ABCÈS AIGUS OU CHAUDS

Les abcès aigus se rencontrent principalement dans les parties pourvues d'un tissu cellulaire abondant, extensible et parcouru par de nombreux vaisseaux : c'est ce qui fait que, toutes choses égales d'ailleurs, la marge de l'anus et les plis des grandes articulations, telles que le jarret, le coude , l'aine , l'aisselle, en 'sont plus fréquemment le siège que les autres régionso

Les phénomènes que présente la marche de ces abcès, et les symptômes qu'ils présentent , diffèrent suivant la profondeur à laquelle ils sont situés. Supposons que la maladie soit superficielle : une inflammation vive existe depuis quelques jours dans le tissu cellulaire sous-cutané, la rou-

geur et la chaleur ont diminué sensiblement; la douleur ? auparavant tensive et pulsative , est devenue gravative ; la tuméfaction persiste*, mais elle était d'abord répandue au loin, et voilà qu'elle proémine au centre, sous forme d'une élévation conique ; la peau dans ce point est luisante % en la touchant , elle paraît amincie 5 mais en outre on y sent une fluctuation évidente. Ces caractères ne laissent pas de doute sur l'existence d'un abcès lorsque la maladie occupe soit la partie charnue des membres, soit les parois de la poitrine ou de Fabdomen •, mais il faut se tenir en garde contre l'erreur lorsque les parties enflammées sont au nombre de pelles où il peut se former des collections séreuses qui en imposeraient pour des abcès. Telles sont les articulations dans les cas d'hydarthrose \ le scrotum, lorsqu'un léger amas de sérosité dans la tunique vaginale coïncide avec un gonflement des testicules. Telle est aussi la face dorsale de la main, qui, dans le cas d'inflammation, présente assez souvent un gonflement élastique que l'on pourrait prendre pour la fluctuation d'un abcès. Les abcès des membranes muqueuses, lorsqu'ils sont à portée de la vue et du loucher, comme à la bouche, au pharynx et à l'anus, sont également d'un diagnostic très facile. Leurs symptômes sont les mêmes que ceux des abcès sous-cutanés.

Les abcès profonds ou sous-aponévrotiques sont beaucoup plus difficiles à reconnaître. Souvent même ils existent depuis un certain temps que leur existence est cependant ignorée.Voici en général les symptômes par lesquels ils décèlent leur présence. La partie malade est le siège d'une douleur profonde ; elle acquiert peu à peu un volume considérable. La peau, le plus généralement, a conservé sa couleur ; quelquefois cependant elle est légèrement rosée *, dans tous les cas elle tendue et luisante; la tuméfaction n'est

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point circonscrite, En touchant avec l'extrémité des doigts la partie malade, on sent un empâtement mou ; mais si on porte les deux mains étendues de chaque côté du gonflement, et dans le cas où la maladie occupe un membre, en circonscrivant celui-ci des deux mains , et refoulant alternativement les chairs de l'une vers l'autre, on parvient quelquefois à sentir profondément une fluctuation obscure. Dès que l'on a acquis la conviction que la suppuration est formée , il faut sans retard pratiquer au pus des ouvertures convenables. C'est ici moins que jamais le cas d'attendre que la nature se fraie une route au-dehors*, avant qu'une ouverture spontanée ait le temps de se former aux téguments , le pus fuse dans les intervalles des muscles, les isole les uns des autres, détruit le tissu cellulaire qui les réunit „ soulève le périoste et dénude les os dans une grande étendue. Les désordres, au reste, sont faciles à prévoir. On conçoit, en effet, que la suppuration doit fuser vers les points où elle éprouve le moins de résistance*, or, aucune partie des membres n'en peut oîfrir autant que la surface extérieure défendue par deux membranes très denses, l'aponévrose d'enveloppe et la peau.

Enfin les abcès situés très profondément sont parfois tellement difficiles à reconnaître, que les chirurgiens dont une grande expérience a rendu le diagnostic le plus sûr restent souvent dans le doute, dans les cas même où ils prévoient que les abcès doivent exister. Tels sont, en particulier , les abcès abdominaux de la région lombaire , et ceux qui se développent dans la cavité du petit bassin. En vain invoque-t-on,en théorie, comme signes pathognomoniques , la sensation de frissons irréguliers , l'existence d'une douleur sourde, pulsative , la présence de la fièvre symptomatique, le trouble et l'irrégularité des fonctions

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des organes placés dans le voisinage du lieu enflammé. Le plus souvent ces symptômes ou n'existent qu'isolément, ou sont si peu prononcés qu'ils ne sauraient fournir d'indice certain , et , dans le cas môme où ils existeraient simultanément , on sent assez combien ils sont vagues en comparaison de ceux que fournissent pour les autres parties la vue et le toucher. Au reste, un diagnostic sûr est moins important dans de semblables circonstances que pour les autres abcès , car ici le chirurgien ne peut qu'attendre -, les moyens chirurgicaux lui sont interdits tant que le pus n'est pas venu, en fusant au loin, former une tumeur ou à la marge de l'anus , ou sous la peau. Cette marche des abcès, que l'on nomme par congestion } est rare dans les abcès chauds où les phénomènes inflammatoires se succèdent avec rapidité \ le plus souvent les malades succombent à quelque phlegmasie viscérale développée sympathiquement avant que la nature ait rien fait pour leur guéri son. Le traitement des abcès chauds est certainement une des parties de la chirurgie dans lesquelles l'influence de l'art est le plus salutaire. On sait que tout abcès abandonné à lui-même se guérit très rarement par résorption ou résolution. Le liquide devenu corps étranger tend à la vérité à se frayer une issue j mais la marche trop lente de l'inflammation ulcérative facilite les désordres intérieurs. Il faut donc admettre, comme précepte général, d'ouvrir de bonne heure les abcès. On évite ainsi au malade plusieurs jours de souffrances inutiles, outre que l'on rend la guérison plus facile, plus prompte, et la cicatrice moins difforme. L'avantage qui résulte de cette manière d'agir est tellement évident , que nous croyons inutile de démontrer le danger du principe posé par tant de chirurgiens , de laisser ouvrir d'eux-mêmes les abcès du visage et du cou pour

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éviter, disent-ils, la difformité de la cicatriee qui résulte de l'emploi de l'instrument tranchant, comme si cette cicatrice linéaire, à peine visible, d'une ponction faite avec la lancette ou le bistouri, pouvait être comparée avec les coutures et les dépressions profondes causées par l'ulcération des téguments, leur décollement, la destruction du tissu cellulaire, la formation de clapiers et de fistules , tous accidents qui succèdent si fréquemment à l'ouverture spontanée. Autant en dirons-nous des abcès des membranes muqueuses. Ici les effets de l'accumulation du pus sont d'autant plus à craindre , qu'en raison de la situation profonde de la maladie, il est plus difficile d'en gouverner les suites. Sachons maintenant quelle est l'époque à laquelle il convient d'ouvrir les abcès, et ce qu'il convient de faire avant que la maladie soit arrivée à ce point.

Dès qu'il se développe localement une inflammation aiguë, on doit chercher par tous les moyens possibles à en obtenir la résolution. Ainsi , on couvrira la partie malade de cataplasmes émollients; on emploiera les bains, les lotions, les fomentations de même nature. Si l'inflammation est très vive ou menace d'envahir, on pourra faire une ou plusieurs applications de sangsues. On prescrira ? du reste, le repos absolu, au moins de la partie affectée, et on tiendra le malade a la diète. Dans les cas les plus graves, et où l'inflammation aurait le plus d'étendue , par exemple dans ces larges érysipèles phlegmoneux qui occupent souvent tout un membre , le traitement le plus énergique est indiqué. Ainsi , indépendamment des moyens énoncés plus haut, on pratiquera au malade une ou plusieurs saignées , on tentera d'établir par des purgatifs à doses modérées une dérivation sur le tube intestinal, et l'on maintiendra une diète sévère. Toutefois l'usage des purgatifs serait -con-

tre-indiqué si , comme il arrive si fréquemment , il existait déjà une irritation sympathique de là muqueuse gastro-intestinale.

Lorsque, malgré l'emploi sagement combiné des antiphiogistiques , la suppuration tend à se former , c'est alors que l'emploi de l'instrument tranchant devient nécessaire. En général, dans l'inflammation suppurative sous -cutanée, et dans celle des membranes muqueuses, il faut attendre, pour donner issue au pus, que la fluctuation indique qu'il est rassemblé en collection circonscrite. Il n^en est pas de même des inflammations étranglées , et de celles qui , en raison de leur siège dans des parties pourvues d'un tissu cellulaire lâche et très vasculaire, s'étendent promptement au loin. Dans tous ces cas, il convient d'inciser de très bonne heure , c'est-à-dire aussitôt que l'on juge que la suppuration est inévitable , et avant la formation des abcès. Voici l'énumération des cas de cette nature : i° l'inflammation des doigts ou panaris -, celles qui se développent sous des aponévroses très résistantes , comme à la paume de la main, à la plante du pied, etc. -, 2° les abcès de l'aisselle, de Faine, du pourtour de l'anus, etc., en raison de l'abondance du tissu cellulaire de ces parties \ 5° ceux situés profondément autour des os : l'ouverture artificielle a pour objet, dans ce cas, de prévenir la dénudation du périoste , et par suite la nécrose ou la carie de l'os \ 4(> ceux qui , par leur situation , peuvent gêner l'exercice de certaines fonctions importantes , comme au pharynx et parfois au cou j 5Q enfin les abcès développés dans le voisinage des grandes cavités ou des articulations : l'ouverture prématurée a pour objet , dans ce cas, de prévenir l'uicération de la séreuse ou de la synoviale , et l'épanchenient du pus dans la cavité formée par ces membranes , accident

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rare, à la vérité, mais dont on connaît assez d'exemples pour chercher à l'éviter. Tel est le cas du fils de J. L. Petiot, ceux observés par Fabrice de Hilden et Ravaton, et celui plus récent consigné dans l'ancien Journal de médecine.

Dès que l'ouverture qui doit servir à évacuer un abcès chaud est pratiquée, le pus s'écoule immédiatement au-dehors; ce liquide est blanc, épais et de consistance de crème ; il sort ordinairement mêlé à des stries de sang provenant des vaisseaux qui ont été divisés par l'instrument tranchant. On facilite la sortie du liquide par des pressions douces exercées à plat du contour du foyer vers la plaie. Si l'abcès est superficiel, les téguments s'affaissent à mesure que se fait l'évacuation. Ce phénomène est moins prononcé lorsque l'abcès est profondément situé ; mais si la quantité de pus écoulé est considérable, le volume du membre diminue sensiblement , et les téguments et les chairs, auparavant fermes et tendus, deviennent flasques et mous. Après que le pus est écoulé , la plupart des praticiens ont pour usage d'introduire dans la plaie une petite mèche qui , suivant l'heureuse expression de Quesnay , sert d'échelle au pus à mesure qu'il se forme , et permet en outre, lorsqu'on la retire, la sortie du liquide nouvellement accumulé. Si l'on manquait de maintenir écartées les lèvres delà plaie, il pourrait se faire qu'au prochain pansement on trouvât déjà formée une adhésion légère, que l'on serait obligé de rompre; plusieurs chirurgiens cependant se dispensent de cette pratique/ Après qu'un abcès est évacué, ses parois, auparavant engorgées et dures, se dégorgent chaque jour par la suppuration. Il ne tarde pas à se former dans l'intérieur des foyers, comme pour les plaies , des bourgeons charnus qui constituent le premier

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travail de la cicatrisation. Nous ne pousserons pas plus loin ces détails, ayant déjà traité de la cicatrisation et des moyens à employer pour la faciliter, en traitant des pansements et des plaies.

Dans les vastes collections purulentes, lorsque le pus a fusé au loin dans les interstices des muscles, ordinairement une seule incision n'est pas suffisante pour l'évacuer en totalité •, ce liquide s'amasse dans des clapiers éloignés , principalement dans les points déclives. C'est le cas d'avoir recours aux contre-ouvertures *, il est quelquefois nécessaire d'en faire plusieurs. Il est impossible de rien dire de général à cet égard : c'est au chirurgien à prévoir ce qu'il convient de faire pour chaque cas particulier.