ABCÈS CHRONIQUES OU FROIDS

Les abcès chroniques sont de deux sortes , idiopathiques ou symptomatiques. Les abcès froids symptomatiques dépendent soit d'une affection générale , et le plus ordinairement ce sont les scrophules, soit d'une maladie plus ou moins éloignée du lieu où se rassemble le pus. Ces derniers ont été nommés abcès par congestion.

Les abcès froids idiopathiques se développent le plus souvent dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans les ganglions lymphatiques. Les parois de la poitrine, le cou, les lombes , le contour du bassin , les membres inférieurs, en sont communément le siège. Leurs causes sont peu connues. Parfois, cependant, on a observé qu'ils succédaient à une contusion ou à des frottements rudes longtemps exercés par des vêtements. Dans tous les cas ils sont précédés par une inflammation lente avec induration des parties voisines 5 du reste, ils sont presque toujours indo-

ABCES. 4g 5

lents et ne causent d'autre incommodité que celle qui résulte de la gène qu'ils apportent mécaniquement dans l'exercice des organes les plus voisins.

Ces abcès peuvent durer un temps considérable, des mois entiers , sans qu'il apparaisse aucun indice de cette inflammation ulcérative qui a pour effet l'évacuation du pus au dehors. Les symptômes auxquels on reconnaît cette maladie sont une tumeur sous-cutanée molle, fluctuante, sans pulsations percevables ni pour le malade ni pour le chirurgien, indolente et sans changement de couleur à la peau, à moins que cette membrane, violemment distendue par le volume considérable dç la tumeur, ne soit enflammée consécutivement. Le pus, dans ces sortes d'abcès, n'a pas les caractères que nous lui avons assignés plus haut; ordinairement il est moins épais. Lorsque des malades qui ont des abcès froids succombent sous l'influence d'une maladie quelconque , à l'inspection des foyers on voit qu'ils forment des cavités plus ou moins considérables, tapissées par une fausse membrane semblable pour l'apparence aux muqueuses. Souvent ces cavités sont traversées par des brides qui ne sont autres que des vaisseaux.

La marche lente des abcès froids a fait établir en précepte de les ouvrir ; quelquefois, cependant, on essaie d'y produire une inflammation artificielle par l'application locale d'emplâtres irritants , connus sous le nom de fondants. Mais généralement ces applications, dont l'objet ne peut être que de faciliter la résolution, sont sans résultat 5 la cause en est dans l'organisation même de ces abcès circonscrits par une membrane accidentelle qui forme un organe à part, probablement sécréteur du fluide dont on veut déterminer la résorption. La véritable indication curative à remplir dans ce cas est d'évacuer le liquide contenu, et de pro-

4g 6 ABCÈS.

duire une inflammation de la fausse membrane, assez violente pour changeriez qualités du fluide sécrété, et déterminer consécutivement l'adhérence mutuelle des parois du foyer \ mais pour obtenir ce résultat il convient de maintenir ces parois rapprochées au moyen d'une compression méthodique.

C'est préférablement avec la pierre à cautère que l'on ouvre les abcès froids. Le caustique présente sur l'instrument tranchant l'avantage de provoquer une inflammation désirable en ce qu'elle met sur la voie de l'adhésion. Cependant, lorsque l'abcès a une étendue considérable, on préfère commencer à l'évacuer par des ponctions réitérées, de manière à diminuer progressivement ses dimensions. Lorsque les parois de l'abcès resserrées sur elles-mêmes n'ont plus qu'une médiocre étendue, on ouvre alors le foyer par le moyen du caustique.

Les abcès froids sy ni ptoma tiques d'une affection générale peuvent se produire chez les sujets cacochymes, ou affaiblis soit par un mauvais régime, soit par de longues maladies antécédentes ; cependant les plus communs de ces abcès sont, comme nous l'avons dit, ceux qui surviennent chez des sujets scrophuleux. Les ganglions lymphatiques en sont plus particulièrement, affectés. Ils apparaissent simultanément en grand nombre, ou se succèdent dans plusieurs points, au Cou, aux aisselles, aux aines, etc. Rarement chacun d'eux, pris isolément, est-il d'un volume considérable. Leur traitement local est le même que celui des abcès froids idiopathiques de peu d'étendue. Quand on les ouvre, le pus qui en sort est aqueux, trouble, lactescent, et mêlé de grumeaux que l'on a comparés à la matière caséeuse. Il est inutile de dire que l'on doit aider à la guérison de ces sortes d'abcès par l'ensemble du traitement gé-

lierai convenable clans toutes les affections scrophuJeuses.

Il ne nous reste plus à parler que des abcès symptomatiques déterminés par une cause locale , et désignés sous le nom d'abcès par congestion. Leur principal caractère est le rassemblement du pus clans un point plus ou moins éloigné du lieu où il a été sécrété. Leur cause la plus ordinaire est la carie ou la nécrose des os. On peut en rencontrer dans beaucoup de régions, aux parois de la poitrine, dans les caries de l'omoplate ou des côtes, aux membres, dans les affections articulaires, etc. Mais de tous ces abcès, les plus importants à considérer, en raison de leur extrême gravi té, sont, sans contredit, ceux qui dépendent d'une carie, soit des vertèbres dorsales ou lombaires, soit du sacrum*, il faudrait y joindre les abcès développés entre les psoas et les vertèbres, avec dénudation de ces os.

Une tumeur molle, fluctuante, sans douleur, sans changement de couleur à la peau, apparaît soit aux lombes ou au pourtour du bassin , mais le plus ordinairement à la partie interne et supérieure des cuisses, à l'aine, au périnée, à la marge de l'anus. Cette tumeur disparaît quand on la comprime, et reparaît dès qu'on retire la main 5 elle est moins sensible et plus molle quand le malade est couché que lorsqu'il est debout; elle augmente et communique à la main un choc sensible dans les efforts de toux. Ces signes suffisent " généralement pour déterminer le caractère de la maladie. Le diagnostic sera encore plus certain s'il existe en même temps une gibbosité,et que le malade se plaigne, depuis un certain temps ? de douleurs dans le dos ou dans les lombes.

Les accidents qui suivent presque toujours l'ouverture de ces sortes d'abcès ont fait établir en précepte de ne donner issue au pus que lorsque l'ouverture spontanée paraît imminente. Nous avons décrit, à l'article des ponc-

tions, îa manière -d'évacuer les abcès froids et par congestion. Si, malgré les précautions que nous avons indiquées, on craint encore l'introduction de l'air, onpeUt, après la ponction, aspirer le liquide au moyen de la ventouse à pompe.

Le pronostic des abcès par congestion est toujours funeste. Dans l'état actuel de la science, tous les moyens à employer ne sauraient avoir pour effet que de reculer la perte du malade. Seulement, comme on n'est jamais parfaitement certain de la véritable nature de l'affection , et que par le fait on parvient à prolonger l'existence du malade, on doit toujours se conduire comme si l'on comptait sur la guérison, La mort survient ordinairement et par l'abondance de la suppuration, et par suite de la pénétration de l'air dans le foyer. Le malade succombe à des accidents colliquatifs dans un état de marasme complet. A l'ouverture d u corps on trouve que le pus a fusé , en décrivant un trajet sinueux , depuis les vertèbres cariées , le long des muscles psoas, jusqu'au siège du foyer. Lorsque la maladie est ancienne, une fausse membrane muqueuse tapisse l'étendue du canal fîstuleux.

Pour terminer ce qui a rapport aux abcès, il nous resterait encore à parler des moyens d'en pratiquer l'ouverture. Nous renvoyons , pour ce qui concerne ce sujet , aux articles

Cautérisation , Ponction et Incisions,

HÉMORRHAGIËS. 4gc)

HÉMORRHAGIËS.

Le mot hémorrhagie, pris dans son acception la plus étén^ due, s'applique à tout écoulement de sang hors des vaisseau* destinés à le contenir: ainsi, rhémorrhagie peut avoir lieu sur les surfaces libres, ou dans la profondeur des tissus.

L'hémorrhagie reçoit différents noms d'après le lieu où elle s'effectue 5 mais c'est surtout pour les membranes muqueuses que les dénominations sont différentes* Au iiez, on l'appelle épistaxis 5 à la conjonctive, ophthalmorrhagie 5 à l'estomac, hématémèse; à la vessie, hématurie 5 à l'utérus , métrorrhagie , etc. Dans la profondeur des organes parenchymateux, tels que le cerveau, les poumons, etc., on la nomme apoplexie. Enfin l'hémorrhagie peut affecter les surfaces des membranes séreuses, le tissu cellulaire, etc.; mais elle n'y a pas reçu de noms particuliers*

On a successivement classé les hémorrhagies d'après plusieurs bases. Sous le rapport de leur siège, on appelle in-* ternes celles qui ont lieu hors de la portée des moyens chirurgicaux. On nomme externes celles qui se font sur une surface accessible : telles sont en particulier les solutions de continuité, plaies, ulcères, fistules, etc., qui ont une ouverture à la peau. L'hémorrh^ie est cependant encore considérée comme externe lorsqu'elle affecte les membres, ou un siège, quel qu'il soit, auquel on puisse atteindre sans danger, par une incision.

5oo HÉMORRHAGIES.

Par rapport à ses causes, on distingue l'hémorrhagie en spontanée, symptomatique et traumatiquei La première est celle qui survient sans cause appréciable ; la seconde est causée par une altération des tissus consécutive à l'inflammation, à la gangrène, etc.-, la troisième est le résultat nécessaire d'une lésion physique des vaisseaux.

Enfin, les hémorrhagies qui se font spécialement par les vaisseaux capillaires ont été distinguées en actives et passives. Les premières se rencontrent chez les sujets jeunes et pléthoriques, et sont dues à l'exaltation de la circula» tion locale. Les secondes surviennent au contraire chez les sujets faibles, scorbutiques, cacochymes, et sont considérées comme une sorte de transsudation du sang à travers les tissus. Les hémorrhagies passives, ayant pour effet d'ajouter à la faiblesse qui lésa causées, ont , par cela même, beaucoup dé tendance à se reproduire. H n'en est pas de même des hémorrhagies actives*, elles surviennent ordinairement comme crises des inflammations et disparaissent avec la maladie dont elles ont amené la terminaison.

Leshémorrhagies peuvent provenir de deux sortes de vaisseaux: les artères et les veines. Le pronostic est beaucoup plus gravé dans l'hémorrhagie artérielle que dans la veineuse, en raison de la difficulté plus grande que l'on éprouve à suspendre l'écoulement, outre l'affaiblissement plus prompt qui résulte de la perte du sang artériel pour une même quantité de liquide soustraite à la circulation.

HEMORRHAGIE ARTERIELLE.

Les phénomènes de l'hémorrhagie artérielle varient d'à nrïs le volume des vaisseaux qui la fournissent. Celle der-

HÉMORRIIAGÏES. 5oi

nière considération devant nous guider dans le choix des moyens thérapeutiques à employer, nous considérerons cette hémorrhagie suivant qu'elle provient de grosses artères , de petits vaisseaux, ou de capillaires. Dans le premier et le second cas, l'écoulement est nécessairement la suite d'une lésion aux parois de l'artère, le plus ordinairement produite par une cause externe. Quant à l'hémorrhagie des vaisseaux capillaires, elle est fréquemment le résultat de leur division, mais nous avons vu qu'elle pouvait survenir spontanément.

Lésion des grosses artères. — Nous comprenons sous le titre général de grosses artères tous ceux de ces vaisseaux, troncs, branches, rameaux, d'un volume assez cou sidérable pour que le sang eu soit projeté par saccades isochrones aux battements du cœur. Les phénomènes! qui accompagnent la lésion des1 artères diffèrent d'après l'étendue de cette lésion en elle-même, et sui-* vaut que le sang peut s'écouler librement au-dehors, ou que sa sortie est empêchée par le défaut de parallélisme entre les divers plans intéressés. M. Bécîard, pour connaître les phénomènes dus à l'étendue de la lésion artérielle, a entrepris , sur des chiens , une série d'expériences dont voie l les principaux résultats : i° Les plaies longitudinales et les piqûres des artères peuvent guérir par les seuls efforts de la nature, lors même que le vaisseau a été dénudé dans quelques lignes d'étendue. 2° Les plaies transversales qui intéressent le quart ou les trois quarts de la circonférence du vaisseau sont mortelles, si la gaine ceiluleuse du vaisseau a été enlevée } dans le cas contraire elles peuvent encore guérir. 5° Les plaies transversales sont toujours mortelles suc les chiens quand elles intéressent la moitié de la circuni é-

ÔO l IIÉMORRHAGIES.

rence de l'artère. Le docteur Jones , dans un excellent ouvrage sur les hémorrhagies , au milieu d'un grand nombre d'observations neuves, avait déjà consigné la plus grande partie des faits annoncés par M. Béclard, mais il ne les avait pas décrits avec autant de précision. Ces faits sont d'une grande importance : car ils expliquent d'une manière satisfaisante comment des malades atteints de plaies artérielles ont pu guérir sans hémorrhagies et sans anévrismes.Ilne nous reste plus, pour compléter ce qui a rapport à la lésion des artères, que de parler de leur section complète. Nous avons déjà vu, en traitant des plaies, que l'arrachement des artères n'était pas suivi d'hémorrhagie ; dans le cas de section complète il se passe quelque chose d'analogue. Les tuniques interne et moyenne se retirent dans la tunique celluleuse 5 le calibre du vaisseau se trouve diminué à chaque extrémité, et il résulte de la rétraction totale du vaisseau un écartement entre les deux bouts divisés. Le sang cependant s'échappe au-dehors , mais il coule en moins grande quantité que dans les cas où l'artère n'a été coupée que dans la moitié de son diamètre.

Dans tous les cas où l'on n'a pu se rendre maître du sang, soit que le malade se soit trouvé abandonné à luimême , Ou que les moyens employés aient été insuffisants ou de nul effet, voici, lorsque les vaisseaux ont été coupés en travers, les phénomènes qui ont été observés sur l'homme. Si l'artère lésée est d'un grand volume, telle que la carotide , Taxillaire, etc., le sang s'écoule immédiatement par un flot considérable jusqu'à ce que mort s'ensuive. Mais si l'artère est d'un moindre volume, par exemple la radiale, Tune des tibiales, après une première hémorrhagie abondante, le sang s'arrête de lui-même. Au bout d'un certain lemps, il survient une nouvelle hémorrhagie moins

forte que la première, puis une troisième , etc*, le malade s'affaiblit progressivement , un œdème général se déclare , il est bientôt pris de convulsions , il succombe enfin après être parvenu au dernier degré d épuisement.

Mais lorsque le sang ne peut se faire jour au-dehors , il s'infiltre dans le tissu cellulaire avec une rapidité proportionnée à l'étendue de la lésion de l'artère •, le membre peut acquérir ainsi en peu de temps un volume considérable. Cet accident est l'anévrisme faux primitif ; il réclame les secours les plus prompts.

Les plaies des artères par instrument piquant ou tranchant ne sont pas la seule cause qui puisse donner lieu à l'hémorrhagie. Cet accident est fréquemment le résultat de l'érosion ou de la rupture des parois du vaisseau par suite d'une inflammationqui a ramolli leur tissu et Ta rendu sécable, suivant l'expression de M. Dupuytrcn. Nous n'entrerons pas dans l'énumération des causes nombreuses qui peuvent amener l'inflammation aiguè" Ou chronique des tuniques artérielles-, il nous suffira d'indiquer les principales, telles qu'une violente contusion, l'extension brusque de l'artère, l'inflammation et la gangrène des tissus voisins, une compression vive, déterminée soit par une tumeur voisine, soit par des agents chirurgicaux, la construction produite par une ligature, l'irritation entretenue par un corps étranger, etc.

L'appréciation des moyens employés par la nature pour arrêter l'hémorrhagie fournie par les artères a été le sujet de nombreuses discussions. Ici comme dans un grand nombre de théories se fait remarquer l'abus des opinions exclusives. Chaque auteur attribue l'effet produit à Faction d'une cause spéciale qu'il pense avoir reconnue le premier, tandis que le résultat est véritablement

5o4 HÉMORRHA.GIES.

amené par l'ensemble des causes dont chacun d'eux n'a entrevu qu'une partie. Ainsi, J. Xj, Petit attribue la cessation des bémorrhagies à la formation d'un caillot externe à l'artère et d'un autre caillot interne qui contracte des adhérences avec la paroi circulaire du vaisseau. Morand, sans nier l'existence des caillots, croit cependant que l'effet principal est produit par une contraction de l'artère, qui en diminue le diamètre , et par une rétraction suivant son axe. Ces deux effets sont vrais *, mais il a eu tort d'attribuer la rétraction à de prétendues fibres longitudinales dont il a gratuitement supposé l'existence. Pouleau nie la formation du caillot et pense que l'béniorr iagie est arrêtée par le gonflement de la gaine celluleuse des vaisseaux. Bell admet que ce phénomène est du à l'épanchement du

sang dans le tissu cellulaire voisin.

Le docteur Jones , qu'il faut toujours citer quand on traite àtts bémorrhagies, reconnaît la réalité de chacune des causes partielles admises par les auteurs que nous venons de citer, et regarde la cessation de l'hémorrbagie comme le résultat composé de leur action. Mais, d'après cet auteur, il s'y ajoute une conditiou nouvelle d'un grand intérêt, puisque c'est d'elle que dépend la guérison définitive, nous voulons parler du dépôt de la lymphe coagutable.

Celte lymphe est pour les artères comme pour les autres tissus le premier rudiment de la cicatrisation. Elle exsude des bords de la division lorsque l'inflammation s'en empare 5 elle isole les unes des autres les tuniques de l'artère, et s'interpose entre celle-ci et les caillots interne et externe. Peu à peu le caillot est absorbé, tandis que la lymphe s'épaissit et détermine l'adhérence des divers tissus. Cette adhérence prend après huit ou dix jours assez de

HÉMOR[lH\GIES. 5ofi

consistance pour fermer ia blessure artérielle, unir Tarière aux parties environnantes, et l'isoler Je la plaie dont elle faisait partie, lors même que celle-ei communique librement au-dehors. i

Dans les simples piqûres des artères, la réunion se fait par première intention 5 et, au bout d'un certain temps, ou il n'existe plus de traces de cicatrices, ou l'on aperçoit seulement un petit tubercule noueux. Dans les plaies transversales un peu étendues , le dépôt de la lymphe coagulable est quelquefois assez considérable pour remplir complètement la capacité du vaisseau. Le plus souvent la blessure guérit par adhérence des parois opposées de Fartère , ou en d'autres termes par l'oblitération 5 mais, dans quelques cas cependant, le vaisseau n'est point oblitéré, et l'adhérence a lieu seulement, d'une part, entre les lèvres de la division, et, de l'autre, entre l'artère et les parties environnantes. Enfin, quand la blessure est transversale et qu'elle intéresse le quart, la moitié, les trois quarts ou la totalité de la circonférence du vaisseau, l'oblitération complète est le seul moyen c!e guérison possible. Celte oblitération se fait en remontant depuis le lieu de la lésion jusqu'à la branche collatérale ia plus voisine.

Nous n'insisterons pas sur la manière dont se rétablit la circulation, lorsqu'une artère volumineuse présente une interruption dans sa continuité. On sait que, dans ce cas , les branches collatérales se dilatent en plus ou moins grand nombre jusqu'au point de suppléer l'artère principale. Les plus petites artères sont susceptibles , dans ce cas , d'une dilatation considérable : c'est ainsi que, sur un sujet qui avait été opéré plusieurs années auparavant pour un anévrisme de l'artère popîiiée, M. Boyer trouva dans

5o6 HÉMORRH.VGIES.

l'épaisseur du nerf sciaiique une branche artérielle du volume de la radiale.

Lésion des petites artères. — Nous comprenons sous celte dénomination toutes les artères d'un assez petit volume pour que le sang en jaillisse par un jet sensiblement continu, lorsqu'elles ont été complètement divisées en travers. Le volume de ces artères est environ celui d'un gros fil. L'hérnorrliagie qu'elles fournissent est rarement assez abondante pour faire périr le malade. Chez un sujet jeune et vigoureux , elle cesse d'elle-même lorsque l'inflammation amène le gonflement des parlies divisées-, mais siplusieursde ces artères ont été ouvertes, le malade peut être épuisé par une succès^ sion de petites hémorrhagies, d'autant qu'à mesure que par la soustraction du sang ce liquide devient plus aqueux, lhémorrliagie récidive avec plus de facilité. Ces diverses con si dérations doivent engager le chirurgien à employer le plus tôt possible les moyens propres à s'opposer à l'écoulement du sang.

Lésion des capillaires. — L'hémorrhagie traumalique iles capillaires est rarement portée au point de donner des inquiétudes. Elle survient fréquemment dans les premières heures, après les grandes opérations, lorsque le premier moment de spasme est passé-, elle est alors salutaire, le dégorgement qu'elle procure tendant à diminuer l'intensité de l'inflammation consécutive.

Cependant il est une espèce d'hémorrhagie capillaire où le sang peut être fourni en nappe^ dans une abondance assez considérable pour qu'il soit très difficile de l'arrêter: c'est le cas de certaines tumeurs fongueuses et de i'anévrisnie par anostomoses des capillaires artériels, lorsque ces sortes de tumeurs ont été blessées. Quand ces hémorrhagies tendent à récidiver, malgré l'emploi de moyens

HEMORRHAGJES. O07

convenables, leur véritable traitement est l'enlèvement de la maladie elle-même , lorsque cette opération est possible.

Les hémorrhagies spontanées actives ou passives sont les plus communes de celles qui proviennent des capillaires-, la quantité de sang qu'elles fournissent et la fréquence de leurs récidives sont quelquefois portées au point de faire périr le malade exsangue. Nous nous rappelons avoir vu, étant enfant, deux cas de cette espèce. Nous parlerons plus bas des moyens de réprimer cette espèce d'hémorrliagies.