s'explique fort bien leur émotivité spéciale.

Vidée détermine le point de départ et l'orientation des obsessions ; elle influence leur développement, elle active par association la reviviscence des états affectifs que l'obsession met en jeu ; enfin, la lutte de la conscience contre l'envahissement de l'idée obsédante aggrave les effets de l'angoisse. Mais l'influence de l'idée est subordonnée à une altération préalable ou concomitante de la volonté. Son rôle propre, dans l'obsession, est de donner satisfaction à ce besoin d'explication et de logique de notre esprit, en fixant dans une formule définie un état jusqu'alors imprécis. Si l'aboulie est la base et comme la structure intime de l'obsession, l'idée en est le revêtement extérieur, c'est elle qui donne à chaque obsession sa physionomie individuelle. En ce sens seulement on peut dire de l'obsession qu'elle est « une émotion systématisée », car, de sa nature, l'émotion est un état diffus, sans représentation objective ; elle est entièrement subjective et ne représente qu'ellemême. C'est l'idée qui donne à l'obsession et sa formule et son caractère systématique. Mais un tel système ne peut se former, et surtout il ne peut durer que si la volonté est affaiblie et son contrôle gravement compromis. L'obsession est, avant tout, une maladie de la volonté.

II. Caractères cliniques de l'obsession. — Les diverses obsessions et impulsions ont toutes, quelle que soit d'ailleurs leur foi^mule particulière, un certain nombre de caractères communs, reconnus par tous les auteurs, et dontl'en-

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semble constitue l'ëtal obsédant. Ces caractères sont bien résumés par J. Fairet, dans les conclusions de son rapport au Congrès de 1889.

Nous les reproduisons ici, en nous réservant de montrer chemin faisant les modifications que des travaux xiltérieurs ont pu légitimement introduire dans cette question.

Pour notre savant maître, les caractères cliniques généraux des obsessions peuvent se résumer ainsi :

« 1° Elles sont toutes accompagnées de la conscience de l'état de maladie ;

a 2° Elles sont toutes héréditaires ;

« 3° Elles sont essentiellement rémittentes, périodiques et intermittentes ;

« 4° Elles ne restent pas isolées, dans l'esprit, à l'état monomaniaque, mais elles se propagent à une sphère plus étendue de l'in telligence et du moral, et sont toujours accompagnées d'angoisse et d'anxiété, de lutte intérieure, d'hésitation dans la pensée et dans les actes et de symptômes physiques de nature émotive plus ou moins prononcés ;

« 5° Elles ne présentent jamais d'hallucinations ;

« 6" Elles conservent les mêmes caractèr-es psychiques, pendant toute la vie des individus qui en sont atteints, malgré des alternatives fréquentes et souvent très prolongées de paroxj'sme et de l'émissions, et ne se transforment pas en d'autres espèces de maladies mentales ;

« 7° Elles n'aboutissent jamais à la démence ;

« 8° Dans quelques cas rares, elles peuvent se compliquer de délire de persécution ou de délire mélancolique anxieux, à une i^ériode avancée de la maladie, tout en conservant toujours leurs caractères primitifs. »

Sans nous astreindre à l'ordre suivi par J. Fairet, nous décrirons, avec les détails nécessaires, les caractères de l'état obsédant.

L'état obsédant présente à considérer deux catégories de symptômes. Les uns, qui sont les plus apparents, les plus bruyants, procèdent i)ar paj'oxysmes et constituent la crise obsédante. Les autres sont l'expression du fond psychique permanent des malades ; moins apparents que les premiers, ils sont aussi plus importants, puisqu'ils en fournissent la raison d'être et l'explication. Nous parlerons d'abord des symptômes que l'on observe dans l'intervalle des paroxysmes, avant de décrire l'accès obsédant.

a. Symptômes interparoxystiques. ■ — Ces symptômes sont continus et persistent tant que dure la maladie. Pendant l'accès, ils sont masqués par des symptômes plus éclatants. Mais il importe d'observer qu'ils existent à l'état d'ébauche avant même l'éclosion de la maladie confirmée ; ils caractérisent le terrain qui lui permettra de se développer, ils constituent les stigmates de la prédisposition, héréditaire ou acquise. D'une manière générale, ils ne sont pas autre chose que les symptômes psychiques et somatiques de la neurasthénie : « On a comme l'impression, disent Pitres et Régis, que l'obsession est la lille ou la sœur de la neurasthénie ^ ».

* Pitres et Régis. Séméiologie des obsessions.

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D'une part, en effet, les malades présentent un affaiblissement notable de la volonté, une irrésolution perpétuelle, une faiblesse marquée de l'attention avec impossibilité d'un effort intellectuel quelque peu soutenu ; en outre, l'humeur est mobile, le caractère est irritable avec disposition mélancolique, préoccupations hypocondriaques. Presque toujours, il existe également une véritable hyperesthésie morale, une tendance marquée à donner aux plus petites choses une importance exagérée, à se créer des scrupules sans raison, à s'émouvoir sans motifs suffisants. Bref, l'état mental des futurs obsédés se caractérise essentiellement par trois termes ; aboulie, émotivité excessive, scrupules, qui sont autant de manifestations du déséquilibre mental.

D'autre part, les symptômes somatiques sont, pour la plupart, des stigmates de l'état neurasthénique. Ils consistent en névralgies diverses, surtout en céphalalgies avec serrement aux teiupes et à la nuque, survenant par accès plus ou moins rapprochés ; en troubles digestifs avec constipation habituelle et bouffées de chaleur après les repas ; enfin, en troubles vaso-moteurs se traduisant par des alternatives de pâleur et de rougeur de la face, sous l'influence des moindres émotions, par des sueurs abondantes, localisées de préférence à la paume des mains et à la tête, par de la séborrhée, etc.

b. Symptômes de l'accès. — Le paroxysme obsédant est caractérisé par un cei'tain nombre de symptômes physiques et psychiques.

[. Les symptômes physiques ne sont que l'exagération des signes habituels de l'émotion. Certains malades présentent des tremblements d'une étendue et d'une intensité variables ; souvent ils sont agités, ne peuvent rester en place, ils poussent des gémissements ou des cris, ils éprouvent un sentiment d'anxiété épigastrique très pénible ; le pouls, légèrement accéléré, est rarement irrégulier ; la respiration est rapide et oppressée, la gorge est serrée, le visage animé et couvert de sueur. D'autres, au contraire, restent immobiles et raidis, n'osant risquer un mouvement ; le regard vague, l'attitude absorbée, ils semblent étrangers à ce qui les entoure, ils sont absents ; ils pâlissent et rougissent alternativement, ils marmottent certaines paroles à demi-voix, etc.

Entre ces deux types extrêmes, on trouve tous les états intermédiaires. Dans certains cas, ce qui domine, ce sont des phénomènes vertigineux : éblouissements, bourdonnements d'oreilles, battement des tempes, dérobement des jambes, sensation de lipothymie, etc. ; ce sont là, en particulier, les symptômes qui accompagnent la crise agoraphobique. On observe encore fréquemment des sueurs froides et plus ou moins abondantes, principalement à la tête et à la paume des mains ; des sensations variées de chaleur ou de refroidissement aux extrémités, des troubles intestinaux, etc.

En résumé, les signes physiques de la crise obsédante consistent essentiellement en modifications musculaires et vaso-motrices, en troubles des sécrétions et excrétions, et en sensations particulières déterminées par ces divers changements.

A un degré et dans des combinaisons variables, ces symptômes se retrou-

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vent dans les paroysmes de toutes les obsessions, quelle que soit leur nature; ils traduisent au dehors et ils mesurent V angoisse obsédante. Il n'y a pas de rapport appréciable entre leur intensité et la nature ou la forme de l'idée obsédante. Tel malade, atteint de crainte du contact, tombera en syncope si on veut l'obligera toucher une pièce de monnaie. Tel autre, obsédé par l'idée du meurtre, arrivera à la fin de sa crise sans autres réactions physiques que des frissonnements accompagnés de moiteur à la paume des mains. Ceci, nous l'avons dit, se concilie bien difficilement avec la théorie qui prête à l'idée un rôle absolument prépondérant et pathogéniquc dans l'obsession. L'intensité des signes physiques dépend de causes qu'il est impossible de déterminer avec précision ; elle varie d'un accès h l'autre, pour une même obsession et chez un même malade, avec l'état de la santé générale, avec les incidents de la vie quotidienne, avec les dispositions intérieures des malades, qui, elles-mêmes, varient sous l'influence de modifications organiques insaisissables.

III. — Les Symptômes psychologiques de l'obsession se résument dans les caractères de Vidée obsédante. Très variable chez les différents malades, l'idée donne à chaque cas particulier son individualité, sa physionomie propre. Mais elle a, chez tous les sujets, des caractères généraux communs. Ces caractères sont les suivants : l'idée obsédante est involontaire et automatique^ irrésistible, étrangère au cours normal des idées et, parfois, même, en contradiction avec lui ; enfin, et c'est là un de ses caractères les plus importants, elle est consciente, c'est-à-dire que le malade la juge déraisonnable et pathologique, alors même qu'il s'y soumet en tièrement.

L'idée obsédante est involontaire et automatique, étrangère au cours normal des idées. C'est dire qu'elle est indépendante des influences qui règlent d'ordinaire l'activité intellectuelle. Les occupations professionnelles, les habitudes d'esprit, les associations logiques, l'intervention de la volonté dans une certaine mesure, agissent sur nos idées, favorisent ou contrarient leur apparition et leur développement, les orientent dans tel ou tel sens, etc. Rien de semblable pour l'idée obsédante. Elle naît à son heure, parfois subitement, parfois précédée et comme annoncée soit par une sorte à'aura, soit par de véritables prodromes ; elle apparaît dans l'esprit comme une intruse, elle s'y installe et l'envahit tout entier, à la manière d'un véritable corps étranger, (ÏMn parasite qui dérive à son seul profit toute l'activité mentale. Souvent le malade assiste avec surprise à l'extension de cette idée, qu'il ne reconnaît pas pour sienne, qui lui semble venir du dehors, en quelque sorte par efl'raction. Sans doute, elle ne se produit pas sans causes, mais ces causes sont en dehors de la conscience, elles résident dans les régions de l'inconscient où s'agitent ces tendances obscures qui, à notre insu, influencent si profondément notre vie psychique. Elle dure plus ou moins longtemps, puis elle disparaît brusquement, comme elle était venue, et sans plus de raison apparente. De même qu'elle n'était, pour la conscience, reliée à aucun antécédent, elle n'entraîne, une fois disparue, aucune conséquence logique ; sa disparition n'a d'autre uti-

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]ité que de débarrasser l'esprit et de lui rendre sa liberté jusqu'à un nouve assaut.

D'ordinaire, le rapport est direct et immédiat entre l'idée obsédante et son contenu : par exemple, l'idée du chien enragé et l'obsession de la rage se présentent simultanément et sans intermédiaire. Mais, parfois, l'idée surgit d'une association par contraste : certains mots, certaines idées évoquent leur contraire, et c'est cette seconde idée qui s'impose irrésistiblement à l'esprit. Il est des obsédés qui ne peuvent, à certains moments, penser aux personnes qu'ils aiment le plus tendrement ou voir ces personnes sans être poursuivis par l'idée de les tuer. Malgré toute l'horreur que leur inspir-e une telle pensée, ils ne peuvent s'en débarrasser, et elle prend même quelquefois les caractères de l'impulsion. Il n'est pas rare d'entendre des personnes pieuses, de mœurs exemplaires, se plaindre d'être assaillies, à l'église ou pendant leurs prières, de pensées et d'images lubriques qu'en dépit de tous leurs efforts elles ne peuvent éloigner. Les malades de cette catégorie, dit Krafft-Ebing, sont poussés à blasphémer à l'église, pendant le sermon, à prononcer dans leui-s prières le mot enfer au lieu du mot ciel, maudit au lieu de béni, etc.

Les moralistes et les théologiens connaissent bien les faits de cette nature. Mais les obsessions par contraste sont peu étudiées dans les ouvrages classiques ; la plupart des auteurs ne les signalent même pas. Cependant, l'association par contraste a été invoquée pour expliquer certaines obsessions. C'est par ce mécanisme que F. Paulhan croit pouvoir rendre compte de la folie du doute (voy. plus loin : Théories de t aboulie). C'est encore à l'association par contraste que certains auteurs rattachent Vitnpulsion coprolalique.

Un autre caractère de l'idée obsédante est d'être irrésistible, de s'imposer à l'esprit, en dépit de tous les efforts contraires des malades : «Ces idées-, ces émotions ou ces impulsions, dit J. Falret, dominent leur existence tout entière ; elles réagissent sur tous leurs actes et sur toute leur conduite et modifient toute leur manière de vivre. Ils luttent contre elles avec énergie, ils cherchent à les repousser et à les combattre, mais elles s'imposent à eux, malgi-é eux, au point de les rendre incapables de toute autre préoccupation ». L'irrésistibilité de l'idée obsédante s'affirme surtout, ainsi que nous l'avons déjà indiqué, au point de vue psychologique : l'esprit est envahi malgré tous les efforts contraires de la volonté ; c'est à ce point de vue seulement que l'obsession est vraiment irrésistible et qu'elle l'est dans tous les cas.

L'irrésistibilité de l'idée s'affirme encore, au point de vue pratique, par les actes qu'elle commande. Mais, ici, elle est beaucoup moins absolue. Dans certains cas, elle est telle que l'acte suit comme un réflexe instantané ; le malade pi'end conscience au même moment et de l'idée et de l'acte qu'il exécute sous son influence, il n'y a ni résistance ni lutte. Mar-c rapporte le cas d'une femme qui, assise devant sa porte et travaillant paisiblement, se lève brusquement et va se jeter à l'eau. On la sauve, et elle ne peut fournir de son acte étrange

' Krafft-Ebing. Traité, p. 80 et 543.

- Rapport sur les obsessio?is, Congrès international de 1889.

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d'autre explication que celle-ci ': Je ne sais pas, je me suis sentie poussée à me noyer, etfai dû obéir! (voy. Impulsion suicide). Mais, le plus souvent, l'idée irrésistible n'a ni cette violence, ni cette soudaineté. Le malade peut lutter, et il lutte avec plus ou moins de succès. Souvent^ et surtout au début de l'obsession, le malade est victorieux dans la lutte ; mais sa force de résistance s'épuise progressivement, la lutte devient de plus en plus pénible et son résultat plus incertain.

Dans ce combat contr'e l'obsession, les malades ont souvent recours "a des moyens détournés, plus ou moins propres à suppléer à l'insuffisance de la volonté. Si elle ne joeut rien sur l'idée elle-même, quand celle-ci est implantée dans l'esprit, la volonté peut essayer de retarder ou d'empêcher son apparition ; elle peut aussi, dans bien des cas, ne pas céder à l'impulsion, s'abstenir de l'acte commandé. Les malades réussissent parfois à retarder le développement de l'obsession, à diminuer son intensité et même à la chasser en s'appliquant à un travail absorbant, en cherchant à se distraire par différents moyens, en provoquant une conversation animée, etc., ovi même, plus simplement, en sollicitant le témoignage d'autrui, dans un sens particulier. Ces procédés indirects sont surtout efficaces chez les sujets dont les crises obsédantes sont précédées de phénomènes prodromiques et qui ont ainsi le temps de chercher des appuis à leur volonté chancelante. Malheureusement, l'idée obsédante détermine par sa seule présence un développement excessif de V attention involontaire , automatique, aux dépens de l'attention volontaii^e, presque annihilée ; la conscience est réduite à un véritable monoidéisme un ^vo^ii de l'idée envahissante. Par suite de cet état de concentration — on pourrait presque dire : de contracture — de la conscience, le malade est distrait à l'égard de tout ce qui n'est pas l'idée dominante, et il ne peut que très difficilement s'appliquer à un autre objet ; il perçoit beaucoup plus faiblement qu'à l'état normal (Buccola, P. Janet ont montré expérimentalement que les temps de réaction deviennent beaucoup plus longs au moment des crises obsédantes), et rien ne l'éussit à solliciter son attention déjà très insuffisante. Aussi, la lutte indirecte contre l'obsession, plus eflicace, lorsqu'elle est possible, que la résistance directe, ne donne-t-elle également que des résultats limités et transitoires, et d'autant moins satisfaisants que l'obsession est plus ancienne.

Dans le cas d'impulsion, la volonté n'est pas non plus complètement désarmée. Il y a là évidemment des conditions individuelles variables, un certain rapport entre l'énergie de l'impulsion et la force de résistance de chaque sujet; mais il est incontestable que de nombreux malades luttent pendant fort longtemps contre des obsessions impulsives et n'y succombent jamais. Les circonstances les plus imprévues les y aident parfois. Marc parle d'un malade à qui il suffisait de se faire lier les pouces avec un ruban pour triompher de l'impulsion homicide. Nous aurons l'occasion de citer des faits de ce genre en étudiant les obsessions en particulier. Il nous suffit ici de constater que l'idée obsédante n'est rigoureusement iri-ésistible que dans ses effets psychologiques (envahissement de la conscience, empêchement ou gène des opérations intellectuelles normales). Dans ses conséquences pratiques (actes qu'elle commande), son

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iri'ésistibilité n'est pas absolue, et il est d'observation que très souvent les malades résistent à leurs impulsions ou n'y cèdent que partiellement.

Mais, presque toujours, l'obsession est accompagnée d'une angoi'ise caractéristique, dont l'intensité est d'ailleurs très variable. Les causes de cette angoisse sont multiples. Une des principales est la violence même avec laquelle l'idée s'impose h. l'esprit, qui doit la subir sans la reconnaître pour sienne. Au trouble causé par cette effraction de la conscience s'ajoute la perturbation qu'apporte l'idée obsédante dans le fonctionnement psychique, l'empêchement ou l'arrêt des opérations normales, surtout de l'attention volontaire. Il faut noter encore, parmi les causes de l'anxiété paroxystique, la résistance qu'oppose le malade aux conséquences de l'obsession, avec le sentiment de son impuissance et la crainte de commettre des actes jugés ridicules ou nuisibles. On a dit, à ce propos, que les obsessions qui poussent à des actes graves, l'obsession homicide, par exemple, déterminent une angoisse plus intense qu'une obsession dont les conséquences pratiques sont insignifiantes. Ce rappoi't entre le contenu de Vidée et l'intensité de l'angoisse peut exister dans certains cas, mais il est loin d'être constant ; le plus souvent, le degré de l'anxiété est indépendant de la nature de l'idée obsédante, la ci-ainte de toucher un bouton de porte ou une pièce de monnaie bouleverse les malades autant que la crainte de commettre un meurtre. On a dit aussi que le nonaccomplissement de l'acte commandé est un des éléments de l'état anxieux, et on en voit une preuve dans le bien-être qui suit presque toujours l'accomplissement de ces actes. Ceci me parait très contestable et, de plus, en contradiction avec l'influence attribuée au contenu île l'idée. Dans l'obsession homicide, par exemple, si l'idée du meurtre, si la crainte de le commettre sont angoissantes, comment sa non-exécution le serait-elle aussi?

En réalité, ainsi que nous l'avons admis, l'angoisse résulte des conditions anormales et profondes qui déterminent l'obsession, du sentiment qu'a le malade de son impuissance, de l'émotivité pathologique, de la scission de la conscience au moment de l'accès. Elle résulte souvent aussi de la réviviscence de l'état émotionnel qui a été le point de départ de l'obsession, réviviscence dont la vivacité peut être telle qu'elle mérite le nom Aliallucinalion du sentiment (Féré). Par le conflit qu'elle engage avec la volonté, par les réactions qu'elle détermine, l'idée aggrave encore les effets de l'angoisse, mais elle ne la crée pas.

Le soulagement consécutif au paroxj-sme obsédant n'est pas autre chose que la détente nerveuse qui marque la disparition de l'obsession et le retour à l'état normal. La soumission à l'idée obsédante, l'accomplissement de l'acte n'y est pour l'ien, sauf d'une manière indirecte et quand cet acte entraîne secondairement des sensations particulières. Il peut y avoir alors, non plus un simple soulagement, mais une satisfaction très vive, un sentiment de félicité profonde. C'est ce que l'on observe, par exemple, chez les pyromanes qui restent en extase devant le feu qu'ils ont allumé, ou chez les obsédés sexuels, pour qui l'accomplissement de l'acte obsédant est le point de départ de sensations voluptueuses, etc.

ÉTATS MORBIDES INTERMITTENTS DE L'ÉMOTIVITÉ, ETC

Quoi qu'il en soit de ses causes et de sa nature, le degré de l'angoisse est très variable suivant les malades et suivant les circonstances. Très faible dans certains cas, elle se réduit à une anxiété morale, les troubles physiques n'y sont qu'ébauchés. Dans les cas plus graves, les symptômes physiques prédominent; il y a sensation de détresse profonde, menace de syncope et sentiment de mort prochaine. D'une manière générale, il existe un certain rapport entre les degrés de l'angoisse et du soulagement consécutif : le second est d'autant plus accentué que la première était plus intense.

Enfin, l'idée obsédante est consciente. C'est un des caractères qui lui sont le plus anciennement et le plus généralement reconnus. Esquirol, Delasiauve, Morel y insistaient. J. Falret montrait en 1866, devant la Société médicopsychologique, toute l'importance de ce caractère, et, dans son rapport au Congrès de 1889, il écrit : « Les malades ont parfaitement conscience de leur état ; ils reconnaissent la nature maladive des phénomènes qu'ils éprouvent)).

Il est certain que dans l'intervalle des accès les obsédés apprécient presque toujours d'une manière correcte « la nature maladive )) de leurs obsessions. Il est également certain que, même en pleine crise, ils i*eslent souvent capables de s'observer, de reconnaître la double influence qui agit sur eux, de lutter et de souffrir du sentiment de leur faiblesse, etc. Il y a là un ensemble de caractères qui distinguent profondément l'idée obsédante de l'idée fixe pathologique. La conscience de l'état de maladie, persistant pendant toute la durée d'un trouble mental manifeste, constitue un caractère clinique d'une importance capitale, un des plus importants et des plus utiles pour le diagnostic des états d'obsession.

Ceci reconnu, il serait excessif de soutenir que la conscience est intacte pendant la crise obsédante, que le malade se juge comme s'il était tout à fait normal. C'est un peu comme si l'on soutenait qu'il est malade sans l'être. Ce ne serait pas seulement une erreur psychologique, ce serait encore une erreur clinique. Les obsédés, même pendant leur accès, se savent malades ; on peut affirmer cela. Mais il ne s'ensuit en aucune fayon qu'ils appi'écient exactement l'étendue et la complexité de leur état morbide, que la conscience, ainsi qu'on le répète trop volontiers, reste complète, c'est-à-dire, en réalité, normale. Je partage sur ce point l'opinion de P. Janet et de Séglas. Le système psychologique qui constitue l'obsession et qui, de l'avis de tous, envahit la conscience au point de l'occuper tout entière, l'encombre et l'obscurcit par sa seule présence, il détourne son attention disponible par la lutte qu'il détermine, il substitue une attention involontaire et forcée à l'attention volontaire et raisonnée. Il entame par conséquent, dans une mesure variable suivant les cas, mais toujours appréciable, la liberté et la lucidité de l'esprit. On a dit avec raison que la crise obsédante représente une véritable convulsion intellectuelle, un état spasmodique de la conscience. Les preuves cliniques abondent de cette altération de la conscience. Beaucoup de malades disent que leur intelligence est comme dans un brouillard, ils ne se rendent pas un compte exact de leurs pensées et de leurs actes : ils ont été poussés par un je ne sais quoi, c'est la maladie qui les a entraînés, disent-ils vaguement, pour

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expliquer leur conduite. La plupart accusent des bourdonnements d'oreilles, des éblouissements, des vertiges. L'angoisse qui les étreint est^ de l'aveu de tous les observateurs, surtout cérébrale. Voilà encore un symptôme peu compatible avec l'hypothèse de l'intégrité de la conscience. Certains actes exécutés pendant le paroxysme trahissent manifestement un trouble de la conscience : le douteur qui éprouve le besoin angoissant de faire répéter ou de répéter lui-même indéfiniment les mêmes choses n'est certes pas dans un état de complète lucidité. « Le délirant du toucher, qui se lave indéfiniment les mains pour avoir effleuré un bouton de porte ou rencontré un enterrement, peut-il passer pour avoir eu à ce moment la conservation de toute sa conscience^?» Séglas cite encore le cas d'un jeune homme, atteint de folie du doute, qui lui disait : « Je ne puis m'absorber sur rien, je ne puis plus même lire ; mon attention s'éparpille aux moindres faits, je ne comprends ni ne retiens rien... Au théâtre ou au concert, je ne puis suivre le spectacle, je regarde sans voir..., mes idées me travaillent, partant du programme que j'ai à la main, pour arriver au Kamtchatka, et cela n'a pas de raison de s'arrêter^.»

Ribot^ P. Janet'', etc., ont démontré que les perceptions sont altérées chez les obsédés, pendant leurs crises, et Buccola a fourni de ce fait une preuve expérimentale : il a trouvé, dans ces conditions et pour un même sujet, que les temps de réaction s'allongent de moitié. P. Janet arrive à des résultats semblables.

Dans les cas graves, l'idée obsédante automatique entraîne, par son action envahissante, un véintable dédoublement de la conscience. Une malade de Séglas s'exprime ainsi : « Je me fais l'effet d'être double, je me sens comme deux pensées se combattant : une qui est bien la mienne, qui cherche à raisonner, mais sans succès ; une autre qui me serait en quelque sorte imposée et que je subis toujours. Dans tout cela, je finis par ne plus me reconnaître, mes idées s'embrouillent et je ne puis plus démêler le vrai du faux » [loc. cit., p. 124).

Quand on peut vivr-e dans l'intimité d'un obsédé, on remarque bientôt certains troubles que le malade ignore, non pas seulement pendant ses accès, mais aussi pendant les périodes de calme. De telle sorte que, malgré toute sa sincérité, un obsédé est incapable de donner sur son état des renseignements absolument complets. Il est certains détails qu'il faut découvrir, et qu'un observateur attentif révèle au malade, au lieu de les connaître par lui. C'est ainsi que les sujets atteints de folie du doute ne soupçonnent pas du tout ces troubles élémentaires du mouvement signalés par P. Janet et par nousmêmes s*. Un de nos malades avait parfaitement conscience de ses obsessions

' Séglas. Leçons cliniques.

- Ibid., p. 12o.

^ Maladies de la volonté.

^ Sur un cas d'aboulie et d'idées fixes, Revue philosophique, mars et avril^l891. Du même. État mental des liystériques, les stigmates mentaux. 1 vol. de la bibliothèque Charcot-Debove. Névroses et idées fixes. Paris, 1898.

P. Janet. Ibid. — Raymond et Arnaud. Sur certains cas d'aboulie, etc., Annal, méd. psych., 1892.

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interrogatives et de leur nature morbide, mais il méconnaissait complètement une foule de petits symptômes qui appartenaient à la crainte des contacts. Une autre malade, également obsédée par le doute et qui appréciait correctement ces obsessions, avait la phobie de la rage après avoir été attaquée par im chien : elle n'a jamais admis le caractère maladif de cette dernière obsession. Dans ces différents cas, il a fallu, pour reconnaître ces altérations de la conscience, vivre de l'existence quotidienne des malades, les regarder agir au lieu de les interroger. Pour le dire en passant, je pense que si l'on a pu décrire comme distincts deux états aussi généi'alement réunis en fait et psychologiquement aussi semblables que la folie du doute et le délire du toucher, c'est précisément parce qu'on s'en est trop rapporté à l'appréciation des malades supposés tout à fait conscients de leur état ; on admet d'après eux les obsessions interrogatives qu'ils avouent complaisammcnt , et on méconnaît comme eux les troubles de la volonté et de l'émotivité qui correspondent à la crainte du contact.

Nous nous sommes étendus sur ce qu'il faut entendi^e par le caractère conscient de l'obsession, parce que, malgré son importance, ce point est un peu sommairement indiqué dans la plupart des ouvrages classiques. Nous dirons en résumé que, d'une manière générale, l'obsession est consciente, en tant que phénomène morbide, avant, pendant et après les crises ; c'est là un caractère d'une très haute importance clinique. Mais il est indispensable d'ajouter que, chez ces malades, la conscience est altérée comme les autres fonctions mentales : elle est incomplète et plus ou moins obscurcie au moment des accès ; elle reste même souvent incomplète dans les périodes interparoxystiques, et, dans ce cas, le trouble de la conscience est permanent. Plus la maladie se prolonge, plus les crises obsédantes se rapprochent, et plus l'altération de la conscience s'accuse; l'obsession peut se compliquer alors d'un véritable délire.

L'obsession peut s accompagner d'hallucinations. Elle peiU aussi aboutir àun véritable délire. — On considère en général qu'il existe une sorte d'incompatibilité entre l'état obsédant et les hallucinations. Le Congrès de 1889 a approuvé par son vote les conclusions de J. Falret, dont l'une portait que les obsessions « ne s'accompagnent jamais d'hallucinations ».

Après les travaux de Buccola, deTamburini, de Séglas', etc., cette opinion doit être considérée comme trop exclusive. Ces auteurs ont rapporté un assez grand nombre de faits d'obsessions accompagnées d'hallucinations. Souvent, ces hallucinations sont conscientes comme l'obsession elle-même, le malade sait qu'il est le jouet d'une illusion. Mais, dans d'autres cas, le malade n'apprécie nullement le caractère morbide du phénomène. D'après Séglas, l'hallucination « peut être tantôt secondaire à l'idée obsédante et tantôt primitive. Dans le premier cas, l'idée obsédante s'accompagne d'une hallucina-

' Séglas. De l'ob.-ie.ision hallucinaloire, Annal., miid.-psj'ch., janvior-ftivrier 1892, et Lci'ons cliniques, 1895.

P,\THOLOGIE .MENTALE. il

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tion qu'elle provoque {obsession hallucinatoire); clans le second, l'hallucination a une existence indépendante, avec tous les caractèi'es communs aux. obsessions en général (hallucination obsédante). Dans ces circonstances diverses, l'hallucination peut intéresser soit seulement les centres perceptifs communs, soit aussi les centres de la fonction langage ; elle peut être verbale, auditive, visuelle, motrice d'articulation ou même motrice graphique, etc.*. » Catsaras^ Féré^ Laroussinie '•, ont rapporté des faits analogues; nous en avons nous-mêmes cité un exemple». Plus récemment. Pitres et Régis^ en ont également produit un certain nombre ; ils pensent, suivant l'expression d'un de leurs malades, que « l'ijallucination de l'obsession est une hallucination représentative ». II faut donc admettre que l'obsession est parfois accompagnée d'hallucinations, que celles-ci peuvent être quelconques, qu'elles sont le plus souvent conscientes et représentatives, mais qu'elles sont parfois aussi méconnues par le malade, en tant que phénomènes morbides.

On peut dire la même chose des rapports de l'obsession avec le délire. L'opinion en quelque sorte classique, en France, est celle que J. Falret exprimait dans son rapport de 1889 : « Les obsessions ne se transforment pas en d'autres espèces de maladies mentales ». A ce que cette formule pouvait avoir de trop absolu. J. Falret ajoutait ce correctif: « Dans quelques cas rares, elles peuvent se compliquer de délire de persécution ou de délire mélancolique anxieux, à une période avancée de la maladie, tout en conservant toujours leurs caractères primitifs ». Magnan et Legrain' n'acceptent même pas l'exception admise par J. Falret : « Jamais, écrivent-ils, l'obsession ne devient l'origine d'un délire proprement dit, comme on l'écrit quelquefois en confondant l'idée obsédante avec l'obsession pure ».

Cette opinion radicale est loin d'être acceptée par tous les auteurs. Krafft- Ebing, Meynert, Wille, Krœpelin, Morselli, J. Mickle, etc., pensent que les obsédés peuvent parfaitement verser dans le délire caractérisé. Pour Schiile, « l'idée obsédante ne reste pas nécessairement en opposition prolongée avec le délire. La conscience, encore lucide au début, peut s'obscurcir peu à peu, et le malade accepte l'idée obsédante, qui prend place au milieu de ses autres pensées ; la séparation dispai^aît, et l'idée obsédante devient un délire véritable* ». Suivant Séglas, cette terminaison ne serait pas rare, qu'il s'agisse soit d'une simple complication, soit d'une transformation directe : « Les exemples d'obsessions, dit Séglas^ déterminant à leur suite l'apparition d'un

' Leçons cliniques, p. 107.

Catsaras. Contribution à l'étude des stigmates psychiques de la dêrjénéresc. ment., Annal, méd.-psych., novembre-décembre 1892. ■'' La pathologie des émotions, p. 415 et 451.

'■ Hallucinations succédant à des obsessio?is et à des idées fixes. Archiv. de neurol., 1896, t. II.

^ Raymond et Arnaud. Loc. cit.

" Séméiologie des obsessions, 1897.

' Les dégénérés, 1895, p. 164.

' Schûle. Traité clinique, traduction française, 1888, p. 414. " Annal, méd.-psych., 1889, t. X, p. 122.

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véritable délire, le plus souvent de nature mélancolique, bien que signalés en passant par certains auteurs, m'ont paru peu étudiés en général, et d'après mon observation personnelle, me semblent cependant devoir être assez fréquents. C'est ainsi que j'ai vu deux malades atteintes de la crainte des épingles arriver à un véritable délire mélancolique, se figurer qu'elles pouvaient faire du mal à leurs semblables avec les épingles, présenter des craintes d'accusation, se disculper à l'avance de fautes imaginaires. Une autre malade, atteinte de la crainte des allumettes, présenta plus tard des accidents mélancoliques du même genre : crainte de nuire à ses semblables, craintes d'empoisonnement, craintes d'accusation, etc. Une autre, atteinte du délire du toucber et d'impulsions d'abord conscientes, a présenté à la suite des idées de possession. Un jeune malade atteint de folie du doute est tombé rapidement dans un état comparable de tous points à la stupeur mélancolique avec mutisme, idées de suicide, troubles vaso-moteurs accentués, etc. J'ajouterai que, dans tous ces cas, les accidents mélancoliques qui succèdent à l'obsession présentent tous les caractères observés dans les délires mélancoliques simples et qu'en même temps la conscience que les malades avaient du caractère pathologique de leurs obsessions disparaît peu à peu à mesure que se formule plus nettement l'idée délirante. » Revenant sur le même sujet dans ses leçons cliniques, Séglas montre qu'il s'établit parfois « une véritable combinaison entre l'obsession et le délire » ; les phénomènes obsédants pei^sistent avec les caractères qu'ils avaient avant l'apparition du délire, mais leur nature pathologique a cessé d'être reconnue, l'obsession est rentrée dans le délire, elle s'est combinée à lui*.

Pitres et Régis admettent également le passage de l'obsession à un état de psychose avérée^. Ils ont suivi cinq obsédés qui « furent tous les cinq atteints de psychose par accentuation progressive et aiguë de leur état obsédant, et, chez tous les cinq, la psychose revêtit la même forme : celle de mélancolie anxieuse et gémisseuse, avec idées délirantes et hallucinations ». Ils citent, de plus, onze obsédés chez « lesquels la psychose était sinon établie, au moins imminente ou en voie d'organisation ». — « Quant à la question de savoir, ajoutent ces auteurs, si dans ces cas la psychose constitue une simple association avec l'obsession ou si elle en est vraiment la terminaison, elle ne nous parait pas douteuse, car nous avons pvi chaque fois saisir, dans les cas qui nous concernent, le passage direct de l'état d'obsession à l'état de folie. »

J'ai eu l'occasion d'observer plusieurs sujets qui ont versé de Tobsession dans un délire plus ou moins actif, avec ou sans hallucinations. Mais je suis porté à croire que la transformation directe entre l'état obsédant et l'état délirant est moins fréquente que ne pourraient le faire croire les faits de Pitres et Régis, et que, dans le plus grand nombre de cas, il s'agit d'une simple complication.

Quoi qu'il en soit de ce dernier point, les auteurs sont d'accord pour

' Séglas. Leçons cliniques, p. 87.

- Séméiologie des obsessions, p. 83 à 87. *

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admettre avecJ. Falret que la mélancolie anxieuse et le délire de persécution, hallucinatoire ou non, sont les formes le plus souvent associées aux obsessions, et que c'estprincipalement chez les obsédés que s'observe la combinaison ou le mélange de ces deux délires. Deux traits du caractère habituel aux obsédés permettent de comprendre qu'ils délii^ent de préférence dans le sens mélancolique ou dans le sens de la persécution : ils sont sci^upuleux et craintifs comme les mélancoliques ; mais ils ont aussi, comme les persécutés, une sorte à'hyperesthésie morale qui leur rend très fréquemment pénible le contact du monde extérieur, et il en résulte parfois un excès d'attention pour leur moi très analogue par ses effets à Vautophilie des persécutés.

IV. Distinction de l'obsession et de l'idée fixe. ■ — Dans une étude par elle-même si complexe et si obscure, il faut s'efforcer au moins de ne pas ajouter aux obscurités du sujet, de ne pas aggraver le vague des idées par la confusion des mots. Or, cette confusion se produit souvent ici, nombre d'auteurs, ainsi que nous l'avons vu, employant le terme àHdée fixe comme sjaionyme à' obsession. C'est là un véritable abus de langage. L'idée fixe est une chose, l'obsession en est une autre, et, en confondant les termes, on ne peut que brouiller les idées. Il nous paraît donc nécessaire, maintenant que nous connaissons les caractères de l'obsession, de montrer en quoi elle diffère de l'idée fixe.

Uidée fixe existe à Vétat normal et à V état pathologique .

Une idée fixe de l'état normal sera, par exemple, celle du savant qui poursuit avec acharnement une recherche passionnante. A quelqu'un qui lui demandait comment il avait trouvé les lois de la gravitation. Newton répondait : (c En y pensant toujours ! » Voilà une idée fixe, mais qui n'a rien de commun avec l'obsession. Elle n'est pas seulement consciente, comme celle-ci, elle est consentie, c'est-à-dire uo^on/flM'e; elle n'est même, en réalité, que l'attention volontaire fortement appliquée à un objet particulier. L'obsession, au contraire, est une manifestation de l'attention involontaire, automatique. L'idée fixe occupe l'esprit d'une façon continue, mais avec l'agrément de la volonté, et celle-ci peut toujours l'éloigner pour s'occuper d'autre chose; l'obsession est paroxystique et irrésistible. L'idée fixe de l'état normal est un stimulant, un principe d'action. Elle n'altère en rien l'harmonie, l'unité psychique de l'individu ; elle n'enlève rien à l'esprit de sa liberté, de sa souplesse dans la recherche et l'utilisation des moyens pi^opres à conduire au but qu'elle a marqué; au contraire, en concentrant l'énergie intellectuelle, elle donne à l'intelligence plus de force, jilus de finesse, plus de pénétration. Enfin, en elle-même, elle est presque indépendante de l'émotivité. Sans doute, le savant qui s'abandonne à son idée fixe éprouve des émotions, agréables s'il fait un pas en avant, pénibles s'il tâtonne ou s'égare ; mais ce sont là des conséquences indirectes, l'idée, par elle-même, n'a, dans l'état normal, qu'un faible retentissement émotionnel.

Vidée fixe pathologique a pour caractère essentiel d'être inconsciente en tant qu'idée fausse, maladive. L'hypocondinaque qui passe son temps à sur-

ÉTATS MORBIDES INTERMITTENTS DE L'ÉMOTIVITÉ, ETC

veiller ses fonctions, à scruter ses sensations, à s'examiner minutieusement, à s'écouter, suivant l'expression caractéristique du langage ordinaire, sait bien qu'il est préoccupé de sa santé, mais il croit cette préoccupation légitime, il ne sait pas qu'elle est excessive jusqu'à l'absurde, et que chez lui la ci^ainte de la maladie constitue une maladie véritable. Cette inconscience de l'idée fixe pathologique, opposée à la conscience de l'obsession morbide, est, parmi les caractères différentiels de ces deux états, un des plus importants et aussi des plus faciles à constater; elle doit entrer dans la délînition même de l'idée lixe^. Mais celle-ci se distingue de l'obsession par d'autres caractères encore. D'ordinaire, elle se développe lentement, elle suit une évolution progrei^sive ; quand elle apparaît brusquement, elle s'accompagne d'un délire manifeste. Elle est continue, au lieu de procéder, comme l'obsession, par accès transitoires, coupés de phases suspensives plus ou moins longues. Si elle s'accompagne parfois de phénomènes émotifs, sous forme de paroxysmes analogues aux crises obsédantes, ces phénomènes sont toujours secondaires, ils constituent des modes réaciionnels, ils ne sont pas paiHie intégrante de l'idée. Par suite, dans l'idée fixe pathologique, même pendant'les paroxysmes, les fonctions cérébrales ne sont ni opprimées ni empêchées comme elles le sont toujours durant les accès obsédants. Enfin, comme celle de l'état normal, l'idée fixe pathologique est féconde en conséquences, en conséquences morbides, il est vrai ; elle s'étend de plus en plus, elle s'annexe une foule d'autres idées dont elle devient le lien et le centre, elle se modifie plus ou moins dans sa forme pour s'adapter aux circonstances. Bien qu'elle soit involontaire, elle ne rencontre aucvine opposition dans la conscience, elle ne donne lieu à aucune lutte ; au contraire, elle domine et dirige toute l'activité mentale. C'est tout le contraire que l'on observe dans l'obsession, qui reste toujours isolée dans la conscience, à la manière d'une production parasite^ et dont la présence provoque une lutte angoissante.

V. Nature de l'obsession. — Si les auteurs sont d'accord sur l'existence d'un terrain spécial chez les obsédés et sur la fréquence des rapports entre l'état neurasthénique et l'état obsédant, les opinions sont loin d'être unanimes sur la nature de ces rapports. Les uns. avec Beard, considèrent l'obsession comme un symptôme neurasthénique, elle est un des principaux éléments de la folie neurasthénique . Pour d'autres, l'obsession est toujours une manifestation de la dégénérescence mentale, que la neurasthénie peut d'ailleurs compliquer; Magnan et ses élèves ont adopté cette manière de voir, et ils considèrent les obsessions comme les stigmates psychiques de la dégénérescence.

A côté de ces opinions exclusives, il en est d'autres plus éclectiques. Celles de Krœpelin, par exemple, qui pense que l'obsession est bien de nature neurasthénique, mais qu'elle appartient à peu près exclusivement à la neurasthénie constitutionnelle, congénitale. Celle de Krafft-Ebing, qui fait du « trouble

' Voir, entre autres travaux, Idée fixe et obsession, par Roubinovitch. Bull. niéJ., 23 juillet 1896.

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mental par idées obsédantes » une forme de « dégénérescence psychique à base neurasthénique ».

Nombre d'observateurs se rallient à une opinion plus large, suivant laquelle l'obsession relèverait tantôt et le plus souvent delà neurasthénie congénitale ou dégénérative, tantôt de la neurasthénie acquise ou accidentelle (Tamburini, Morselli, Andriani, Ventra, Régis, Féré, Ballet, Séglas, Pitres et Régis, etc.). Cette opinion mixte me paraît la plus conforme aux faits, tels qu'ils se présentent à l'observation. Il est, en effet, des obsédés qui n'ont pas d'autres tares nerveuses que leurs obsessions, et on ne peut, sans abuser de la théorie, les regarder comme des dégénérés. Le phénomène obsession n'est pas, en lui-même et directeynent, l'indice d'une constitution dégénéra tive. Ainsi que le remarque si justement J. Falret, « le premier degré de l'obsession est presque un état physiologique. Chacun de nous, dans certains moments de fatigue ou de surexcitation du système nerveux, a observé chez lui-même ce phénomène que l'on éprouve également pendant le rêve. On est obsédé, malgré soi, par un mot, une phrase ou une idée qui vous revient constamment à la pensée, que l'on ne peut parvenir à chasser et qui s'impose à nous malgré nous... C'est là le phénomène élémentaire de l'obsession'»... Toute cause susceptible d'affaiblir momentanément la personnalité peut donner lieu à une ébauche d'obsession. Mais, dans l'état normal, celle-ci disparait immédiatement avec la cause qui lui a donné naissance. Quand elle survit pendant un certain temps à l'action de la cause, l'obsession traduit un trouble plus profond, et prend une signification morbide. Mais elle ne rentre définitivement dans le cadre pathologique que lorsqu'elle s'accompagne d'anxiété, d'irrésistibilité dans le domaine des actes, et lorsque les accès obsédants se répètent automatiquement et en dehors de l'action d'une cause actuelle.

Il nous paraît incontestable que, dans certains cas, cet état obsédant vrai peut être le résultat de circonstances purement accidentelles. Mais, d'ordinaire, .les obsessions de cette catégorie sont beaucoup moins tenaces que celles qui appai-aissent sur un fonds de prédisposition constitutionnelle.

Du point de vue où nous nous plaçons, on peut donc, avec Séglas, admettre trois formes d'obsession : une forme constitutionnelle, une forme acquise ou accidentelle et une forme intermédiaire .

La forme constitutionnelle remonte quelquefois au jeune âge ou, plus souvent encore, à la puberté, ainsi que Baillarger et J. Falret l'ont bien démontré ; leurs vues sont confirmées par les chiffres de Pitres et Régis qui, sur cent cas, ont trouvé quarante-six fois le début des accidents de cinq à quinze ans '^. Elle s'accompagne ordinairement d'autres signes de déséquilibration mentale, de stigmates pychiques ou somatiques de l'hérédité morbide. Son pronostic est particulièrement grave, sinon en ce qui concerne les accidents aigus, du moins pour la guérison de la maladie elle-même.

' J. Falret. Rappoi-t sur les obsessions, au Congrès international de 1889. ' Pitres et Régis. Séméiologie des obsessions et idées fixes, Rapport au Congrès de Moscou, 1897.

Jl

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La forme acquise, au contraire, est beaucoup plus accessil)le au traitement, et sa gaiérison est fréquente. Cette forme débute fréquemment à l'âge adulte, et quelquefois dans la vieillesse.

Le pronostic de la forme intermédiaire varie avec l'intensité et les signes de la prédisposition : elle est d'autant plus curable que les causes occasionnelles ont eu plus d'influence sur son déveloiipement.

VI. Étiologie. — Le facteur étiologique le plus considérable est, de l'aveu général, V hérédité l^loveX, J. Falret, Krafft-Ebing, Magnan, etc.). Elle est souvent similaire, c'est-à-dire que l'on retrouve cbez les ascendants des obsessions identiques ou des formes analogues et atténuées. Dans leur statistique déjà citée. Pitres et Régis ont trouvé trente- neuf fois l'héi'édité similaire sur cent obsédés à hérédité névropathiquc.

A côté de l'hérédité, il convient de faire une place importante aux influences pathogéniques de la vie fœtale et de Venfance (Cotard, Bouchereau), et aussi à Vétat des parents au moment de la conception (Christian). Ces diverses influences, s'excrçant sur l'organisme dans les premiers temps du développement, ont une action analogue à celle de l'hérédité.

D'autres causes peuvent déterminer encore l'apparition de l'état obsédant. (]e sont les causes accidentelles, provocatrices de la neurasthénie. Elles ont toutes pour caractère général d'exercer une influence débilitante, épuisante sur le système nerveux {nervous exhaustion) . De ce nombre sont les émotions dépressives, qu'elles agissent par leur intensité (frayeur) ou par leur longue durée (chagrins) ; — les excès de toute nature, le surmenage intellectuel. et surtout la fatigue cérébrale qui résulte de responsabilités imprévues, auxquelles on n'était point préparé (Beard); — les traumalismes, parmi lesquels on note principalement, à cause du choc émotionnel qu'ils déterminent, les accidents de chemin de fer. Les maladies chi'oniques ou infectieuses, l'état puerpéral, les hémorrhagies abondantes, interviennent aussi en altérant la nutrition générale et le fonctionnement régulier du système nerveux, etc., etc.

D'une manière générale, les obsessions paraissent plus fréquentes chez la femme. Sur 250 obsédés. Pitres et Régis * comptent 96 hommes et 154 femmes.

Tout en admettant l'existence d'obsessions acquises, indépendantes d'une prédisposition congénitale et développées sous l'influence de causes occasionnelles, nous devons dire que le cas n'est pas fréquent. Dos recherches plus attentives font souvent découvrir une prédisposition latente, héréditaire ou autre, là où on ne la soupçonnait pas d'abord. Il importe beaucoup pour le pronostic de n'accepter un fait d'obsession acquise, accidentelle, qu'après un examen clinique et biologique approfondi.

Les causes occasionnelles ont une influence plus certaine sur le début de l'obsession nettement caractérisée et sur la forme de l'idée obsédante, sur son

' Séméiologie des obsessions et idées fixes, 1897.

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contenu. L'obsession de la rage, par exemple, est presque toujours conse'cutive à l'agression d'un chien ou au contact d'une personne mordue par un chien, enragé ou non. Un de nos malades est pris de scrupules relatifs à ses devoirs de collégien, après un dîner de famille pendant lequel on avait discuté devant lui diverses questions de morale. Un malade de Séglas, garçon perruquier, est atteint d'impulsions homicides après avoir su que deux employés de la môme maison avaient eu des impulsions de ce genre. Une malade de Pitres et Régis assiste à une audience de cour d'assises : « Elle sortit du palais de justice avec l'idée obsédante qu'il serait bien malheureux qu'un innocent pût être accusé,... et cette idée ne sortit pas de son esprit pendant iDlusieurs mois » {loc. cit.). J. Falret avait très clairement indiqué, à propos de la folie du doute, cette influence des causes occasionnelles : « Les malades, dit-il, peuvent eux-mêmes en général préciser le moment de son début ; quelquefois même le médecin est appelé à y assister. Elle éclate fréquemment à la suite d'une circonstance déterminée, qui imprime à la maladie son caractère particulier et devient ordinairement l'or'igine de l'idée prédominante ' ».

VII. Division des obsessions. — Les divers phénomènes qui caractérisent l'obsession peuvent être ramenés, ainsi que nous l'avons admis, à un trouble dans les tendances centrifuges, c'est-à-dire à un désordre de la volonté, en prenant ce mot dans le sens étendu qu'il convient de lui donner. Cela est vrai des « accompagnements physiologiques » et des « accompagnements intellectuels » de l'obsession ; les uns et les autres sont de nature aboulique, et ce caractère très général peut, croyons-nous, fournir un classement rationnel des obsessions.

On oppose souvent Vaboulie (impuissance à vouloir agir) à ïimpulsion (impuissance à s'empêcher d'agirj. Mais l'une et l'autre traduisent un affaiblissement de la volonté. En effet, la volonté a un double aspect ou, plutôt, un double rôle : tantôt elle pousse à l'action et tantôt elle s'oppose à l'action, elle est tantôt moin'ce et tantôt frénatrice. Elle peut être troublée isolément, au moins en apparence, dans l'un ou l'autre de ces deux rôles ; mais, dans les deux cas, le trouble est également une aboulie.

Nous établirons donc deux grandes classes d'obsessions, suivant que l'altération porte de préférence sur la volonté-moteur ou sur la volontéfrein.

La première classe comprendra les Obsessions inhibitrices ou Obsessions proprement dites, subdivisées en deux groupes : a) obsessions interrogatives (doute) et b) obsessions-craintes ou phobies ; dans chacun de ces groupes, nous distinguerons plusieurs variétés. La seconde classe comprendra les Obsessions impulsives ou Impulsions proprement dites. Les premières peuvent encore être à\ie^ passives, les secondes actives.

Cette division, qui repose à la fois sur la clinique et sur la psychologie,

' .1. Falret. Folie raisonnante ou folie morale, 1866.

ÉTATS MORBIDES INTERMITTENTS DE L'ÉMOTIVITÉ, ETC

échappe, par son caractère de généralité', à un certain nombre d'objections que l'on a faites à d'autres classements. Si nous considérons, par exemple, la division, adoptée par nombre d'auteurs, des obsessions en intellecluelles, émotives et instinctives ou impulsives, nous voyons qu'elle n'est fondée que sur des apparences. Toute obsession est foncièrement aboulique. Dans toutes, on retrouve un élément intellectuel et un élément émotif. Nous avons montré, avec le professeur Raymond, que la folie du doute, qui est le type des obsessions intellectuelles, s'accompagne de troubles du mouvement de nature aboulique, et, malgré l'autorité de Westphal, tous les observateurs admettent aujourd'hui qu'elle est liée à un élément émotif. Ce même trouble moteur existe dans les obsessions émotives ou phobies, h' impulsion s'accompagne toujours d'angoisse, et, de plus, elle n'est jiresque toujours que l'aboutissement d'une idée obsédante ; elle est aussi une manifestation .aboulique, affaiblissement ou suppression de la fonction frénatrice de la volonté.

Régis ^ admet des obsessions caractérisées par des indécisions (doute), des obsessions caractérisées par Aq?> craintes (craintes du contact, agoraphobie) et des obsessions caractérisées par des propensions ou tendances irrésistibles (impulsions). Mais l'indécision et la crainte se retrouvent dans toutes les obsessions, et la tendance irrésistible ou l'impulsion est aussi un caractère de la maladie du doute, à ce point que B. Bail considérait les idées obsédantes des douteurs comme des impulsions intellecluelles 2. Régis sépare complètement des précédentes les obsessions abouliques , « dans lesquelles la volonté est lésée dans sa force d'action ». Mais nous savons que cette forme d'aboulie est encore un des caractères de l'obsession-doute et de l'obsessioncrainte, etc.

C'est pour éviter ces différentes objections que nous adoptons une division fondée sur Vaboulie et sur ses deux modes : inhibition et impulsion.

Dans une classification purement psychologique, le doute et la phobie ne devraient pas être décrits comme des obsessions particulières, car l'un et l'autre se retrouvent, au moins à un degré atténué, dans toutes les obsessions et impulsions, ils constituent le fond même de l'état mental des obsédés. Mais, au point de vue clinique, il n'en est pas moins vi'ai que le doute et les phobies, dans leurs formes accentuées, donnent lieu à des modalités obsédantes spéciales, qui ont été l'objet de travaux dont il est impossible de ne pas tenir compte. C'est pourquoi nous consacrerons une description particulière à la folie du doute et à la crainte des objets, considérées comme les types des obsessions inhibitrices, la première plus spécialement dans l'ordre intellectuel, la seconde plus spécialement dans l'ordre des mouvements.

Nous décrirons à part les perversions du sens génésique, qui rentrent dans notre seconde classe, non qu'elles aient un mécanisme différent, mais seule-

' Manuel pratique de mcd. ment., 2° édit.

- B. Bail. Impulsions Intellectitelles, l'Encéphale. 1881.

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

inent à cause de leur physionomie très particulière et de leur importance

sociale et médico-légale.