TABLEAU VI OBSESSIONS ET IMPULSIONS CONSCIENTES

' I. Obsessions-interrogations (doute).

A. — Obsessio>'s inhibitrices \ . . ( objets.

mu ^ • ri„ \ i II- Obsessions-craintes \ Des éléments.

(Obsessions proprement dues.) i , , . ,^ ,

f ou phobies. i Des maladies.

\ \ Des êtres vivants.

/ Dipsomanie.

Sitiomanie.

Kleptomanie.

Pyromanie.

B. — Obsessions impi-lsives 1 Impulsion homicide. (Impulsions proprement dites.) j Impulsion suicide.

Onomatomanie.

Coprolalie, écliolalie.

Tics.

Aberrations sexuelles impulsives.

Mais, avant de passer à l'étude des obsessions particulières, nous devons examiner avec quelques détails les caractères de V aboulie, que nous considérons comme le substratum commun à toutes les olisessions.

Vin. L'aboulie. — Le moi aboulie^ est employé pour désigner l'affaiblissement de la volonté et mémo, d'une manière générale, toutes ses altérations. Ces altérations se traduisent par l'hésitation, la maladresse et l'impuissance dans les actes, comme par Tindécision dans les idées et par la faiblesse de l'attention.

En effet, « la volonté n'a pas uniquement une action motrice ; elle joue un rôle essentiel dans l'intelligence, et je suis même disposé à croire avec Wundt et avec Bastian que cette fonction intellectuelle est la première, et que les actes en sont seulement la manifestation extérieure. Quand on la considère à ce point de vue, la volonté prend le nom d'attention et son résultat principal est de nous faire comprendre en les synthétisant (comprehendere) les phénomènes psychologiques inférieurs, sensations et images, de nous donner l'intelligence des choses. Cette forme de la volonté esttroublée comme l'autre chez les abouliques et les deux altérations sont ordinairement simultanées^. »

Suivant qu'on la considère plus particulièrement dans ses rapports avec les actes ou avec les idées, l'aboulie est dite tJiolrice ou intellecluelle.

Vaboiclie motrice se caractérise par l'impossibilité d'accomplir un acte que l'esi^rit conçoit et désire. Cette impossibilité ne tient à aucune des causes

' Aboulie signifiant absence totale do la volonté, ce terme est trop absolu. Dyshoulie ou Boulasthénie seraient plus exacts, mais moins euphoniques, ce qui nuira évidemment à leur adoption.

* P. Janet. Êlat mental des hystériques, les stir/males mentaux. Biblioth. Charcot- Debove, 1892, p. 133.

ÉTATS MORBIDES INTERMITTENTS DE L'ÉMOTIVITÉ, ETC

qui, d'ordinaire, empêchent l'exécution d'un mouvement ou d'an acte : les organes du mouvement sont intacts, les voies de transmission des incitations motrices sont libres, les images kinesthétiques ne sont pas eflacées de la conscience ; en un mot, il n'y a ni paralysie ni amnésie motrices. Ce qui fait défaut dans l'aboulie, c'est Veffort intérieur qui constitue la décision, c'est le passage de l'idée à l'acte. Quand l'aboulie est complète, ce qui est l'exception, l'acte est tout à fait impossible. Dans les cas les plus ordinaires, les actes volontaires sont encore possibles, mais ils sont pénibles et incertains, ils sont fragmentés, coupés d'arrêts plus ou moins nombreux et aussi de mouvements inutiles, sans rapport aucun avec l'acte qu'il s'agit d'accomplir, mais qui semblent avoir la signification d'une sorte d'entraînement indispensable. Comme exemples de cet état des mouvements dans l'aboulie, nous citerons une malade que nous avons longtemps observée et qui ne pouvait se décider à franchir le seuil d'une porte qu'après avoir piétiné sur place et tourné sur elle-même deux ou trois fois. Une autre n'arrivait à porter à sa bouche la cuiller ou la fourchette qu'après avoir exécuté un certain nombre de mouvements vagues et touché préalablement son verre, sa carafe, etc. Tel sujet, qui ne peut arriver à s'habiller qu'au prix de longs et pénibles efforts, reste souvent le bras ou la jambe soudain étendus, sans pouvoir passer sa veste ou son pantalon, dans Timpossibilité de continuer le mouvement commencé ; puis, cette sorte de spasme cessant, le mouvement est recommencé et finit par réussir, mais seulement après plusieurs tentatives infructueuses ; etc., etc.

U aboulie intellectuelle est encore désignée, depuis Guye, d'Amsterdam*, sous le nom à'aprosexie (a privatif et -K^orsi-^tvi , s'attacher à, être attentif). Dans ses formes graves, observées principalement chez les hystériques, les malades en arrivent à ne plus comprendre ni ce qu'elles lisent ni ce qu'elles entendent, à ne pas reconnaître des objets très familiers (P. Janetj. Dans les formes atténuées, les plus fréquentes chez les malades dont il s'agit ici, l'aboulie intellectuelle se caractérise par la difficulté et la lenteur de l'attention, par sa faible durée et par les efforts qu'elle exige pour être maintenue même à ce degré d'infériorité. Le travail intellectuel le plus simple donne lieu à toute sorte de préparatifs, aune perte de temps infinie pour la mise en train. Malgré tous leurs efforts, les malades ne peuvent fixer leur attention que pendant un temps très court et au prix de réelles souffrances ; si on les oblige à persister, ils en viennent promptement à un état d'obnubilation intellectuelle complète qui s'accompagne de sensations pénibles, de malaises variés, d'une véritable angoisse.

L'aprosexie, qui fait partie de l'état mental des obsédés en général, est surtout apparente cliez les douleurs, elle est la raison psychologique de leur doute. C'est parce que ces malades ont perdu le pouvoir d'appliquer leur attention aux idées comme aux faits extérieurs qu'ils n'atteignent pas la certitude ; la fugacité de leur conviction entraîne l'hésitation de la pensée et le doute perpétuel. C'est surtout à propos des idées nouvelles que l'aboulie se mani-

' V. Rivière. Contribution à l'étude clinique des aboulies, th. Bordeaux, 1891.

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

feste, tandis que les associations anciennes, devenues presque automatiques par l'habitude, sont peu atteintes.

Ce n'est que pour la facilité de la desci-iption que l'on distingue une aboulie motrice et une aboulie intellectuelle . En réalité, il n'y a qu'une aboulie, dont les manifestations diffèrent suivant qu'on les examine par le dedans (idées) ou par le dehors {mouvements) . Mais qu'il s'agisse des unes ou des autres, les phénomènes morbides sont tout à fait comparables, le doute est l'équivalent intellectuel de l'incertitude des mouvements. Dans les deux cas, la volonté, affaiblie, est incapable de produire directement un résultat utile. De là, chez les abouliques, la fréquence de procédés indirects, de manœuvres de secours, destinés à venir en aide à la volonté défaillante, et dont nous aurons à parler plus loin, notamment à propos de la folie du doute.

Suivant son étendue apparente, on distingue aussi l'aboulie en générale et partielle, diffuse et systématisée. Cette dernière forme consiste dans l'impossibilité, ou la difficulté, d'accomplir tel ou tel acte déterminé. Certains abouliques n'arinvent à s'habiller qu'avec la plus grande peine, et à certains moments ils n'y parviennent pas (anesthie). D'autres ne peuvent se lever d'un siège ou monter les marches d'un escalier (ananastasie et ananabasie de Régis). D'autres encore sont dans l'impossibilité de signer leur nom {anupographie), ou de se tenir debout [slasophobie, Bouveret), ou bien ne peuvent plus se décider à accomplir les actes de leur pi"ofession {aboulie prof essionnelle de Levillain), etc.

Mais l'observation démontre que ces aboulies systématisées ne sont que l'exagération, à l'occasion d'un fait particulier, d'ufie disposition plus généi^ale. 11 est bien rare que l'on ne retrouve pas, à côté de la manifestation aboulique saillante, des hésitations, des impuissances portant sur des faits moins apparents : les mouvements des malades sont altérés, comme leur foncticmnement intellectuel est gêné, da7is l'ensemble. On s'en aperçoit svirtout à propos des faits nouveaux, idées ou mouvements volontaires : la synthèse qu'exige toujours un acte nouveau ne se fait pas ou se fait difficilement, la pensée reste hésitante et incertaine, le mouvement est indécis, dissocié, fractionné, il se fait par étapes successives, par à-coups. « En fait, dit justement G. Ballet, l'aboulie est toujours plus ou moins générale ^ »

Nous n'avons qu'à indiquer brièvement les principales théories pyschologiques de l'aboulie. Pour Th. Ribot ^ elle s'expliquerait par « un affaiblissement général de la sensibilité; ce qui est atteint, c'est la vie affective, la possibilité d'être ému, » et cela, par suite d'une « dépression notable des actions vitales ». II est possible que l'interprétation de Ribot soit applicable à certains cas d'aboulie, mais elle ne nous semble pas valable pour les abouliques émotifs, pour les obsédés ; rien ne permet de dire que ces malades aient une sensibilité amoindrie, c'est plutôt le contraire qui est vrai.

' Les psychoses, in Traité de niéd. de Gharcot et Bouchard. - Les maladies de la volonté, 1891, 7= édit. , p. o3.

Fr. Paulhan ' considère l'aboulie des douleurs comme un résultat de l'association par contraste : « A propos de n'importe quelle idée, à propos (le n'importe quel acte qui vient d'être accompli par le malade, des idées de contraste s'élèvent, et l'esprit du sujet oscille entre l'affirmation et la négation, sans pouvoir se fixer sur l'une ou sur l'autre. » Cette explication a quelque chose de séduisant. 3Iais, ainsi que le fait remarquer P. Janet (loc. cit.), elle ne concorde pas avec les faits d'observation. D'une part, en effet, l'aboulie est toujours antérieure aux idées obsédantes, elle ne peut donc en être la conséquence. D'autre part, « les idées fixes, au lieu de varier avec les circonstances, comme elles devraient le faire si elles étaient toujours en contraste avec l'action présente, restent toujours les mêmes, chez le même malade... C'est qu'en réalité, l'idée fixe n'est pas amenée par l'action présente, elle a une origine bien plus lointaine et bien plus profonde )) (Janet).

Enfin, P. Janet admet deux catégories de faits, ayant chacune une explication différente. Dans l'une, l'aboulie serait l'expression d'une idée fixe subconsciente, le plus souvent d'une idée d'impuissance. Cette manière de voir, excellente quand il s'agit de sujets hystériques, ne nous semble pas applicable aux malades que nous étudions ici, aux psychasthéniques, comme les appelle P. Janet. Pour eux, nous acceptons beaucoup plus volontiers sa seconde explication. D'après cet observateur distingué, l'aboulie, dans les faits de cet ordre, serait due h un véritable rétrécissement du champ de la conscience, le sujet étant devenu incapable de réunir en une synthèse unique et actuelle les divers éléments dont se compose un acte quelconque, si simple soit-il. Ce qui est altéré chez les abouliques, c'est « la synthèse des éléments psychologiques faite à chaque moment de la vie d'une manière nouvelle ; c'est l'adaptation de l'être au milieu, avix circonstances ^ »... « L'altération porte toujours sur un phénomène qui est toujours nécessairement une sjmthèse actuelle, puisqu'il doit se former de nouveau h chaque moment de la vie, c'est la perception personnelle des actes, l'assimilation des actions nouvelles a la grande notion de la personnalité ancienne ^ . »

Cette théorie de P. Janet nous semble d'autant plus satisfaisante qu'elle concorde fort bien avec l'observation clinique. Elle s'appuie d'une part sur tout ce que nous savons de l'immunité relative, par rapport h l'aboulie, des associations anciennes, stables, d'idées ou de mouvements; ces associations anciennes sont peu atteintes, alors que la difficulté des synthèses nouvelles est poussée très loin, parfois jusqu'à l'impuissance complète*. Elle trouve un nouvel argument en sa faveur dans ce fait reconnu de l'émotivité habituelle de nos malades. L'émotion a généralement une action opposée h celle de la volonté ; au lieu de synthétiser, elle dissocie ; à un certain degré d'intensité, elle sépare de la conscience personnelle des systèmes psycho-physiologiques

' Fr. Paullian. L'activité mentale et les éléments de l'esprit. Paris, 1889, p. 341. ^ Travail cité, Revue philosophique, 1891.

Etat mental des liystériques, les stigmates mentaux, p. 155. * Raymond et Arnaud. Sur certains cas d'aboulie, etc., Annal, méd.-psycli., 1892.

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qui, devenus indépendants et automatiques, entrent en lutte avec les systèmes antérieurs et annihilent ainsi plus ou moins l'action synergique de la volonté '. Ainsi s'expliquent, par un mécanisme unique, V aboulie et les idées obsédantes avec leurs caractères spéciaux.

IX. Traitement des obsessions et impulsions. — Le traitement de ces états doit répondre à deux indications : le relèvement des forces physiques, la rééducation de la volonté.

Les obsédés sont tous, à des degrés divers, des épuisés du système nerveux. Ils relèvent donc du ti"aitement de la neurasthénie, et, comme dans celle-ci, les moyens à employer varient suivant l'intensité de la faiblesse irritable. Les^ médications toniques du sytème nei-veux sont applicables à tous les cas : préparations ferrugineuses, phosphates, arsenic, quinquina, strychnine, etc., combinés avec l'hydrothérapie, chaude ou froide, selon la susceptibilité du malade. Une alimentation à la fois légère et reconstituante (lait, œufs, viandes) est indispensable, mais le fonctionnement du tube digestif doit être surveillé de près, car ces sujets sont le plus souvent dyspeptiques et ils ont une tendance marquée à la constipation.

Le sévère traitement de NVeir Mitchell par l'alitement absolu et la suralimentation ne peut être utile que dans les cas très aigus, avec profonde déperdition des forces. Mais le repos est toujours nettement indiqué, au moins aux premières périodes. Le séjour à la campagne, au grand air, toutes les fois qu'il est possible, doit être recommandé. L'électrisation, surtout sous la forme statique, rend parfois de réels services.

Le bromure et les hypnotiques trouvent aussi de fréquentes indications, etc.

Il importe beaucoup d'imposer aux malades un traitement régulier et continu, continuité que leur inconstance l'end souvent difficile. Mais cette obligation est déjà un commencement de traitement moral. 11 ne faut pas entendre par là la lutte directe contre les obsessions au moyen d'une contradiction logique ; ce serait une œuvre aussi vaine que de chercher à redresser par des procédés de raisonnement les idées délirantes des aliénés ordinaires. C'est l'état général des facultés qu'il faut viser, et, avant tout, le relèvement de la volonté. Pour cela, les moyens déjà indiqués comme susceptibles d'améliorer l'état physique auront une heui'euse influence en contribuant à rétablir l'équilibre du système nerveux. Un point d'une importance capitale consiste pour le médecin à gagner la confiance de son malade. Il devra lui montrer qu'il s'intéresse à son état, qu'il comprend ses souffrances ; lui répéter qu'il est sûr, par expérience, d'obtenir la guérison. 11 devra l'écouter avec patience, mais, à l'occasion, lui montrer par des faits topiques l'inanité de ses préoccupations ou de ses craintes. Par-dessus tout, il faut éviter de traiter ces sujets en malades imaginaires, et, sous prétexte de fortifier leur volonté, de

' Sur l'émotion dissociante, voir P. Janet. Névroses et idées fixes, t. I (l'amnésie continue). F. Raymond et P. Janet. Névroses et idées fixes, t. II, passim. Paris, Alcan, 1898.

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les ahurir par la brutalité ou de les décourager par l'ironie. ïoul cela est affaire de mesure et de tact.

Une question diversement résolue est celle de Visolement ou, plutôt, de la manière dont il faut le pratiquer. L'isolement est utile dans l'immense majorité des cas, ne fût-ce que pour soustraire le malade à un entourage maladroit et à un milieu qui entretient les obsessions ; il est souvent nécessaire pour assurer l'application et la continuité du traitement. 31ais, dans un certain nombre de cas, on est.obligé de recourir à l'internement, soit à cause de la nature dangereuse des impulsions (suicide, homicide), soit à cause de l'indocilité des malades à tout traitement.

Une fois obtenue l'atténviation des principaux symptômes, on se trouvera bien d'exercices physiques modérés et lentement progressifs. Nous avons obtenu d'excellents résultats de voyages en pays de montagne, permettant de longues coui"ses agréables qui, de plus en plus, distraient les malades de leurs préoccupations morbides et développent leur activité spontanée. On favorise ainsi le retour de l'attention volontaire, qui rend possible l'application au travail, diminue les tendances émotives et la fréquence des obsessions. Ce régime de soutien doit être maintenu pendant un assez long temps, si l'on veut que ses bons effets aient ensuite quelque durée.

On a fondé de grands espoirs sur la suggestion, sur ce que l'on appelle la médication psycho-thérapiqiie . Les moyens que nous avons énumérés rentrent dans la suggestion à l'état de veille. Quant à la suggestion hypnotique, ii laquelle certains auteurs attribuent des succès éclatants, nous pensons qu'on doit se montrer fort réservé dans son emploi, quand elle est possible, et elle est loin de l'être toujours. 11 est incontestable qu'elle peut amener la disparition de certaines idées obsédantes, mais elle a moins de prise sur l'état obsédant lui-même. Elle a de plus l'inconvénient d'accentuer parfois l'automatisme et la scission de la personnalité, de telle sorte qu'à l'idée obsédante disparue se substituent souvent d'autres idées présentant les mêmes caractères.

Enfin, il faut savoir que, s'il est possible d'obtenir de sérieuses améliorations, il est plus difficile de les maintenir. Il n'y a guère que les obsessions accidentelles, acquises, qui soient susceptibles de guérir complètement. Pour les autres, on s'exposerait à des mécomptes en oubliant que les malades sont toujours en imminence de rechute.

En décrivant les obsessions en particulier, nous indiquerons les moyens de traitement spéciaux à chacune d'elles.

B. — Obsessions inhibitrices ou obsessions proprement dites.

L Obsessions-interrogations {Folie du doute avec délire du toucher). — L'expression « maladie du doute », « folie du doute », appartient à Falret

' J. Falret. La folle raisonnante, Soc. méd.-psych., 8 janvier 1806.

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père '■. Ce terme parait ne tenir compte que du trouble intellectuel, à savoir l'impossibilité oîi sont les malades de se fixer dans la certitude, pour certaines séries d'idées qui obsèdent la conscience.

Griesinger décrivait le même état sous la rubrique « Obsessions avec conscience sous forme de questions ou de doute ».

Il y a cependant, dans la « folie du doute », auti'e chose que le doute et que les obsessions intellectuelles. Esquirol, qui avait observé cet état complexe, en rapporte un bel exemple dans son chapitre de la Monomanie raisonnante 2 ; les phénomènes émotifs désignés plus tard par les expressions de crainte des contacts ou de délire du toucher y sont fort bien indiqués. Parchappe'', Delasiauve Trélat père* ont également observé des faits de ce genre.

Baillarger publie, en 1861 ^ une obsei'vation plus complète et fort intéressante, sous le titre de monomanie avec conscience. C'est aussi parmi les 7nonomanies que Marcé'' range les faits en question.

Mais la première bonne description d'ensemble de ce curieux état est due à J. Falret* qui adopte la dénomination d' « Aliénation partielle avec prédominance de la crainte du contact des objets extérieurs ». A la même époque, Morel étudiait des faits du même ordre et d'auti-es analogues dans son c( délire émotif». Plus tard, Legrand du. SauUe, développant les idées de J. Fali'et, emploie la formule « Folie du doute avec délire du toucher et 0. Berger désigne le même état parole terme de Grubelsucht (Archiv. f. Psj'chiat., 1876).

La formule de Legrand du Saulle a été adoptée telle quelle par Ritti et par le plus grand nombre des auteurs. « Elle a le grand mérite, disions-nous ailleurs d'être brève, d'être claire, et de réunir dans son énoncé deux ordres de symptômes qui coexistent souvent, même sous la forme précise que les auteurs ont décrite. Mais elle a le grave défaut de trop restreindre et même de dénaturer les faits ; car, d'une part, le mot doute n'est pas applicable à tous les cas, et, d'autre part, le mot toucher pourrait laisser croire à tort qu'il s'agit ici d'un trouble du sens du toucher.

On n'est pas d'accord sur la question de savoir si le doute et la crainte du contact sont des manifestations d'un même état lîsychopathiquo, coexistant

' Archiv. f. Psychiat., 1868.

- Esquirol. Maladies ment., t.. II, p. 63.

' Symptomatol. de la folie. Annal, méd.-psych., 1830-18S1.

* De la nionomanie, Annal, méd.-psych., 18S3-1854. Des pseudo-monomanies, id., 18b9.

^ La folie lucide, 1861, p. 110.

" Ai'chiv. cliniq. des malad. ment., 1861, p. 140.

' Traité des malad. ment. (Mononianio), 1862.

" Folie raisonnante ou folie morale. Soc. méd.-psych., 8 janvier 1866. '•' Morel. Le délire émotif, Archiv. génér. de niéd., 1866.

'° Legrand du Saulle. La folie du doute avec délire du toucher, Paris, 1875. V. aussi Ritti, De la folie du doute avec délire du toucher, Gaz. hebdom., n» 42, 1877, et Art. Folie du doute du Dict. encyclop., 1879.

" Raymond et Arnaud. Sur certains cas d'aboulie avec obsessions interror/atives et troubles du mouvement, Annal, méd.-psych., septembre octobre 1892.

ÉTATS MORBIDES INTERMITTENTS DE L'ÉMOTIVITÉ, ETC

toujours chez le même sujet, ainsi que le pensaient Falret et Logrand du Saulle. Suivant d'autres observateurs, le doute obsédant et la crainte de certains contacts sont deux, syndromes distincts qui, tantôt coexistent, tantôt apparaissent isolément (Ladame (de Genève), Magnan, Saury, Legrain, Ballet, etc.). De même, tandis que, pour les uns, la folie du doute est une maladie véritable, ayant une évolution particulière, elle n'est, pour les autres, qu'un syndrome épisodique, transitoire, des folies héréditaires ou dégénéralives. Sur cette question, comme sur befiucoup d'autres relatives à la « folie raisonnante », il y a de telles divergences entre les auteurs que Ladame (de Genève) a pu écrire : « Le doute n'est pas seulement chez les malades, il a passé dans la science, et l'affection dont nous parlons présente ce caractère singulier, qu'elle pourrait aussi bien être appelée Folie du doute en raison de l'incertitude dans laquelle se sont trouvés les savants pour lui fixer une place dans le cadre des maladies mentales, que pour les symptômes étranges qui la caractérisent' ».

Je pense, quant à moi, que l'on s'est trop exclusivement attaché, dans cette étude, aux formes les plus saillantes, les plus tranchées, et que l'on a trop négligé les manifestations moins apparentes, mais aussi jdIus profondes, qui donnent peut-être à ces états morbides leur véritable signification. Il me parait hors de doute que la crainte du toucher nettement systématisée peut exister seule, en dehors d'un état caractérisé de doute angoissant, et réciproquement. Cependant, la séparation de ces deux états, de ces deux syndromes, même sous leur forme parfaite, n'est pas fréquente ; la lecture attentive des observations données <t, l'appui de leur indépendance démontre souvent, au contraire, leur réunion, qui est le cas habituel.

Le doute obsédant et la crainte de certains contacts procèdent, en effet, d'un état mental commun, dont le trait essentiel est constitué par V incertitude QïV hésitation dans tous les modes d'activité mentale et jusque dans les mouvements volontaires, ainsi que nous avons cherché aie démontrer ailleurs^. Cette inquiétude, cette instabilité générale (aboulie) se systématise sur certaines séries d'idées (doute) et sur certains actes extérieurs (délire du toucher) . Suivant que la systématisation est plus apparente dans un sens ou dans l'autre, le doiote ou le délire du toucher prédomine, et la manifestation la plus saillante parait exister seule. Mais toujours un douteiir présente qviclque répugnance pour le contact ou pour l'usage de tel ou tel objet, et tout sujet atteint de crainte du contact est préoccupé, à un degré voisin de l'obsession interrogative, par certaines idées, ne fût-ce que par l'idée de l'objet de sa phobie.

Régis émet une opinion semblable : « 11 est certain, dit-il que les deux syndromes ne sont pas indissolublement liés et qu'on ne saurait faire de l'un une phase d'évolution de l'autre ; mais il n'en est pas moins vrai que la crainte des contacts n'est au fond qu'une sorte de doute morbide ».

' Ladame (de Genève). La folie du doute et le délire du touc/ier, Annal, méd.-psycli.. novembre-décembre 1890.

■ Raymond et Arnaud. Loc. cit.

^ Régis. Manuel pratique de médecine mentale, 2= édit., p. 276.

PATHOLOCUE MENTALE.

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

P. Janet dit de mème^ : « On demande souvent si le délire du doute et le délire du contact sont deux délires différents ou deux délires dépendant l'un de l'autre. Si l'on prend ces deux délires sous leur forme d'idées fixes, ils sont indépendants, car ce sont deux idées fixes différentes que le hasard ne fera pas toujours coïncider. Mais s'agit-il de ces deux délires considérés comme altérations des phénomènes moteurs et des phénomènes de perception^ nous les verrons toujours à peu près parallèles ».

Ces réserves faites, nous décrirons séparément, pour plus de clarté, la « folie du doute » et le « délire du toucher », considérés non point comme des maladies autonomes, mais comme des manifestations immédiates de l'aboulie, se retrouvant, d'ailleurs à des degrés très variables, chez tous les obsédés.

a. Folie du doute. — D'une manière générale, c'est un état mental caractérisé par des obsessions à forme d'interrogations incessantes, par un besoin anxieux de vérifications répétées et par la conscience qu'a le malade de l'absurdité de cet état. Ces obsessions procèdent par accès irrégulièrement intermittents.

Elles ne portent pas indifféremment sur toutes choses, elles sont limitées à certaines séries d'idées ou d'objets en nombre très variable. Mais, en dehors des obsessions proprement dites, les malades vivent dans une sorte de timidité, d'hésitation intellectuelle constante. Ils sont à la fois craintifs et pointilleux, tatillons, rangeurs à l'excès. Le moindre changement dans leurs habitudes les trouble et les irrite ; toute nouveauté, toute chose imprévue les offusque et les effraie : « Le fond véritable de cette maladie mentale, dit J. Falret -, consiste surtout dans une disposition générale de l'intelligence à revenir sans cesse sur les mêmes idées ou sur les mêmes actes, à éprouver le besoin continuel de répéter les mêmes mots ou d'accomplir les mêmes actions, sans jamais réussir a se satisfaire ou à se convaincre, même par l'évidence. Ces malades sont dans un état d'hésitation intérieure perpétuelle, et ils ne peuvent parvenir à arrêter ce travail incessant de leur pensée s'exerçant continuellement sur elle-même, sans jamais arriver à aucun résultat définitif. Aussi, mon père a-t-il proposé avec raison de donner à cet état mental le nom de Folie du doute pour résumer, sous sa forme la plus générale, le fait jjsychologique principal qui lui sert de base. »

Ces dispositions intimes existent plus ou moins longtemps avant le développement des obsessions véritables.

Celles-ci portent sur les objets les plus divers, suivant l'éducation et les habitudes des malades. On peut les classer en trois catégories principales''.

Dans l'une, les malades se préoccupent de questions plus ou moins inso-

' Sur un cas d'aboulie et d'idées fixes. Revue philosopliiq., avril 1891, p. 388. ^ Folie raisonnante, loc. cit.

■' Le professeur Bail admettait cinq variétés : les méfapliysiciens, les réalistes, les scrupuleux, les timorés, les compteurs (Leçons sur les maladies mentales).

ÉTATS MORBIDES INTERMITTENTS DE L'ÉMOTIVlTÉ, ETC.

lubies de leur nature.: la cre'ation. la nature, la vie. Dieu, les astres, etc. Pourquoi les arbres sont-il verts ? Pourquoi l'arc-en-ciel est-il de sept couleurs? Pourquoi les hommes ne sont-ils pas aussi grands que les maisons? etc., etc. Ces obsessions constituent le doute métaphysique.

La seconde catégorie est représentée par des préoccupations d'ordre moral ou religieux ; les malades vivent dans la crainte perpétuelle d'avoir négligé leurs devoirs, ou d'y manquer actuellement, ce sont des scrupuleux.

Dans la troisième catégorie, les interrogations se rapportent à des objets beaucoup plus simples, plus terre à terre, à des problèmes qui comportent une vérification immédiate. Par exemple, un malade ne peut se décider à cacheter une lettre sans la rouvrir dix fois pour s'assurer qu'il n'a pas oublié telle ou telle chose. Un autre, sortant de chez lui, rouvre plusieurs fois la porte, pour voir s'il l'avait bien fermée, ou encore pour avoir la preuve que le feu de sa cheminée n'a pas gagné l'appartement. Un troisième cherche à chaque instant dans un tiroir un objet dont il éprouve l'impérieux besoin de constater la présence. Un médecin ne peut s'empêcher de revenir chez ses clients pour revoir ses ordonnances et s'assurer qu'il n'a pas commis d'erreur, etc. Dans les faits que nous avons rapportés avec le professeur Raymond, un malade se demande sans cesse si son mouchoir, si sa montre, si son portemonnaie sont bien dans sa poche ; si sa cravate et ses boutons sont bien en place; si ses dents ou ses testicules n'ont pas disparu, etc., et il ne peut résister au besoin de s'en assurer vingt fois en une heure. Ces malades recommencent indéfiniment les mêmes actes, dans l'impossibilité où ils sont d'acquérir la certitude que ce qu'ils veulent faire est vraiment fait; ils passent tous les jours plusieurs heures à leur toilette, non pas du tout par coquetterie, mais parce qu'ils boutonnent, déboutonnent et l'eboutonnent sans cesse leurs vêtements. D'autres sujets doivent, pour éviter un état d'angoisse très pénible, faire répéter tout ce qu'on leur dit, comme ceux qui, poursuivis par des scrupules religieux, s'astreignent <à répéter leurs prières dix fois, vingt fois, cent fois. Si on les interrompt dans cet exercice, tout est perdu, et ils doivent recommencer indéfiniment.

Les obsessions de la première catégorie, celles qui ont un objet métaphysique, ne sont au fond que l'exagération d'une tendance naturelle à tous ceux qui réfléchissent et que préoccupent ces hautes questions. Ce qui est pathologique, ici, c'est l'obsession et non point le doute, puisqu'il n'y a pas de vérilication possible. Les autres seules constituent, à pi'oprement parler, la folie du doute, puisqu'elles ont pour caractère essentiel de résister à l'évidence de preuves et de vérifications faciles et multipliées.

Pour donner immédiatement une idée concrète de cet état, nous reproduisons, en l'abi'égeant, une observation tirée de l'ouvrage d'Esquii-ol (1838). Ce fait, un des plus complets et des plus remarquables qui aient été publiés, était rangé par Esquirol dans la Monomanie raisonnante ou affective ^

' Esquirol. Maladies mentales, art. Monomanie raisonnante, 1838, t. II, p. 63. . ^

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

M"^ F..., âgée de trente-quatre ans, est saisie de l'inquiétude (Remporter quelque chose de valeur dans les poches de son tablier ou dans ses doigts. Elle secoue, frotte ses mains et ses doigts dès qu'elle a touché à quelque chose. Veut-elle passer d'un appartement dans un autre ? elle hésite, et, pendant l'hésitation, elle prend toute sorte de précautions pour que ses vêtements ne touchent ni aux portes, ni aux murs, ni , aux meubles.

Elle se lève à six heures, sa toilette dure ordinairement une heure et demie, et plus de trois heures pendant les périodes d'excitation... Le frottement des doigts se fait avec une rapidité extrême et se ré^Dète jusqu'à ce que le nombre de ces frottements, qui est compté à haute voix, soit suffisant pour convaincre Mademoiselle qu'il ne reste rien après ses doigts. Les préoccupations et inquiétudes de la malade sont telles pendant cette minutieuse exploration quelle sue et qu'elle en est excédée de fatigue ; si, par quelque circonstance, ces précautions ne sont point prises. Mademoiselle est mal à l'aise pendant toute la journée. Les affirmations de la femme de chambre abrègent les précautions et la toilette... Elle ne cachette jamais ses lettres avant que sa femme de chambre ne V ait assurée qto il n'y a rien dans les plis du papier. Pendant les paroxysmes. Mademoiselle ne lit, ne travaille. et n'écrit qu'en présence de sa femme de chambre, et, si elle est accidentellement seule, même dans son appartement, elle ne s'assoit pas avant que celle-ci n'arinve et n'assure qu'il n'y a rien sur le siège qui empêche de s'asseoir... Si elle change de siège, si elle porte ses mains à sa figure, à sa tête, à sa robe, à son fauteuil ou au fauteuil de quelque autre pei-sonne, elle secoue, se frotte vivement les doigts; elle fait de même si quelqu'un entre ou sort du salon.

Quels que soient d'ailleurs leur contenu et leur natui^e, les interrogations obsédantes envahissent la conscience tout entière et ne laissent [aux malades aucune liberté d'esprit ; ils ne peuvent s'en affranchir, et, quand elles apparaissent, ils sont absolument incapables de penser à autre chose. Ce travail monotone et tyrannique de la pensée sur tin même objet a été heureusement appelé par Legrand du SauUe une « rvimination psychologique ». Il en donne quelques exemples qui montrent bien en quoi consiste le phénomène : Une jeune artiste ne peut se trouver seule dans la rue sans se poser aussitôt les questions suivantes : « Ne va-t-il pas tomber quelqu'un du haut d'une fenêtre, à mes pieds ? Sera-ce un homme ou une femme ? Cette personne se blessera-telleou se tuera-t-elle ? Si elle se blesse, sera-ce à la tête ou aux jambes? Est-ce qu'il y.aura du sang sur le trottoir? Si elle se tue sur le coup, comment le saurai-je? Devrai-je appeler du secours, prendre la fuite ou réciter aussitôt un pater et un ave? Ne m'accusera-t-on pas d'être la cause de cet événement ?Mes élèves ne me quitteront-elles pas ? Mon innocence pourra-t-elle être reconnue ? » Une autre jeune fille croit se rappeler qu'elle a ri à l'église, le jour de sa première communion, qu'elle ne devait pas être en état de grâce, qu'elle avait dû cacher quelque chose à son confesseur et qu'elle n'était pas digne que Dieu vînt habiter en elle. « Pourquoi ai-je commis ce sacrilège? Que peut-il en résulter ? Qu'est-ce qu'un sacrilège ? Quelle pénitence peut racheter un sacrilège ? Serais-je pardonnée, si pendant un an je ne mangeais que des

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aliments maigres? ». Une malade de Griesinger vivait constamment dans une sorte d'indécision intérieure à forme interrogative, à propos de n'importe quel sujet : « Gomment tout se fait-il sur cette terre ? Pourquoi le monde circule-t-ir? Pourquoi suis-je assise ici ? Que signifie cette chaise ? Comment les hommes naissent-ils? Pourquoi y a-t-il des hommes? Quel destin est ie leur? ».

On conçoit aisément combien cette rumination incessante et tyrannique est de nature à troubler, à irriter les malades, en même temps qu'à les désespéi^er par sa ténacité et par les obstacles qu'elle apporte à l'exercice régulier de l'intelligence. Aussi, leur émotivité habituelle s'accroît-elle de plus en plus. Les malades en arrivent à un état d'irritabilité vraiment extraordinaire chez des sujets habituellement doux et timides. Ils éprouvent de violents accès de colère, et ils se livrent assez souvent à des actes de violence. Nous en avons rapporté des exemples {loc. cil.), et, notamment, celui d'un jeune homme qui, sous l'influence de la colère, avait de véritables impulsions homicides. Dans d'autres cas, les malades déclarent que l'existence est devenue pour eux intolérable, ils sont tourmentés par des idées de suicide, et, parfois, en viennent à des tentatives plus ou moins sérieuses.

L'incertitude constante dans laquelle vivent les malades et qui se manifeste par la rumination psychologique dont nous venons de parler, ainsi que par le besoin insurmontable de répéter et de faire répéter les mêmes choses, s'accuse toujoui"s davantage avec la durée plus longue de l'état morbide, avec l'intensité plus grande des obsessions. En même temps, les réactions qui traduisent l'état anxieux :s'accusent aussi de plus en plus. Au début, tout se passait dans l'intimité de la conscience, le malade pouvait réprimer toute manifestation extérieure, apparente, de ce besoin de revenir toujours sur les mêmes idées ; il se bornait à répéter mentalement, avec une fréquence variable, des affirmations qui le tranquillisaient pour un moment. Mais bientôt, la répétUion mentale devient insuffisante, il s'y ajoute des affirmations proférées à demi-voix, sous forme de monologues plus ou moins longs ; des mouvements de tête approbatifs, qui renforcent l'affirmation, etc. Un de nos malades, qui avait de très mauvaises dents, était obsédé par la crainte que l'une d'elles ne vînt à casser ou à tomber ; quand l'obsession survenait, il portait dix fois, vingt fois sa langue sur ses dents, accompagnant ce manège d'une mimique très particulière : il inclinait la tête à plusieurs reprises, par petits mouvements approbatifs, qui étaient la traduction extérieure de ses affirmations mentales ; quand il ne se croyait pas surveillé, il poussait à demivoix des exclamations de ce genre : « Oui, oui, c'est bien, il n'en manque aucune ! »

Plus tard encore, ces divers moyens perdent leur efficacité, et les malades, renonçant à toute dissimulation, ne résistent plus au besoin de recourir au témoignage des personnes de leur entourage. Ils éprouvent ce feesoî'n d'Mne affirmation étrangère, qu'Esquirol, Baillarger et Falret avaient si bien mis en lumière et sur lequel nous avons insisté également. Les répétitions mentales, les vérifications multipliées, tous les moyens qu'ils peuvent trouver en

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eux-mêmes pour arriver à une certitude au moins momentanée ne leur suffisent plus. L'aide d'autrui leur devient indispensable, ils fatiguent de leurs questions toujours renouvelées ceux qui vivent dans leur intimité, ils les obligent à répéter indéfiniment et dans les mômes termes des paroles rassurantes. Ainsi que le dit spirituellement J. Falret, ils infligent le supplice de la question à ceux qui ont leur confiance et les transforment en véritables souffre-douleurs. Une malade de Falret père exigeait pour son i-epos que l'on répétât une phrase f)articulière, accentuée d'une certaine façon : « Mon bon docteur, je vous en supplie, répétez-moi quarante fois : Non, Madame, en faisant ce que vous venez de faire, vous n'avez pas eu de mauvaises intentions ! Et quand on consentait à répéter cette phrase, il fallait appuyer énergiquement sur la liaison : mauvaises zntentions, sinon la malade était dans le plus grand trouble et demandait que l'on i-ecommençàt la série tout entière, et dans les mêmes termes.

Il importe, d'ailleurs, de remarquer que ce besoin d'une affirmation étrangèi'e ne ressemble nullement au désir d'être éclairé sur une question douteuse ; le malade ne se préoccupe pas le moins du monde de la valeur que peut avoir cette affirmation, il lui suffit que le ton soit affirmatif, mais ceci est indispensable. Baillarger a donné la très intéiTssante observation d'un malade qui présenta pendant quarante-cinq ans l'impérieux besoin d'être renseigné de la sorte ' : « Quand il sort, il a besoin d'être accoiupagné par une personne qui n'a d'autre mission que de le rassurer sur toutes les femmes qu'on rencontre. Pour chacune d'elles, M. X. fait la même question, et demande si elle est ou non jolie. On répond uniformément et dans tous les cas que la femme qu'on vient de rencontrer n'est pas jolie, et M. X. se contente de cette réponse... Il en est venu à ne sortir que lanuit. Quand il doit voj^ager en chemin de fer, il choisit les trains de nuit, pour être moins exposé à rencontrer des femmes... Dernièrement, M. X. avait fait quinze lieues en chemin de fer. Avant de partir, il avait a peine entrevu la dame qui donnait les billets, mais il n'avait pas fait sa question habituelle. Une fois arrivé, il se rappelle qu'il a en effet oublié de faire cette question, et il demande à la personne qui l'accompagnait si la dame du bureau de départ était ou non jolie. C'était au milieu de lanuit; la personne chargée de répondre était très fatiguée, et elle oublia son rôle habituel : elle répondit qu'elle n'avait pas regardé la dame et qu'elle n'en savait rien. Alors commença une crise si forte, qu'il fallut consentir à faire partir line personne pour que celle-ci pût au retour affirmer que la dame qui distribuait les billets à la gare n'était pas jolie ».

Dans le même travail, Baillarger cite d'autres faits qui prouvent à la fois l'impérieux besoin d'une affirmation étrangère et la facilité avec laquelle les malades s'en contentent.

Une dame craint à chaque instant d'avoir dit ou fait quelque chose de

' Baillarger. Motio?nanîe avec conscience. Archives cliniques des maladies mentales,

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réprëhensible ; une pei'sonne dans laquelle elle a une grande confiance lui affirme qu'elle n'a rien dit ou rien fait qui puisse l'inquiéter, et aussitôt elle reprend son calme.

Une jeune fille de quatorze à dix-huit ans croyait à chaque instant avoir eu une mauvaise pensée, et elle s'imposait l'obligation de la rétracter. Or, quand cette prétendue mauvaise pensée survenait dans une conversation avec sa mère, il fallait que celle-ci répétât plusieurs fois : oui, oui, oui. Si la mère refusait, il survenait une gi-ande anxiété, qui pouvait aller jusqu'à une véritable crise.

Legrand du Saulle, qui décrivait à la folie du doute une évolution en trois périodes, faisait de ce besoin de confidences et d'affirmations étrangères le signe de début de la deuxième période, précédant immédiatement le délire du toucher.

h. Délire du toucher. — J. Falret avait indiqué très nettement un autre ordre de symptômes qui accompagnent ordinairement la folie du doute, c'est la « crainte du contact des objets extérieurs ». Ce sont les mêmes phénomènes que Legrand du Saulle désigne sous le nom de délire du toucher. Il ne s'agit ici, en aucune fat^-on, d'un trovible du sens du toucher. Ainsi que nous l'avons déjà dit, le phénomène consiste en une excessive émotivité, en une véritable phobie, liée à l'obligation de toucher certains objets : l'émotion ne se produit pas à la suite du contact, mais elle le précède et elle peut fort bien se produire aussi à la vue ou à la pensée seule de l'objet.

Les objets les plus divers peuvent faire naître celte crainte du contact. On l'observe le plus ordinairement pour les boutons de porte, pour les pièces de monnaie, surtout de billon, pour les épingles et aulres objets piquants ou coupants : éclats de verre, ciseaux, couteaux, etc. ; pour les corps gras ou gluants, pour certains animaux : chats, chiens, grenouilles, rats, souris ; une jeune fille dont parle Baillarger avait la peur des hosties consacrées; le malade de Morel ne pouvait, sans une violente émotion, toucher à sa hallebarde, etc., etc.

La nécessité de toucher l'objet répugnant, parfois même, ainsi que nous l'avons dit, la seule vue de cet objet, entraîne une anxiété plus ou moins profonde. Il arrive qu'à force d'énergie quelques malades puissent parvenir à toucher l'objet, sans éprouver autre chose qu'une pénible angoisse. Mais beaucoup sont incapables de cet effort, et, si on les y oblige, ils ont de véritables crises convulsives, quelquefois des syncopes graves. Aussi, les malades emploient-ils toute sorte de moj'ens pour éviter un contact redouté. Ils s'enveloppent la main de leur mouchoir ou du pan de leur vêtement pour ouvrir une porte ou une fenêtre, ou bien ils la saisissent aussi haut que possible, loin de l'endroit qui correspond au bouton ovi à la clef. Pour se garantir plus siirement, certains ne touchent qu'avec des gants aux objets qui les impressionnent, etc.

Il s'agit là de véritables moyens de défense, qui sont d'ailleurs fréquents chez les obsédés en général.

Un des moyens de défense les plus habituels consiste dans les lavages

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répétés, soit des mains seulement, soit même du corps entier. On les observe principalement dans les cas où la crainte du contact a pour objet un corps gras ou visqueux, une poudre, un animal quelconque, objets dont il peut rester une trace, un résidu sur la peau. Les malades se lavent avec une sorte d'acharnement, vingt fois en une heure, parfois pendant plusieurs heures, sans qu'ils puissent acquérir la conviction que toute souillure a disparu.

Ce fait des lavages indéfiniment répétés a un intérêt particulier en ce qu'il montre les rapports très étroits des deux syndromes : doute obsédant ei crainte du contact. La multiplicité, la répétition des lavages prouvent nettement l'impossibilité où est le sujet d'arriver à se convaincre qu'il est débarrassé de la souillure redoutée ; cette impossibilité d'atteindre une certitude constitue proprement la folie du doute. Déplus, les lavages sont fréquemment accompagnés de ces phrases affirmatives, prononcées à demi-voix, et formant une sorte de monologue qui, ainsi que nous l'avons vu, est caractéristique du besoin d'affirmation des douteurs.

Indépendamment de ces moyens de défense, les malades ont recours à des artifices variés, grâce auxquels ils arrivent à se tromper eux-mêmes et à donner le change aux autres. Ils emploient à cette fin certains gestes, certaines attitudes, destinés à dissimuler les mouvements qui trahissent l'obsession au dehors. Nous avons publié la longue observation d'un malade qui s'acharnait pendant ses accès à tàter ses poches, ses boutonnières, ses dents, pour s'assurer que tout était bien en ordre : « Mais, il cherchait instinctivement à dissimuler la vraie nature de ces gestes bizarres, de ces mouvenîents anormaux, révélateurs du trouble menlal. Il s'appliquait à les masquer sous l'apparence d'habitudes particulières, de petites manies sans importance. Il affectait un air dégagé pour porter la main à sa poche ou à ses boutonnières, donnait de légères chiquenaudes à ces parties du vêtement, passait sa main desstis, à plusieurs reprises, comme pour les épousseter, etc. ^ )>

Pitres et Régis ont signalé des procédés, des artifices analogues chez des sujets obsédés par la crainte de la rougeur -.

Qu'il s'agisse de la sphère intellectuelle ou de la sphère motrice, ces artifices variés s'équivalent, ils suppléent à la faiblesse de la volonté, incapable par elle-même de produire un travail utile : les mouvements accessoires, le secours de la vue font cesser l'hésitation motrice et rendent l'acte possible, comme la répétition mentale et l'affirmation d'autrui font cesser le doute et fixent l'idée, au moins pour un temps ; — comme, enfin, l'intervention d'une volonté étrangère triomphe de l'indécision et entraîne la volonté.

On peut juger du degré de répulsion qu'éprouvent les malades par la variété et la complication des mesures protectrices auxquelles ils ont recours. En voici quelques exemples. Une de nos malades est assaillie, un soir, parmi chien qui la touche de ses pattes et la salit peut-être de sa bave, mais sans la mordre. Elle éprouve une vive frayeur et s'imagine que ce chien était enragé.

' Raymond et Arnaud. Loc. cil .

-L'obsession delà rougeur [Ereuthophobie), Archiv. de NeuroL, 1897.

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Par suite, M"^P... ne veiitplus toucher aux vêtements et au linge qii'eile portait à ce moment, ni à rien de ce qui a pu être en contact avec ces objets. De i^eur que le virus rabique n'ait souillé son logement, elle fait tout repeindre, boiseries et murs. Mais alors, elle prétend qu'on n'avait pas eu la précaution de l'aire exécuter, par d'autres ouvriers, un lavage préalable et que, par conséquent, le seul résultat obtenu a été d'étendre le virus partout ! Il fallut se débarrasser du linge et changer d'appartement. Jlalgré cela, la crainte des chiens enragés et les préoccupations qui en dérivent n'ont rien perdu de leur force.

Cette malade présentait un fait assez particulier. Sa répugnance ne s'étendait pas à tous les chiens indistinctement. Elle en a un, qui répond au nom de Bijou, et à qui elle a voué un attachement exagéré, un véritable amour de vieille fille, qu'elle couvre de caresses, dont elle s'occupe sans cesse, au moins autant que de ses parents.

Une malade de Magnan ' en était arrivée h un degré de comjilication encore plus grand : elle n'ose pas toucher son porte-monnaie^ touché par sa bonne qui avait touché un canapé sur lequel s'était assise une personne mordue par un chien. Une femme, citée par Féré -, « a fini par ne plus pouvoir vivre sans avoir constamment les orifices des narines et la bouche obturés par une bande de tissu destinée à empêcher les parcelles d'hostie qui pouvaient être contenues dans l'atmosphère de pénétrer dans son corps ».

Dans certains cas ces craintes morbides entrahient de telles conséquences qu'elles envahissent et troublent l'existence tout entière. On en jugera par le fait suivant, emprunté à Baillarger ' :

Une dame de trente-neuf ans éprouve, depuis plus de vingt ans. une crainte extrême de toucher ou même de voir tout ce qui sert à écrire : plumes, papier, encre, et surtout des crayons. Par extension, cettecrainte se manifeste encore pour tout ce qui est écrit ou imprimé. De là les tourments que la malade éprouve dans les rues à cause des enseignes, des affiches dont souvent elle ne peut éviter la vue... La vue seule d'un crayon produit une crise qui se prolonge plusieurs heures et qui est caractérisée par des cris, de l'agitation et même de la fureur. M"^ X. n'habite jamais une chambre garnie d'un tapis, de peur qu'il n'y ait des crayons entre ce tapis et le parquet. En arrivant à l'hôtel, la prenaière chose qu'on a dû faire a été d'enlever le tapis de l'appartement. S'agit-il de prendre une voiture publique, la malade n'y monte qu'après une visite minutieuse des coussins et des poches. Dans la rue, elle ne se promène qu'entre deux personnes qui lui cachent la vue des boutiques de libraires, de papetiers. M""" X, ne veut plus rester seule, dans la crainte d'avoir l'idée de demander elle-même du papier ou des crayons à des personnes étrangères ; non seulement elle ne peut rester seule, mais il faut qu'elle soit gardée par deux personnes à la fois qui ne cessent d'avoir les yeux sur elle.

' Charcotot Magnan. De lOnomatomanle. Archiv. de neurol., I880. - Ch. Féré. La pathologie des émotions, 1892, p. 415. ■•■ Baillarger. Annal, mécl. psyclt,, 1866, t. VIII, p. 92.

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Une seule, ne saurait suffire, car elle pourrait s'endormir. A cette condition, M"'" X. est calme et rassurée. Le matin, au réveil, elle ferme les yeux, croise les bras et reste ainsi jusqu'à son lever, toujours par crainte de voir ou de toucher des crayons ; une fois levée, elle reste une heure à secouer ses vêtements et à essuyer ses pieds. Une partie de la matinée se passe à examiner, à secouer les habits de son mari, de peur des crayons, encore faut-il que la mère de la malade procède ensuite à une nouvelle inspection.

La — nature ■ — de la phobie du contact soûlève toutes les questions que nous avons signalées à propos des obsessions en général.

Il semble parfois que la crainte du contact soit justifiée par une idée raisonnable quoique exagérée : ainsi pour les boutons de porte, les pièces de monnaie, les cori^s gras; on peut croire, et les malades ne se font pas faute de le dire, qu'il s'agit d'une répugnance toute naturelle pour un objet probablement malpropre ; — s'il s'agit d'un objet piquant ou coupant, on peut admettre la crainte, exagérée mais naturelle, d'une blessure possible; — enfin, la répulsion à l'égard de certains animaux pai-aît s'expliquer par la crainte d'une morsure, de la rage, etc. Mais une observation plus attentive montre que ces explications ne reposent que sur des apparences. On verra, par exemple, que tel malade qui explique son horreur des pièces de monnaie ou des objets malpropres, est lui-même très malpropre à d'autres égards (Raymond et Arnaud, loc. cit.) ; que tel autre qui recule à l'aspect d'un chat ou d'un chien n'hésite pas à caresser d'autres animaux beaucoup plus sales ou dangereux. Souvent, le contact passif de l'objet ne provoque aucune émotion, la crise ne se produit qu'à l'occasion du contact actif (P. Janet), c'est-à-dire quand le sujet doit exécuter un mouvement, etc. On observe enfin chez un même malade, coexistant avec une de ces craintes qui semblent avoir un prétexte logique, des répulsions purement inexplicables. Tel, ce suisse de cathédrale, dont parle Morel, qui ne pouvait sans frémir toucher sa hallebarde ^ ; tel encore ce conseiller de cour d'appel qui ne traversait la rue qu'en marchant sur la pointe des pieds et qui évitait soigneusement de les poser sur les intersections des pavés (Morel) ; tel enfin le malade de Baillarger qui en était venu à ne marcher que sur une seule des lames du parquet de sa chambre, etc. ^.

En réalité, quand on envisage les choses à un point de vue général, on est amené à reconnaître que ces phobies du contact ne sont qu'un cas particulier d'une disposition fondamentale et primordiale, qui se manifeste, dans chacune des opérations josychiques, par des phénomènes d'inhibition, d'hésitation psychomotrice. Cette hésitation ne s'observe pas seulement dans le domaine intellectuel (doute) et à propos de certains actes particuliers (crainte du contact). On la retrouve dans les mouvements volontaires en général, ainsi que nous nous sommes attachés à le démontrer ^ avec le professeur Raymond. Il n'est pas inutile de revenir brièvement sur ces troubles moteurs généralisés,

' Morel. Délire émotif.

Annal, méd.-psych., 18C6, t. VIII.

^ Sur certains cas d'aboulie, etc. Annal, méd.-psych., septembre-octobre 1892.

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dont l'étude nous semble de nature à faire comprendre la plupart des autres symptômes ^

Dans les mouvements de ces malades, on relève les caractères généraux d'incertitude et d'hésitation qui distinguent leurs manifestations purement psychiques. Toutes les réactions motrices sont troublées, à divers degrés, mais l'altération atteint son maximum dans les mouvements volontaires et, plus particulièrement, dans les mouvements complexes et délicats. Les sujets sont des maladroits, leurs mouvements manquent à la fois de rapidité, de sûreté et de précision. Quand il s'agit simplement de toucher un objet quelconque, en dehors de toute préoccupation spéciale, les mouvements sont le plus souvent incertains, hésitants, comme spasmodiques. Ouel que soit l'acte à accomplir, les mouvements directs et harmoniques sont remplacés par des mouvements fractionnés, par de véritables tâtonnements. Très souvent, l'acte reste en suspens et ne peut être accompli qu'après plusieurs tentatives infructueuses. Un de nos malades ne pouvait rien faii'c d'une seule main. Par exemple, il devait se servir de ses deux mains jiour boutonner ses vêtements, i^our introduire une clef dans une seriuire et ouvrir. Toiis ces mouvements si simples étaient pour lui longs et difficiles. Un ancien notaire, observé par Billod, ne pouvait arriver à signer son nom « qu'après trois quarts d'heure d'efforts w, « en suant sang et eau-». Il est à remarquer que la difficulté croit avec la nouveauté des actes, à ce point que les sujets ont une répulsion instinctive pour les exercices du corps, pour les actes en général qui ne leur sont pas depuis longtemps familiers. Si on les oblige à essayer, ils se donnent beaucoup de peine pour réussir fort mal. Le même malade, dont novis avons rapporté l'histoire [loc. cit.), « a toujours obstinément refusé d'apprendre l'équitation. On pourrait, à la rigueur, attribuer ce refus persistant;! la crainte des accidents de cheval, c'est-à-dire à un motif qui n'aurait rien de pathologique. Mais, d'autre part. M... faisait très volontiers des armes, conduisait des chevaux, chassait, sans se laisser arrêter parla pensée des innombrables accidents que peuvent entraîner ces exercices. A notre avis, c'est l'impuissance à effectuer des actes nouveaux qui rend compte de ces différences. M... avait, on effet, chassé, conduit et fait de l'escrime avant sa maladie, tandis qu'alors il n'était pas encore monté à cheval, etc. »

Cestroujbles élémentaires des fonctions motrices, qui, ù l'origine, sont indépendants de toute idée particulière, qui se produisent au maximum dans toute situation nouvelle ou seulement imprévue, que toute émotion aggrave sensiblement, ces troubles psychomoteurs sont évidemment le résultat d'une aboulie préexistante et généralisée, que l'on observe chez tous les malades en question.

Aux faits que nous avons cités pour montrer l'aboulie motrice des douteurs nous ajouterons une observation typique de Régis ^ : « Quand mon malade, dit Régis, se rend aux cabinets pour uriner il y iTste des heures, à moins

' Voir aussi, sur ce point trop peu connu, un travail très fouillé de M. Pierre Janet. i^tir un cas d'aboulie et d'idées fixes, in Rev. philosopli., mars et avril 1891. * Billod. Maladies de la volonté. Annal, méd.-psych., 1847, t. X. Manuel pratique de médecine mentale, â^ édit., p. 278.

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qu'on ne vienne l'en arracher, car cet acte si simple devient "pour lui, commn tous les autres, d'une effrayante difficulté. Pour éviter de le renouveler souvent, il cherche à vider complètement sa vessie, et les dernières gouttes sont taries qu'il fait encore de violents efforts d'expulsion et secoue sa verge à n'en plus finir, sans autre résultat que de tomber de plus en plus dans l'anxiété, la fatigue et la sueur. Alors, il se vêt à nouveau, mais c'est là le temps le plus difficile et le plus prolongé de l'opération, car hanté par l'idée qu'il peut emprisonner dans sa chemise quelque saleté, surtout une mouche ou une araignée, il la plie et la défait une fois, deux fois, dix fois, rouge, haletant, obsédé, jusqu'à ce qu'enfin il arrive à la serrer hermétiquement contre son corps en plis savants, toujours les mêmes... »

En définitive, \a folie dit doute comme le délire du toucher oui pour condition pathogénique une perturbation généralisée, diffuse, qui se traduit antérieui'ement à toute manifestation particulière, par des troubles physiologiques et psychologiques étendus à tous les modes de l'activité. L'ensemble de ces troubles complexes est une véritable aboulie, ce terme étant pris dans son acception la plus générale, comme signifiant un amoindrissement des synthèses mentales. L'intelligence ^et la volonté présentent dans leur fonctionnement des altérations correspondantes qui, toutes, se résument en des phénomènes d'inhibition : la timidité, l'irrésolution, la perplexité, les scrupules, le besoin de vérifications incessantes et de l'affirmation d'autrui, la répugnance pour tout ce qui est nouveau ou inconnu, ces traits caractéristiques de l'état mental des douteurs sont l'équivalent psychologique de l'hésitation et de l'incertitude des mouvements.

Ainsi que l'a bien montré J. Falret (/oc. cit.), «on doit distinguer ces dispositions psychiques fondamentales qui existent chez tous les malades, des idées prédominantes et des actes qui en résultent, lesquels peuvent varier suivant les cas ». L'élément intellectuel, l'idée obsédante n'intervient que secondairement pour fixer sur un objet détei-miné les tendances élémentaires et profondes restées jusqu'alors à l'état diffus. L'émotivité diffuse et sans objet précis se formule et prend le caractère systématique d'obsessions liées soit à une idée (doute), soit à un objet matériel (crainte du contact). On peut comparer ce qui se passe ici à ce que l'on observe, par exemple, dans le délire de persécution systématisé : les idées de persécution précises, individualisées en quelque sorte, sont toujours, on le sait, consécutives à un état d'inquiétude vague et de défiance généralisée, qui en est le substratum et la condition pi'éalable.

Nous verrons, à propos de l'étiologie de la folie du doute, que cette systématisation apparaît d'ordinaire brusquement, à l'occasion d'un fait accidentel et, le plus souvent, sans importance.

Marche. — Une fois constitué, l'état obsédant se déroule suivant des périodes d'exacerbation et des phases suspensives ou rémissions d'une durée souvent fort longue. La marche est essentiellement paroxystique et rémittente, mais sans aucune régularité. Les rémissions sont plus ou moins

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longues et complètes. Quelquefois, elles durent plusieurs années, et le malade peut se croii'e guéri. 3Iais, ces longues rémissions sont elles-mêmes coupées de paroxysmes légers, variables d'un jour h l'autre et dans une même journée, sortes d'élancements d'une douleur assoupie, mais toujours prête ?i se réveiller. C'est de préférence le matin, au réveil, que se produisent ces retours offensifs. La remarque en a été faite depuis longtemps. Une malade de Legrand du SauUe écrivait : « Mes nuits sont généi\alement mauvaises, très agitées, et la matinée surtout est très difficile ». Nous avons également noté ce point dans toutes nos observations.

Les petites oscillations de l'état morbide dépendent de ces mille détails de l'existence qviotidienne, et surtout des dispositions intérieures des malades, qui, elles-mêmes, varient sous l'influence de modifications organiques insaisissables. Les émotions, les contrariétés, les nouvelles inattendues, les digestions troublées amènent presque fatalement une recrudescence des symptômes, un accès d'intensité variable. Les maladies intercurrentes peuvent exercer une action tantôt bonne et tantôt mauvaise. Chez un de nos malades, les symptômes morbides avaient subi une notable aggravation dès la convalescence d'une fièvre typhoïde. Dans d'autres cas, au contraire, une maladie grave a fait disparaître pour un temps plus ou moins long les obsessions et les phobies.

Il est fréquent d'observer la coexistence du doute avec d'autres obsessions ou phobies, avec des impulsions, etc.

L'affection s'aggrave par sa durée même. Après de trop nombreuses expériences de leur faiblesse, les malades en arrivent à une défiance d'eux-mêmes bien compréhensible, à un véritable sentiment d'impuissance. Ils n'essayent même plus de lutter, et, persuadés qu'ils ne sont plus bons à rien, ils ne font plus rien en effet. Ils se confinent dans un complet isolement, et, si on ne les y obligeait pas, ils finiraient par ne plus sortir de chez eux. La santé générale s'altère, les grandes fonctions sont troviblées et cet état, limité d'abord à des troubles mentaux, se complique de désordres physiques caractérisés.

Legrand du SauUe, qui considérait la folie du doute {avec délire du toucher) comme une maladie distincte, comme « l'une des quatre variétés nosologiques de la folie avec conscience », lui décrivait une évolution en trois pé7Hodes, semblable à celle qu'Esquirol attribuait cà la monomanie affective. La première période était caractérisée par le doute obsédant et par la lutte intérieure contre les obsessions. La seconde était marquée par le besoin de confidences du malade et par l'apparition du délire du toucher. Dans la troisième période, les deux ordres de symptômes passaient de l'état intermittent à l'état continu, et le malade n'essayait même plus de lutter contre ses obsessions et ses phobies, dont néanmoins il avait toujours la « conscience parfaite ».

Il est impossible de conserver cette division, qui ne correspond qu'exceptionnellement à l'observation des faits. Celle-ci montre que, sur le fond général et préexistant d'hésitations, de perplexités et de scrupules, c'est tantôt le doute obsédant et tantôt la crainte. des contacts qui apparaissent d'abord; dans d'autres cas, leur apparition est simultanée.

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De plus, leur dév^eloppement n'est soumis à aucun parallélisme régulier, les manifestations du doute pouvant se multiplier et s'aggraver pendant que s'atténue, au contraire, la phobie du contact, ou vice versa. Enfin, il ne faut pas oublier que l'un des syndromes peut exister sans l'autre, au moins sous leur forme nettement tranchée.

Les auteurs sont unanimes à reconnaître que cet état n'aboutit pas à la démence, même à un âge avancé. Mais un délire d'une autre nature et parfaitement caractérisé peut se développer chez les douteurs. J'ai observé i^lusieurs cas de délire de persécution systématisé ou de délire mélancolique très tenace chez des femmes qui, pendant de longues années, n'avaient présenté d'autre trouble mental que l'obsession du doute et du toucher.

Etiologie. — Uhérédité névro et psychopathique, sous toutes ses foi^mes, est la condition fondamentale de la folie du doute comme de tous les états analogues. Mais on observe ici, plus souvent qu'ailleurs peut-être, une hérédité similaire, l'on retrouve chez les ascendants des symptômes de même natui-e sinon identiques. Les parents des sujets obsédés par le doute ou la ci'ainte des contacts ont presque toujours pi-ésenté l'état général d'hésitations, de pterplexités et de scrupules. Nous en avons vu plusieurs exemples.

Ces états sont plus fréquents chez la. femme que chez l'homme.

L'époque d'apparition est assez constante, c'est au moment de la. puberté que se montrent, dans la grande majorité des cas, les obsessions du doute et du contact; Baillarger et J. Falret ont insisté sur ce point, confirmé depuis par la plupart des observateurs. Dans certains cas, cependant, ces obsessions se montrent dès l'enfance.

De la folie du doute, de la crainte des contacts comme de beaucoup d'autres obsessions, on a dit qu'elles s'observaient presque uniquement dans les classes élevées de la société, chez les sujets exeri^-ant des professions libérales. Morel cependant affirmait avoir rencontré aussi souvent « le délire émotif » chez des ouvriers et chez des travailleurs delà campagne. Les travaux de Magnan et des auteurs contemporains ont montré le bien fondé de l'observation de Morel.

Les causes occasionnelles qui favorisent ou qui paraissent déterminer l'éclosion de cet état psychopathique sont nombreuses et très variables d'un malade à l'autre. On signale dans les observations toutes les perturbations profondes delasanté, surtoutles maladies infectieuses graves, et en particulier la fièvre typhoïde, le choléra, l'influenza <à forme nerveuse, etc. L'onanisme et les excès vénériens agissent dans le même sens. Les préoccupations morales prolongées, épuisantes, le surmenage intellectuel ont aussi une influence incontestable. Le début des accidents est quelquefois en rapport, ainsi que l'observe J. Falret, avec « une circonstance déterminée, qui imprime à la maladie son caractère particulier et devient ordinairement l'origine de l'idée prédominante ». Ces circonstances particulières, d'une importance parfois très minime, sont presque toujours des émotions. Une malade de Baillarger porte une glande au sein ; son chirurgien lui recommande d'éviter les chocs

ÉTATS MORBIDES INTERMITTENTS DE L'EMOTIVITE, ETC. 719

sur cette région. Imme'diateinent. la malade s'effraye, et bientôt elle n'ose plus se laisser approcher par ses enfants ni descendre dans la rue, ni monter en voiture, ni franchir une porte, etc. Le suisse de Morel raconte ce qui suit : « Je descendais un jour l'escalier de ma maison avec un couteau ouvert à ma main : je lis un faux pas et manquai me blesser ; je sentis aussitôt comme un coup dans l'estomac. Je jetai le couteau et n'osai le ramasser, de peur de nu> couper la main. Cette peur a continué, je tremblais à la vue d'un couteau et j'ai été des années sans vouloir couper la viande ni le pain ». La crainte du couteau disparut au bout de plusieurs années, et elle fut remplacée par une affreuse répugance à toucher la hallebarde dont il devait se servir qiiotidiennement dans l'exercice de ses fonctions. Nous avons publié deux observations oii le point de départ des accidents est exactement indiqué par les malades. Dans l'une, les interrogations obsédantes et le doute ont immédiatement suivi une conversation dont le malade peut donner la date plusieurs années après. Dans l'autre, la crain te des chiens enragés, avec toutes ses conséquences, a été la suite directe de l'agression d'un chien dans la rue, etc., etc.

Ces circonstances, et toutes celles, plus ou moins analogues, que l'on peut relever dans les diverses observations, n'ont par elles-mêmes, est-il besoin de le dire, aucune action étiologique. Elles n'ont d'autre valeur que celle d'un point de repère intéressant. Elles ont systématisé une disposition jusque-là diffuse et sans objet précis. On peut dire qu'elles sont comme le déclic dont la chute va permettre la mise en marche d'un rouage prêt à fonctionner.

Pronostic et tr.\itement. — La folie du doute et le délire du toucher sont au nombre des obsessions les plus tenaces. Elles présentent parfois des rén,iissions prolongées, mais elles reparaissent d'ordinaire sous l'influence des causes accidentelles que nous avons énumérées. La guérison complète est rare.

Abandonnés à eux-mêmes, ces états s'aggravent presque fatalement. Par un traitement bien dirigé, on peut obtenir soit une guérison, soit, plus souvent, de longues périodes de répit et une atténuation des symptômes compatible avec l'existence normale, avec l'exercice d'une profession. Mais il faut agir énergiquement. 11 est, à peu près indispensable d'isoler le malade, de le soustraire à son entourage habituel, qui, trop souvent, tolère ce que l'on appelle des manies ou les combat par des plaisanteries, par des moqueries dont les conséquences sont déplorables, et qui, enfin, est incapable d'imposer un traitement suivi.

Pendant la période d'isolement, qu'il serait dangereux de prolonger outre mesure, on emploiera un régime tonique et reconstituant, l'hydrothérapie sous forme d'affusions froides et de douches, des exercices physiques variés et gradués avec prudence.

Ces divers moyens ont tous pour résultat de relever les forces, de rétablir en partie l'équilibre du système nerveux et de diminuer sensiblement l'émotivité. Mais, ceci obtenu, le vrai traitement consiste dans la rééducation de la volonté : « Habituer insensiblement les malades à triompher de leurs répu-

PSYCHOSES CONSTITUTIOiNNELLES

gnances non motivées, les obliger par gradations ménagées à agir malgré leurs appréhensions, combattre la tendance à la répétition des mêmes actes, contrarier les habitudes invétérées, refuser catégoriquement de répondre aux questions, multipliées sans raison, telles sont les indications générales du traitement moral. Mais il importe de ne pas oublier que tout cela est une question de mesure et de tact, et, sous prétexte de réveiller, de fortifier la volonté, on doit se gai'der d'ahurir les malades par la brutalité ou de les décourager par l'ironie ' ». Nous avons obtenu des résultais remarquables de longs voyages en pays de montagnes, à pied, sous la direction d'un médecin.

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n. Obsessions-cratntes ou phobies. — II n'est pas de sensation, de sentiment ou d'idée qui ne puisse donner lieu à une crainte morbide, à une phobie. Le nombre en est véritablement indéfini. Mais les phobies dès maintenant décrites suffisent amplement à faire connaître la nature et les nuances du phénomène. Les conditions et les caractères des différentes phobies étant identiques, il ne s'attache qu'un intérêt de curiosité aux variétés que l'on découvre et que l'on dénomme à chaque instant.

' Raymond et Arnaud. Loc. cil.