ACTION DES MÉDICAMENTS SUR LE FOIE

Le foie est le plus grand des organes du corps. Il occupe une situation toute particulière : il est placé de telle sorte que toutes les substances absorbées par la muqueuse intestinale doivent traverser la veine-porte et circuler à travers les capillaires de l’organe avant d’entrer dans la circulation générale.

Le foie a acquis une importance nouvelle depuis que les découvertes de Ludwig et de Schmidt-Mülheim ont démontré l’action toxique des peptones introduits directement dans la circulation. Les expériences antérieures de Schiff et de Lautenbach avaient déjà paru démontrer qu’il existe même à l’état normal dans le sang des animaux, un poison très subtile, mais que ce poison est détruit dans le foie. Cette observation était basée sur le fait que la ligature de la veine-porte amène la mort dans des conditions à peu près identiques à celles qui sont réalisées à la suite d’une saignée mortelle. Ludwig avait cherché à expliquer ce fait en disant que la ligature de la veine-porte provoque une accumulation du sang dans les racines larges et dilatables du tronc de la veine-porte. L’animal était ainsi , pour nous servir d’une expression de Ludwig, saigné à mort dans ses propres veines. Schiff et Lautenbach objectèrent qu’en injectant, à une grenouille, le sang d’un animal mort après la ligature de la veine-porte, on amène la mort en déans les trois jours, tandis que le sang d’un animal bien portant ne produit pas ce résultat.

Au foie appartient par conséquent la fonction importante de détruire les propriétés nocives des peptones et peut-être encore d’autres substances produites au moment de la digestion et probablement aussi de certains produits toxiques de la destruction des tissus. Le foie dédouble les peptones en sucre et en matière glycogène (1).

Les médicaments qui portent leur action sur le foie peuvent être divisés en stimulants hépatiques et cholagogues, et en déprimants hépatiques.

L’expérience clinique a démontré depuis longtemps que les purgatifs mercuriels provoquent souvent des évacuations alvines de couleur verdâtre, et que ces évacuations procurent un grand bien-être aux malades. On rattacha la sensation du bien-être à l’expulsion de la bile par l’intestin. On supposa que la bile est formée dans le sang et que le foie n’a autre chose à faire que d’éliminer ce liquide hors du corps; en conséquence, on attribua les selles bilieuses à une excitation par les mercuriels des fonctions excrétoires du foie. Les cholagogues étaient des stimulants hépatiques. Nous savons aujourd’hui que la bile est formée dans le foie et que ce liquide peut être résorbé par l’intestin et passer dans le sang. La suractivité fonctionnelle du foie peut par conséquent augmenter au lieu de diminuer la quantité de bile mélangée au sang. D’autre part, des expériences récentes ont [démontré que le

(1) Seegen. Pflüger’s Archiv, XXVIII, p. 990.

médicament cholagogue par excellence, le calomel, diminue la sécrétion du foie au lieu de l’augmenter. Il est donc devenu nécessaire d'établir

Fig. 142. — Représentation schématique des effets exercés sur le foie par les modificateurs de la pression sanguine. La ligne pointillée indique l'augmentation de volume du foie produite par l’élévation de la tension vasculaire.

une distinction entre les stimulants hépatiques qui exagèrent l’activité du foie et augmentent la quantité de bile formée et les cholagogues qui amènent l’expulsion de la bile hors du corps. Il est possible que l’action des cholagogues porte plutôt sur les intestins que sur le foie; ces substances n’augmentent pas nécessairement la sécrétion de la bile; elles peuvent se borner à prévenir la résorption de la bile dans l’intestin.

On donne le nom de déprimants hépatiques aux médicaments qui diminuent la quantité de bile sécrétée par le foie.

Il importe aux lecteurs de se rappeler que les produits de l’activité fonctionnelle d’un organe déterminé peuvent être à la fois toxiques pour cet organe lui-même et pour d’autres organes.

Les produits de décomposition qui résultent du fonctionnement des muscles exercent à la fois une action toxique sur la substance musculaire dont ils arrêtent le pouvoir contractile, et sur d’autres organes, notamment sur les nerfs et les centres nerveux. L’acide lactique notamment qui est un produit de la destruction musculaire et qui est toxique pour les muscles, s’oppose à l’activité fonctionnelle du cerveau et provoque le sommeil. Il n’est pas impossible non plus que ces produits de destruction, toxiques par eux-mêmes, soient convertis à la suite de modifications insignifiantes en matières utiles pour la nutrition, tout comme les peptones, qui sont par eux-mêmes des poisons, constituent en même temps une substance alimentaire très importante.

Le foie paraît jouir de la propriété de détruire les qualités toxiques de certains alcaloïdes végétaux. C’est ainsi qu’une vingtaine de gouttes

de nicotine administrées à une grenouille, ne donnent pas la mort, tandis qu’après l’excision du foie il suffit d’un quarantième de goutte pour tuer l’animal. La coniine, le virus du cobra et l’hyoscyamine perdent également de leurs propriétés toxiques en passant à travers le foie. Mais il n’en est pas ainsi pour le curare, l’acide prussique et l’atropine (1).

On a voulu expliquer cette diminution de toxicité en supposant que la majeure quantité du poison est éliminée avec la bile, et que toute la dose administrée ne passe pas par conséquent dans la circulation générale. Mais il est plus probable que le foie possèdeen outre la propriété de détruire les matières toxiques. Enfin il est possible que le foie affaiblit l’action toxique de certains médicaments en les emmagasinant à son intérieur pour un temps plus ou moins long.

A ce propos il est utile de se rappeler que les ptomaïnes sont des produits de la décomposition cadavérique, et que si l’on traite par la potasse et par l’éther une solution de peptone, il se forme un corps qui paraît être un alcaloïde volatile. La peptone putrifiée traitée par les mêmes réactifs, permet d’obtenir un alcaloïde fixe (2).

Mais les ptomaïnes ne naissent pas seulement dans le cadavre ; elles peuvent encore être engendrées par la décomposition des matières intestinales. Bouchard en a découvert de grandes quantités dans les selles de malades atteints de diarrhée ou de fièvre typhoïde et même dans les selles normales. Ces ptomaïnes sont absorbées par l’intestin et éliminées avec les urines. Bouchard les a retrouvées dans les urines d’individus malades et d’individus bien portants, et Bocci a prouvé que l’urine humaine a une action paralysante analogue à celle du curare et à celle des ptomaïnes que Mosso et Guareschi ont retiré de la fébrine et de la matière cérébrale putréfiée.

11 y a quelques années j’ai tâché d’attirer l’attention sur les analogies existant entre les sensations de langueur et de faiblesse qui surviennent à la suite d’une indigestion et les premiers symptômes de l’empoisonnement par le curare (3) ; j’émis alors l’opinion que cette langueur était due vraisemblablement à l’absorption par l’intestin de certaines substances toxiques, notamment de peptones. Que ce soient des peptones ou des ptomaïnes, le foie n’en est pas moins un organe de la plus haute importance qui'empêche un grand nombre de subit) Lautenbacii. Philadelphie Medical Times, mai 1877.

&) Tanbet. Comptes rendus, XCII, 1163.

(3) Laudeb Brunton. Practioner , oct. et nov. 1880

stances toxiques, élaborées dans l’intestin, de passer dans la circulation générale.

Bien qu’elles ne soient pas encore nettement établies, les fonctions du foie peuvent être considérées au nombre de cinq :

1° Le foie élabore et emmagasine la substance glycogène, laquelle est utilisée ultérieurement pour la production de la chaleur et le dévéloppement de l’énergie musculaire; sous ce rapport le foie fait véritablement office de magasin de charbon ;

2° Il sécrète la bile ;

3° II excrète la bile;

4° Il détruit les peptones introduites directement dans la circulation générale et il les transforme en substance glycogène;

3° 11 détruit ou il emmagasine et d’autre part il excrète un certain nombre de poisons organiques, élaborés dans le canal alimentaire au moment de la digestion ou introduits dans l’estomac par la bouche.

La fonction glycogénique du foie subit des modifications importantes de la part d’un certain nombre de médicaments appartenant au groupe du phosphore. Le phosphore, l’arsenic et l’antimoine détruisent cette fonction et ils produisent en même temps la dégénérescence graisseuse de l’organe. II est bien possible que l’abolition de la fonction glycogénique du foie soit intimement liée à cette dégénérescence bien que nous ne sachions pas encore exactement de quelle façon.

Lorsqu’à la suite de l’administration du phosphore ou de l’arsenic, la substance glycogène a disparu du foie, la piqûre du plancher du quatrième ventricule ne produit plus la glycosurie. On a cherché à utiliser ce fait dans le traitement du diabète sucré, mais on n’a pas abouti jusqu’ici à des résultats satisfaisants.

Stimulants hépatiques. — L’action des médicaments sur la sécrétion du foie a été étudiée fort minutieusement par Rôhrig, Rutherford et Vignal. Voici la marche suivie par ces observateurs dans leurs expériences : ils commençaient par curariser un chien, puis ils liaient le conduit hépatique principal et introduisaient une canule dans ce conduit. De cette façon toute la bile élaborée dans le foie s’écoulait par la canule au lieu de passer dans l’intestin. Cela étant, ils administraient le médicament en expérience — d’ordinaire en l’injectant dans le duodénum — et ils notaient exactement l’augmentation et la diminution de la quantité de bile sécrétée. Comme l’injection des aliments exerce une influence notable sur la sécrétion de la bile, toutes ces expériences ont été faites sur des animaux à l’état d’inanition. Il résulte de ces expé-

riences qu’un certain nombre de médicaments stimulent le foie et augmentent la quantité de bile sécrétée sans en modifier les qualités; d’autres médicaments rendent la bile plus séreuse en même temps que plus abondante, d’autres enfin n’ont pas d’action sur la sécrétion hépatique, mais exercent une action stimulante sur les sécrétions et les mouvements de l’intestin.

Les stimulants hépatiques principaux sont :

L’acide nitro-chlorhydrique dilué.

L’aloès.

Le sel de la Rochelle.

Le sulfate de sodium.

Le phosphate de sodium.

Le sulfate de potassium Le chlorure mercurique.

Le salicylate de sodium.

Le benzoate de sodium.

Le benzoate d’ammoniaque.

La baptisine.

L’évonymine.

L’hydrastine.

La juglandine.

L’iridine.

Le leptandrin.

Le phytolaccin.

La podophylline.

La sanguinarine.

La colchicine.

La coloquinte.

Le jalap.

La rhubarbe.

L’ipecacuanha.

La fève de Calabar (extrait).

Les médicaments qui exercent une action stimulante énergique sur l’intestin n’activent généralement pas beaucoup la sécrétion de la bile, et la podophylline qui, administrée à certaines doses, est un excellent stimulant hépatique, perd cette propriété dès quelle agit comme purgatif. Il est à remarquer que dans les expériences signalées plus haut, la bile était recueillie en totalité à sa sortie du foie et qu’il n’en passait, par conséquent, pas une goutte dans l’intestin; ces expériences ne tenaient, par conséquent, aucun compte de l’action exercée par les médicaments sur la résorption de la bile par l’intestin.

La plupart des substances de la série aromatique modifient puissamment le fonctionnement du foie. Certaines d’entre elles, le salicylate de soude, par exemple, augmentent la sécrétion de la bile et rendent ce tluide plus séreux. D’autres, comme par exemple la toluylendiamine, rendent la bile tellement épaisse et tellement visqueuse qu’elle ne s’écoule plus par les conduits biliaires et qu'étant absorbée par le sang, elle produit de l’ictère. Un certain nombre d’amers appartiennent à la série aromatique.

Cholagogues. — En répétant les expériences de Rutherford et de Yignal, Schiff observa que la bile était sécrétée en beaucoup plus grande quantité immédiatement après la ligature du conduit hépatique qu’elle ne l’était plus tard. II expliqua ce fait en admettant que le foie n’a pas seulement la propriété de sécréter la bile, mais qu’il réexcrète en même temps de la bile ancienne déjà excrétée antérieurement et résorbée par l’intestin. La bile qui arrive du foie dans l’intestin ne passe pas en totalité dans les matières fécales : une certaine partie de ce liquide est résorbée par la muqueuse intestinale et excrétée une seconde fois par le foie. Il existe donc une circulation biliaire allant du foie à l’intestin et de l’intestin au foie, circulation entérohépatique de Lussana (fig. 143). La preuve en est que si on injecte

Estomac.

Intestin grêle.

Colon.

dans le duodénum d’un cobaye de la bile de bœuf, on retrouve ce liquide à l’aide de la réaction de Pettenkofer, dans la bile qui s’écoule peu de temps après par le conduit hépatique.

Mais la bile n’est pas seule à être réexcrétée par le foie dans l’intestin ; certains médicaments et certains poisons sont également absorbés par la muqueuse intestinale et expulsés par le foie dans l’intestin. Cette absorption et cette élimination peuvent être très rapides, attendu que Lafter, qui a travaillé sous la direction de Heidenhain, retrouva dans la bile, après cinq minutes, la rhubarbe qu’il avait injectée dans le duodénum. Certaines substances, injectées dans le sang, sont aussi éliminées très rapidement avec la bile : le sulfo-indigotate de sodium introduit directement dans la circulation colore la bile en bleu cinq

minutes après. Le curare est également absorbé par l’intestin, d’où il passe dans le foie pour être excrété de nouveau par cet organe dans le tube digestif; ainsi s’explique vraisemblablement l’innocuité du curare administré par les voies digestives. Le fer passe également dans la circulation entéro-hépatique et les bons effets que l’on retire des hautes doses de ce médicament sont dus, au moins en partie, à son action sur le foie. On a prétendu qu’il est inutile d’administrer le fer à haute dose, attendu que ce médicament, ingéré par la bouche, est expulsé en totalité avec les matières fécales. Nous considérons cependant comme démontré par l’expérience clinique que les fortes doses de fer sont parfois particulièrement utiles. Le cuivre et le manganèse passent également dans la bile et il est probable que le foie constitue l’émonctoire principal du plomb et de tous les métaux lourds.

Lussana admet que le poison malarique entre également dans la circulation entéro-hépatique.

Il est donc établi que la bile est résorbée par l’intestin ; il en résulte que les stimulants hépatiques qui ne font qu’activer la sécrétion de la bile par le foie n’agissent pas nécessairement comme cholagogues et ne provoquent pas toujours l’expulsion de la bile hors de l’organisme. Les mouvements péristaltiques de l’intestin sont seuls capables de prévenir la résorption de la bile et de la chasser au dehors. L’augmentation des sécrétions intestinales constitue également une condition favorable au lavage de l’intestin et à l’expulsion de la bile qu’il renferme. L’expérience clinique a démontré depuis longtemps les avantages que l’on peut recueillir de la combinaison des purgatifs aux stimulants hépatiques ; c’est ainsi que l’on obtient d’excellents effets cholagogues en faisant suivre d’un purgatif salin l’administration des pilules mercurielles.

Certains stimulants hépatiques ont la propriété d’activer en même temps les mouvements péristaltiques et les sécrétions de l’intestin. On a donné le nom de purgatifs cholagogues à ces substances. Tels sont :

L’aloès. La rhubarbe.

La baptisine. Le sulfate de potassium.

Le colchique à haute dose. Le sulfate de sodium.

La coloquinte. Le phosphate de sodium.

Le jalap. Les sels mercuriels.

La podophylline.

Toutefois, il est bon d’associer les stimulants hépatiques aux stimulants

intestinaux , si l’on veut obtenir des effets cholagogues bien marqués. En effet, les expériences de Rutherford ont démontré que le calomel stimule les glandes intestinales sans exciter la sécrétion du foie ; que le sublimé corrosif, qui est un stimulant hépatique des plus énergiques, n’a pas d’action excitante bien marquée sur l’intestin. Il est vrai que l’observation clinique démontre que le calomel est un des cholagogues les plus énergiques que nous possédions ; mais il est possible que le calomel soit converti dans l’intestin en sublimé corrosif. Toutefois, il est plus probable que les effets cholagogues du calomel sont dus à une action stimulante spéciale du médicament sur le duodénum et l’iléum. La raison qui nous fait pencher vers cette opinion est que le calomel n’augmente pas l’écoulement de la bile chez les chiens auxquels on a pratiqué une fistule hépatique permanente. Or, il est certain que cet écoulement serait accru si le calomel se transformait, dans l’intestin, en sublimé corrosif. Nous savons, en outre, que le calomel fait apparaître dans les selles la leucine et la thyrosine, deux produits de la digestion pancréatique, et il paraît rationnel d’attribuer ce phénomène à ce que ces deux substances seraient expulsées hors du tube digestif avant d’avoir eu le temps d’être absorbées ou décomposées dans l’intestin.

Adjuvants des cholagogues. — La bile est sécrétée sous une très faible pression et il suffit d’un léger obstacle dans le canal biliaire pour provoquer l’accumulation de la bile dans la vésicule biliaire et dans les canaux biliaires, et pour amener le passage de ce liquide dans le sang. Ces conditions sont réalisées dans le catarrhe du duodénum et des conduits biliaires. L’ipéca se trouve alors indiqué. Ce médicament agit vraisemblablement en fluidifiant le mucus qui obstrue le canal hépatique et en élevant la pression de la bile par stimulation de la sécrétion hépatique. Les mouvements du diaphragme contribuent aussi puissamment à favoriser l’expulsion de la bile; cette expulsion est déjà favorisée par la respiration normale, mais les inspirations forcées sont surtout utiles sous ce rapport. Il en résulte; que les exercices corporels contribuent d’une manière efficace à chasser la bile hors du foie et à prévenir l’accumulation de ce liquide dans les canaux biliaires ; toutefois, il est à remarquer que les exercices corporels violents, les courses à cheval, les jeux fatigants, les efforts que l’on fait pour ramer, pour gravir les hauteurs, etc. sont bien plus avantageux que les plus longues promenades.

Les liquides, bus à petits coups, activent la sécrétion de la bile et

élèvent la pression sous laquelle la bile est sécrétée. Cette influence est vraisemblablement d’origine nerveuse, car Kronecker a démontré que l’action inhibitive du pneumogastrique sur le cœur est entièrement abolie au moment où on avale un liquide par petites gorgées. L’efficabité des eaux de Carlsbad est surtout évidente chez les malades qui les prennent lentement et par petites portions ; d’autre part, les expériences de Rutherford ont prouvé que le sulfate de soude, qui entre dans la composition de ces eaux, n’exerce pas sur le foie d’action stimulante bien marquée.

Usages thérapeutiques des stimulants hépatiques et des cholagogues. — La bile est sécrétée par le foie et le sang circule dans la veine porte sous une pression très faible. Il en résulte qu’il suffit d’une légère augmentation de pression de la bile dans les canaux hépatiques ou d’un abaissement un peu notable de la tension sanguine dans la veine-porte, pour produire l’absorption de la bile. Ce liquide, passant dans la circulation générale, vient modifier le fonctionnement des principaux organes du corps : l’action du cœur s’affaiblit et l’activité cérébrale perd de sa vivacité; aussi les personnes atteintes d’ictère sont-elles souvent mal à leur aise, irritables, peu disposées aux travaux intellectuels. Les cholagogues sont alors indiqués pour expulser la bile hors du corps ; mais il est probable qu’ils peuvent également, en rétablissant la circulation-porte, diminuer la congestion de l’estomac et de l’intestin, tout comme dans les expériences de Beaumont sur le canadien St-Martin (p. 426).