PHLÉBOTOMIE

Indications, — Suivant l'objet que l'on se propose, on

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appelle évacuative ou dèplétive la saignée dans laquelle on a seulement pour but de diminuer la masse du sang , comme dans les cas de pléthore 5 dèrivative , celle où l'on ouvre au liquide sanguin une issue dans un lieu voisin de l'organe enflammé; et révulsive, la saignée pratiquée le plus loin possible du siège de la congestion. De ces trois dénominations, la première n'exprime, à la vérité, qu'un effet nécessaire de toute saignée, mais elle est utile en spécifiant l'objet que l'on se propose; quant aux deux dernières, comme l'ont très bien fait sentir MM. Sanson et Bégin , elles semblent impliquer contradiction, puisque, dans la saignée dérivative, on espère désemplir les parties voisines, et on pense au contraire y attirer le sang dans la révulsive. Aussi iesr mêmes observateurs font-ils remarquer que l'évacuation sanguine ne peut produire de dérivation et de révulsion réelles qu'autant que l'on a en même temps recours à d'autres moyens, comme l'application de répercussifs sur la partie enflammée , quand on peut le faire sans danger, et, par exemple , de la glace sur la tête , dans le cas de congestion cérébrale , et l'irritation par les épispastiques et les rubéfiants d'une partie éloignée du siège de la congestion , comme le sont les membres inférieurs dans le cas que nous venons de citer.

Instruments. — L'instrument dont on se sert pour saigner, se nomme lancette. On en distingue de trois sortes, suivant l'angle que forme la pointe. Les obtuses sont dites à grain d'orge : elles forment un angle de cinquante degrés , et conviennent lorsque la veine est superficielle, et que l'on veut donner une large- issue au sang. La seconde espèce se nomme à grain d'avoine; l'angle que l'orme sa pointe est de trente cinq à quarante degrés: on s'en sert lorsque la veine est profonde; mais alors, après Fincision, il faut relever le

manche de l'instrument pour élargir en dehors la plaie des téguments et déjà veine elle-même. La troisième espèce ou à langue de serpent est très aiguë'; elle est peu employée. Dispositions. — Toute saignée est soumise à des règles générales. Le malade doit être assis sur une chaise, ou, s'il est couché , incliné sur le bord de son lit. On ira à la recherche des veines de la partie que l'on veut saigner-, on préférera celles qui sont superficielles, volumineuses, peu mobiles, et qui ne sont pas trop voisines des artères ou des nerfs. On s'assurera préalablement par le toucher de la position des artères , reconnaissables à leurs battements. Pour rendre les veines saillantes, on comprime au-dessus du point que l'on a choisi, avec le doigt pour la veine jugulaire, et au moyen d'une bande pour* les membres. Cette dernière compression ne doit pas être assez forte pour gêner la circulation artérielle. On aide à la répîétion veineuse par la situation déclive du membre, et son immersion dans Feau tiède -, mais cette immersion sera peu prolongée , de crainte qu'elle ne produise la tuméfaction du tissu cellulaire et la rubéfaction de la peau, phénomènes qui rendraient les veines moins apparentes. On fait ensuite exécuter au malade des contractions des muscles situés au-dessous de la ligature, et on exerce avec la main appliquée, en travers et à plat, des pressions graduées en amenant le sang des rameaux vers le tronc principal. Ordinairement ces moyens suffisent pour produire en quelques minutes la tuméfaction des veines-, dans le cas contraire, on doit en continuer l'usage au moins une demi-heure avant d'y renoncer.

Difficultés. — Quelquefois, malgré toutes ces précautions, les veines ne se dessinent pas au-deliors : cela est très commun chez les sujets chargés d'embonpoint. Si le

lieu de la saignée est indifférent, et que Ton ne puisse la suppléer par les sangsues, on essaie de découvrir les veines sur les divers membres , et on serre plus fortement les ligatures. Dans le cas où la saillie formée par les veines n'est pas sensible , on les découvre parfois dans l'obscurité par l'ombre qu'elles forment en promenant une chandelle autour du membre-, mais souvent le toucher seul indique profondément l'existence d'une veine par la sensation d'un corps cylindrique , rénitent, et qui se gonfle et repousse le doigt lorsqu'on exerce des frictions de bas en haut sur le membre.

Cependant , si l'on ne pouvait absolument trouver de veines, et que la saignée fût indispensable, comme dans un cas d'apoplexie foudroyante ou de pneumonie intense, M. Lisfranc conseille de mettre à découvert la céphalique à sa partie supérienre. Sa situation est constante dans le sillon celluleux qui sépare les bords adjacents des muscles deltoïde et grand-pectoral. On ferait avec un bistouri eonexe une incision d'un pouce d'étendue, parallèle à l'axe de l'humérus; et, après avoir divisé la peau et le tissu adipeux, on ouvrirait avec la lancette la veine mise à nu.

Il est encore quelques circonstances qui augmentent les difficultés de la saignée ; les principales sont : le petit volume des veines qui ne rendent que peu de sang-, l'existence d'un certain nombre de cicatrices de saignées antérieures, dont l'effet est de rétrécir le calibre du vaisseau , et force à inciser au-dessous-, enfin, l'extrême laxité du tissu cellulaire environnant , qui fait que la veine est roulante et fuit au-devant de l'instrument. On prévient ce dernier inconvénient en fixant fortement la veine avec le pouce, et faisant l'incision perpendiculairement à la surface du vaisseau.

Appareil. — Les choses nécessaires pour pratiquer une saignée sont : i° deux bonnes lancettes , une à grain d'orge et l'autre à grain d'avoine, afin d'être en mesure suivant le volume et la profondeur des veines que l'on rencontrera; 2° une bougie allumée pour éclairer la veine si l'on se trouve dans un lieu obscur; 3° un drap pour protéger le malade ou pour étendre sur son lit; 4° deux bandes roulées à un seul globe ; la première servira à comprimer audessusde la veine avant la piqûre, et la deuxième pour le pansement après l'opération ; 5° une compresse pliée en plusieurs doubles, pour appliquer sur la plaie; 6° une pince à disséquer, et un stylet pour enlever ou écarter les globules de graisse s'il s'en présente; y° un vase propre à recevoir le liquide ; 8° de l'eau tiède pour laver le membre ; 90 un flacon d'eau de Cologne ou de toute autre substance volatile et excitante, et dont on se servira en cas de syncope; io° enfin , l'on se fera aider de deux personnes , dont l'une tiendra la lumière, et l'autre le vase à recevoir le sang.

Opération. — Tout «tant disposé, l'opérateur place entre ses dents l'extrémité de lâchasse de la lancette, dont la lame est ouverte à angle de 60 degrés , et le talon tourné du côté de la main qui doit opérer : car, en général , il faut , le bras excepté, saigner du côlé gauche avec la maiu droite, et du côté droit avec la main gauche. On applique la bande, qui doit être de linge à demi usé, en faisant autour du membre, à deux travers de doigts environ audessus du point que l'on veut piquer, deux tours de bande médiocrement serrés, et que l'on assure par une rosette. L'une des mains est employée à soutenir le membre qu'elle embrasse , et à tendre les téguments au moyen des doigts d'un côté , et de l'éminence thénar et du pouce de l'autre côté, de manière à appliquer la peau contre la face corres-

pondante de ia veine. Cette tension des téguments doit se l'aire de la même quantité de chaque côté, de sorte que le même point de la peau soit placé sur la veine, avant et après la distension : sans cette précaution, lorsque l'on abandonne les téguments après l'incision, le parallélisme se trouve détruit, et le sang s'infiltre dans le tissu cellulaire. Pendant ce temps, l'autre main, par des pressions légères des rameaux vers les troncs, refoule le sang vers les parties supérieures ; le pouce alors s'abaisse à deux pouces environ au-dessous de la ligature, comprime la veine distendue par le sang et la maintient immobile. La main qui doit saigner saisit alors la lancette , que l'on place entre le pouce d'un côté, et l'indicateur et le médius sur l'autre face, l'annulaire et le petit doigt servant en dehors de point d'appui ; par un mouvement de flexion, on rapproche le talon de l'instrument du creux de la main; puis, présentant la pointe au vaisseau , par une extension rapide on perce subitement jusqu'à la veine*, et, si la lancette est aiguë ou le vaisseau profond, on élargit l'ouverture en relevant devant soi le bord antérieur de l'instrument. Souvent l'on rencontre des malades faciles à s'effrayer , et qui retirent le membre lorsque l'on se dispose à faire l'opération. Ce cas demande de la part du chirurgien une grande dextérité; il doit s'efforcer de maintenir le membre immobile, et, s'il ne peut y parvenir, suivre les mouvements du malade, et profiter du premier moment de calme pour pratiquer avec promptitude la ponction. Le sang jaillit au dehors aussitôt que l'on retire l'instrument, et est reçu dans le vase disposé à cet eftet. Avec un peu d'habitude on évalue facilement la quantité qui en sort, exprimée en palettes, dont la capacité est de trois onces. On ne saigne pas au-dessous d'une palette, et j'ai trouvé plusieurs fois qu'une forte sai-

gnée pesait une livre, ce qui fait environ cinq palettes. Lorsque l'on juge que l'on a tiré assez de sang, on applique sur la plaie le pouce de la main qui soutient le membre, et de l'autre main on enlève la ligature; on lave ensuite le membre avec un peu d'eau tiède; on applique sur la plaie la petite compresse carrée, imbibée de solution de sel marin ; et, avec une bande roulée , on comprime par une suite de tours en 8 de chiffre.

Différentes circonstances influent sur l'abondance et la rapidité avec lesquelles le sang est chassé au dehors. Les principales sont : i° l'obliquité de la plaie» Lorsqu'elle est trop considérable , elle amène le défaut de parallélisme et l'infiltration sanguine ou thrombus. 2° La direction do l'incision par rapporta l'axe de la veine. En général, les plaies longitudinales ne fournissent qu'un jet de sang faible et qui s'arrête promptement ; les plaies en travers donnent au contraire un jet considérable; celles qui coupent la veine diagonalement tiennent le milieu. 5° La forme de l'incision. Elle doit représenter un trapèze dont l'ouverture de la peau forme le plus grand côté et celle cle la veine le plus petit; le sang, en raison de cette disposition, trouve une issue facile au dehors. 4° L'étendue de la plaie. Lorsque l'incision cutanée est trop étroite, le, jet de sang est très délié; ce liquide se coagule bientôt à l'orifice de la plaie , et s'infiltre dans le tissu cellulaire : une large ouverture, au contraire, est presque toujours avantageuse, les saignées produisant généralement d'autant plus d'effet dans les inflammations et les congestions brusques ou violentes, que dans un temps moindre la môme quantité de sang s'est écoulée avec plus de rapidité. 5° Le degré de constrictioit déterminée par la bande. Elle doit être modérée : trop faible, le sang, ayant plus de tendance à suivre son cours lia-

24o OPÉRATIONS SIMPLES,

hituel, ne sort qu'en petite quantité par la plaie \ trop forte, au contraire > elle gène ou même interrompt la circulation artérielle -, en sorte que l'écoulement du liquide, qui d'abord se faisait librement, est supprimé tout à coup. Il suffit, pour le premier de ces cas, de serrer davantage, et, pour le second, de desserrer la ligature. 6° Les mouvements des muscles situés au-dessous de la ligature. Les veines naissant de ces muscles, et parcourant leurs surfaces ^ les contractions déterminent l'abord d'une plus grande quantité de liquide et en hâtent la marche.

Telles sont les principales circonstances de la saignée lorsqu'elle est suivie d'émission du sang. Cependant il arrive parfois qu'après avoir pratiqué l'incision, il ne vient que très peu ou point de liquide : c'est ce qu'on appelle faire une saignée blanche. Négligeant de parler du cas assez rare où le chirurgien se serait trompé en incisant sur un point où il n'y aurait pas de veine, trois causes, en outre, peuvent amener ce résultat. La première est celle où la veine trop roulante n'aurait pas été blessée ; la deuxième , celle où l'ouverture de la veine serait trop étroite. Pour ces deux premiers cas, il convient de réintroduire la lancette , en ayant soin de fixer préalablement le vaisseau avec le pouce. Enfin, la troisième cause est lorsque quelques globules adipeux s'interposent entre les lèvres de la plaie, et s'opposent à l'écoulement du sang. On prescrit alors d'enlever ces globules avec des pinces , ou de les écarter avec un stylet*, mais il est rare que, dans ce cas, l'on ne soit pas obligé de faire une nouvelle incision.

Accidents. — Indépendamment des difficultés ou des imperfections qui peuvent compliquer l'opération si simple en apparence de la saignée, des accidents nombreux, et dont quelques uns sont très graves, en sont fréquemment la suite.

OPÉRATIONS SIMPLES. 24l

Ces accidents sont: la douleur, la syncope, l'ecchymose, la lésion d'une artère, celle des tissus fibreux, l'inflammation de la veine, celle des lymphatiques, elc.

Douleur, — Ordinairementelle est produite par la section de quelques filets nerveux : on la combat par des émollients. Si elle est très vive, on peut faire des applications sédatives , ou même réintroduire la lancette pour achever la section des rameaux que l'on suppose incomplètement divisés.

Syncope. — Ou elle survient avant la saignée, ou lorsque très peu de sang s'est écoulé, et alors elle est causée par la vive émo tion du malade et l'horreur que lui inspire la vue du sang -, ou elle est produite par la perte d'une quantité considérable de ce liquide. Dans le premier cas , des ligatures circulaires 3 appliquées sur plusieurs membres, rappellent promptement le malade à lui-même. Dans le second cas, on arrête l'écoulement du sang, on asperge d'eau froide le visage du malade, et on lui fait respirer des vapeurs aromatiques et excitantes, telles que l'eau de Cologne, le vinaigre radical, etc. , qui ne tardent pas à faire cesser l'état de prolapsus du cœur.

Ecchymose ou thrombus. — Nous avons vu plus haut les causes principales de cet accident très commun ; il se dissipe facilement par l'emploi des applications résolutives.

léèsion de V artère. — C'est au bras et en saignant la veine médiane basilique que cet accident est surtout à craindre. On le reconnaît à l'existence de deux jets, un rouge et un noir, ou un seul jet des deux couleurs •, aux mouvements saccadés du filet rouge et à son isochronisme avec les battements du cœur 5 à la cessation de ces phénomènes, en comprimant l'artère principale au-dessus de la plaie , et à leur continuation après que l'on a interrompu la circulation

veineuse par une ligature au-dessous de l'incision. Lorsqu'il ne reste plus de doute sur la nature de l'accident • on doit, par une compression, suspendre ou au moins gêner la circulation dans l'artère elle-même , et appliquer sur l'ouverture le sommet d'une pyramide formée de petites compresses carrées , superposées les unes aux autres, et successivement plus larges en s'éloignant de la plaie; le membre sera placé dans la demi-flexion, et un bandage en 8 de chiffre maintiendra l'appareil. Cette compression provisoire permettra d'attendre que l'on puisse pratiquer la ligature du vaisseau lésé.

Lésion des tissus fibreux. Il n'est pas rare que l'incision intéresse quelques parties formées de tissus ligamenteux, situés au voisinage des veines, telles qu'un tendon, le périoste , un ligament , etc. Rien n'avertit d'abord de cette lésion; mais après quelque temps il se développe une douleur sourde , accompagnée d'empâtement ou d'un peu de tuméfaction inflammatoire : ces premiers accidents pourraient devenir plus graves; soignés de suite, ils se dissipent habituellement par le repos, les bains et les cataplasmes émollients.

Phlébite. — L'inflam mati on des veines es t assez commune ; elle s'annonce ou immédiatement par une vive douleur qui se propage dans la direction du tronc principal, et qui bientôt est suivie d'un gonflement fongueux des lèvres de la plaie; ou, plus tard, par la formation de quelques gouttes de pus au-dessous de la cicatrice. Une corde noueuse, dure, immobile, douloureuse, se développe sur le trajet du vaisseau au-dessus de l'incision; une fièvre de mauvais caractère se déclare; l'inflammation s'empare des tissus voisins ; il se forme un grand nombre de petits abcès. Souvent peu grave, cette affection est parfois promptement mor-

telle, probablement par la propagation rapide jusqu'au cœur de l'inflammation de la membrane vasculaire à sang noir. Des applications de sangsues , des topiques émollients , un régime antiphlogistique sévère , conviennent pour la guérison de cette maladie ; et, lorsqu'il existe des abcès , M. Dupuytren pense qu'il est convenable de couper le vaisseau en travers , de distance en distance , pour donner au pus une issue libre au dehors , et faciliter l'adhésion des parois du vaisseau.

Quelquefois l'incision ne tend pas à se cicatriser : un empâtement œdémateux se manifeste à l'entourr, un liquide séreux exsude de la plaie*, une douleur avec engorgement des ganglions lymphatiques se fait sentir à la partie supérieure du membre*, parfois même un peu de fièvre se déclare. Cet accident, attribué à l'ouverture de quelques vaisseaux lymphatiques , se guérit par des applications résolutives. Si , après la chute des principaux symptômes , il reste un petit orifice fistuleux , on devra le toucher avec le nitrate d'argent.

Tels sont les principaux accidents qui reconnaissent spécialement pour cause la saignée.

On saigne un assez grand nombre de veines : à la face , la préparâtes à la langue , la raniner, au poignet, la céphalique du pouce ou quelqu'une des veines dorsales de la main , dont le volume et la disposition sont très variables. L'emploi de ces différentes saignées est très rare *, il n'en est pas de même de celles qui se font au bras , au pied et au cou. Ces trois saignées s'emploient : la première, dans presque toutes les circonstances, mais exclusivement lorsque l'on veut produire une évacuation abondante et rapide *, la deuxième , quand on veut produire une révulsion *, et la troisième, pour opérer une dérivation dans les

congestions cérébrales ou les inflammations à la face ou au

cuir chevelu.