ABSORPTION PAR LA MUQUEUSE GASTRIQUE

Nous ne savons pas encore grand chose de l’influence exercée par les médicaments sur l’absorption stomacale, mais il est probable que

(4) La cocaïne active d'abord les mouvements de l’estomac, mais son action ultérieure est analogue à celle de l’atropine.

cette absorption est modifiée dans une large mesure par l’état des autres organes.

Tous les phénomènes qui se passent dans l’estomac, la sécrétion, l’action péristaltique et l’absorption sont influencés puissamment par l’état de la circulation.

Tout le sang qui circule dans l’estomac doit passer par le foie avant d’être déversé dans la circulation générale (fig. 129) ; il en résulte que

Poumons

Veines provenant de l'estomac

Veines provenant de l’intestin

Veine-cave

Veine hémorrhoïdale

supérieure

Veine hémorrhoïdale moyenne et inférieure.

Artères cérébrales.

Aorte.

Arteros de l'estomac.

Artères de l’intestin grêle.

Artères du gros intestin.

Rein.

Plexus hémorrhoïdal.

Urétère.

Rectum et plexus hémorrhoïdal.

Fia. 129. — Schéma des veines de la circulation porte, Les veines pancréatique et splénique n'y sont pas représentées, pour éviter de compliquer inutilement le dessin;

le fonctionnement du foie exerce une action importante sur le fonctionnement de l’estomac. Si le sang éprouve un obstacle à traverser le foie, la circulation dans l’estomac sera nécessairement gênée, de même que l’absorption par la muqueuse gastrique.

Le sang qui provient des intestins traverse également le foie ayant

d’arriver à la circulation générale, et il est logique de supposer que le foie est influencé par l’état du sang qui lui arrive du canal intestinal.

Dans les observations qu’il fit sur Alexis St-Martin, porteur, comme l’on sait, d’une fistule gastrique, le docteur Beaumont remarqua que l’ingestion d’aliments indigestes, notamment de porc gras, produisait de la céphalalgie et de la constipation ; la langue était chargée, la muqueuse gastrique était parsemée de taches blanches pustuleuses. L’administration d’une demi-douzaine de pilules de calomel suffisait pour libérer l’intestin et pour calmer la céphalalgie en même temps que la langue et l’estomac reprenaient leurs caractères normaux. Il est difficile de décider si l’effet de ces pilules est dû à une action sur le foie ou sur l’intestin ; toujours est-il que la guérison des lésions de l’estomac paraissait évidente aux yeux de l’observateur américain.

Les purgatifs et les ckolagogues peuvent donc agir comme toniques gastriques indirects (1), et les effets des amers sont peut-être dus à l’action de ces substances sur le foie.

L’absorption stomacale peut être influencée encore par l’état du système nerveux. Bouley observa qu’après la section des pneumogastriques, chez le cheval, la strychnine ne produit plus d’intoxication, probablement parce que l’absorption du poison est tellement ralentie que le médicament est éliminé au fur et à mesure qu’il est absorbé. Bouley attribue en outre cette absence de phénomènes toxiques à un affaiblissement des contractions des parois de l’estomac, amenant un retard dans le passage des aliments dans le canal intestinal. Or, l’absorption s’opère beaucoup plus rapidement dans l’intestin que dans l’estomac, et la strychnine, en demeurant dans ce viscère, n’était peut-être pas absorbée assez rapidement pour provoquer des symptômes d’intoxication.

ANTIACIDES.

Les antiacides sont des substances qui apaisent ou qui neutralisent l’acidité en excès du contenu de l’estomac et de l’intestin, ou des urines.

Les antiacides directs sont ceux qui neutralisent l’acidité de l’estomac avec lequel ils viennent directement en contact.

Les antiacides indirects servent à combattre l’acidité de l’urine. Certaines substances, telles que la potasse et la soude, les carbonates et les

(1) Beaumont. Physiology of Digestion. Burlington, 1847, p, 118.

bicarbonates alcalins, possèdent l’une et l’autre de ces propriétés. D’autres substances, telles que les citrates, tartrates et les acétates alcalins n’exercent aucune action sur l’acidité de l’estomac; mais après leur passage dans le sang, ces sels se transforment en carbonates. Ils sont éliminés sous cette forme avec les urines dont ils neutralisent l’açidité.

L’ammoniaque et le carbonate d’ammoniaque sont des antiacides directs. Ils neutralisent l’acidité de l’estomac et des intestins * mais après leur absorption ils se convertissent en urée ou même en acide nitrique, et ils n’exercent par conséquent aucune action antagoniste de l’acidité des urines.

Les antiacides directs sont : la liqueur de potasse, le carbonate et le bicarbonate de potasse, la liqueur de soude, le carbonate et le bicarbonate de soude, la liqueur de lithine, le carbonate et le bicarbonate de lithine, la magnésie, le carbonate et le bicarbonate de magnésie, l’eau de chaux, la solution sucrée de chaux, la chaux.

Antiacides directs mais non indirects : le carbonate d’ammoniaque, l’esprit aromatique d’ammoniaque.

Antiacides indirects : l’acétate, le citrate, le tartrate et le bitartrate de potasse ; l’acétate et le citrate de soude, le citrate de lithine.

ÉMÉTIQUES.

Ce sont des médicaments qui provoquent le vomissement.

Action. — L'acte du vomissement consiste dans la compression de l’estomac par la contraction spasmodique simultanée du diaphragme et des muscles abdominaux, en même temps que l’orifice cardiaque se dilate par la contraction des fibres radiés qui s’étendent de la partie inférieure de l’œsophage jusque le long des parois de l’estomac. Ces fibres, en se contractant, font remonter l’estomac vers le diaphragme et elles écartent les parois de l’extrémité inférieure de l’œsophage, de façon à entrouvrir le cardia. Au moment où cet orifice est dilaté, l’estomac, comprimé entre le diaphragme et les muscles abdominaux, expulse son contenu et le vomissement se produit; mais lorsque la compression de l’estomac ne se produit pas en même temps que la dilatation de l’orifice cardiaque, l’expulsion des matières alimentaires n’a pas lieu, et tout se borne à des efforts de vomissement.

Le centre nerveux qui régit les mouvements du vomissement est situé dans la moelle allongée. Ces mouvements eux-mêmes ne sont autre

chose que des mouvements respiratoires modifiés, et le centre respiratoire semble se trouver en connexion intime avec le centre des vomissements. Un certain nombre de cellules ganglionnaires semblent prendre part à l’acte de la respiration comme à l’acte du vomissement; ou en d’autres termes, ces cellules font partie à la fois du centre respiratoire et du centre des vomissements (fig. 80, p. 285).

Les raisons qui nous permettent de faire cette hypothèse sont tout d’abord que les mouvements du vomissement ne sont qu’une modification de l’acte respiratoire, et ensuite que les médicaments vomitifs augmentent l’activité respiratoire. Les émétiques accélèrent d’ordinaire vivement la respiration avant le vomissement ; en outre, injectés dans les veines, ils préviennent l’apnée qui succède normalement à des mouvements respiratoires précipités.

D’autre part, le besoin de vomir s’apaise, jusqu’à un certain point, si l’on fait de fréquentes et profondes respirations, et nous savons que les narcotiques qui diminuent l’excitabilité du centre respiratoire calment également la tendance aux vomissements.

L 'impulsion motrice qui part du centre respiratoire, arrive aux muscles abdominaux, au diaphragme, à l’estomac et à l’œsophage, par la voie des nerfs intercostaux, phréniques et pneumogastriques. La section des pneumogastriques enraie généralement, bien que pas toujours, la faculté de vomir, en détruisant la coordination qui doit exister entre les mouvements du cardia, d’une part, et ceux des muscles abdominaux et du diaphragme, de l’autre. Il survient alors des efforts de vomissements, mais l’expulsion des matières n’a pas lieu.

Le centre des vomissements se trouve généralement excité par la stimulation des nerfs afférents qui remontent vers lui de la périphérie du corps, ainsi que par les impulsions qui lui arrivent du cerveau.

Des stimulations cérébrales , agissant sur le centre bulbaire des vomissements, peuvent s’éveiller à l’occasion de certaines impressions des nerfs sensoriels. C’est ainsi que la vue d’un objet dégoûtant, une odeur fétide, ou la perception d’un goût nauséeux peuvent provoquer des vomissements. L’irritation directe du cerveau ou de ses enveloppes par une inflammation, par des tubercules, par un foyer d’hémorragie ou de ramollissement ou par une production cancéreuse, peuvent également donner lieu à des vomissements. La figure 130 représente les principaux nerfs afférents qui sont en connexion avec l’acte du vomissement. Ce sont :

1° Les branches du nerf glosso-pharÿngien qui se rendent au voile

du palais, à la racine de la langue et au pharynx; la titillation de ces parties soit à l’aide du doigt, soit avec une plume, est un des meilleurs moyens pour produire le vomissement. Celui-ci se produit aussi, surtout chez les enfants, lorsque le voile du palais, les amygdales ou l,e pharynx sont le siège d’une inflammation ;

2° Les nerfs de l’estomac. Ce sont surtout des fibres appartenant au pneumogastrique, mais le nerf sympathique en renferme également;

3° Les nerfs mésentériques qui produisent le vomissement dans le cas de hernie ;

4° Les nerfs du foie et du conduit hépatique ;

5° Les nerfs du rein et de l’uretère;

6° Les nerfs vésicaux ;

7° Les nerfs utérins ;

8° Les branches pulmonaires du pneumogastrique qui produisent le vomissement dans la phtisie.

Il existe un certain nombre d’autres nerfs qui provoquent le vomissement, mais ils sont plutôt en rapport avec les vomissements d’origine pathologique qu’avec l’action des médicaments émétiques.

Les émétiques étaient autrefois divisés en émétiques directs et indirects. Les vomitifs directs étaient ceux qui n’exerçaient leur action que par contact avec la muqueuse gastrique. Les vomitifs indirects agissaient lorsqu’ils étaient introduits dans la circulation.

Mais il est évident que si l’on prend le centre bulbaire cdmnrie point de départ du vomissement, cette nomenclature doit être entièrement renversée. En effet, les médicaments appliqués directement sur l’estomac n’agissent sur le centre du vomissement que d’une manière réflexe ou indirecte, tandis qu’injectés dans la circulation, ils peuvent venir directement en contact avec le centre de la moelle allongée. ! ‘ - :

Il faut noter toutéfois que les émétiques, portés dans la circulation, arrivent à la fois en contact avec lès centres nerveux et avec l'estomac et qu’ils peuvent être éliminés par la muqueuse gastrique. Ils peuvent par conséquent irriter les nerfs de l’estomac et stimuler d’une manière réflexe le centre des vomissements, tout comme s’ils avaient été administrés par la bouche. Brinton a démontré que le tartre émétique, injecté dans lés veines d’un chien est éliminé, après quelques minutes, par la muqueuse de l’estomac. Il est donc bien évident que Faction des vomitifs peut être complexe, et que les médicaments injectés dans le seing ou sous la peau, peuvent provoquer des vomissements : 1° en

irritant directement le centre bulbaire des vomissements et 2° en irritant ce centre d’une manière réflexe, par l’intermédiaire de l’estomac. 11 est souvent difficile de préciser le mode d’action des vomitifs. Les

Voies nerveuses centrales afférentes capables de provoquer le vomissement . .

Branches pharyngiennes du nerf glosso-pharyngien . .

Foie et vésicule biliaire . . .

Estomac et branches gastriques du pneumogastrique.

Rein et uretère

Intestin

Utérus

Vessie

Nerfs vésicaux

Centre bulbaire dos vomissements.

Moelle épinière.

Nerf pneumogastrique.

Branches pulmonaires du pneumogastrique.

Nerfs splanchniques abandonnant des fibres au foie et à l'intestin.

Canal biliaire.

Nerfs rénaux.

Nerfs mésentériques.

Nerfs utérins.

Fig. 130. — Représentation schématique des nerfs afférents capables d'exciter le centre bulbaire des vomissements.

raisons que nous avons de croire qu’un médicament donné, injecté dans la circulation, ne provoque de vomissements qu’en irritant la moelle épinière d’une manière réflexe par l’intermédiaire de l’estomac, sont les suivantes :

.4. Le vomissement ne succède pas immédiatement à l’injection; il ne survient que lorsqu’il s’est écoulé un temps suffisant pour permettre au médicament d’être excrété dans l’estomac.

B. La quantité de médicament à injecter dans les veines suffisante pour déterminer le vomissement, est plus forte que celle qui doit être administrée par les voies digestives.

Il est probable que certains médicaments tels que le tartre émétique agissent à la fois d’une manière directe et par voie réflexe. 11 est établi, en effet, que ce médicament est excrété dans l’estomac où il agit comme irritant. Il est bien vrai que le tartre stibié produit encore des effets émétiques chez les animaux auxquels on a excisé l’estomac et dont

on a remplacé cet organe par une vessie (Magendie). Mais cetle observation ne prouve pas encore que le tartre émétique agit directement sur le centre des vomissements, car il est possible que ce médicament soit excrété par l’oesophage et par les intestins, et qu’ainsi il irrite d’une manière réflexe le centre des vomissements. Toutefois, nous devons ajouter que le tartre émétique ne paraît exercer d’action irritante que dans un milieu acide; il semble donc qu’il ne puisse exercer d’action irritante sur l’œsophage et sur l’intestin au même titre que sur l’estomac. Bref, les vomissements produits par le tartre émétique après l’excision de l’estomac sont dus probablement à une action directe de ce médicament sur la moelle allongée.

Pour éviter toute confusion, nous divisons les vomitifs en vomitifs topiques et en vomitifs généraux. Les premiers sont ceux qui produisent des effets émétiques par leur action locale sur l’œsophage, le pharynx ou l’estomac; les vomitifs généraux sont ceux qui agissent par l’intermédiaire de la circulation. Il n’existe pas entre ces deux espèces de vomitifs de limite bien distincte, et certains vomitifs, tels que le tartre émétique, le sulfate de zinc et le sulfate de cuivre, sont à la fois des vomitifs locaux et des vomitifs généraux.

ÉMÉTIQUES LOCAUX.

ÉMÉTIQUES GÉNÉRAUX.

Alun.

Carbonate d’ammoniaque.

Sulfate de cuivre.

Moutarde.

Sel de cuisine.

Sous-sulfate de mercure.

Eau tiède ingérée en grande quantité.

Sulfate de zinc.

Infusions fortes d’amers végétaux, tels que la camomille, le quassia, etc.

Tartre émétique.

Ipéca et émétine. Apomorphine.

Sénéga.

Scille.

Muscarine.

Urechitine.

Digitale et ses congénères.

Les vomitifs topiques se bornent à provoquer le vomissement ; leur action n’est pas accompagnée de dépression générale, et elle cesse dès que le médicamenta été éliminé hors du corps. L’action émétique des vomitifs généraux est beaucoup plus prolongée ; elle est accompagnée d’une grande dépression des forces, de nausées, de langueur, de

faiblesse musculaire et circulatoire et d’exagération des sécrétions, notamment de la salive, de la sueur, et du mucus dans l’œsophage, dans l’estomac et dans les tubes bronchiques.

■Usages thérapeutiques . — On a recours aux vomitifs pour expulser les corps étrangers, par exemple les arêtes ou les morceaux d’aliments qui se sont fixés dans la partie supérieure de l’œsophage et qui en comprimant le larynx, menacent de produire la suffocation. Le vomitif le mieux approprié à ces circonstances est l’apomorphine injectée sous la peau ou dans une veine à la dose de 4 à 6 milligr.

1 2. On les administre dans le but de débarrasser l 'estomac de son contenu, dans les cas où les aliments au lieu d’être digérés et absorbés, subissent des fermentations anormales, deviennent acides, âcres, irritants et donnent lieu à de la gastralgie ou à de la céphalalgie. Lorsque la1 gastralgie et les douleurs de tête sont produites par une indigestion, ou lorsqu’elles s’accompagnent d’un état nauséeux, on a souvent recours avec avantage à l’eau chaude ingérée en grande quantité. Pour jirovoquer plus sûrement l’effet émétique, il est bon de titiller la gorge à l’aide du doigt, ou administrer soit une forte infusion de camomille, soit de l’eau de moutarde au lieu d’eau chaude. Toutefois, l’eau chaude apaise parfois la gastralgie et la céphalalgie sans donner lieu à des vomissements; elle paraît agir alors en diluant les matières irritantes contenues dans l’estomac.

3. On utilise les vomitifs pour expulser les matières toxiques renfermées dans l’estomac. L’eau chaude additionnée de moutarde est alors un vomitif très utile en ce sens qu’il se trouve toujours sous la main; mais le sulfate de cuivre et le sulfate de zinc ont une action émétique plus rapide et plus énergique. Dans les cas d’empoisonnement par le laudanum, il arrive que les centres nerveux sont paralysés au point de ne plus répondre à l’irritation réflexe provoquée par les vomitifs; il peut devenir nécessaire alors de recourir à la pompe gastrique ou au syphon stomacal.

4. On les donne pour débarrasser la vésicule biliaire de la bile qu’elle contient et pour provoquer l’expulsion des petits calculs biliaires fixés dans le conduit hépatique. La bile est sécrétée sous une pression tellement faible qu’il suffit du moindre obstacle pour empêcher son écoulement par le conduit hépatique ; elle s’accumule alors dans la vésicule et dans les capillaires biliaires. Déjà, pendant la respiration à l’état normal, mais surtout à la suite des efforts de vomissement, le 'foie est comprimé entre le diaphragme et les muscles abdominaux, la

bile est chassée avec force à travers le conduit hépatique, entraînant avec elle les bouchons de mucus ou les calculs qui s’opposaient à son passage.

5. Les vomitifs peuvent être employés pour expulser la bile hors du corps, dans l’état bilieux, dans les fièvres et au moment des accès de fièvre intermittente. Dans l’état bilieux, les vomitifs sont utiles en éliminant hors de l’organisme les sécrétions du foie et les matières irritantes qu’elles peuvent contenir. A l’état normal, la bile, arrivée dans l’intestin, est réabsorbée, et les matières irritantes contenues dans le canal intestinal participent à cette réabsorption. Il est probable que le poison malarique, et peut-être d’autres poisons encore, circulent avec la bile. Il ne saurait du reste exister le moindre doute sur l’efficacité des vomitifs donnés dans la fièvre intermittente avant l’administration de la quinine; il arrive même assez souvent que les vomitifs suffisent à eux seuls pour couper les accès de fièvre paludéenne. Les émétiques ont encore été vantés au début des fièvres continues : on les donne alors pour provoquer l’expulsion du poison qui parait engendrer ces fièvres. L’ipéca et le tartre émétique paraissent surtout avantageux dans ces conditions.

6. On les administre pour débarrasser le larynx, la trachée et les grosses bronches, soit des pseudo-membranes crou pales ou diphthéritiques, soit des mucosités qui bouchent ces conduits et qui s’opposent au fonctionnement des organes respiratoires. On a, de préférence, recours alors à l’ipéca et au tartre émétique, qui activent les sécrétions en même temps qu’ils produisent les vomissements ; à leur défaut on peut employer avec succès le sulfate de zinc ou le sulfate de cuivre ; l’alun, à la dose d’une cuiller à café est également un remède très utile dans le croup. Lorsque la faiblesse circulatoire est très prononcée le carbonate d’ammoniaque est préférable aux autres vomitifs.

Contr’indications. — Les vomitifs sont contr’indiqués chez les sujets porteurs d’un anévrisme, chez les personnes atteintes d’athérome ou disposées aux hémorragies des poumons ou de l’utérus. Il faut encore éviter de les administrer chez les personnes qui souffrent de hernie ou de prolapsus de la matrice. Chose curieuse, les vomissements qui surviennent dans le cours de la grossesse, ne produisent jamais Y avortement, tandis que les vomissements provoqués peuvent facilement donner lieu à cet accident.