PLESSIMÉTRISME DANS LES MALADIES DE LA PLÈVRE (PLEUROPATHIES

§ 1. De la disposition physique de la plèvre dans l'état normal el anormal (!).

739. liCS plèvres ont trop peu d'épaisseur pour modifier le son que donne le thorax que l'on percute. Leur cavité ne contient pomt de sérosité qui y soit accumulée. Ce liquide s'y rencontre, bien qu'en petite quantité, chez beaucoup de cadavTes, mais cela tient à la gône de la circulation dans les derniers moments de la vie. Doublant les parois du thorax, les plèvres se prolongent trèsbas entre le diaphragme et les côtes , et sont juxtaposées au-dessous du point ou le poumon est tenninê inférieurement par un bord mince ; cette extension des plèvres est surtout rctnarqiuible en arrim de chaque côté de la colonne vertébrale,

740. Les plèvres renferment-elles des gaz?... Il est inutile de rappeler les innombrables discussions auxquelles ce sujet a donné lieu du temps de Haller. On suit bien maintenant que s'il s'en trouve dans leur cavité, ce qui ^Kirait ne pas ôti*c , ce n est qu'en très-petite proportion; ces gaz ne peuvent donc en rien modifier h.'S résultats de la percussion directe ou médiate.

741. Les cavités des plèvres n'ont point de communication avec les parties c rconvoisines. Les feuillets membraneux qui les circonscrivent sont, dans l'état normal, partout libres par leur face pleurale et adhérents par leurs faces costale et pulmonaire. La contiguïté qui existe entre ces deux feuillets n'empêche pas qu'ils puissent s'écarter l'un de l'autre lorsque des fluides s'y ti*ouvent

(1) Cet article d aiiatomie sur les plèvres est la n'production du TtxiHé de h pnrcwfsion médiate, 1827.

EXPÉIUENOES PLESSlMhT. SUU LFIS PLKVHMS (1827;. 200

culain*, qui avait à peu pK*M un (li>ini-jM)uce clï'(mi»deur. Ln iH^nussioi) dirccU) Irtmvait h peine un peu de malité »ur ce point.

« Cette expérience cadavériqiHs K*{)éti''c depuis et pluHieura foiit avec 8iinc4'«, prouve que, dans des eas île tuiueur» développées au voi»ina|ce de la plèvre et ubservi^es pendant la vie^ la percu^nion nuHliate, éelairtr par ^auf^;ultatiun, aura quelque avanta)^.

M Les épaiieberoeuU pleun'liqui's di* liqiiidt^H ou de fluides ôlaHliqucs, iMÙt «etils, soit combinés entre eux , ont det( lignes qui deviennent IK's-évidenU ù m^ l'aille du plessiinètre.

« IjL percussion médiate, combinée avec des signes f(HU'ti(»nnels et avec Inus^ cultatiuii, peut préciwr le sié^*' d'un»* douleur pn'*suniée pleiirétiqw. Tmis ordres de faits peuvent ùim invoqués à rap(Hii de ces proiMisilions : i» des ex|MTieiice« ~ Mur le cadavre, que l'on place dans des eircoustanees pliytiques analo^çues ù (vjles - qui coimtitueut les maladies de la plèvre ; 2** des exiH'rienees sur des sujets qui out «uccnmlM à ces maladies ; 3^ des observations sur Ibomme vivant atteint do ot*â ailbctions.

m liilerruiçeons vâ^h diverses sources de luniiêivs, ijous l'iiydntpleurie libre et cirouuacrite, dans l'aérupleurie et dans l'bydraéropleurie. n

S l«'. Kl^anvhenwHtM de iù/uiden Hhivs tUmë lu caviU des ptirro*.

I. Kjcftérieucof sur le cadavre, iX'liUives à de.s é/jojtdtemenii ^dcuri'tifjues ur-

m, \t^ Expèrieinv. M. Julende Dervieu et moi, nous iiijeetànies un litn' de li-

qaidtf dans la plèvre droite du eailavn* d'une jeun<> Teninie niai(^n% et dont la

iraeliée avait été préalablement liée avec M»in. \jk iH'n-uhsion mi'tliate du tli<»rax

lie 4Q(* côté avait donné, avant l'inlroduetiiui du !iquid(>, k^s ritiultal^ de l'état

normal ; mais apriS, le cadavnt étant ecmelié Hur le dos, le hou et'ssa d êtn> ica-

jâqtM* iUuM la partie (b'^clive ; il prit un earaett'n* à p4Mi pK*s moyen entre eelui

4|IM* doiiue le cu>ur et C4*lui que fournit le |NHinion; l'esiMre où (*e bruit était

ciliieuu cessait bnisqui*ment |>our Tain* place k une surfai-e où la rL>S4)nnajioi>

ipizique se faisait entendn*. Oh difTértMices de Htm exislainil Mur une li)çiu>

korizoutale et compléienient d(.' niveau. Tue |M)iietion avec le ti'ois-quui'lH fut

^latiquée à un demi-pouM^ au-dessus de C4'tte lii^rne, et il ne s'écoula auruu li-

^piide; uue autre fut faite à tnr.s lignes au-dessous, et le fluide sortit |>ar U

«aiiule. LiM'adavn.' fut ensuite assis, ado>s4'> contn* un nuu'ct iuvai'iablement lixt*

giar des aides; alors, bi p(*rcussion mt'iliati» fut pratiquée en liant et Hir les |M)ints

9- ^ la ré^fioii pulmonaire latérale dmite où le son iivail uHKuéiv pK'st'idé moins

^ ^ elarté que dans l'état uornuil ; le bruit qu'on y obtint dans n>tte p<»sition prit

leeiiactère que donne te |>oumon sain, tandis que toute U partie inférieun* du

ft^Qru |NVS(*u(ait un sou ass4*JE mat. l^i liante qui M'imrail ci^ deux nuiuuvs

^ aoo éUii bien marquée et de niveau, l'ne |M)uctiou faite un demi-|N>u<>e

^ * 'Nfeiaua ue 0t pas sortir de liquide ; nuiis il s'en écoula loi>s<jue la i)onctiou

^' ^ pratiquée immédiatement au-dessous du |M>int où Ion avait dessiiu* le ui-

■^ •La même épreuve Kûtérée «ioiuja encore les mêmes ivsullats. » ^ , * 2* Expérience, Dans une «•xfMTÎence à laquelle assistaient MM. lJ>frauc et ^ ^erà, la trachée-artère fut liée sur un cadavn> dont La |»oitrine maiKi^: |>iv- **<tuity tous le rapport de la percussion , les eoiiditicms normales. On lit une

298 EXPÉUIENCES PLESSIMÉÏ. SUR LES PLÈVRES (1827;.

foulé ; et si répanchemcnl devient plus considérable, les orgaooiî voisins sont déplacés, le cœur peut être porté du côté opposé à la collection séreuse (Laennec), et le foie être repoussé vers l'ahdo* men. Il arrive un moment où le poumon est tout à fait porté en arrière vers la colonne vertébi*ale et réduit à un petit volume.

Des épanchements de sang ont parfois lieu dans la plcvro. Li matière ramollie provenant de vastes tubercules pulmonaires »'y est quelquefois accumulée à la suite de l'ulcération de cette membrane. Une célic hydatidique des poumons ou du foie venant à lo rompre dans la plèvre peut aussi y verser le fluide qu'elle coa* tient, etc. Dans tous ces cas d'épancbement, les liquides se com* I)ortent h peu près de la môme manière.

I/air atmosphérique peut parvenir dans les plèvœs par une ou» verture des i)arois ou [)ar une fistule pulmonaii'c (Laeanec, Cayol, etc.). 11 est extrêmement utile de tenir compU^ de celait (I). Peut-être aussi que des gaz se dégagent quelquefois des liquider épanchés dans la plèvre ou sont iburnis par exhalation. La maniera dont leur formation a lieu est en dehors de mon sujet ; il suffit de siivoir que des fluides élastiques peuvent se rencontrer en plus ou moins grande quantité dans la cavité des plèvres, tanUl seuls, tant(^t avec des liquides variables (aéro ou ga^oplcuriei hydi'aéropleurie).

747. Dans les cas précédi^nls, le thorax est dilaté du côté corm» pondant h ré[)anchemeut. Il ari'i ve quelquefois qui), daus la pleuré» sie hémori'liagique (Laennec), ou dans la pleurésie avec adhérenoW) les [mi'ois thoraciques se resserrent d'une manière manitestc.

Expén'enrrx et vrrhcrrhes sur fcrpinrofùm de la plèvre tUmtt Fétat tmrmal tl anormal, publiées eu 1826 et 1827 (Traité de la percussion médialo) (Jj.

« C'<nil pai' la pnivlé du t^ou pulmoital ((^aziqiM;), oui' le« poiiiU qui oonflt' |K>iid(Mit au iK>unu)Ji, que l'uii j>eu( Juk^m* de TéUi iu»rauLl de U pUvK ; eeUf» ri ««st tnip milice pour altôn-r le sou llioracique.

« Les lésiouh- pliysiipie» étudiées piveédemiiieiit sont le» seules que la percttision médiate, coiisidértV isolémeut, puisw; faire rwionnaltre.

« Ejcpétietux. Ut tratilme-arthe d'iui cadavre étant liée, la \Aèvrc lïtùUe M ouverte, et uu lanilx'au de muticle, d'un petit voJuiae, fui igimè mn» le» cMai ji linsu de l'un do» expérimentateiu-s. La pe«ui»»ioii médiate, pmiiqucc ùan ave^»oin, lit faeilemeut découvrir le i>oint du thorax où était le fragment mot-

(1 ) Voyez mou arUcU< Ptteumatoae dan» le Dictiomiaire deê <

(2) Au ribque de Fé|>éUUou8, je reproduis iei ces îêiUi 6t les tlifiiMiimf T* s'y rapjK)rteut, à cause de leur importance.

EXPÉIUENGES PLESSIMCT. î?L'U LES PLÈVHBS (1827). 290

culaire, qui avait à peu prèrt un demi-pouce d'épaisseur, La pcrcussiou diruoto trouvait à peine uu peu de malité sur ce point.

« Cette expérience cadavérique, K»j>étwî depuis et plusieurs fois avec mcd^, prouve que, dans des cas de tumeurs développées au voisinage de la plèvre ci olMcrvées pendant la vie, la percussion médiate, érlairée par Tauscultaliou, aura quelque avantage.

<t Les épanchemeuts pleuré! iques de liquides ou de fluides élastiques, soit seuls^ soit combinés entre eux , ont des signes qui deviennent tK's-évideiib h l'aide du plesaimètre.

a t^ percussion médiate, combinée avec des signes fonctionnels et avecrauiv^ çultaiion, peut prî>cis(T le siège d'une douleur prt'suméi* ple4irétique. Trois ordres de faits peuvent être invoqués ù l'appui de ces proïKwitions : !<> d(*s ex|)ériences lujr le cadavre, que l'on plac<^ dans di>s circonstanciés physiques analogues h celles qui constituent les maladies de la plèvre; 2** des expériences sur des sujets qui ont succombé à ces maladies ; 3^ des observations sur l'homme vivant atteint do u-s afloctions.

m Interrogeons ces diverses sources de lumii'i-cs, dans riiydroplciirie liba* et ciroouscrile, dan» l'aérupleurie et dans l'hydraéroplcurie. n

% 1*'. KffandietiWMh de iù/uiden Uhtes dium lu cavité de-i ijlvvrex.

1. Exftérieucof fur le cadavre ^ rclatices à de^ épaiichementi picitrvtù/ues tir- Ufi*:ieb.

« i^* Expérieat^. M. Jules de Uervicu et moi, nous injeetAmes un litn* de liquida dans kl plèvre droite du catlavn* d'une jeune leniuie nuiign', et dont la trafdiée avait été préakblemeut liéi* avec; ttfiin. Ijï pen'UHsiou n^'^liatir du thorax de ce cùté avait donné, avant l'introduction du liquide, les résultaU de l'état normal ; mais aprîH», le cadavre étant couché ^nr le dos, le tM»n ct^Hsa d'être ga- 2iqii« dauM la partie di'clive ; il prit un earacU'ri' à p4Mj pK*H moyen entre c^tui qm* donne le cu'ur et celui que fournit le |>oum<>n; l'esiuiee où c(* bruit était ûibieuii cessait brusquement |)our faire plarx' k une surra(*e où la résoniuuiœ gazique se faitiait entendn\ O's ditTéiriuvH de son exi;>tnieiiL sur une ligne iiorizouUie et complètement de niveau, l'iic |M)netion avec le trois-quarts fut pratiquée k un demi-poutv au-dessus de celti* ligne, et il ne s écoula aueuu liquide; une autre fut faite k tro'.s lignes au-desMous, et le Ihiide sortit |)ar la cellule. Le (cadavre fut ensuite assis, adosse* contre nu nmr et invaj'iablemeut tixt'^ par des aides; alors, hi percussion médiatit fut pratiquée en haut et sur les {xnnts de la région pulmonaire latérale droite où le sou avait nagiièiv pri'siMité moins de ciarié que dans l'état normal ; le bruit qu'où y obtint dans cvlte p'Mition prit J4* caractère que d<mne le poumon sain, tandis que touti* U partie inférieun^ du tiiorax présentait un son assez mat. l^a ligne qui sépoi'ait ces deux nuances de aoa était bien marquée et di> niveau. L'ne ponction faite nn deini-|M>uci* au^ktiaiiM ne fit pas sortir de liquide ; mais il s'en écoula lorsque la ponction foi pratiquée immédiatement au-dessous du jH)int où l'on avait dessiné le niveau.

« La juéiue épreuve réitérée «Jonua ene4>re les mêmes ivi»uUats. »

<c 2« Expérience. Dans une expérieiiœ à la(|nelle assistaient MM. Lisfrane et Foderà, la tcachée-arière fut liée sur uu cadavre dont La poitrine maigre pK*iitataity soua le rapport de la percussion , les conditions normuales. On fit une

300 EXPÉHIKNCES PLESSIMÉT. SUR LES PLÈVRES (1827).

injection d*un litre d'eau dans la plèvre gauche par une ouverture pratiquée vêdessous de la clavicule.

« Le cadavre étant assis et bien maintenu, le son avait pris, dans les parties déclives^ un caractère moyen entre celui que donne le ccpur et celui que four* nit le poumon. Une ligne droite et de niveau séparait les points où cette nuaooe de son existait , de ceux situés au-dessus où le bruit était gazique : c'était m niveau de la cinquième r>ôte que cette difTérence de son avait lieu.

<f Une ponction faite un pouce et demi au-dessus ne donna pas issue au liquide, qui s'échappa lorsque le bistouri eut incisé immédiatement au-dessous. La couche de ce liquide était d'autant plus épaisse qu'elle était plus inféricore.

« 3« Expérietice. Sur le cadavre d'une femme \ieille et dont les espaces iDtercostaux étaient tK's-en foncés, M. Andral et moi nous trouvâmes que k percussion directe ou médiate doimait les résultats de l'état normal. La percussion s'opérait beaucoup plus exactement avin; le plessimètrc qu'avec la miin seule ; et pour bien percuter avec cet instrument, il fallait remplir d'un eorpi mou les espfices intercattatix. La trachée-artère étant liée et le cadavTc placé et supination, nous injectâmes un demi-litre d'eau par une ponction faite au-dessous de la clavicule. A la partie déclive de la région pulmonaire latérale gauche, le son, de gazique qu'il était auparaxant, prit alors un caractère moyen entre le bruit cardial et celui que donne le poumon. Le niveau existait comme dans les expériences précédentes.

« Les ponctions qui furent pratiquées au-dessus et au-dessous, donuèffit aussi les mêmes i*ésultats.

« Nous plaçâmes ensuite le eadavi*e dans l'attitude assise, et nous eûmes sois de le bien maintenir : nous ti-ouvàmes encore le son de l'épanchement sur \n points déclives, el ceux-ci corivspondaient alors à la partie inférieure du thorax; la couche supérieure du liquide était de niveau, et les ponctions défuci' trèrent qu'on ne s'était pas trompé sur sa hauteur. »

« 4« Expérience. Sur le cadavres d'une jeune femme, dont les tégunMiili étaient épais et les mamelles volumineuses, la trachée-artère fut liée, et me ilemi-pinte d'eau fut injectée dans la plèvi-e gauche, en présence de M. le do^ leur Villcrmé.

« Le cadavre étant couché sur le dos , le son , qui d'abord était gazique à II partie la plus postérieure de la irgion latérale pulmonaire gauche, y prit le caractère propre aux épanchements ph'un'tiques. L'épaisseur des téguments n'ett' pécha pas de trouver la lipne de niveau au-ilessus et au-dessous de laquelle hs {M)iu^tions donnèrent les mémos r«''sultats que dans les cas précédents. »

« o« Expérience. Le cadavi-e <1 une jeune femme, dont le sein était très-^tïifmilieux et les parois du thorax recouvertes d'une graisse al)ondante, fut percuté par MM. les docteurs Mane<:, Jules de Dervieu et par moi. I^» thorax donnaitlei péHultats qui caractérisent l'état normal. 1-a trachée-artère fut liée, et uu qitfH de litre d'eou fut injecté dans la plèvre droite par le troisième espace intereoslaL

« Ijd cadavn? étant couché en supination, la région latérale pulmonaire droits pri'senta tout-iVfait en bas un son entre lepulmonal (gazique) et le cardial (hypssclérosique); ce bruit était pout-étre un peu plus clair que dans les expérience» pivcédenles. La couche supérieure du liquide était de niveau, et au -dessus d'elle M' trouvait le son gazique.

« La ponction fit obtenir des résnllals analogues aux précédents. »

w 6« Expérience. Sur le même cadavre, nous* inject&mcs de» quantités de li"

EXPÉRIENCES PLESSIMÉT. SUR LES PLÈVRES (1827). 301

|iiide de plus en plus considérables; et à chaque fois le son devint inféricure- Dent moins clair, le niveau sëteva et des ponctions successives démontrèrent oiqQurs qu'on avait exactement reconnu celui-ci. »

« "• EjcpMence. Il avait été facile de voir, dans toutes les exp<'Tiences pré- Menles, que le son produit par un épanchement n était pas complètement mat, i qu'il rétait bien moins, par exemple, que celui auquel donne lieu la percusiuo médiate du foie et du c^ur.

« Nous voulûmes, ^L Andral et moi, nous assurer combien il faudrait iiyecer d'eau dans une plèvre pour que le son y devînt tout-à-fait niai. Nous laisànies la trachée libre sur le cadavre d'une vieille femme très-maigre, dont le horax présentait des sons normaux. Nous injectâmes successivement deux ou lois litres d'eau dans la plèvre droite. Le son se rapprocha d'autant plus du irait hydrique qu'il y eut plus d'eau injecti'e ; mais il ne présenta jamais la ■ême qualité que celui qui était donné par le foie. Cet organe pouvait encore être rteonnu malgré Ténormité de l'épanchement.

€ 11 n'y avait pas de niveau supérieur, c^r, dans ce cas, toute la cavité pleunle était remplie (1).

{{] m 11 est quelques circonstances dont il faut tenir compte lorsqu'on fait des expériences sur le cadavre dans l'intention de juger, par la percussion médiate, et la hauteur du liquide accumulé artificiellement dans la plèvre.

« D'abord, l'abdomen ne doit pas être ouvert le premier, car alors, le diaphragme, n'étant plus soutenu par les viscères et par les muscles abdominaux, te distend du côté du ventre; et lorsque l'épanchement est peu considérable, la pbs grande partie du liquide est pour ainsi din^ située hors de l'espace correspondant au thorax.

«Il faut ensuite, lorsqu'on explore la poitrine, que le sujet soit tenu invaria- Umient fixé |»ar des aides ou adossé contiv un mur. En effet, le moindre mouftment imprimé au tronc modifie infiniment le niveau de l'épanchement. Si, du» une attitude quelconque du sujet, la ponction était pratiquée à la hauteur da liquide, et si, pendant l'expérience, la position venait à changer, il pourrait se faire qu'au moment où l'on retirerait le trois-quarts, il ne s'écoulât pas d«o par la canule. Lors de mes premières recherches, cette erreur m'est armée une fois en présence de MM. Lisfranc et Foderâ ; depuis, je n'y suis jarelombé; en raison des mouvements imprimés au cadavre pendant l'expép, le niveau du liquide était descendu à un pouce au-<le8Sou8 du point où je l'avais trouvé.

m II faut enfin, dans les épanchements naturels, rf''péter plusieurs fois les expérÛDentations , dans la crainte de se laisser abuser sur la nature des sons et des ■■nations tactiles; on doit se garder surtout d'une précipitation et d'une confiance trop grandes. J'avais trouvé cinq fois de suite la hauteur d'un é|>anchement plearétiqne sur des cadavres inc4)nnus, et j'avais, avant de me prononcer, rt'iléré plusieurs fois les épreuves ; une sixième fois, trop confiant en mes pre- ■iers résultats, je me donne à peine le temps de reconnaître la maladie, je ne ehuige pan la position du sujet, je ne réitère aucune tentative, et je déclare qull y a un liquide épanché dans la plèvre : l'autopsie me punit de cette légèreté d'examen ; il ne s'agissait que d'une infiltration cadavérique, que j'aurais facilement reooimue si j'avais fait deux fois les épreuves. L'erreur était Utilement la faute de l'explorateur et non du moyen d'exploration, que MM.Gnyon

302 EXPÉRIENCES PLEfiSlMÉT. SUR LES PLÈVRES (1827).

H. Expi'n'encfis xur le coflnrre, refnhvea ù (hs épanchements pieurHùpiet jwfurelê,

« 8« Exp<hifince. ]j} cadavre d'tinc femme jonne et mai|?re fut perctit^ dsi» l'amphithéAlre de Ia Pitié, par MM. Manec, Jule» de Dervieu et par moi. Now étion« entièrement privc-ft de renseiirnements mir le» accidents que cette fema» avait éprouvé» pendant la vie. I..e» intervalle» intercostaux étaient partont Ir^ enfoncés.

« Le cadavre étant r<)uché anr le do», non» trouvâmes & la partie dérlifr dr la région pulmonaire latérale droite, un «on tenant le milieu entre celui da poumon et celui du cœur ; an-dessn» d'une ligrne horizontale et de nivein, If bruit gnzique était pur.

« ]jp cadavre fut placé dan» l'attitude assise ; la partie décKve de la régfaa »u»- hépatique donna le bruit nclérosique du foie, au-dessus duquel se trouva m son hypo-hydrique et qui »\Hendait dans le quart inférienr de la régrkiD pahnAnaiit» antérieun» latérale droite. Au-dessus de cH espace, on obtint le sna gizique. Une ligne de démnrcjition et de niveau se faisait remarquer entre lespohHf ou ces dtMix variétés de son étaient obtenues.

(c Otte cxpérioîue, réiti'Téc deux fois, donnant toujours le même résultat, il nous parut évident qu'il s'agissait d'un épanchement dans la plHre droite. Un pondions prouvèrent que le niveau existait dan» ce cas comme dans le» pfW- ^ dents , et qu'il n'y avait pas d'aéroplenrie. Nous trouvâmes un demi«litrr * si'rosité trouble et mélnngée de flo<-ons nibnmineux épanchée dans la plfw droite enllammée. »

« 9« ETp^Heiwp. MM. Guyon , Lambert, élève interne de la Pitié, et BMi, nmi» riH'bercliAme» quelle était la disposition physique du thorax d'une \m^ fenmie dont le cadavre se trouvait dans ramphithéàlre de la Pitié.

« 1^ cadavre éteint couché sur le dos, la région pulmonaire antérienre gaitte donna un son gaziquo pnr ; mai» , dan» toute l'étendue de la région latMr pulmonaire gauche , le son n'était ni aussi clair que le gaziqne , ni aussi nul que riiypo-sclérosique : une ligne de niveau séparait les surfaces où se tfotvaient ce» deux variété» de son. .\ncun des points déclives de Tespaee où ir trouvait la matité ne présentait la n''sonnance pulmonale.

« Le cadavre fut assis, le son devint gaziqne dans touU» la partie 8«péfi«ff de la n'^gion latérale i>nlmonaire j^auche ; on trouva de la matité dans les parti» déclive»», et une ligne de niveau séparait cet espace de celui où se trouvait If son gaziqne.

w LVxpériiMice réitérée donna les même» ivsnltats.

« Un épanclH-menl pleurtMique fui annoncé, et des ponctions pron'\'^rent qu'on ne s'était pas ntépri» »ur la pn'sence et »nr la hauteur du liquide ; l'onveftiirf de la poitrine fit éco\iler plus d'un litn^ de sérosité trouble, floconneuse, fORteiiue dan» la plèvre enflammée, entre les feuillets de laquelle il y avait df< adhérence» trf's-lAches. »

III. Expvrienrps mr 1c vivant , rplnfivos anœ éjxinchements dawt le9 plètft**

« 10« Ejr})én'e»ce. M. Barry, auquel on doit des faits remarquables sur TciBploi de la ventouse dans les plaie» empoisonnées, et auquel j'ai conummiqaf

et LamlHM't, qui assistaient depuis plusieurs séances à mes expériences, d^ elaK»r»»nt n'avoir en rien trouvé I«»s caractèivs pIessimétrique»propn*s.iuxépuchi'UHMits pieu ri' tiques. »

EXPÉRIENCES PLESSIMÉT. SUR LES PLÈMIES (1827). 303

le« H*»!iiiinAi de« faits prAc^denU sur le dln^nortir dM «'pancfH'inontB dans Ws plAvrrs, m'a fait part d'une observation iijt('n»si»anto qno jo rpoin devoir pafiporter ici.

« M. D., âiçé de vingt ans, dont le corps /«lait mince et la conslitiilion faillie, fnl attaque, il y a un an (pendant qu'il faisait ses études h ri'niversifé de Cjiuibridge), d'une hémoptysie tellement alKHidant»» que les médecins qui lui <!onnaiettt alors des soins reganlaient ce cas comme dé8<»s|M''n''. Cependant les fon'cs citi malade se rétablirent assez pour qu'il fût dans le cas de voyag<»r dans le midi de l'Europi*.

« I-<or» de son arrivée» à Paris, il fut atteint d'une douleur lri»s-vîve dans la poitrine, les épaules et le df». Sa respiration devint courte et lalK>rieus<« ; il ne polivAll se coUcthT que sur le dos. Il fut largement saigné trois fois, et il n'eu ^pmiivfl qu'un soulagi*ment momentané. Ij* sang pnWnta une couenne iîiflammatoire épaisstv

« Ap|M»lé en c^msultation, M. Harry fit usage du stéthoscope» et trouva que la rpspirntUm était pure et forte. I^es sons obtenus par la |M»rcussion [iraliquée avec !•» ptessimMre, étaient nalun'ls vers les parliett ilu lhora.x situiVn firé'* de la clavicule gauche, et dune ol)scurîlé remarquabh' vccs la partie inférieur' du côté gauche de la poitrine.

« fîomme le malade était trop faible pour qu'on pAt le placer autrement que dan» la supination ofi il w trouvait, on ne pAf alors examiner l'élat du thorax eu arriére».

« Soti» l'influence- du traitement employé par M. narr>', le malade ri'couvm ass«»z de fon'e pour qu'on pût l'asseoir sur le lit. On l'examina al<»i*s avec le plwsîmNn» et en pii'wnce d'un médecin anglais lrés-n'<*omniandable. Ce praticien fui tellement frappé de la difTéreiu'e «le son obh'nu par le plessimétiv plaf*é sur difTérentes parties du thorrx, qu'il trn«;a uiu» ligne avec le doigt, di- TÎMint ainsi la cavité de la poitrine en deux porticuis presque égales : l'inférieure finnnait un son d'une malité tout-k-fait remnnpmblc.

w Cp malade si» nHablit ass<»z pour partir de Parts, mais sa n»spiratioii continua encore h être ciïurte et accélénV.

« Il résulte de cette oI>servation que. sur un individu qui portait uiK» hydnipfoiirie, le son était mat h la partie déclive, quelle cpie fiH la position du sujet; PI qu'ntie lîgfne tr(*s-bien eirconscrile séparait l'espace où le son mat ét.ait obtenu de celui où une résonnanet» gazique se faisait entendre. »

n W ETpérienrfi. Surim malade d'environ Irenle ans, observé dans l'atlilutle a«wiiM». le côté droit donnait un «)n mat dans la région sus-hépalique, ainsi que dans la moitié inférieure des n'*gions pnlnioiiaii*(>s antérieun», latérale et postérîeiirr. C'était sur une ligne de niveau que cette matité cessait d'avoir lieu; les portions du poumon <ln)it, situées au-dessus, donnaient nu son clair. I^> sujet ^tunt fortement penché en avant, la partie antérieure droit*» du thora? devenue inf^ripufe, fbumil alom un son obscur et dans un espace bien limilé. Iji ])artie poslWeun», devenue «upérieure et séparée de la pnwdente par une ligne de niveau, présenta un bnilt gazique trt^-pur. Otte épreuve, réiténn», contiinia à donner le« mêmes résultats. Li» foie élait bien distinct de lépanchement.

« Ce fait m'a éti> communiqué par M. C. Tarral.

« Dan» plUBÎeur» autre» cas observés sur le vivant i>ar M. Tarral, et avec des cîrconstanreS semblables, l'autopsie cadavérique a vérifié le diagnostic jMirté pendant la vie.

304 EXPÉRIENCES PLESSIMÉT. SUR LES PLilVRES (1827).

Je pourrais citer une quantité innombrable de faits du même genre que j'ai eu l'occasion d obsener de 1826 h 1865 ; mais, pour éviter d'inutiles répétitiunt, je m'en tiendrai à ceux qui prêchent.

Corollaires déduits des faits précédents,

!• Dans les hydropleuries naturelles, soit sur le cadavre, soit sur le vi^-aot, comme dans les i*i»anchements artificiels dans la plèvre après la mort, les liquides, lorsqîie la cavité pleurale est librt», occupent la partie déclive du tboru.

2<* Une ligne de niveau sépare le plus souvent, si ce n'est consiammeot, les points où se trouve le fluide de c^îux où il ne se rencontre pas.

3o Le liquide formant une lame mince vers sa couche supérieure, offire une épaisscfur d'autant plus (grande qu'il est plus inférieurement examiné.

4<* Quand la sérosité est en telle quantité qu'elle remplit la cavité des plè^Tci, il ne peut y avoir de niveau. Mais alors l'étendue du son mat est un signe pié* cieux pour l'état aigu, car il est bien rare que la pueumonite envahisse tout n poumon.

3» Le son que donne le thorax sur les points où existe un épanchement pkiirétique peu considérable n'est pas complètement mat ; il Test d'autant plus qne la proportion de sérosité épanchée est plus considérable.

Go Si la quantité de liquide est portée au point que toute la cavité de la plèm soit remplie, le son se rapproche de celui que fournit le foie; mais cet orgiv offre toujours une matité différente de celle qui rst observée dans ITiydnh pleurie.

7» Si le poumon est sain, le son obtenu au-dessus de l'épanchement est ■«• blable a C4>lui que donne l'organe respiratoire dans l'état normaL

8° Le son, an-dessous de ré|>anchement, présente dc-s c-aractères préonknment indiqués (n© .5 ot 6).

9® C'est sur une ligne de niveau qne ces différences de son subsistent. 0^ ligne est parallèle à l'axe du tronc si le malade est couché ; elle est perpei* diculain> s'il est debout ; si le malade est couché sur le dos, la résonnanoe ot obscure en arrière, claire en avant; le son doit être sourd en avant, clair en wrière, si la proiiation a lieu ; la résonnanoe est mate en bas, claire en haut, û le sujet est assis.

10<» Le plessimètro fait, en général, mieux reconnaître ces différences et tti niiane«s de son que la pereussiou directe. C'est surtout en se ser\*ant de cet instniment qu'il est possible d'établir le niveau en question.

il» L'appréciation exacte de ce niveau permettra, avec de l'expérience et ef tenant compte de la c^ipacité de la poitrine, de juger de la quantité de liqaidf contenue dans la plèvi-e.

12« U)r8qu*il y aura tW's-peu de liquide épanché, c'est en arrière et sur fei côtés de la colonne vertébrale qu'il faudra le rechercher sur le vivant, et qaH sera nti4e de faire les expériences relatives aux attitudes variées. Ces essais w peuvent pas toujours être faits sur le cadavre, k cause de la présence piwqof constante de la pneumonémie hypostasique en arrière et en bas. Celle-ci donne, en effet, un son mat, quelle que soit la i)osition du siyet.

Plusieurs de ces corollaires, déduits des nombreuses expériences que JM faites, sont en opposition avec les opinions du professeur Laennec ; et je n'inrais point osé combattre les opinions de ce savant praticien, dont Je mlM»n«* d'être l'éliVve, si elles ne m'avaient pas ])am contraires k tous les faits que j'ai vus. Je ne puis laisw^r ce sujet, saiis abonler franchement la discussion des fti*

EXPÉRIENCES PLESSIMÉT. SUR LES PLÈVRES (1827). 305

flûnnemenU sur lesquels il se fontle, pour admettre que la pcrrussion ne fait reooonattre ni la position déclive des liquides dans le thorax, ni les variations de oellc^-€i suivaut Tattitude du malade.

« J « vu, dit il, quelques médecins essayer d obtenir un signe distinctif entre en deux nnaladies, en plai^-ant le malade dan» différentes positions. J'ai répété moi-même cette expérience sans obtenir aucun résultat satisfaisant. » {AmêcuHah'om, 2« édition, t. II, p. 131.)

Ce résultai négatif vient de ce que la percussion simple donne à peine des dîBérenoes de ton lorsqu'il s'agit d'épanchementa de moins d'un demi-litre. Avec le plessimètre, ces différences sont très-saillantes et ne peuvent être révoquées eo doute. CeH peut-être là un des arguments que je pourrais le plus /mire valoir à favantage du plessimétrisme sur la percussion directe. Quand uu iMmune aussi exercé à la percussion que l'était Lacnnec a pu révoquer en doute fe dépUoement du liquide dans la plèvre, déplacement si facile à constater lorsqu'on se sert du plessimètre, il faut bien que les résultats que fournit cet initruiiient soient plus évidents que ceux donnés par la simple percussion.

« Les liquides, t^ouXe le professeur Laennec, ne changent de place par la position, que dans un vase vide, et la poitrine est pleine dans l'état naturel. (Ibid.) » — Mais la plèvre ne forme pas une véritable cavité : ses feuilleta, quoique distincts, sont partout en contact; une cavité réelle a lieu dès que des liquides ou des gax séparent les deux lames opposées qui la constituent. Or, dans la plupari des épancheroents pleurétiques, les lames pleurales ne sont pas écartées dans ioiite leur étendue ; il reste un espace plus ou mcnns étendu, où les plèvres eonaervent leur adossement. D'un autre côté, le poumon ou plutôt l'air qui s'y trouve contenu est compressible et ne peut supporter, sans diminuer de vohime, la pression de la colonne de sérosité accumulée dans la plèvre; dès lors dans Iliydro-pleurie, lorsque le malade exécute des mouvements, il doit arriver que le liquide écarte les lames de la pl(>vre adossée, se porte à la paitie inlerieure, déprime le poumon, et permet aux portions des feuillets séreux qui se trouvent alors supérieurs, de se rapprtx*her et de se mettre en contact. Il résulte de là que la proposition de Laennec n'est applicable au thorax que dans les cas où la cavité, formée par l'écartement des plèvres au moyen du liquide , ne laisse plus aucun point de la surface pleurale en contact l'un avec l'autre. Or, les faits nombreux que j'ai eu l'occasion de voir, et ceux que j'ai cités, prouvent, à mon avis, que dans le plus grand nombre des cas, le liquide rpanché ne se répand pas sur toute la surface du poumon et ne C écarte pas parkmt des parois thoraciques.

Lorsqu'il y a des adhérences, certes le niveau peut étrt* modifié et peut même ne pas avoir lieu : je reviendrai bientôt sur c-e fait. Mais dans les pleurésies récentes, dans l'hydropleurie symptomatique , il n'y a pas encore d'adhérences. Or, les cas dans lesquels le niveau s'observe, et où le liquide se porte vers les parties déclives, sont incomparablement les plus fréquents.

Lwnnec lui-même, lorsqu'il parle de l'égophonie, admet le déplacement du liquide en rapport avec les positions diverses : « Si l'on fait coucher !e malade sur le côté opposé au siège de l'épanchement, l'égophonie (1) devient moins scmisible et disparaît entièrement dans la partie latérale devenue sup^lrieure Si l'on fait coucher le malade sur le ventn*, l'égophonie n'a plus lieu dans uiut Vespac

(I) Ou raieiii la plionopallie.

compriB entre Tomoplate et la colonne vortébrole, on an moins on ne l*y entend plus qiic très- faiblement, tandis qu'elle persiste dans lo côté... C*e8t lorsque la quantité de répanchement est un peu au-dessus ou au-dessous du médiocre que l'effet du changement de position sur l'épanchement est le plus marqué. • (P. 73, t. 1, 2« édition.)

Il est donc certain, même d'apr^s Laennec, que répanchement se déplace en raison du cliangement do position du sujet. Il résulte aussi des faits prfoAdemment établis, que le plessi mètre peut, pendant la vie, ftiire reconnaître ce déplacement.

748. Les cxporiences précédentes et les faits relatife aux épanchementspleurcHiqueset qui datent de 1826, se sont reproduitsou ont été réitérés depuis une multitude de fois, et toujours les résultats obtenus ont été semblables. Il serait sans doute facile d'en citer un grand nombre parmi c^s derniers qui présenteraient quelques particularités intéressantes ; mais si je le faisais, ce serait m'exposcr h étendis indéfiniment cet ouvrage. Je vais donc établir tout d'abord les considérations relatives aux précautions qu'il faut pixïiulre et aux règles qu'il s'agit do suivre pour pratiquer convenablement le plessimétrisme du thorax alors qu'il s'agit de constater l'existence des diverses lésions dont les plèvres sont souvent atteint(îs. Ayant relu avec attention les parties dnProcHè opératoire de la /jercussion publié en 1834 et 1835, jV ai trouvé tant d'annotations utiles que je crois devoir les reproduire ici in extenso (I).

§ 2. HeprcHluction des parties du procéilé opératoire de la pefcussion médiilf (183i el 1835). KaitH du même iceiu'e recueilliK depuis celte é|)oque.

749» « Les résultats de la médio-percussion sont, de tous les signes des épanchoments liquides dans la plùvn\ les plus certains, les plus faciles a siiisii*, et les plus communs à trouver. Le changement di^ place du liquide, les sons qui deviennent obscurs ou claii's , en raison de œ changement et des \'ariation8 de position du sujet, sf>nt des caractères si positifs, que tous les doutes sont éclaircis dès qu'on les a saisis. Etudions-les donc : voyons ce qui (x^ut se trouver encore lorsqu'il est impossible do les obtenir, et traçons la marche qui nous a paru la meilleure pour les rendre évidents.

(1) Ces annotations sont tellement méhinfçées ici avec les règles prattqne», que je suis dans la nrcessitr de réimprimer IVnsemble de ce travail et de rrxenir plus tard sur ec que j'aurai déjà dil.

UEPUODUCTION DU PUOCftOK OPftfUTOIUE (183*:. :î07

130. « Le premier soin à prendre dc>s que Ton soupçonne rexiskence d'une collection de scVosili? dans les plèvres, c'est do faire asseoir le malade pour l'examiner en arrière. Il est bon de le faire pencher aussi dans ce dernier sens, pour que le liquide s'accumule davantage vei*s la partie déclive. On le percute alore avec un soin extrême. Or, dans la pleurite tout à fait commençante, dès le premier ou le second jour, on trouve tout à lait en bas du thorax, et sur les côtés de la colonne vertébrale, un peu moins de résonnance du côté malade que de l'autre côté ; d abf»rd la maiité est loin d'étro très-marqui^e ; pour obtenir (vlle-ci, il faut , dans ce rnSy p(*rcnter trh-siipf*rficielleinent. Pour peu qu'il y ait de la différence de son, d'un côté h l'autre, il œnwnl de faire des recherches minutieuses. (''(?st quelquefois tout àlkil «^D bas dans la hauteur d'un ou de quc^lques centimètres que lart^nnance est altérée; on retrouve en dehors, si c'est à dmite, l« foie reconnaissable par le son et le tact srlérosiques qu'il éonne au plessimétrisme profondément pratiqué ; un faible épanphement qui commence, ne déplaçant pas tout le poumon, est \»f\\ loin de donner une aussi grande résistance au doigt et un wn aussi obscur à l'oiïîille que la glande biliaire. 80 ou KKi ^ranimes de «'•rosit4^ peuvent ^tre ici reconnus, parco que h» point de la cavité où elle s'accumule et où on la retrouva , cirftioscriten dehors par le foie, recouvert lui-même pr le diaphrajE^me, a très-peu de dimension, <»t s'amincit intérieurement w pointe.

751. « A gauche, la difTérence entre la malit(» de la rate et celle de l'épanchement est moins marquée ; mais il sufllt qu'on ne trouve |U, en dedans de l'espace occupé par ce viscère, la sonorité et l'élasticité normales de la languette du poumon qui doit s'y ren- «mlrer pour être conduit h soupçonner encore une collection de liquides dans la plèvre. C'est \^v l'examen attentif de cet rsiwu.i*, qu'à l'Hôtel-Dieu, en 1834, il a été possible de reconnaître dès le début une hydn>pleurite qui datait de vingt-quatre heures, rt qu'il était si facile de confondre avec une bronchite. Le diagaortic fut mis en doute par les élèves ; mais le lendemain, li»s PM3(rrè8 de la maladie en démontrèrent toute l'exactitude. Depuis cette époque, c'est quelques centaines de fois que des faits sem- Nables se sont renouvelés.

75i. a A droite comme a gauche , la percussion doit êli'e faite in sur le plessimèlre ; car la méthodr» rrAvenbruggci' nt» peut con-

venir à cause des muscles situés dans les gouttières vertébrales. La main interposée ne rend pas non plus un compte sufQaamment exact des différences de tact et de son, qui, bien que légères ici, sont toujours importantes à noter. Encore une fois, pour bien découvrir ces différences, il faut frapper avec légèreté, d'une manière oblique ou presque parallèle à la surface thoracique , autrement on prend le son mat du foie ou de la rate pour celui de Tépanchement. S'il n'y a pas d'hydrothorax, cette percussion légère fera très-bien reconnaître le poumon, et si raccumuIaUon de liquide existe, elle fera distinguer la matité de Tépanchement

753. « Tant que le point le plus élevé où se trouve en bas la matité, ne dépasse pas les bords supérieurs du foie ou de la rate, une augmentation de cinq à six centimètres dans la hauteur de l'espace oîi se trouvent le son et le tact obscurs, n'indique pas que le liquide soit accumulé dans une proportion très-grande ; il n'en est pas ainsi au-dessus de ces bords, et la capacité de la poitrine s'élargissant de beaucoup au-dessus d'eux, la moindre élévation dans la hauteur du liquide , annonce alors une augmentation notable dans la masse de celui-ci.

754. a Si la matité s'élève au-dessus des limites supérieures du foie et de la rate, il faut bien rechercher et noter avec Tencre ou le nitrate d'argent sa hauteur exti'ème et son niveau supérieur. L'appréciation de celui-ci est très-utile , car il est bien rare qu'il existe dans la pneumonitc , et de là un moyen de diagnose de premier ordre (i). Si la hauteur de la matité dépasse de beaucoup celle du foie ou de la rate, on comparera le degré d'obscurité du son vers les parties les plus basses, et vers les points les plus pivs du niveau. Dans la pleurésie, il y aura en général ph» d'obscurité dans le son en bas qu'en haut, et dans la pneumonite, souvent le contraire aura lieu. La hauteur de l'épanchement pourra s'élever jusqu'à l'angle de l'omoplate et mAme bien audessus de lui.

755. a Ces faits étant bien constatés, on percute les régions an* térieures et latérales du thorax, et l'on recherche avec soin le» parties où la sonorité est la plus marquée et l'élasticité la plus parfaite. C'est alors qu'on fait changer la position du sijyet et qu'on le fait placer dans une attitude telle que le liquide puisse

(1) Il a <Ht'* facile, sur un tn'^s -grand nombre de siyela que j*ai vus à U Silpôtrière, de noter la hauteur du niveau du liquide accumulé dans les plèvfrt, et cela pen<1nn( la vie comme apW^{« la mort.

tomber vers les régions où le son du poumon était tout à Theure le plus manifeste. Il sera très-utile de faire coucher le malade sur k ventre, de le laisser quelque temps dans cette position, et d'examiner alors la partie postérieure et inférieure du poumon où Ton avait reconnu de la matité. Celle-ci a-t-elle fait place à de la résonnance et à de l'élasticité, soyez à peu près sûr qu'il existe un épanchement, et potir vous en assurer encore plus, renouvelez phisiturs fois cette épreuve.

756. Œ Mais, pendant que le malade est ainsi couché sur le ventre, faites-le placer sur le bord du lit, que le plessimètre soit porté sur les points du thorax les plus déclives dans cette position, comparez la matité que vous trouverez dans le cas d'un épanchement un peu remarquable, au son clair que vous y aviez d'abord reconnu, et à la résonnance des portions de poumon situées en arrière et en bas, où d'abord vous aviez distingué de la matité. Notez encore le niveau, changez la position, réitérez les épreuves, ne vous prononcez qu'après avoir dissipé tous vos doutes, et jamais vous ne commettrez d'erreurs.

757. Lorsqu'on fait coucher sur le ventre le sujet qui d'abord était assis, il ne faut pas oublier que le cœur se rapproche des parois costales, et qu'il peut donner lieu à de la matité. Un «cunen superficiel pourrait faire prendre ce défaut de résonnance pour le résultat d'un épanchement. Sur le cadavre , cette erreur a été une fois commise ; on l'évitera à l'avenir, dès qu'on sera prévenu qu'elle est possible.

758. « Il suffit, le plus souvent, de faire incliner le malade sur le côté, après l'avoir fait asseoir, pour que les transitions de son à h paKie déclive rendent évidente l'existence de l'hydropleurite. n suffit dans beaucoup de cas, pour constater que de la sérosité se déplace dans la plè\Te, de percuter en arrière un malade assis, de bien déterminer la hauteur de la ligne de niveau à laquelle la matité s'élève ; alors en faisant fortement pencher en avant la poitrine sur le bassin on obtient un abaissement marqué dans la ligne de niveau, tandis qu'en faisant incliner le corps en arrière, cette Kgne de niveau s'élève plus ou moins haut.

759. a Lorsque les différences de son, on rapport avec les changements de position, ont démontré l'existence de l'hydropleuric, il faut placer le malade dans une position telle qu'il puisse encore la supporter plus lard, quand bien môme son état viendrait à empirer. On marquera avec soin la hauteur du liquide avec \r

.31» HKl>UUi)i:tTU)N DU intOi;fc:i)K OPKHATUIIIE (1834;.

lûlnile d ttfgcnl, et un oxploreiti de nouveau la plèvre les jour» suivants, le sujet étant oncoi*e placé do la môme manière; il «era alDrs facile do savoir au juste si le liquide s'est élevé ou abaissé, et Ton pourra juger le mieux possible de l'action des moyens quon aura employés. C'est m appî^éciant ainsi les varwtinnt dnm la hauteur de l'êpaiwkeme^it , que j'ai pu constater l'utiliti des résicatoires et de l'abstinence des boissons dans l'h^ropleurie. Appliques sur le côté malade dans une surface de 18 à 3i centimètres carrés , ces vésicatoires produisent un vasto phlyctène; ou ne les fait pas suppurer, et avant leur cicatrisation on en place de nouveaux que Ton panse de la môme manière» Dans un très-grand nombre do cas, ce moyen a réussi, et a été immédiatement suivi d'un abaissement remarquable dans la hauteur du liquide. Chee une inPinité de malades observés depuis tant d'années^ le son revint souvent d'une manière ti^-prompte à la partie antérieui^ et supcirieure droite do la poitrine^ tandis qu'aupanivant ce côté était complètement rempli de sérosité. Je n'ai jamais vu l'emploi de la digitale et des autres nwdicnments dits diu* rêtiffues diminuer ainsi la hauteur du fluide accumulé dans lesplhm.

7(K). « Mais il est quelques circonstances dans Thydro-pleum qui peuvent modifier les résultats de la percussion médiate*

7Gli « D'abord l'épanchement peut être circonscrit par des adhérences i aloi*s un déplacement général du fluide n'ost pas po»> sihle. Cependant si les parois qui entoui-ent le liquide ne sont |ni tnjp distendues, on jwut encore y observer un déplac^^ment partiel* Un malade présentait une malité marquée dans la partie inférieure du thorax à droite, le ix)umon, quelle que fût la position du sujet, donnait un son et un tact gaziques sous l'aiaselîe et es avant. Cependant, en changeant la position, le sou devenait successivement clair et mal, soit dans la |MU'tie antérieure cl inférieure, soit dans la [Hirtie postérieure et inférieure du thoi*ax. Il était évident qu'il s'agissait ici d'un épanchement circonscrit. J'ai vu depuis la public^ition première de qv fait une multitude d'autres du même genre.

762. « Le plus souvent, les é|)anchements limités ne présentant {Min ce déplacement piuliel, il est bien difflcile de les distinguer par la percussion seule ; tel était le cas d'une vieille femme qui mourut à la Salpétrière, et qui portait h gauche, entre la plèvTe et I0 poumon, une pleurésie circonscrite. L'esfmce où la matité avait son siège avait été très-cxactcnient déterminé par le plessimétrisme;

IIYUKOPLEIJIIIK INTKIIUMUIHK. 311

mais on ne parvint pas alors a savoir s'il s agissait d'une tumeur dc5veloppée dans le poumon, d'une pneumonito ou d'une [)leurite circonscrite. La respiration ne s'y entendait pas, mais cela aurait pu avoir lieu dans les autres lésions que je viens denumérer. Ici, la circonscription do la maladie par la percussion, lut d(î Texaclilude la plus grande. » (Lancette ou Gazette des Mpitaux^ t. 1", n» 57.)

763. Bien que j'eusse depuis longtemps pressenti quels de- N-aient ôtre les caractères plessimétriques qui , dans les cas d'/ii/dfvpkurie ont leur siège entre les Infpes dn pimtnon (hydroplcurie interlobaire), je n avais pas eu l'occasion de les vérifier par l'observation. Or, voici que n»c^mment (iM'tobro iHOo). j'ai recueilli un fait qui me prouve la réuliU'» des déductions plessimétriques que j'avais tirées, pour la constatation de cet état pathologique, des documents nombreux que je possédais sur le» pneumopathies et sur les hydropleuries. Voici l'analyse très-succincte de cette observation : Un ancien militaii*e, d'une constitution robuste, habitant Montrougo, vint me consultrr /unir ffps douleurs qui se faisaient scnitir h lepigaslro, [M)ur des vomissements et de violents accès de dyspn<*e qui so manifestaient iwir «iccès prestjue périodiques. 11 ne toussait pas, son faciès n'était point altéré, et son corps avait conservé une apparence chî s;mté. Depuis trois mois cependant, le mal durait , et h's douleui-s vague?s dans le côté gauche avaient existé. A de tels symplùnies j'étais bien loin de soupçonner l'existence d'une lésion des organes inti'ti- Ihoraciques, et je ne pensfiis qu'à celle d'une gastroptithie chronique.

764. Suivantmon habitude j'explorai tous les grands organes avec une extrême attention : l'estomac, le foie, le cœur ne présentèrent au plessimétrisme et ù Tauscultation rien d'anormal; mais voici qu'en étudiant l'état physique de la rate, je r(»connus tout d'abord dans le côté gauche, dans l'étendue do douze centimètres de haut en bas, et de vingt centimètres d'arrière en a\'ant, la pn''senc(î d'une matité profonde qui occuixiit la partie moyenne de la poitrine. La forme de l'espace que cette matit('' de nature hydrique présentait était ovalaire. En dehors d'elle, et supertlciellement se rencontrent un son et un tact gaziques; mais si l'on pi'rcutiiit fortement et profondément, la matité hydrique devenait tout h fait évidente. Lorsque le malade était del)out ou assis, cette matité prenait par en bas, dans l'étendue de resi)ace ovalaire dont il

HYDROPLEURIE INTERLOBAIRE.

vient d'être parlé, le caractère hyperhydrique, tandis que par en haut, elle était moins accentuée. Si le patient était couché sur le dos, le son et le tact les plus mats se prononçaient aussi à la partie alors déclive. Un liquide était donc contenu dans une tumeur kystoïde et ne la remplissait pas. L^auscultation dannaii partout sur ces points, mats profondément, des résultats normaux, ce qui était en rapport avec la couche épaisse de poumon reconnu sain au moyen du son gazique donné par le plessimétrisme et qui recouvrait Tétai pathologique qui vient d'être décrit. Le cœur était éloigné de l'espace mat de plus de six centimètres ; la rate présentant dix centimètres sur cinq , était située en bas et en arrière à peu de distance du mal, et cette augmentation légère de volume (sur un homme qui cultivait un petit jardin), jointe au refoulement qu'elle présentait, était probablement en rapport avec la périodicité médiocrement marquée que présentaient les accès de dyspnée. Voici, du reste, la figure de la lésion dont il s'agit.

llyrlropleurite interiobaire * à gauche.

Cœur.

RaU.

(Fig. 38.)

SIGNES PLESSIMÉTRIQUES DE PLEUHOPATUIES (1834). 313

763. En moins de huit jours, sous Tiniluence de deux larges vésicatoires appliqués sur le côté gauche, de purgatifs et de Tabstinence des boissons, secondés par le repos, la tumeur diminua de moitié et les symptômes devinrent moins intenses. La rate restait volumineuse. Je prescrivis une potion composée de sulfate de quinine : 1 gramme, eau, 30 grammes, acide sulfurique, 4 gouttes que je fis prendre trois jours de suite en une seule fois. Depuis, ce malade m'a écrit que sa santé était infiniment meilleure qu'à Tépoque où je Tavais \u. Il est évident qu'il s'est agi ici d'une hydropleurite interiobaire dont le plessimétrismc a révélé et démontré l'existence et a permis de diriger le traitement d'une manière rationnelle et utile.

§ 3. Autres signes plessi métriques de pleuropathies.

766. « Parmi les signes positifs des épanchcmcnts plcurétiques, quelle que soit la nature de ceux-ci (hydro, hémo, pyo, aéro, plcurie), il en est peu de plus importants que le refoulement des parties qui entourent la plèvre distendue. Or, c'est principalement le plessimétrisme qui fait reconnaître le déplacement des organes. S'agitil d'une accumulation considérable de liquide dans la ca\ité pleurale droite? On trouve que les gros vaisseaux contenus dans le péricarde et le médiastin sont fortement portés à gauche, que le cœur est entraîné dans la môme direction et parfois est incliné par en bas ; que la rate est abaissée au-dessous du rebord costal. Si l'hydro, l'aéropleurie, etc., ont pour siège le côté gauche; c'est à droite que le cœur et les gros vaisseaux sont repoussés et la rate est abaissée jusque vers le rebord costal ; parfois même la plèvre, développée qu'elle est par Tépanchemcnt, fait alors saillie en bas et postérieurement au-dessous des côtes. Quel que soit le côté où les plèvres sont largement dilatées, les poumons se trouvent fortement refoulés par en haut et donnent h la région pulmonaire antéro-supérieure un aspect bombé, tandis qu'au-dessus de la clavicule ils font une saillie remarquable. Notons bien ici : que les degrés de la déviation des organes sont ici en rapport avec les proportions de Tépanchement ; que s'il augmente, le cœur et les vaisseaux contenus dans le médiastin , le foie, la rate sont de plus en plus repoussés dans la direction anormale qui leur a été en quelque sorte imposée par la plèvre dilatée ; que dans l'hydro^ l'aéropleurie, portée très-loin, c'est dans l'étendue d'un, de

314 LIMITATION DU CUfclUU DANS LllYDHUPLEUUlE (ISÏl).

deux, de quatre et cinq centimètres et plus que les viscères refoulés peuvent dépcisscr la limite normale de leur siège; ajoutons surtout que, d'un jour à Tautre, si Taccumulation des liquides intra-pleurétiqucs diminue, on voit la ligne de limitation qui circonscrivait ces parties reculer du côté de l'épanchement dans la proportioa d'un centimètre et plus [mr jour. Que de fois n'ai-je pas vu, sous Tinfluence de la privation des l)oissons, des vésicaloires hydrorheiqucs larges et épais, les organes qui étaient refoulés se rapprocher d'un ou de deux centimètres vers le lieu où nonnalcmenl il» auraient dû être placés. Trop souvent aussi j'ai constaté que sous rinfluencc de médications peu actives, ou lorsque Ton abandonnnait le mal h l'organisme (la nature), la déviation des parties augmentait par suite d'un accroissement survenu dans la projwrtion des liquides ou de l'air épanché.

767. « La conséquence logique de ce qui précède est qu'il faut considérer comme chose indis}Xînsable de dessiner par l'organographismo plessimétrique et par des lignes qui restent tracées sur la peau la limite et la forme des parties qui sont le siège du refoulement. C'est en procédant de cette sorte que Ton mesure autant qu'il est nécessaire de le laii*c le degré d'augmentation ou de diminution du mal, son état stationnaire, etc. Partout où la mesure \)cui être portée, partout la science iX)sitivo i*emplace lemp»risme, et l'action des médicaments ne peut-être appréciée à Si juste valeur qu'autant que leurs effets sont reconnus certains et qu'ils sont soumis à la mesure et au calcul. »

708. Des considérations du même genre sont entièrement ap» plicables , dans les cas d'hydro , d'hémo et de pyopluurie , à h lixation absolue de la hauteur du niveau de l'éimnchcment. J'»i déjà émis cette idée, mais elle esl d'une telle importance que je ne crains pas d'y revenir encore.

709. Les faits énoncés sur le déplacement du cœur vers le côM gauche dans l(?s épanchements pleurétiques à droite, me conduit ici h parler d'une annotation qui, sous le rapport de la diagnosBi n'est pas dénuée d'intérêt. Bientôt j'indiquerai les lignes pless^ métriques qui doivent guider le praticien quand il s'agit de limiter le cœur c\ gauche; actuellement qu'il me sufÛse de dire qu'il y a une telle différence entre les caractères hyposclérosiques donnés par le creur placé au-dessous des aréoles pulmonaires, et la sonorité et l'élasticité de ces arét)lcs obtenus à toute profondeur par delà le ventricule gauche, que rien n est plus facile que d'indiquer

ÉTAT UL' POUMON DANS J.IIYOUOPLKUIUK (IS-Uy. 315

le point où les deux organes dont il s agit cessent d'être en contact. Or, quand existe une hydro, une pyo, une plasticopleurie h, ipuche, il n'en est plus ainsi et la limitation de Tun et de l'autre le ces viscères devient assez difflcilc. Dès lors, lorsqu'il arrive {u'étudiant le cœur par la médio- percussion on ne parvient iu*a\x*c difficulté à dessiner celui-ci du côtii gauche el à pouvoir préciser positivement les points où le poumon gauche se ti'ouvo convspondre, il y a lieu de soupçonner lexistencc d'une lésion gui, existant dans les poumons ou dans la plèvre de ce ciMé, met obstacle h la limitation du ventricule artériel. C'Vst donc alors gu'il faut étudier avec plus de soin que jamais l'élal de la memt)rane pleurtHique de ce côté, à TcfTet de s^ivoir à quoi s\mi lenir sur re sujet. C'est de cette façon que, dans bien des cas où j'étais loin de soupçonner Texistence d'une/ifei/ref/t/e, j ai pu en constater ii en démontrer plossimétriquement Texistence.

g I. Guii»UitaUuiiH (le la biinoriU'* ot de l'éiasUcilî' du poumon tMiiti iiloi's ({u'il ost reroult' par nu c'pauclu'mcMit plfuivlicpu*.

TTO. Di\jA j'ai parlé de l'exagération de sonorité et d'élaslicilé cpic pn*9c*nlent les i)oumons refoulés par un épanchement dans la pl^v^e. J'ai Insisté ton! d'abrDrd sur ce fait, lequel vu juir moi, dès les premiers temps de la médio-percussion, prouve qu'il était aussi déplacé qu'injuste de donner le nom de M. le pi'ofesseur Skoda à un tel bruit qui n'est autre que le son et le tact hypergazique. Je déclare cependant que l'on doit savoir gn'» h l'illustre médecin de Vienne d'avoir étudié ce phénomène avec beaucoup de soin. On l'observe dans Ins cas où il existe une hych^) ou une p\-opleuric considérable. Alors les sensiitions plessimélriques que l'on obtient fioui'raient fain? croire, tant la sonoi'ilé et r^lasticité sont grande», qu'il s'agit de Texistence d'unt» aéropleurie ou d'une très-vaste caverne; un tel symptôme est la conséquence de la compression qu'éprouvent les aréoles pulmonaiivs au niveau de l'épanchcment, comprfîssion qui refoule lair jusqu'au sommet des {wumons et y cause une aéropneu monasie considérable. De la présence de celle-ci résulte que les proportions de gaz contenues dans les \'ésicules refoulées par en haut, sont proportionnellenient de beaucoup supérieures h la masse du tissu pulmonaire interposé entre ces mêmes vésicules aériennes. I^ présence des sensations hjTpergaziques données par le plessimé-