TRAITEMENT DES HEMORRHAGIES ARTÉRIELLES

Avant de chercher à arrêter le sang, il convient de laver et nettoyer avec soin les surfaces avec une éponge fine, pour s'assurer d'où provient le liquide.

Des moyens très nombreux ont été employés pour suspendre le cours des hémorrhagies. Ces moyens sont, dans l'ordre de leur moindre efficacité , les absorbants , les réfrigérants , les astringents et styptiques, les caustiques , le cautère actuel, la compression et la ligature.

Absorbants. — On appelle de ce nom des substances molles, spongieuses, susceptibles de s'imbiber de sang, ou des poudres inertes pouvant former avec ce liquide une sorte de magma solide. La toile d'araignée , l'agaric de chêne , l'éponge fine et sèche, la charpie râpée, sont de la première espèce ; les résines en poudre, et en partieniier la colophane , appartiennent à la seconde. La toile d'araignée, l'agaric, etc., peuvent être employées seules, tandis que les poudres de résine pour être appliquées ont besoin de l'intermédiaire d'un corps qui leur offre des surfaces auxquelles elles adhèrent : les absorbants de forme mein-

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brancuse , et en particulier l'agaric et la charpie, servent

habituellement à cet usage.

Les absorbants ne conviennent guère que pour arrêter des liémorrhagies capillaires , lorsque le sang s'échappe en nappe. G'est ainsi qu'on les emploie sur les piqûres des sangsues, après l'excision de fongosités, etc. On est souvent obligé d'ajouter à leur effet par une légère compression. Les substances absorbantes ne sont pas sans inconvénient : lorsqu'elles ont séché, elles forment des croûtes dures qui blessent les parties; elles adhèrent en outre avec assez de forée pour qu'il soit difficile de les détacher. On en facilite le décollement en les imbibaut quelque temps à l'avance avec de l'eau tiède.

Réfrigérants. — Nous savons que l'on comprend sous ce titre les aspersions, les lotions d'eau froide, les applications de compresses trempées flans ce liquide, ou celles de vessies remplies de glace pilée, dont alternativement on réitère et suspend le contact sur les parties pour éviter leur congélation. Nous ne nous étendrons pas sur le mode d'action des réfrigérants : il est clair que par la soustraction prolongée du calorique ils tendent à ralentir la circulation des parties sur lesquelles on les applique.

L'art possédant pour les liémorrhagies externes des moyens plus efficaces, les réfrigérants ne sont guère employés que dans les liémorrhagies internes, inaccessibles par leur siège aux agents chirurgicaux. Ainsi on applique des compresses imbibées d'eau froide sur la poitrine , dans l'hémoptysie ; sur l'hypochondre gauche , dans l'hématémèse ; sur l'hypogastre, dans l'hématurie*, sur la partie interne et supérieure des cuisses, dans l'hémorrhagie utérine ou métrorrhagie. C'est de la même manière qu'agissent dans le dernier cas les injections d'eau

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Froide dans le vagi». On applique les vessies remplit s de glace pilée sur les tumeurs anévrysmales, surtout lorsque leur siège très rapproché du tronc ne permet pas l'emploi de la compression au-dessus d'elles. Enfin plusieurs observations, une entre autres fort curieuse contenue dans la thèse de M. Alphonse Sanson, prouvent que le froid général, et par analogie les applications de glace, pourraient être utiles dans les plaies du cœur, et par extension dans les lésions et les anévrysmes de l'aorte.

Mais quels que soient les secours que l'on puisse retirer des réfrigérants , il ne faut pas oublier que ces moyens peuvent amener des résultats fâcheux. Ainsi on devrait s'en abstenir s'il existait une de ces phiegmasies aiguës, péritonite, pleurésie ou pneumonie, qui s'exaspèrent au moindre refroidissement.

astringents et Styptiques. — Nous savons que les astringents et les styptiques agissent en déterminant le resserrement et î'astriction des tissus. On conçoit déjà que cette action exercée sur les petits vaisseaux et sur les capillaires doit avoir pour effet de suspendre une hémorrhagie. Les astringents et styptiques sont employés en poudre ou eu solution ; cette dernière forme est la plus usitée par l'avantage qu'elle offre d'atteindre tous les points d'une surface inégale, au moyen des lotions ou des injections. Les moyens dont nous parlons demandent à être employés avec une certaine réserve, I'astriction brusque qu'ils détermineraient pouvant être suivie d'une vive inflammation. Ces observations s'appliquent surtout aux solutions des sulfates de fer et de cuivre.

Les astringents et styptiques conviennent à peu prèsdans les mêmes casque les moyens précédents. On emploie souvent l'alun calciné et le sulfate de cuivre crystallisé pour

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arrêter, par l'effet d'une cautérisation légère, l'hémorrhagie fournie par les petits vaisseaux.

Caustique et Cautère actuel, — Les caustiques, ayant pour effet de produire une eschare, doivent, par cela seul, être employés avec avantage pour oblitérer provisoirement les orifices des vaisseaux qui fournissent du sang. Cependant la difficulté et les inconvénients qui résultent de leur usage leur ont fait préférer le cautère actuel, dont l'effet est plus suret plus prompt, outre qu'il offre l'avantage d'être toujours à portée. On les a réservés pour les cas où il faut atteindre profondément : telle est, en particulier, la cautérisation des piqûres de sangsues au col de l'utérus, lorsqu'elles saignent trop abondamment. Le caustique le plus convenable dans ce cas est le nitrate d'argent. Pour l'introduire plus facilement on se sert d'un spéculum uterL

11 est inutile d'insister sur la manière dont on se comporterait dans les cas analogues.

La cautérisation par le fer rouge est l'un des moyens les plus efficaces pour arrêter une hémorrhagie. Celle fournie par les gros vaisseaux est la seule contre laquelle l'emploi de ce moyen soit insuffisant. La cautérisation actuelle convient dans tous les cas où l'on ne peut faire usage de la compression ou de la ligature : telles sont les hémorrhagies qui proviennent des artères ranines , des vaisseaux situés à de grandes profondeurs, ou dans des canaux osseux, comme sont en particulier nombre de rameaux de l'artère maxillaire interne dans les opérations qui se font à la face. La cautérisation est encore le seul moyen applicable après l'enlèvement de fongus , de tumeurs érectiles et cancéreuses, en un mot, toutefois que le sang s'écoule en nappe par une surface très étendue. L'emploi du feu, dans ce cas, outre la suppression de l'écoulement sanguin, permet encore de

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détruire les portions de tissus malades qui auraient échappé à l'action de l'instrument tranchant. Enfin le cautère actuel convient pour obtenir l'oblitération des extrémités artérielles tmlogosées , l'inflammation rendant inutile leur ligature. Lorsque les artères sont d'un certain volume, on doit par précaution réitérer deux ou trois fois l'application du feu. Nous renvoyons, pour la manière de pratiquer la cautérisation, à l'article des ulcérations artificielles.

Compression, — En traitant des pansements, nous avons distingué trois sortes de compressions, directe, latérale et circulaire, et nous avons décrit la manière dont on les pratique. Les procédés pour exercer la compression dans les hémorrhagies, diffèrent peu de ceux que nous avons indiqués.

Nous avons vu quels étaient les inconvénients de la compression directe employée pour refouler les orifices des vaisseaux à la surface d'une large plaie, et en particulier d'un moignon. Cependant il est certaines circonstances où ce moyen est efficace : de ce nombre sont les divers tamponnements du sinus maxillaire, après l'extraction de polypes tJe celte cavité-, du rectum, à la suite d'extirpations de tumeurs hémorrhoïdales internes \ du vagin , dans certaines hémorrhagies de ses parois, etc.

Le tamponnement des fosses nasales diffère des autres. En considérant son mode d'action, on voit que ce n'est pas au moyen d'une compression directe qu'il arrête les hémorrhagies, mais bien par l'obstruction des issues d'une cavité dans laquelle le sang, se trouvant renfermé, se coagule et s'oppose ainsi à une nouvelle émission du liquide.

Pour pratiquer ce tamponnement, on passe par la narine d'où vient le sang soit une sonde de Bellocq, soit une sonde de gomme élastique, ou même une baleine. Si l'on a

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employé la sonde de Bellocq, on en fait sortir le bouton dans la bouche, et pour les autres instruments, on va chercher avec les doigts leur extrémité au-delà du voile du palais et on la ramène dans la bouche. Dans les deux cas, on attache à l'extrémité buccale de l'instrument un gros fil ciré double qui, par l'autre extrémité, est noué autour cFun fort bourdonnet de charpie 5 tirant ensuite sur l'extrémité de la sonde placée en dehors de ia narine, on rappelle le fil jusqu'au point d'appliquer fortement le bourdonnet contre l'ouverture postérieure de la fosse nasale -, séparant ensuite les deux fils sortis au dehors, on place dans leur écartement un bourdonnet semblable au premier, et Ton noue les fils par-dessus, de manière à boucher l'ouverture nasale antérieure, comme on a déjà fait de l'autre. Si , ce qui est rare , le sang venait par les deux narines , on pratiquerait le tamponnement double. Enfin, dans les cas où , par suite du volume des tampons , le malade éprouverait de la difficulté à respirer par la bouche, on passerait les doigts dans le pharynx, et, repoussant en haut les tampons, de manière à les aplatir contre l'ouverture nasale postérieure, on donnerait facilement à l'air un passage suffisant à travers l'isthme du gosier.

Les tamponnements du vagin, du rectum et de la plaie que l'on fait au périnée pour l'opération de la taille latéralisée, se font avec une canule d'argent qui présente à l'extrémité qui doit être introduite un collet circulaire. Sur ce collet on noue le contour d'une chemise de linge. La canule ainsi revêtue étant mise en place , le fond delà chemise forme un cul-de-sac dans lequel on entasse de la charpie , seule , ou imprégnée de poudres absorbantes ; lorsqu'une suffisante quantité de charpie a été introduite, on conçoit qu en tirant sur l'extrémité de ia canule et de la che-

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mise laissées au-dehors, pendant qu'avec les doigts on presse sur la charpie, on force la masse des linges à s'élargir transversalement en forme de champignon. La compression directe qui en résulte a pour effet d'arrêter l'hémorrhagie. Cet appareil ainsi placé est commode, la canule, que l'on ouvre ou que l'on bouche à volonté, pouvant permettre le passage des matières situées au-dessus. Cependant cette sorte de tamponnement ne remplit pas toujours l'objet auquel elle est destinée : la raison en est dans l'extrême dilatabilité des parties molles, qui fuient au-devant de la compression. Le sang ne tarde pas à s'insinuer entre le tampon et les parties malades ; ordinairement il s'accumule au-dessus de la canule , et sort en caillots lorsque l'on débouche cette dernière. Lorsque les choses se passent de cette manière, et que la ligature est impraticable, le cautère actuel est le seul moyen dont on puisse faire usage.

La compression latérale est la plus employée contre les grandes hémorrhagies. Nous savons qu'elle exige un point d'appui solide: c'est, en général, pour les membres, l'os dont l'artère emprunte son nom. Lorsqu'une hémorrhagie est fournie par une artère d'un certain volume , il convient de comprimer ou sur le lieu même, ou immédiatement au-dessus; mais dans le cas où la disposition anatomique des parties s'oppose à une compression efficace, par exemple dans une blessure de l'artère péronière ou des tibiales à leur partie supérieure , on comprimera l'artère principale du membre. On emploie à cet effet le tourniquet de J.-L. Petit, ou le compresseur de M. Dupuytren. Si l'on ne pouvait se procurer l'un ou l'autre de ces instruments, on y suppléerait par une compresse graduée que l'on poserait par son petit côté sur le trajet et parallèlement à l'axe de l'artère. Par-dessus cette compresse on en placerait une

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autre de deux pouces en carré et de quelques lignes d'épaisseur -, on recouvrirait cette dernière avec une plaque soit de cuivre, de fer- blanc, de bois, ou même de carton; on envelopperait circulairement tout le membre avec une bande, un fort ruban ou un mouchoir que l'on nouerait lâchement sur la face opposée à l'artère ; 011 placerait dans ce point une nouvelle plaque de bois ou de carton, et un morceau de bois passé dans la bande circulaire ferait office de tourniquet. Un appareil de cette espèce peut se créer partout 5 il est très solide, et arrête assez efficacement l'hémorrhagie pour permettre d'attendre ou que l'on se procure un compresseur, ou que l'on puisse pratiquer la ligature.

La compression latérale par les tourniquets et compresseurs, surtout lorsqu'elle est appliquée sur le point même où existe la blessure de l'artère , a suffi quelquefois pour amener l'oblitération du vaisseau. On peut citer un assez grand nombre de guérisons obtenues par cette méthode , principalement pour l'artère brachiale blessée dans l'opération de la saignée. Cependant la compression offre de grands inconvénients. Si elle est faible, le sang s'infiltre dans les tissus. Si elle exercée avec force, elle cause de vives douleurs et détermine l'engorgement des veines et des lymphatiques situés au-dessous. Mais , en outre , après un certain temps , ou l'appareil se relâche , ou les tissus comprimés diminuent de volume: dans les deux cas, le sang parvient à s'insinuer dans le tissu cellulaire voisin. Il est donc sage, dans les plaies des grosses artères, de ne pas trop compter sur la compression comme moyen curatif.

La compression latérale est d'un effet sûr dans les plaies des artères qui rampent à la surface du crâne. Nous avons parlé de la manière de l'exercer en traitant de l'artériotomie. L'emploi du même moyen ne saurait être utile aux

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parois du tronc que dans les blessures des artères intercostales. On sait le grand nombre de moyens qui ont été imaginés pour ce cas particulier. Le meilleur , à notre avis , est celui de Desault: c'est un tamponnement analogue à ceux que nous avons décrits. 11 consiste à introduire dans l'espace intercostal le fond d'un linge dont les bords sont pendants au-dehors; on emplit ce linge de charpie , et pour comprimer on tire sur les extrémités du linge , mais principalement sur celle qui est la plus rapprochée de l'artère, afin d'appliquer sur ce point la pelote que forme la charpie. Il est très important de maintenir solidement au-dehors l'extrémité du linge , afin que ni cette enveloppe ni aucun filament de charpie ne puisse tomber dans la cavité des plèvres. Le meilleur moyen pour éviter cet accident est de passer un fil double tout le long du bord libre , de manière à représenter un sac. Lorsque la charpie est introduite, on fait avec le fil quelques tours circulaires à l'entour du sac , on noue et on fixe l'extrémité libre du fil au bandage qui recouvre la plaie.

Ligature. — Ce moyen est le plus sur de tous ceux que l'on peut opposer aux hémorrhagies. Ce n'est que dans le cas où Ton ne peut l'employer que l'on doit faire usage de la cautérisation ou de la compression.

Les opérations qui ont pour but la ligature des artères sont comptées parmi les plus difficiles de la grande chirurgie. On conçoit que sous ce rapport elles ressortent complètement de notre sujet.

Nous allons cependant dire quelques mots des effets des ligatures et des agents dont on se sert pour les pratiquer.

La ligature est l'opération par laquelle on environne une artère d'un fil que l'on noue. L'effet nécessaire qui en résulte est d'interrompre la circulation dans le vaisseau lié. Mais

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pour que cet effet soit permanent, nous avons vu qu'il fallait que le vaisseau fût oblitéré. Or voici comment la ligature détermine l'oblitération des artères.

Du moment que l'on serre fortement un fil autour d'une artère , selon Jones , les tuniques interne et moyenne sont coupées-, la tunique celluleuse seule résiste. Le sang qui, dans l'intérieur du vaisseau, arrive jusqu'à la ligature, ne pouvant passer au-delà, se coagule 5 le caillot remonte jusqu'à la branche collatérale la plus volumineuse. Bientôt a lieu Fépanchement de lymphe coagulable dont nous avons parlé plus haut; l'inflammation s'empare des bords de la division. La tunique celluleuse elle-même s'enflamme audessus et au-dessous du pourtour de la ligature pour éliminer la portion étranglée par le fil. Nous connaissons les phénomènes consécutifs , c'est-à-dire la résorption du caillot, l'épaississement de la lymphe et l'adhésion des surfaces contiguès.

Tant que la tunique celluleuse résiste dans le voisinage de la ligature , l'hémorrhagie ne saurait se produire ; mais cette dernière survient si l'oblitération n'est pas encore effectuée au moment où l'artère se trouve coupée, c'est-à-dire lorsque la portion vivante et enflammée se sépare de celle qui est étranglée. Cette hémorrhagie se nomme consécutive. Une inflammation trop vive des tuniques artérielles tend à amener la récidive de l'hémorrhagie, d'une part en supposant à l'adhésion, et de l'autre en rendant plus facile la section par de nouvelles ligatures de la tunique celluleuse ramollie. On voit que, sous ces derniers rapports , l'inflammation produit pour les artères les mêmes effets que nous avons vus pour les autres tissus. Dans les cas de récidive de l'hémorrhagie pour cause d'inflammation , il faut renoncer à appliquer les ligatures à l'orifice libre du

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vaisseau. Si l'artère est d'un petit volume, ou peut cautériser; mais si ee vaisseau est considérable, il faut, après une incision convenable , en faire la ligature au-dessus , dans un point où l'artère soit saine. Enfin, quand la ligature doit être appliquée pour une plaie artérielle, il est prudent de lier le bout inférieur comme le supérieur, afin de prévenir Fhémorrhagie qui pourrait être fournie par les anastomoses.

Par rapport à la manière dont on embrasse le vaisseau, on distingue la ligature en immédiate et médiate. La ligature médiate est celle qui se fait avec interposition d'un corps étranger, ordinairement un petit cylindre de linge, entre l'artère et le fil. Cette méthode vicieuse, malgré l'autorité de Scarpa , est aujourd'hui complètement abandonnée. Dans la ligature immédiate , l'artère est directement environnée par le fil seul. Ce procédé est celui que tout le monde emploie aujourd'hui.

Eu égard au temps que la ligature est en place, on la distingue en temporaire et permanente. La ligature temporaire a reçu ce nom , parce que l'on fait la section et l'ablation du fil, lorsque l'on suppose que l'oblitération est effectuée. Ce procédé est dangereux ♦, si l'adhésion n'est point encore assez solide , il expose à la récidive de l'hémorrhagie ou à la reproduction de la maladie pour laquelle la ligature a été pratiquée. La ligature permanente est celle que l'on abandonne à elle-même. Elle ne tombe que lorsque l'artère est divisée par l'effet de l'inflammation. C'est le seul procédé dont on fasse usage.

Les substances dont on se sert pour lier les vaisseaux sont assez nombreuses. En France, on emploie un fil de chanvre ciré,, d'une force proportionnée au volume de l'artère. Autrefois, pour les grosses artères, dans la crainte qu'un seul

5l8 HÉMORRHAGIES.

fil n'eut pas assez de résistance, on formait un ruban avec deux ou trois fils adossés. Ce procédé est abandonné, l'expérience ayant appris qu'un seul fil est suffisant^ outre l'inconvénient de laisser une trop grande masse de corps étrangers dans les plaies. Pour cette dernière raison, Lawrence, en Angleterre, a substitué un fil de soie de dentiste au fil de chanvre. Il pensait, en outre, pouvoir fermer la plaie par-dessus les fils, sans avoir à s'occuper de leur extraction. Cette modification ne paraît pas offrir autant d'avantage que son auteur l'avait d'abord espéré. Les fils de soie , à la vérité, sont assez solides comme ligatures-, mais si on réunit la plaie, en lès y abandonnant, ils donnent lieu à des abcès, et sont expulsés avec le pus. Enfin, pour n'avoir point à attendre après la chute des ligatures, et afin de pouvoir réunir les plaies immédiatement par première intention , on a songé à employer pour lier les vaisseaux des substances susceptibles de se ramollir et d'être absorbées au milieu des tissus. On a d'abord employé, dans cette intention, des tendons, des cordes à boyaux 5 mais ces premières tentatives ont été sans succès. Enfin le docteur Physic a eu l'idée d'employer la peau de daim. D'après un mémoire publié récemment par M. Horatio Jameson , il paraît que cette substance employée en ligature serait effectivement absorbée sans causer d'abcès , et même sans déterminer la section de l'artère. Cette découverte , qui permettrait de réunir immédiatement après les opérations où l'on a employé des ligatures , serait une des plus intéressantes de la chirurgie moderne. Espérons que l'on ne tardera pas à prouver par une masse suffisante de faits observés sur l'homme la réalité des effets de cette utile innovation.

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HÊMORRHAGIES VEINEUSES.

Il est rare que les hémorrhagies des veines soient assez graves pour exiger des secours spéciaux. Les veines , en général, ne saignent qu'autant que les vaisseaux lésés sont d'un certain volume.

Les signes auxquels on reconnaît qu'une veine a été blessée sont, indépendamment de la situation et de la direction de la plaie, l'issue au-dehors d'un sang brun-rougeâtre, fort différent pour la couleur du rouge vermeil du sang artériel. En outre le liquide , au lieu de sortir par saccades ou par un jet continu, comme pour les artères , s'écoule lentement et en nappe. Si l'on comprime au-dessus de la plaie, c'està-dire entre cette dernière et le cœur, l'hémorrhagie redouble; elle est suspendue, au contraire, si la compression est faite au-dessous de la plaie. Ces deux derniers phénomènes sont l'inverse de ce qui arrive lorsque la lésion est artérielle.

Le danger est toujours en raison de la profondeur à laquelle est située la veine blessée, et de l'importance dont elle est pour la circulation. Si l'hémorrhagie est fournie par une veine superficielle , le plus souvent il suffit d'une compression latérale exercée légèrement pour que le sang reprenne son cours naturel ; effet que l'on observe journellement à la suite des différentes saignées. Mais si la veine lésée est située profondément, il peut se faire que la compression soit insuffisante : on prescrit alors de pratiquer la ligature du vaisseau au-dessus et au-dessous de la plaie. Du reste, on ne doit avoir recours à ce moyen qu'autant que les autres auraient échoué : car on sait que la ligature des veines est fréquemment suivie d'une phlébite très étendue.

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Enfin le danger est très grand lorsque c'est une veine principale , comme la fémorale ou l'axillaire , qui a été blessée. Ici le chirurgien se trouve placé entre deux inconvénients également fâcheux. Si la compression n'est pas assez forte , le sang s'infiltre dans le membre; et si elle est trop vive , la circulation se trouvant interrompue le membre s'engorge au-dessous du point comprimé. Cette situation est très embarrassante. Il faut le dire, la chirurgie n'a pas, dans son état actuel , de moyens sûrs de faire face à un accident de cette nature. La ligature elle-même, convenable pour une veine profonde de second ordre, ne saurait être tentée sans danger sur la grosse veine qui rapporte le sang de tout un membre. Dans un cas de cette espèce, on prescrit une compression modérée, ou l'on emploie tous les moyens possibles de ralentir la circulation ; on pratiquera même des saignées si le sujet est jeune et pléthorique , et on facilitera, par la position de la partie, le cours du sang dans les anastomoses.

Lorsque l'hémorrhagie veineuse survient pendant le cours d'une opération , ou quelque temps après , elle est rarement grave. Nous savons que , pour la faire cesser , il suffit le plus souvent de faire faire au malade plusieurs longues inspirations, sans forcer pour les expirations } suivant le conseil donné par M. Dupuytren,

TABLE DES MATIERES

DES MATIERES

OBJETS QUI SERVENT AUX PANSEMENTS DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ DES PARTIES MOLLES. Page k Instruments des pansements. 2 Linges. 6 Agglutinatifs. 22 OBJETS DE PANSEMENTS PROPRES AUX SOLU- TIONS DE CONTINUITÉ DES OS. 29 OBJETS COMMUNS A TOUS LES PANSEMENTS. 56 EMPLOI GÉNÉRAL DES MOYENS DE PANSE- MENT. '38 Ordre pouu employer les pièces a pansements. 58 règles générales des pansements. 59 Application du premier appareil. 41 Levée du premier appareil. 44 Pansements consécutifs. /fi Position dans l' intervalle des pansements. /fi Soins de propreté. 52 Intervalles entre les pansements. 55 DES INDICATIONS QUE L'ON REMPLIT AU