INCISIONS AVEC LE BISTOURI SEUL

On les distingue , par rapport à la ligne que parcourt le tranchant , en incisions droites et courbes : ces dernières sont elliptiques ou circulaires.

OPÉRATIONS SIMPLES. 2û5

Incisions droites.

Elles se pratiquent de dehors en dedans ou en pressant, et dedans en dehors ou en soulevant les parties. Leur exécution se compose de quatre temps bien distincts : i° introduction de la pointe ou ponction, 2° abaissement de la lame plus ou moins oblique ou parallèle aux parties, 5° section en tirant ou poussant, 4° élévation perpendiculaire de l'instrument pour sortir de la plaie.

Incisions de dehors en dedans et de gauche à droite.-?— Supposons que l'on veuille ouvrir un abcès, ou découvrir dans une certaine étendue des parties situées à une profondeur quelconque. On commence par poser sur les parties le bord cubital de la main gauche perpendiculairement à la direction suivant laquelle on veut inciser, et,^en refoulant les téguments en dehors et à gauche, on les tend en sens contraire de la marche que doit suivre le tranchant. Abaissant ensuite la main jusqu'à ce que le pouce et l'indicateur demi fléchis portent sur la peau, on les écarte en pressant de chaque côté, de manière à opérer une nouvelle tension, qui coupe à angle droit la direction de la première. Les surfaces étant ainsi disposées, le bistouri tenu de la main droite en troisième position, on en présente la pointe perpendiculairement aux parties dans l'espace compris entre le pouce et l'indicateur de la main gauche , et on l'enfonce jusqu'à la profondeur présumée convenable , et que limite du reste le doigt indicateur, suivant que nous l'avons dit en parlant des positions. Lorsque c'est un abcès que l'on ouvre, le défaut de résistance et l'apparition du pus sur les côtes de la lame indiquent que l'on a pénétré dans la cavité du foyer. La ponction étant faite, on. abaisse le bistouri

presque parallèlement aux surfaces-, et, par un mouvement de la main de gauche à droite , on incise les parties en graduant la pression suivant la profondeur à laquelle l'instrument doit pénétrer. Enfin, lorsque l'on a donné à l'incision la longueur qu'elle doit avoir, pour couper net la peau à l'ouverture de sortie, on redresse de nouveau le bistouri, et on le retire de la plaie dans la même situation perpendiculaire qu'il avait à son entrée.

Incisions de dedans en dehors et de droite à gauche, — Pour celles-ci, le pouce sera tendu, avec la paume de la main gauche appliquée à plat, et transversalement à la direction que l'on veut donner à l'incision. Cette main sera placée à droite de la plaie, pour répondre au précepte de tendre les téguments en sens contraire du trajet que suit le bistouri. L'instrument sera tenu de la main droite en quatrième position; on en présentera la pointe à la peau; et, après la ponction opérée, le bord cubital de la main droite reposant sur la face dorsale de la main gauche , on abaissera le manche du bistouri pour couper obliquement, en soulevant les parties avec le tranchant, et poussant devant soi.

Le degré d'inclinaison à donner à la lame pendant la section n'est pas sans importance. Ainsi , le bistouri tenu perpendiculairement tend, à mesure qu'il chemine, à pénétrer en profondeur *, trop incliné, au contraire, le dos étant presque parallèle aux surfaces, il ne fait qu'une incision superficielle, et souvent même, les parties étant affaissées audevant de la pointe, celle-ci ne fait que labourer, et se présente fréquemment au dehors. Une inclinaison d'environ 00 degrés est celle qui convient généralement le mieux pour inciser à une profondeur égale dans tous les points. Les parties, soulevées obliquement , glissent avec facilité, au fur et à mesure qu'elles se succèdent, sur le plan incline

«lu tranchant. Enfin, lorsque l'on a donné à l'incision l'étendue convenable, on achève la section en relevant verticalement le bistouri par un mouvement de quart de cercle, et on sort de la plaie comme nous l'avons déjà dit.

L'incision de dedans en dehors, d'une application beaucoup moins générale que la précédente, convient mieux cependant lorsqu'il s'agit d'ouvrir de vastes abcès avec décollement. Dans ces cas, en effet, les liquides s'écoulant au dehors aussitôt qu'une issue leur est ouverte , les téguments s'affaissent d'eux-mêmes jusqu'à s'accoler à la paroi opposée du foyer. Si alors on veut agrandir l'incision, et qu'elle ait été commencée de dedans en dehors, on ne court pas risque de blesser le fond du foyer, les parties à insciser, molles et flottantes, étant soulevées parle bistouri-, mais, par la raison inverse, si l'incision avait été commencée de dehors en dedans, on conçoit que la pression nécessaire pour la continuer mettrait eu danger de blesser les parties sousjacentes.

L'incision droite ne se pratique pas toujours sur la peau à plat. On conçoit qu'il y aurait du danger à le faire toutes les fois que des parties importantes sont situées à quelques lignes de profondeur ou immédiatement sous la peau. L opération de la hernie est de ce genre. On a recours dans ce cas à un procédé particulier, mais qui, pour être praticable, exige que la peau dans le point sur lequel on veut inciser n'adhère aux parties sous-jacentes que par un tissu cellulaire peu serré.

Incision sur un pli à la peau, — On rassemble entre le pouce et l'indicateur de chaque main les téguments à droite et à gauche de la ligne que doit suivre l'instrument, et, eu les soulevant, un pli résulte de l'adossementdes deux surfaces cutanées. La direction de ce pli se trouve ainsi transversale par rapport à celle de 1 incision que l'on veut

pratiquer : on en donne le côté droit à maintenir à un aide. Appliquant ensuite dans l'intervalle qui sépare les doigts de l'opérateur et de l'aide le bistouri tenu en troisième position, on fait, du talon à la pointe de l'instrument, une section qui divise le pli du sommet à sa base. On peut, si l'on redoute encore d'intéresser les parties sous-jacentes , présenter la pointe de l'instrument en quatrième position à la base du pli , le traverser par une ponction, et faire ressortir le tranchant par le sommet. La section terminée de l'une ou de l'autre manière, en abandonnant la peau à ellemême , on a une incision qui représente deux fois en étendue la hauteur du dédoublement cutané.

Nous avons vu comment on devait tenir le bistouri dans l'incision en dédolant. Cette espèce de section convient pour les ablations d'excroissances à la surface de la peau 5 elle s'applique en outre dans tous les cas où il est indispensable de ne pénétrer en profondeur qu'avec une extrême circonspection: la section des divers feuillets qui recouvrent une hernie, l'isolement des artères , l'enlèvement des tumeurs enkystées, sont de ce nombre. Dans le premier cas, l'incision en sixième position constitue à elle seule l'opération. Pour la pratiquer, on se sert du bistouri convexe. On le présente d'un côté de la tumeur; et, eu faisant glisser le tranchant du talon jusqu'à la pointe, on enlève l'excroissance d'un seul coup, par une sorte de mouvement en demi-cercle, le bistouri étant d'abord incliné en bas pour attaquer, puis couché à plat sous la tumeur, et enfin relevé pour achever la section. Il est souvent nécessaire, pour enlever les prolongements de l'excroissance, de la circonscrire entre le pouce et l'indicateur de la main gauche, et, en la soulevant, de la faire saillir à la surface de la peau. On peut de cette manière atteindre assez profondément les racines. Cette précaution est indispensable lorsque la maladie est

de nature à repulluler, comme le sont ces végétations cancroïdes à la face , pour la guérison desquelles nous avons conseillé la cautérisation avec la pâte arsenicale.

Il n'est pas de notre objet de décrire avec détails la manière d'inciser en sixième position dans les cas de grande chirurgie que nous avons cités plus haut-, nous dirons seulement d'une manière générale que , dans les sections de cette espèce, avec une pince à disséquer tenue de la main gauche, on saisit les tissus à inciser, et on les soulève pour les isoler des parties sous - jacentes *, puis, la lame du bistouri présentée obliquement les coupe, passe à plat sous l'extrémité de la pince , et doit être relevée ensuite en décrivant une série de manœuvres en quarts de cercle produites par de légers mouvements de bascule de l'instrument entre le pouce et l'indicateur. Au reste , employée dans ces cas , l'incision en dédolant exige beaucoup de légèreté et de sûreté de la main de la part de l'opérateur ; elle est, parmi les variétés de sections qui entrent successivement dans la manœuvre des grandes opérations, l'une des plus difficiles, et qu'il importe le plus de bien faire. C'est cette considération qui nous a engagé à ne point la passer absolument sous silence.

L'incision droite , que nous avons vue si utile dans un grand nombre de circonstances , ne convient pas au même degré pour l'extirpation des tumeurs. Si ces dernières sont d'un petit volume et situées peu profondément , on peut espérer de pouvoir les isoler et les enlever par l'écartement des bords de la plaie 5 mais , pour peu qu'elles aient de volume, ou qu'elles soient situées à une grande profondeur et sous des aponévroses , l'incision droite est insuffisante. Elle ne l'est pas moins dans un grand nombre de maladies chirurgicales où il s'agit de découvrir les surfaces dans une

étendue et aune profondeur plus ou moins considérables. Les variétés d'incisions qui répondent à ces divers cas sont, indépendamment de 1 incision elliptique, celles qui , en raison de leurs formes , ont reçu les noms de cruciale , en T et en V ; toutes trois ne sont par le fait que des modifications de l'incision droite, puisqu'elles se composent de deux sections de cette espère, qui se coupent suivant la manière indiquée par chacune de ces dénominations.

Incision cruciale. — Des deux incisions droites qui la composent, l'une se fait de gauche à droite \ l'autre est formée de deux moitiés qui rejoignent de chaque côté la première à angle droit. L'incision de gauche à droite se pratique, comme nous l'avons dit, avec le bistouri tenu en troisième position. Quant aux deux autres incisions, l'une doit se faire d'avant en arrière ou vers soi , et l'autre d'arrière en avant ou devant soi. Pour l'exécution de la première, on tend les parties avec le bord radial de la main gauche, dont le dos est tourné vers l'opérateur. Le bistouri tenu en troisième position , et le poignet placé dans l'abduction , on abaisse l'instrument perpendiculairement sur l'incision transversale, et, en tirant à soi, on détermine une section qui rejoint l'autre en formant deux angles droits. On exécute la seconde incision en tendant les téguments avec le bord cubital de la main gauche. La main qui tient le bistouri est placée en pronation, fortement inclinée sur son bord cubital , la pointe de l'instrument est tournée directement contre l'opérateur. Procédant comme il a déjà été dit, on abaisse une nouvelle section perpendiculaire directement en regard de la première. La nécessité de pratiquer en deux fois l'incision qui coupe celle de gauche à droite se fait suffisamment sentir. On conçoit en effet que, si on voulait la pratiquer d'une seule fois, de quelque côté qu'on

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la commençât, après l'exécution de la première moitié, les téguments de l'autre lèvre de l'incision de gauche à droite, n'étant point tendus , au lieu de se laisser diviser, fuiraient au-devant du tranchant.

La section des deux moitiés peut être pratiquée par un procédé en sens inverse de celui que l'on vient de lire , c'est-à-dire de dedans en dehors. L'instrument est introduit en piquant sous chacune des lèvres de la première division. Pour inciser devant soi, on fait glisser parallèlement sous la peau le bistouri tenu en septième position, et le tranchant tourné en dehors. Parvenu à la distance convenable , on redresse l'instrument , son tranchant en haut; on pique pour faire sortir la pointe au dehors, et on achève la section en abaissant un peu le manche et ramenant vers soi. Pour la deuxième section, dans le mouvement de pronation et d'adduction qui tourne la pointe vers l'opérateur, le bistouri est tenu comme pour Fincision en dédolant, le tranchant tourné en dedans. Du reste, on n'exécute en sens inverse les mêmes mouvements que pour l'incision précédente.

Lorsque les trois sections qui composent Fincision cruciale sont terminées , il faut détacher chacun des lambeaux. On en soulève Fangle avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, ou avec une pince mousse, et on glisse dessous la lame du bistouri du milieu vers la pointe , en conservant à la peau une partie de son tissu cellulaire. L'instrument est tenu dans des positions variées, suivant celui des côtés que l'on incise. Sous ce rapport, au lieu de passer de la troisième à la deuxième ou à la quatrième position , il est préférable d'employer cette variété de la cinquième , où le doigt indicateur repose comme les autres sur le côté du manche. On trouve dans cette situa*

tion du bistouri l'avantage de pouvoir pratiquer les quatre espèces d'incisions, sans autre modification que de varier les divers mouvements du poignet, qui portent alternativement le tranchant de la lame à gauche et à droite, en avant et en arrière. Dans tous les cas , on doit, en détachant les lambeaux , promener l'instrument de manière à produire à chaque coup le plus d'effet possible. La position que nous recommandons est encore celle qui convient le mieux à cet égard.

La facilité que présentent les incisions cruciales de mettre à découvert une surface quadrilatère étendue fait qu'on les emploie dans un grand nombre de circonstances : à la tête et sur d'autres parties, pour appliquer le trépan; audevant des tumeurs herniaires, pour mettre à nu le sac qui contient les viscères; et, dans une foule de circonstances, pour faciliter l'extirpation de tumeurs solides ou enkystées. Elle offre cet avantage que l'on n'est point obligé d'emporter de lambeaux des téguments lorsqu'ils ne sont pas malades. L'opération terminée, on les rapproche, et, si le cas le permet , on obtient promptement une réunion par première intention.

Incisioxi en T. — Elle diffère de l'incision cruciale en ce qu'il manque une branche à la section perpendiculaire. La manière de la pratiquer est du reste absolument la même que pour la précédente , et , comme dans cette dernière , il convient de détacher les lambeaux. L'incision en T convient pour les mêmes cas que Fautre. La seule observation à faire, c'est que l'incision cruciale est préférable pour l'enlèvement d'une tumeur arrondie , c'est-à-dire dont les deux diamètres sont sensiblement égaux , et l'incision en T pour celle qui est ovoïde, ou, d'une manière plus générale, dont un diamètre l'emporte beaucoup sur l'autre:

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telle est fréquemment la hernie crurale. L'incision la plus grande est faite sur le bord et parallèlement à la longueur de la tumeur ; la plus petite est abaissée suivant l'étendue du moindre diamètre. On conçoit cependant que cette incision puisse être presque toujours remplacée sans inconvénient par l'incision cruciale , tandis que cette dernière , dans les cas qui la nécessitent, ne saurait l'être par l'incision en T.

Incision en V. — C'est la moins usitée des sections qui se composent d'incisions droites. L'écartement à donner aux deux incisions vaiie suivant l'objet que l'on se propose.

L'incision en V se pratique ou sur des surfaces ou sur des bords libres. Dans le premier cas, l'instrument tenu en troisième position , on fait drabord une première section de dehors en dedans , suivant les préceptes établis \ et , en partant d'un point plus ou moins éloigné de celle-ci, on abaisse une deuxième incision, qui doit, sans la dépasser, venir rejoindre la première, en formant avec elle un angle d'autant plus aigu que l'écartement qui forme la base du lambeau est plus considérable. Les usages de cette forme d'incision étant les mêmes que pour l'incision cruciale ou en T, dans les cas où l'on devrait mettre à découvert une étendue de parties assez grande pour que l'angle formé excédât 45 degrés, on conçoit qu'il serait préférable d'avoir recours à l'une de celles que nous venons de nommer.

L'incision en V sur des bords libres se pratique de dehors en dedans, ou de dedans en dehors. Elle est fréquemment usitée dans certains cas spéciaux , aux lèvres , par exemple, pour l'ablation d'une excroissance cancéreuse, oupourraffraîchir les bords des solutions de continuité congéniales dans l'opération du bec-de-lièvre. Pratiquées de dehors en

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dedans, lès incisions peuvent du bord libre être amenées à un point de jonction commun , ou, en partant d'une certaine distance du bord , y être ramene'es Tune et l'autre. Pour inciser en dedans , on insinue le plat de l'instrument sous le bord flottant jusqu'à la profondeur convenable; on redresse la pointe du bistouri pour faire la ponction de dedans en dehors, et on termine la section le tranchant tourné obliquement en haut et en ramenant vers soi.

Incisions elliptiques.

Les incisions elliptiques sont toujours pratiquées au nombre de deux : on s'en sert dans tous les cas d'extirpation où l'on juge convenable d'enlever avec les parties malades une portion des téguments qui les recouvraient.

Trois conditions principales sont à remplir pour exécuter convenablement cette espèce d'incision : i° la tension exacte des téguments , 2° l'obliquité de l'instrument suivant sa longueur et la position perpendiculaire de son tranchant par rapport aux parties, 3° la fidélité à suivre le trajet courbe que doit avoir la section.

L'opérateur, par la pression déterminée avec le bord cubital ou l'extrémité des doigts de la main gauche , tend les téguments de son côté ; un aide agit de la même manière du côté opposé. Le bistouri tenu de la main droite en troisième position , le chirurgien pratique de dehors en dedans et de gauche à droite la première incision. L'aide, pendant que la section s'opère, doit apporter ses soins à ce que la tension soit toujours bien faite au-devant du tranchant. L'instrument formera avec les surfaces un angle de 45 degrés, de manière à ne couper que dans une étendue de quelques lignes au-dessus de sa pointe. Sans cette pré-

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caution, le bistouri pourrait ne pas inciser toute l'épaisseur de la peau, et, en outre, il diviserait inévitablement eu ligne droite, d'autant plus que son inclinaison se rapprocherait davantage du parallélisme avec les surfaces. Le chirurgien doit mettre beaucoup d'attention pour suivre le trajet curviligne -, pour peu qu'il se néglige à cet égard, la main, par l'habitude d'agir en ligne droite, se dévie fréquemment en-deçà ou au-delà de la courbe qu'elle doit décrire. Enfin, le tranchant, comme daus toutes les incisions, doit être constamment maintenu perpendiculaire à la surface de la peau, l'inclinaison latérale ayant nécessairement pour effet la section des téguments en biseau.

Lorsque la première incision est terminée, on pratique la seconde en se conformant aux mêmes préceptes ; mais , comme les deux sections doivent se rejoindre par leurs extrémités , celle que l'on fait la dernière offre de plus que l'autre la difficulté de tomber régulièrement au point où celle-ci se termine. On conçoit que, pour conduire son bistouri avec la précision nécessaire dans ce cas, surtout lorsque la partie que l'on enlève est une tumeur volumineuse qui cache le trajet de l'instrument, il est indispensable que le chirurgien ait toujours présente à l'esprit la ligne qu'il doit suivre. S'il n'est pas assez sûr de sa main et de sou coup-d'œil, il fera bien, avant de commencer les incisions, de tracer par une ligne à l'encre le chemin que doit parcourir son bistouri.

C'est pour l'ablation des tumeurs volumineuses souscutanées, et en particulier du testicule et de la mamelle affectés de Cancer, que l'on emploie le plus fréquemment les incisions elliptiques*, elles permettent d'enlever avec la maladie principale les téguments plus ou moins altérés ou amincis qui la revêtent. Il n'entre pas dans le cadre que

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nous nous sommes tracé de décrire ces opérations; seulement nous ferons remarquer que, dans la formation des incisions, on doit toujours commencer par cejîe qui est située inférieurement, afin d'être moins gêné par le cours du sang dans le cours de l'opération.

Les incisions elliptiques servent encore à corriger les difformités causées par des cicatrices sur les parties exposées à la vue, telles que le cou et le visage , principalement chez les sujets scrophuleux. On enlève par la dissection le tissu cutané accidentel qui forme ces cicatrices, en se conformant, pour la manière de pratiquer les incisions, aux préceptes que nous avons tracés , e. Ton réunit les lèvres de la plaie par première intention,