REGLES DES INCISIONS

II est essentiel , pour pratiquer convenablement ces opérations, de se soumettre à un certain nombre de règles que nous allons faire connaître. Le chirurgien , muni d'un instrument convenable, le trempera dans l'huile pour en faciliter le glissement à travers les chairs sans produire autant de douleur. Au lieu de ce moyen , imaginé par un chirurgien d'Heidelberg, M. Richerand préfère immerger l'instrument dans l'eau chaude. Par ce procédé , les petites dents qui forment le tranchant, dilatées par la chaleur, sont plus acérées, et s'insinuent mieux dans les parties. Ces deux moyens facilitent également la section ; mais le second, en raison de la chaleur dont la lame est pénétrée , peut ajouter à la douleur : cet inconvénient, qui nous paraît inévitable , nous engagerait à préférer l'onction huileuse.

Avant d'inciser, il faut tendre les parties dans le sens opposé à la marche de l'instrument. Nous avons vu que , sans cette précaution, les tissus flasques fuient sous la pression de l'instrument , en formant des rides au-devant du tranchant; et, si on essaie de vaincre la résistance par une pression plus forte, on risque de pénétrer de suite beaucoup plus profondément qu'il n'est convenable.

La sécheresse et la dureté de la peau n'influent pas moins sur la pression à employer que la résistance des tissus sousjacents. La peau fine des enfants, des femmes, des sujets lymphatiques et sanguins, se coupe plus facilement que celle des adultes maigres, bilieux et hypochondriaques , ou des vieillards. Enfin , dans le même sujet , les qualités de la peau varient suivant les diverses régions , depuis l'ex-

trème délicatesse de celle qui revêt la partie antérieure du cou jusqu'à la consistance presque cornée de l'enveloppe tégumentaire des talons. Le chirurgien, dans l'emploi du bistouri, doit tenir compte de ces diverses circonstances , pour y proportionner la tension à donner aux parties , et la pression exercée sur l'instrument.

On doit présenter le tranchant couché sur les parties , et perpendiculairement à leur surface : on évite ainsi de couper les téguments en biseau , ce qui augmenterait les douleurs, et retarderait la cicatrisation; mais, déplus, en promenant le bistouri dans la position que nous venons d'indiquer, on pénètre à une profondeur sensiblement égale dans tous les points, et on évite au besoin les artères, nerfs, tendons, et même les muscles, qui suivent en général une direction parallèle à celle de l'enveloppe cutanée.

Toute incision doit avoir du premier coup de bistouri l'étendue que l'on veut lui donner. On peut aussi dans ce premier mouvement gagner en profondeur, lorsqu'il n'y a point de danger à pénétrer immédiatement jusqu'au point où l'on veut atteindre. La promptitude qui résulte de cette manière d'opérer épargne au malade des douleurs inutiles. Dans un grand nombre de circonstances cependant , la prudence conseille de n'inciser que couche par couche; mais, dans ces cas mêmes, la p?iu, du premier trait, doit être coupée dans toute son épaisseur d'un angle de la division à l'autre : car il faut éviter, en commençant et en finissant , ces sections incomplètes, que l'on appelle vulgairement des queues; si elles ne préjugent pas sur la guérison , elles augmentent du moins les douleurs du malade , et accusent la maladresse du chirurgien.

Enfin, il est de la plus grande importance que l'instrument soit toujours et complètement sous la puissance de

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l'opérateur ; mais, pour obtenir ce résultat , il faut à la fois que le chirurgien ait la main très sûre, et qu'il tienne l'instrument de la manière la plus avantageuse pour l'espèce d'incision qu'il pratique.

L'art de faire manœuvrer un bistouri a été réduit en principes; il importe de s'exercer de bonne heure et longtemps à ces premiers éléments de médecine opératoire, si l'on veut se distinguer plus tard par la grâce et la facilité à manier l'instrument tranchant.

Ce serait en vain que l'homme le plus instruit du reste en théorie chirurgicale voudrait exécuter l'opération la plus simple, s'il ne Ta pas pratiquée un certain nombre de fois au moins sur le cadavre; la gaucherie, la pesanteur et le désordre qui régnent dans ses mouvements, décèlent bientôt son défaut d'habitude- Un fréquent exercice , sous ce rapport , est donc indispensable : c'est le seul moyen d'acquérir cette précision, cette aisance , cette harmonie dans les mouvements, qui distinguent les grands chirurgiens, et qui les accompagnent sans qu'ils aient besoin d'y penser, même dans les circonstances les plus difficiles et les plus capables d'altérer leur sang-froid.

On appelle positions les différentes manières de tenir le bistouri. On les a réduites à cinq principales, que l'on distingue par des noms numériques, pour éviter de les décrire à chaque opération qui en requiert l'emploi.

Première position, — Le bistouri est tenu, dit-on, comme une plume à écrire; le tranchaut est tourné vers le bord cubital de la main; le pouce et l'indicateur appuient par leur pulpe de chaque côté de la rosette qui unit le manche avec la lame; le doigt médius, étendu sur le plat de cette dernière, peut se promener du ialon à la pointe , et sert ainsi à limiter la profondeur de l'incision; l'aimu-

laire et ie petit doigt, étendus sur les parties voisines, fournissent un point d'appui à la main. Dans cette position du bistouri, le médius, appuyant sur le milieu de la lame, peut faire tourner l'instrument dans le sens vertical, entre le pouce et l'indicateur, comme sur un pivot. Dans la plus grande élévation, la pointe du bistouri, présentée perpendiculairement aux surfaces, sert à pratiquer des ponctions. Les .;di vers degrés d'obliquité facilitent les sections; le point extrême d'inclinaison fait encore avec les surfaces à inciser un angle d'au moins 5o degrés : ce point est celui où l'extrémité du manche repose dans le sillon interdigital qui sépare le pouce de l'indicateur. Dès que, dans la première position, le bistouri ne peut pas être rendu parallèle aux surfaces, on conçoit que, par cela même, elle ne peut servir pour pratiquer des incisions étendues. L'in^ strument, présenté obliquement aux parties, n'offre dans chaque point à diviser qu'une étendue très limitée de son tranchant -, il coupe plus en pressant qu'en sciant : aussi la première position convient-elle surtout lorsqu'il est convenable de pratiquer des incisions profondes et peu pro^ longées. De ce nombre sont l'ouverture de certains abcès profonds, mais surtout l'incision pour pénétrer dans le sac lacrymal ; celle au moyen de laquelle on atteint le canal de l'urèthre , dans l'opération de la taille latéralisée « etc.

On peut cependant pratiquer des incisions de trois à quatre pouces , et même plus , avec le bistouri tenu en première position -, mais la manœuvre dans ce cas est assez difficile , l'opérateur agissant en partie à main levée. Voici en quoi consiste le procédé. Le bistouri tenu obliquement, on prend un point d'appui sur le bord cubital du poignet, au-dessous du lieu où l'on veut inciser. Etendant ensuite les doigts, on pique les téguments par une ponction en

biseau de dehors en dedans, et on étend l'incision en ramenant par la flexion des doigts la lame du bistouri vers la paume de la main. Il suffit de la simple lecture pour concevoir que cette manière d'opérer . quand rien ne force à en faire usage, n'a que le mérite de la difficulté vaincue.

Avant d'aller plus loin, nous croyons utile de faire observer que nous raisonnons toujours dans la supposition que le bistouri est tenu de la main droite. Pour faire l'application des préceptes en manœuvrant de l'autre main, on devra prendre en sens inverse les expressions relatives qui indiquent la direction des incisions.

Modification de la première position. L'instrument tenu comme nous l'avons dit , on obtient une variété de position en faisant tourner le bistouri verticalement entre le pouce et l'indicateur, jusqu'à ce qu'il se présente obliquement, prêt à couper en sens contraire de ce que l'on fait ordinairement, c'est-à-dire le dos tourné vers les parties à inciser, et le tranchant vers la paume de la main de l'opérateur. Dans cette situation, le manche est appuyé contre les deux dernières phalanges de l'index , fortement fléchies sur la première, le médius est appliqué à un point quelconque du plat de la lame, et l'annulaire et le petit doigt servent d'appui latéralement.

Cette manière de tenir le bistouri est commode pour inciser de dedans en dehors et de gauche à droite, ou de dedans en dehors et d'avant en arrière.

Deuxième position. — Elle ne diffère de la première qu'en ce que le tranchant est tourné en sens contraire , c'est-à-dire vers le bord radial de la main, le pouce et l'index se faisant opposition sur la rosette, et le médius étendu sur la lame ; le manche est plus ou moins abaissé dans le sillon qui sépare le pouce de l'indicateur. Cette position du

bistouri convient pour pratiquer des incisions de dedans en dehors , soit que l'on chemine de droite à gauche ou devant soi , c'est-à-dire d'arrière en avant.

Modification de la deuxième position* Comme nous avons vu que l'on pouvait modifier la première position par un mouvement de rotation dans le sens vertical du bistouri sur son pivot, on Obtient une conversion analogue pour la deuxième position par un mouvement semblable ; de manière que le tranchant, qui était tourné obliquement en haut f l'est, au contraire, obliquement en bas, le dos regardant la paume de la main. Du reste, nous ne reviendrons pas sur la situation des doigts, qui est la même. Il est à peine utile de faire observer que, comme son analogue incise de dedans en dehors, l'incision dont nous parlons agit au contraire de dehors en dedans. La même opposition se rencontre dans la direction de leurs incisions. Enfin, nous ferons remarquer, pour ce qui regarde les deux modifications dont nous parlons , qu'elles produisent avec la main droite des mouvements que l'on peut exécuter par des positions différentes de la main gauche dans le même objet. Il y a même avantage à se servir préférablement de cette dernière , en ce que l'on voit toujours clairement ce que l'on fait, tandis que, en agissant de la main droite , la flexion extrême du poignet fait que souvent il cache à l'opérateur le jeu de son instrument. Les positions qui se correspondent de manière à pouvoir se remplacer l'une l'autre sont, pour la première modification, le bistouri tenu de la main gauche en deuxième position , et, pour la deuxième modification , le même instrument en première position de la main gauche. Néanmoins, comme il y a toujours de l'avantage à varier les positions du bistouri pour la même main , nous pensons que l'on doit

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s'exercer à promener avec une égale facilité l'instrument des deux mains et dans tous les sens.

Troisième position. — Le tranchant du bistouri est tourné en bas vers les surfaces sur lesquelles on doit opérer, et le dos en haut , en regard de la face palmaire des doigts ; les phalanges unguéales du pouce et du médius appuient perpendiculairement par leur extrémité de chaque côté de la rosette qui unit le manche avec la lame, le pouce dans l'extension , et le médius fléchi à angle droit dans ses deux dernières articulations. L'indicateur est libre en avant-, il peut se promener avec facilité du talon à la pointe , soit sur le plat, soit sur le dos de la lame : il sert ainsi, dans le premier cas, à contenir l'instrument, et, dans le second , à limiter, si on le rapproche de la pointe, la profondeur à laquelle l'instrument doit pénétrer dans la ponction, et, si on l'appuie sur le milieu, à faciliter la section des chairs en augmentant à volonté la pression. Enfin, l'annulaire et le petit doigt, fléchis comme le médius, reposent sur la face externe du manche, et appuient l'exjiémité libre de ce dernier contre la face palmaire de l'articulation de la première phalange du petit doigt avec le cinquième os du métacarpe. La fixité qui résulte de cette situation empêche les échappées de l'instrument dans le sens latéral.

La troisième position est, de toutes, celle où le bistouri se trouve le plus complètement sous la puissance de la main. La facilité avec laquelle on présente le tranchant parallèlement aux surfaces fait qu'il coupe en sciant dans toute son étendue , ce qui rend la section à la fois plus nette dans son résultat, plus facile et plus prompte pour le chirurgien, et moins douloureuse pour le malade. Les divers degrés d'inclinaison sous lesquels on offre l'instrument aux

parties permettent de varier à volonté la profondeur et l'étendue des incisions* Si à tant d'avantages on ajoute ceux qui résultent des divers usages du doigt indicateur, on reconnaîtra combien la troisième position est le puis souvent supérieureà la première dans l'application qui leur est commune, c'est-à-dire pour les incisions que l'on pratique de dehorsen dedans. Leseul inconvénient qu'elle présente est un peu de pesanteur dans les mouvements, qui s'exécutent principalement aux dépens des articulations soit du poignet, soit de l'épaule; mais on voit qu'ici l'on a sacrifié la légèreté et la promptitude à la fixité et à la puissance dans les manœuvres. Nous verrons comment, dans la cinquième positioti , qui n'est que la troisième légèrement modifiée , l'instru-* nient , beaucoup plus mobile et comme suspendu, convient mieux pour les opérations qui exigent de la délicatesse.

La troisième position convient dans presque toutes les incisions de deliors en dedans, mais principalement quand, on agit de droite à gauche. Nous citerons en particulier les scarifications, les ligatures d'artères, les ouvertures de vastes foyers purulents dans le plilegmon érysipélateux , les larges débridements aponévrotiques, les incisions étendues , pour faire cesser l'étranglement dans l'anthrax', etc. Nous devons faire remarquer que, pour inciser d'avant en arrière, le corps doit être un peu écarté à gauche, afin que l'œil suive le trajet de l'instrument. Si l'on est forcé de cou^ per directement contre soi, la troisième position devient impraticable, le bistouri, recouvert par le poignet, étant hors de vue , en même temps que l'on éprouve de la difficulté à le dégager de la plaie. Il faut , dans ce cas $ préférer la première position; elle offre ce double avantage que le chirurgien voit mieux ce qu'il fait, et que le manche de l'instrument, plus mobile, permet de terminer convenablement l'incision.

Quatrième position. — La situation des doigts est entièrement la même que pour la troisième position-, la direction seule de l'instrument est changée, le tranchant [regardant en haut ou vers la face palmaire des doigts, et le dos étant tourné vers les surfaces à inciser. 11 est clair que nous supposons toujours que la main est placée en légère pro nation.

La quatrième position convient principalement pour les incisions de dedans en dehors et de droite à gauche. On doit lui préférer la seconde pour pratiquer les sections de dedans en dehors, et d'arrière en avant, ou devant soi.

Cinquième position. — On la définit en disant que le bistouri est tenu comme un archet de violon. Cette position est entièrement la même que la troisième quant à la manière de placer les quatre premiers doigts ; elle n'en diffère que par la situation du petit doigt : au lieu que ce dernier appuie l'extrémité du manche contre le bord cubital de la main, il est au contraire libre et relevé.

Le bistouri, dans cette position, jouit de la plus grande mobilité possible : c'est dans l'articulation du poignet que s'exécutent les principaux mouvements. On peut présenter et faire manœuvrer avec la même facilité l'instrument sur les parties, soit directement, soit à plat.

Première variété. On applique le tranchant directement aux surfaces pour inciser de dehors en dedans ; mais ordinairement la cinquième position ne s'emploie dans ce cas que lorsque, étant déjà parvenu à une certaine profondeur, on ne coupe plus qu'avec ménagement et en n'intéressant qu'une faible épaisseur de tissus à la fois, dans la crainte de blesser des parties importantes en pénétrant trop profondément. La légèreté avec laquelle est tenu l'instrument fait qu'on peut effleurer à peine les surfaces , et fuir avec promptitude au moindre danger. Les sections,

dans ce cas, s'exécutent par de petits mouvements de pronation du poignet :, on y aide en faisant faire très légère-v ment la bascule au bistouri entre le pouce et l'indicateur, par l'élévation et l'abaissement alternatifs de l'index et de l'annulaire. Les cas pour lesquels cette manière de tenir l'instrument convient le mieux sont tous ceux où il s'agit de découvrir une partie sans la léser, comme une artère dont on doit faire la ligature, une tumeur enkystée que l'on veut enlever en totalité, etc.

Deuxième variété. Le bistouri offert à plat est d'une grande ressource pour pratiquer de? résections, des excisions , des ablations de tumeurs. Lorsque la partie à enlever est d'un volume considérable, comme une glande mammaire cancéreuse qu'il s'agit de détaclier du grand pectoral, la main placée entre la pronation et la supination, le bord cubital tourné en bas , par de larges mouvements de quart de cercle de l'extension vers la flexion on découvre de droite à gauche à chaque coup une étendue considérable, en offrant successivement aux tissus le tranchant du bistouri du talon à la pointe. On conçoit que, sans changer la manière de tenir l'instrument, suivant que l'on présente en bas le bord radial de la main, ou que la face dorsale est tournée en arrière ou en avant, on peut couper ainsi de gauche à droite, d'arrière en avant ou d'avant en arrière*, ce qui , en d'autres termes, revient à pouvoir diviser circulairement, sans être obligé de changer de position relativement au malade.

Au reste, nous ferons observer que, dans ces grandes incisions, non seulement il n'est pas nécessaire que le petit doigt soit maintenu élevé , mais même il gênerait dans cette position, en empêchant la lame de porter parfaitement à plat. Il vaut mieux l'appliquer comme l'annulaire sur le

côté du manche , où il ajoute à la fixité avec laquelle ce dernier est maintenu. Cette position, qui n'est pas tout-àfait la cinquième, diffère cependant encore davantage de la troisième : car, au lieu que l'extrémité du manche soit appuyée contre le bord cubital de la main , elle en est éloignée au contraire de toute la longueur du petit doigt demi fléchi. En résumé, on voit que la cinquième position, le bistouçi porté à plat, est l'une des plus utiles, Elle se recommande par la rapidité, l'étendue et la sûreté des manœuvres opératoires-, elle offre, toutes les fois que l'on peut la substituer aux autres incisions , le double avantage, pour le malade , d'abréger la durée de l'opération , et pour le cbirurgien, de donner de la grâce et de l'aisance à ses mouvements, pour peu qu'il ait acquis d'habitude par un fréquent exercice.

Il est encore deux autres positions qui, bien qu'elles n'aient point été décrites en leur assignant une dénomination numérique, doivent néanmoins être indiquées, parce qu'elles sont assez fréquemment usitées. Gomme nous aurons par la suite occasion de les rappeler, nous les nommerons sixième et septième, pour n'être point obligé de les caractériser à chaque fois par leurs usages. Nous nous faisons d'autant moins de scrupule d'employer ces dénominations que, si nous nous en servons, c'est sans aucune prétention de les imposer aux autres, et seulement pour éviter d'embarrasser notre narration de répétitions toujours fatigantes lorsqu'elles ne sont pas nécessitées.

Sixième position. — Nous qualifions ainsi celle où l'instrument doit agir en dédolant. Pour cela, il est nécessaire que la lame puisse se présenter aux parties plus ou moins obliquement, ou tout-à-fait à plat. Le bistouri est fixé entre le pouce et le médius demi fléchis, et qui se font

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opposition sur ses deux bords au point de jonction de la iarue avec le manche. L'indicateur est placé un peu en avant du médius sur le dos de la lame. L'annulaire et le petit doigt sont abaissés sur le même bord le long du manche, et le fixent légèrement contre la base et la face palmaire du peut doigt. Le bistouri tenu dans cette situation , de ses deux faces, l'une est supérieure et l'autre inférieure 5 son tranchant est tourné vers l'opérateur. Cette position, qui offre beaucoup de légèreté, doit être substituée à la première variété de la cinquième lorsque , dans la ligature des artères, la gaine qui renferme les vaisseaux étant mise à nu, il ne s'agit plus que d'inciser cette gaine, et d'isoler l'artère elle-même. L'instrument , dans ce cas \ présentant le dos aux vaisseaux, ne peut les intéresser, tandis que la pointe et le tranchant incisent dans le tissu cellulaire voisin. Pour pratiquer le même genre de section de l'autre côté des vaisseaux , sans modifier la position de la main, on fait exécuter à l'instrument, entre les trois derniers doigts etle pouce, un mouvement de demi-rotation tel qu'ils changent de bord mutuellement. On obtient ainsi une position inverse, dans laquelle, le dos du bistouri se trouvant tourné vers l'opérateur, la pointe et le tranchant peuvent agir, comme nous l'avons déjà dit pour le côté opposé. Il est à peu près inutile de faire observer que le tranchant n'est pas toujours présenté à plat, et que, suivant le besoin, on lui donne à volonté, suivant le sens de la longueur ou de la largeur, telle inclinaison que les circonstances font juger nécessaire.

La sixième position est indispensable lorsque les parties délicates sur lesquelles on agit sont situées profondément, en ce que les doigts, ne dépassant que fort peu le niveau de la face inférieure de l'instrument , ne sont pas gênés par

la rencontre inattendue des surfaces voisines de la plaie» Dans le cas au contraire où les parties sont situées superficiellement ou largement découvertes, comme, en général . dans la dissection des enveloppes d'un sac herniaire, on peut se servir indistinctement soit de cette sixième position, soit de la troisième, en portant pour cette dernière le bistouri plus ou moins obliquement ou à plat.

Septième position* — L'instrument ouvert est couché à plat sur la face palmaire de l'articulation des seconde et troisième phalanges des trois derniers doigts. Le pouce et le médius se font opposition sur les faces supérieure et inférieure de l'instrument. L'indicateur est placé un peu plus loin sous la lame ; les trois derniers doigts demi fléchis fixent l'extrémité libre du manche contre la partie supérieure et interne de l'éminence hypothénar. Cette position est doublée, comme toutes les autres, suivant que le tranchant est tourné vers la paume de la main ou l'extrémité des doigts. On s'en sert présenté à plat pour pratiquer obliquement des ponctions, que l'on termine quelquefois par une incision de dedans en dehors , en relevant en haut le tranchant. La section d'entrecroisement des incisions cruciale et en T est de ce genre. On insinue l'instrument en poussant suivant le sens de la longueur, et l'on peut guider la profondeur à laquelle il doit pénétrer par la pression de l'indicateur de l'autre main sur le plat de la lame.