DU VOMISSEMENT

On donne le nom de vomissement à la réjection convolsive des matières contenues dans l'estomac.

Cette réjection a été considérée, dans certaines circonstances, comme uo acce normal ou physiologique, et dans d'autres comme un phénomène morbide ou anormal. Conservons cette distinction en nous rappelant que, dans aucun cas, le vomissement n'est tout à fait physiologique, puisqu'il s'accompagne toujours d*aQ trouble plus ou moins profond des fonctions digestives.

Le vomissement ne se produit pas, à beaucoup près, dans tous les animaux. Il en est qui vomissent facilement : ce sont les carnassiers et un grand nombre d*oainivores; il en est d'autres, au contraire, qui ne vomissent point ou ne vomissent que très-rarement et avec une extrême difficulté : ce sont les herbivores monogastriques et les ruminants. Cette différence tient h deux causes principales : la conformation de l'estomac et l'état des aliments qu'il renferme.

Chez les mammifères qui vomissent, l'estomac est simple, Toesophage s'insère loin du pylore, vers l'extrémité gauche du viscère; ce canal a des parois minces, souples, et une dilatation infundibuliforme à sa terminaison. Chez ceux qui ne vomissent pas, l'estomac est simple ou à plusieurs compartiments, le cardia est peu éloigné du pylore, Toesophage a des parois très*épai!ises vers son orifice qui est sans dilatation et constamment resserré; de plus, le viscère se trouve, en ce qui con^ cerne certains d'entre eux, les ruminants, par exemple, daus des conditions exœp* tionnelles que nous indiquerons plus tard.

Les animaux qui vomissent, c'est-à-dire les carnassiers et les omnivores, remplissent leur estomac de substances en général molles, humectées, glissantes et souvent trèsTdivisées, lesquelles, soumises à une forte pression, s'échappent facile* ment à travers un cardia dilatable et un large œsophage. Les herbivores qui ne vomissent point ont l'estomac rempli de fourrages souvent mal divisés, peu imprégnés de liquides et comme feutrés. Lorsque ces matières sont soumises à une compression énergique, elles se tassent, les liquides qui les imprègnent s'échappent en partie dans l'intestin par un pylore ordinairement très-large, ci, par le fait de leur extrême compressibilité, la plus grande partie de la force qui tend à les expulser se perd à réduire leur volume; enfin, si quelques parties, une fuis détachées de la masse, parviennent à s'engager dans l'œsophage, elles ne peuvent s'; mouvoir qu'avec une extrême lenteur. En somme, chez les premiers, tout est dis* posé pour rendre le vomissement possible, et même jusqu'à un certain point facile, tandis que chez les seconds, tout concourt à mettre obstacle à l'accomplissement de cet actOtf

Le vomissement s'effectue par suite d'une impression nerveuse spéciale appelée

VOMISSEMENT I>£S CARNIVORES. fi^t

la nausée^ et par l'action conobioée de restoinac, de Tcpsopliagei du diaphragme, des muscles abdominaux,

La nausée est uue sensation interne, spéciale, qui devient le point de départ dei| efforts de vomissement. £lle dérive d*une infinité de causes directes ou sympathiques, parmi lesquelles se trouvent Textrôme plénitude, la surcharge de l'estomaCi la présence, dans ce viscère, d'aliments indigestes, de substances irritantes, l'introductioQ dans les voies de h circuUtion de médicaments connus sous le nom d*émé' tiqueit le rétrécissement du pylore, le pincement, l'étranglement de Tintestin, l« voWulus, les hernies, etc. Diverses causes sympathiques relatives ^ rimaginaiioa provoquent la nausée chez Thomme, msiis elles ne paraissent p^s avoir une actioa semblable chez les animaux*

Le point de départ et la nature de cette sensation restent indéterminés.

Pour exposer avec clarté le mécanisme du vomissement, examinons-le succ^iv^ ment dans les carnivores, les solipèdes et les ruminants.

L — Vomissement des carnivores.

. Bien que le vomissement paraisse un acte extrêmement simple, il ne peut s'effectuer sans le concours de Testomac, de Tœsophage, du djapbragiqe et des muscles abdominaux. Mais la part de ces divers agents n'est pas la même, et c*eat sur sa détermination que se sont élevées, depuis longtemps, de profondes dissidence^ parmi les physiologistes. Les uns ont regardé le vomissement comme le résultat d'une simple action de l'estomac; les autres, comme l'effet d'une pression éner* gique exercée sur ce viscère par le diaphragme et les muscles de l'abdomen ; enfin, quelques-uns, plus sages, l'ont attribué h l'intervention combinée de toutes ces par* ties : chacune de ces théories est ancienne ; chacune a eu topr «i tour des défen* seurs et des adversaires.

Les anciens physiologistes, avant qu'on eût l'idée de faire aucune expérience sur le vomissement, Tattribuaient aux contractions énergiques et convulsives de l'estomac. Dé^hf vers la fin du xvii'' siècle, Wepfer, cherchant ï s'éclairer par le secours des vivisections, avait appuyé cette opinion sur ce qu'il avait observé les contractions de la tunique charnue de l'estomac, et vu ce réservoir se débarrasser de son contenu, bien qu'il fût soustrait à la pression des parois abdominalos. Perrault, à la môme époque, partageait ce sentiment, parce qu'il avait vu le vomisse^r ment après la division du diaphragme et des parois abdominales. Haller, qui avait reconnu les contractions du viscère pendant les efforts de vomissement, et constaté même des secousses subites et violentes dans lesquelles la paroi antérieure de l'estomac s'approchait de la postérieure, défendit l'ancienne dûctrine : il rapportu le phénomène dont nous parlons à la contraction antipéristaltique, c*est-Mire à celle qui s'effectue du pylore vers le cardia ; néanmoins, comme le fait remarquer M. Bérard, il ne nia pointj d*une manière absolue, la participation du diaphragma et des muscles de l'abdomen. Il n'est plus nécessaire, depuis longtemps, de réfuter celte première explication qui repose sur des données vagues, des assertions peu exactes et des faits mal interprétés. D'une part, les contractions de l'estomac ne sont ni assez brusque?;^ ni assez énergiqitos pour déterminer, à elles seules, la réjéc*

tion d'uûê grande partie des alimeius; et, d'autre part, toutes les expériences montrent que le diapbragm<^ et les muscles abdominaux sont indispensables è l'accomplissement régulier du phénomène.

Avant que cette première tbéorie du vomissement fût appuyée sur quelques ùtits, elle trouva des adversaires qui sentirent bienque^ pour la repousser, il fallait recaorir à Texpérimentation directe.

Chirac (1) fut, dit-on, le premier qui mit en doute la réalité des contractions gastriques et reconnut la participation du diaphragme et des muscles de rabdooien à la production du vomissement. Après avoir fait avaler du sublimé corrosif à nn chien, il fit une incision longitudinale à l'abdomen et mit l'estomac à découvert. Le mouvement du viscère lui parut très-peu sensible ^ quoique les nausées continaassent. L'expérimentateur fit rentrer l'estomac dans la cavité abdominale, ferma h plaie par une suture, en laissant seulement une petite ouverture par laquelle le doigt pouvait explorer les parois gastriques : alors, il ne sentit aucune contraction de leurs fibres; seulement, il s'assura que l'organe était comprimé par le diaphragme et les muscles abdominaux. Il conclut de cette expérience que le vomissement n*est pas le résultat de la contraction du ventricule.

A peu près à la même époque, Bayle faisait de semblables tentatives. Après avoir administré du sublimé à un chien et provoqué des nausées, il fit en arrière de rhypochondre gauche une petite plaie dans laquelle il engagea le doigt, mais il ne sentit aucune contraction du viscère. Alors, ouvrant l'abdomen, il vit le vomissement cesser; et il le vit reparaître aussitôt qu'une suture fut faite à la plaie des parois abdominales.

Plusieurs observateurs vinrent apporter des preuves à l'appui de cette opinion. Van Swieten remarqua que l'irritation directe de l'estomac ne suffit pas pour faire vomir, et que, dans le vomissement, les contractions antipéristaitiques sont lentes et insensibles. Scbwartz rappela que l'estomac hors du ventre ne peut plus se vider, que, dans ce cas, le vomissement vient à s'opérer par une simple pression de la main sur le viscère, et qu'enfin, dans les circonstances normales, cet acte s'effectue pendant l'intervalle très-court qui sépare l'inspiration de l'expiration^ par la seule action du diaphragme et des muscles abdominaux.

La théorie du vomissement par la seule action du diaphragme et des muscles abdominaux n'était pas suffisamment étayée et se trouvait, d'ailleurs, sapée par des observations contradictoires^ quand Magendte vint lui donner des preuves dont l'évidence et la valeur ne paraissaient pas contestables.

Magendie (2) fit sur le chien une série d'expériences qui permettent de bien apprécier le rôle de chacun des agents qui contribuent au vomissement : elles ont joui de trop de célébrité pour que nous ne les rapportions pas sommairement

A un premier chien, on donne de l'émélique^ et aussitôt que les nausées se produisent, on fait une petite incision à la ligne blanche. Par cette ouverture, le doigt inuroduil dans la cavité abdominale ne sent pas les contractions de l'estomac qui se remplit d'air, mais il permet de juger de la forte pression opérée sur le viscère par le diaphragme et les muscles abdominaux. L'incision étant agrandie, on voit très-

(1) Chirac, 1686.

(2) Ma^ndie, Mémoire sur le vomissement^ lu à l'Institut le 28 janvier 1813.

dislinctement tWornac doubler oa tripler de volume, mais on n*observe pas la moindre contraction de ses fibres; le Tomissement continue, car la main deTexpé^ rimentatenr s'oppose à la sortie du réservoir 1i travers l'ouverture. Ainsi, pendant les efforts de vomissement, le ventricule se distend par Tair que l'animal déglutit, il éprouve une forte compression de h part du diaphragme et des muscles abdominaux, mais il ne parait pas lui-même se contracter sensiblement.

A un deuxième chien, on injecte quatre grains d'émétique dans la jugulaire. Dès que les nausées se manifestent, les parois abdominales sont incisées et l'estomac tiré hors de la plaie ; les efforts continuent et deyiennent très*violents, mais l'animal ne vomit point, et le viscère reste complètement immobile. Alors, par une pression forte et soutenue, exercée sur les deux faces de l'estomac, on détermine l'expulsion de son contenu. Donc le vomissement n'est pas possible lorsque l'estomac est sous* trait à l'action du diaphragme et des muscles de l'abdomen.

Dans une troisième expérience, Magendie veut apprécier le rôle du diaphragme. Il fait la section des nerfs phréniques, qui paralyse ce muscle, pub il injecte de l'émétique dans lés veines. Les nausées surviennent, mais le vomissement qni a lieu est faible et incomplet La réjection continue à s'effectuer par le secours des muscles abdominaux.

Dans une quatrième expérience, les muscles abdominaux sont détachés ; on ne laisse que la ligne blanche et le péritoine, puis on injecte de l'émétique dans les veines, et le vomissement s'effectue par la seule action du diaphragme. Dans une cinquième expérience, le diaphragme est paralysé par la section des nerfs phrénir ques, et les muscles abdominaux sont enlevés. L'émétique injecté dans les veines détermine encore quelques nausées, mais le vomissement devient impossible.

Enfin, pour montrer que l'estomac n'est pas le point de départ des efforts de vomissement, et que cet acte s'effectue sans la participation de la tunique charnue du viscère, Magendie lie les vaisseaux gastriques à un chien, enlève l'estomac et ad-* ministre l'émétique ; les nausées se manifestent et les efforts se produisent comme dans les circonstances ordinaires. Sur un dernier, il lie les vaisseaux, enlève le ventricule et adapte à l'extrémité inférieure de l'œsophage, à l'aide d'une petite canule, une vessie de cochon pleine d'eau tiède. Après l'injection de l'émétique, les nausées apparaissent, et le vomissement a lieu ; mais cette expérience aprait pu, sans inconvénient, manquer à la série des précédentes.

De tout cela, Magendie conclut que l'estomac est à peu près passif dans le vomissement, et que cet acte résulte de la pression opérée sur le viscère parle diaphragme et les muscles abdominaux. Il cite à l'appui de ses déductions des faits dans lesquels l'estomac squirrheux et inapte à se contracter a laissé le vomissement aussi facile que dans les circonstances ordinaires.

La doctrine de la passivité de l'estomac, dans l'acte du vomissement, basée suc*ccssivemcnt sur les expériences de Chirac, de Bayle^ de Schwartz, et sur celles si séduisantes de Magendie, est loin d'être inattaquable. Beaucoup d'objections lui ont été opposées à différentes époques, et il en reste encore quelques-unes à lui /air^.

Lieutaud (1), l'un des anciens adveraaircs de la passivité de l'estomac, pj*é tendit

(1) Lieutaud; Mémoireft d9 CUadémie de6 sciences ^ 1752, pt 45 el223«

670 m LA D1GE3TI0N.

que si le Tomissement dérivait de Taction du diaphragme et dès muscles abdoitiinani, il deTait être volontaire ; il avança que si ce phéftnmène avait lieu par Telfet de la contracifon du diaphragme, le muscle coniprimerak Toesophage et s'Opposerait conséquemment au passage des matières chassées de l'estomac ; enfin il cita à Tappui de ses objections le fait d'un hydropiqlie qui avait eu des envies de vomir et qui n'avait point vomi parce qu'il avait l'estomac paralysé. Haller (1) reproduisit k premier de ces arguments. * Chirac aurait pu se rappeler, dit-il, quand il dofina les moacles abdominaux pour les agents du vomissement, que ces muscles sont sujets k la volonté, et que le vomissement le serait de même s'il dépendait d*eax. • Divers auteurs plus modernes, Bourdon, entre autres, soutinrent que le vomisse^ ment ne devait pas être seulement le résultat de la pression du diaphragme et des parois abdominales^ puisque cet acte n'avait pu s'eiïeciuer, après les plus grands efforts, lorsque la membrane charnue de l'estomac avait été désorganisée par le cancer ou le squirrhe.

Tous ces arguments ont été déjà réduits ï leur juste valeur. La contraction du dia^' phragme et des muscles abdominaux ne détermine pas le vomissement lorsqu'elle a lieu volontairement, parce qu'elle n'a point l'énergie et le caractère convulsif qu'elle acquiert lors de la nausée ; cette contraction ne le provoque pas dans cette drconstance, parce qu'elle n'est ni accompagnée des mouvements de l'cBsophage, ni en rapport avec l'état dans lequel se trouve l'estomac pendant le vomissemedt La prétendue compression qui serait exercée sur l'œsophage, lors de la contraction du diaphragme, est une fiction, comme Schwartz en avait fait l'observation facile I vérifier. L'impossibilité du vomissement, quand les parois de l'estomac sont deve-» nues squirrheuses et inaptes à se contracter, n'est pas un l^it constant ; elle peut, du reste, recevoir diverses interprétations sur lesquelles Je ne dois pas m'arrèter.

Mais de ce que les arguments invoqués contre la doctrine de la passivité de l'estomac ne sont pas de nature ï l'infirmer, Il ne faudrait pas la croire tout k ialt vraie et repousser complètement la théorie ancienne.

D'abord cette passivité, cette non-participation de l'estomac k l'acte du Vomissement est-elle bien établie, bien démontrée? C'est ce qui parait douteux. Je rois, comme beaucoup d'autres, que l'action du diaphragme et des muscles abdominaux est la puissance principale du vomissement; que, sans elle, cet acte devient impossible : mais la démonstration de ce fait pi^uve que l'action de l'estomac n'est pas assez énergique pour effectuer k elle seule la réjection^ et encore elle le prouve par ies expériences dans lesquelles le viscère, déplacé et privé de Tappui des parois abdominales, ne peut plus se contracter comme k l'état normal» On dit que les contractions du viscère ne sont pas bien perceptibles k l'aide do doigt introduit dans la cavité abdominale, et qu'elles ne sont pas très-apparentes lorsque l'organe est mis k nu ; mais, dans le premier cas, peut-on bien les distinguer des mouvements oscillatoires imprimés par le diaphragme et par tes secousses des muscles de l'abdomen t Cependant, presque tous les expérimentateurs les ont vues, et Magendie lui-même convient qu'elles sont souvent appréciables. Or^ reconnaître l'existence de ces contractions, n'est pas inipliciiemcnt avouer l'activité du viscère dans le vomissement.

(l) Haller, Mémoires sttr h nnUtre ^ennhfe, ctc.^ sèct. XV, l. I, p. 296

VOMISSEMENT DBS CARNIVORES. 671

D'ailleurs, est-ce en substituant à rcstomac une vessie de cochon pleine d'eau tiède qu'on prouve la passivité du ventricule? Ne faut-il pas que la vessie pleine d'eau tiède et comprimée se vide par la seule ouverture qui s'abouche avec i'œso-^ phage au moyen d'un tube béant ? Pour la faire se vider, Témélique et les efforts de vomissement ne sont pas Indispensables ; la seule pressjon qu'elle éprouve dam l'abdomen et même une simple altitude dans laquelle le train postérieur de l'animal se trouve en l'air, déterminent l'évacuation de son contenu. Que prouve, de plus^ le côlon qu'on a eu l'idée, par manière de perfectionnement, de substituer à la vessie, dont les parois peuvent se tordre où sechiiïonner ?• Je voudrais bien voir ce qui arriverait si, au lieu d'eau tiède, on mettait dans ces estomacs travestis de la pflte ou des morceaux de chair, fussent-ils vingt fois plus petits que ceux que le chien aiale si aisément et qu'il vomit sans trop de difficultés.

Enfin cette hypothèse de la passivité n'a-t-elle pas contre elle le résultat de di-* verses expériences qu'il faut bien, après tout, compter pour quelque chose T Wepfer, Perrault, n'ont-ils pas vu le vomissement continuer encore après l'ouver* ture de l'abdomen 7 Portai n*a-t-il pas constaté que les chiens auxquels on avait donné de l'émétique et de la noix vomique vomissaient après l'ablation des mus^ des droits, obliques et transvèrses de l'abdomen ; et Maingault n'a-^t*!! pas obtenu maintes fois les mêmes résultats ? Je veux bien que certains de ces faits n'aient pas une grande portée, et qu'on doive attribuer le vomissement, dans ces circon-* stances, à la pression du diaphragme; mais, au moins, ils donnent une présomption en faveur de l'activité du viscère. La vérité est en partie dans la première et en partie dans la seconde théorie : il faut, pour la reconnaître, chercher h apprécier la part que prennent au vomissement l'estomac, l'œsophage, le diaphragme et les muscles abdominaux, car tous ces organes concourent à l'accomplissement du phénomène.

L'estomac n'est point passif lors du vomissement^ mais sa participation n'est pas telle que le supposaient "Wepfer, Perrault, Halier, etc. Ses contractions ne sont Jamais fortes, brusques, saccadées, rapides, comme ils le croyaient, et, sur ce point, tous les expérimentateurs sont d'accord. En effet, lorsque l'estomac d'un animal vivant est mis à découvert, qu'il y ait ou non digestion, plénitude ou vacuité du viscère, on le voit à peine se mouvoir, tandis que rînlestin se contracte énergiquement et avec une certaine rapidité. Le contact de l'air avec ses parois, leur pincement, l'action des caustiques, ne rendent pas ses mouvements beaucoup plus sensibles : voilh pourquoi il a été si facile de les nier, et pourquoi ils ont pu passer inaperçus aux yeux de plus d'un observateur habile. 11 est évident que cet organe ijoil se contracter; car, s'il ne possédait celte faculté, à quoi servirait sa tunique musculaire 7 II se contracte aussi : Halier l'a vu, et Magendie en convient lui-même en plusieurs endroits de ses écrits. Il se contracte même encore sensibletnent après la section des nerfs pneumogastriques, comme je m*en suis assuré plusieurs fois sur des animaux tués depuis quelques minutes. Pour bien voir ses mouvements, il faut, immédiatement après la mort, enlever l'estomac de la cavité abdominale ei le laisser, au contact de l'air, sur un corps un peu froid. On consulte alors qu'il se produit des ondes k sa surface, c'est-à-dire une série d'étranglements et dé dilatations très-marqués, surtout vers le pylore, vers le cardia, et dans la région moyenne

(t7â bk Là foiûËslibfi.

do tisCerè. L'ceëopfaage prend part à ses contractions; il se rétracte et se fdûhe alternativement, suivant le sens de sa longueur; son infundibolum se dilate et se resserre tour à tour; enfin les mouvements de ses fibres se confondent avec ceux des fibres qu'il envoie à la surface du viscère Ces effets se produisent quelquefrâ pendant dix à quinze minutes, et même plus, si Testomac se trouve rempli ou s'il contient des substances irritantes, et ils réapparaissent ou deviennent plus seusibles sous rinfluence du pincement de la membrane charnue ou de TappUcatioo, à sa face externe, d*uu acide affaibli ou d*un irritant quelconque.

Il n'est pas nécessaire, pour que les contractions de l'estomac contribuent au vo* missement, qu'elles soient antipéristaltiques/c'esl-à-dire dirigées du pylore vers le cardia, et, par conséquent, en sens inverse de celles qui, lors de la digestion, poussent les aliments chymifiés dans l'intestin. Ce rbythme inverse, qu'Haller a décrit, et auquel il attachait beaucoup d'importance, ne parait jamais avoir été nettement constaté. Peut-être u'existe-t-il pas, car la contraction normale peut avoir le même résultat dès Tinstaut que le pylore, déjà si étroit chez les carnivores et chez le porc, se trouve lui-même assez contracté pour s'opposer au passage dans le duodénum des aliments non digérés.

L'intervenlion active de l'estomac se conçoit donc déjà très-bien, et peut se déduire rationnellement du rôle que ce viscère joue dans les actes réguliers de la digestion. Mais ce n'est pas tout : elle peut être démontrée par la voie expérimentale.

Les faits d'après lesquels on a nié la participat'on de l'estomac au phénomène du vomissement, ne prouvent pas péremptoirement la passivité de* ce réservoir. En effet, si, à la suite de la paralysie du diaphragme et de l'enlèvement des muscles abdominaux, le vomissement devient impossible, ne serait-ce pas parce que l'action du viscère est à elle seule insuffisante, et parce que, du reste, cette action s'est affaiblie dès que l'estomac a été privé de Tappui donné par les parois abdominales? H eût fallu, pour rendre l'expérience plus concluante, paralyser complètement le diaphragme et les muscles abdominaux, afin d'être dispensé de les enlever : or. c'est d'abord ce que j'ai fait, et voici les résultats que j'ai obtenus.

J'ai coupé les deux nerfs diaphragmatiques à un chien auquel je venais de faire manger une quantité considérable de chair crue réduite en petits morceaux ; puis j'ai fait la section de la moelle épinière vers le milieu de la région dorsale. Ainsi je paralysais complètement le diaphragme, et en même temps les muscles de l'abdomen qui, restés en place, laissaient l'estomac dans les conditions normales. Alors j'ai administré l'émélique, et bientôt sont survenus des nausées et des efforts de vomissement auxquels il ne manquait que les secousses convulsives des muscles frappés d'inertie. Après des efforts renouvelés et très-pénibles, l'animal a vomi ^juelques noorceaux de chair enveloppés d'abondantes mucosités.

Cette expérience me parait décisive : puisque le diaphragme et les muscles ab^ dominaux sont paralysés et que l'animal vomit encore un peu, le vomissement est donc bien' alors le résultat de l'action de l'estomac et seulement de l'action de ce vidcère. Si le vomissement n'est pas complet, s'il n'amène pas l'expulsion de toutes les matières contenues dans le venirlcule, c'est que la contraction de ce dernier, à elle seule, est insuffisante pour produire ce résultat ; elle a besoin du concours du