Q CONCLUSIONS ORS FAITS PRÉCÉDENTS

§ 8. Conclusions pratique» des faits précMents.

1406. a Les conséquences des faits qui précèdent sont les sui* vantes :

1407.(1 1" La percussion médiate peut faire reconnaître le siège des intestins grêles. Elle en obtient en général un son et un tacl gaziques dont la nuance tient le milieu entre la matité du foie et la résonnance des gros intestins.

1408. V 2** Le caractère du son fourni par la percussion des intestins grêles, compan» h la nature du bruit qui résulte de l'exploration plessimétrique de Testomac pt des gros intestins, fail reconnaître le jéjunum et l'iléon.

1409. «3* La déglutition des boissons et les injections de liquide dans le rectum modifient la résonnance de l'estomac et celle des gros intestins, tandis qu'elles ne changent pas la nature du sondans la partie moyenne du tube digestif. 11 résulte de là qu'elles peuvent faire juger, par voie d'exclusion, du siège des intestins grêles.

1410. «4* La résonnance du jéjunum et de l'iléon sera plus mate s'ils contiennent des matières chymeuses , plus claire s'ils sont distendus par beaucoup de gaz. Elle participera du caractère hy* draérique, si ces intestins contiennent à la fois du liquide et dei fluides élastiques; s'ils sont videî^ de matières de fluides élastiques et de liquides, ces organes donneront lieu au son et au tact malaxiques.

14il. « 3" Le plus souvent, le son des intestins gnMes reste \^ même, et l'espace où on l'obtient ne varie pas en raison descbnngements d'attitude ou de position du sujet,

1412. « 6** Quand le jéjunum et Tiléon contiennent un chjine assez liquide pour qu'il puisse coulei' et s'accumuler dans les ci^ convolutions intestinales les plus déclives, ce n'est que lentement que cet écoulement s'opère. L'esimce inférieurement placé qui donne lieu au son mat n'est pas séparé ]3ar une ligne de ni\"eau de l'espace supérieur où la résonnance tympanique se conserve. La transition entre les points où la matité a lieu et ceux où te timbre plus clair s'obtient n'est pas brusque, mais graduée (I). Inférieurement enfin aux espaces où le son plus mat est obtenu, on trouve les gros intestins, remarquables par la résonnance tympanique qu'ils présentent.

(1) C'est le contraire qui a lieu pour la vessie distendue.

CONCLUwSlONS DES FAITS PRÉCÉDENTS. 587

1443. tf 7^ Ces considérations t'ont disLinguer exactement ce cas d'un épanchement abdominal. Pour ne pas s'exposer à commettre d'erreur, il faut faire alternativement coucher le sujet sur le côté droit et sur le côté gauche, et percuter ensuite.

4414. «8" Lorsque, dans Thydropéritonie, les intestins grêles, les gros intestins ou l'estomac sont écartés par du liquide de Tenveloppe abdominale, l'application légère du plessimètre que l'on percute sur le point des parois correspondant à ces organes, fournit un bruit hydrique ou hydraérique. Si les viscères civaxx (deins de gaz sont immédiatement en contact avec la fac«^ postérieure de la paroi qu*^ Ton explore antérieurement , une résonnance claire se fait entendre. Si dans les poinLs où la sérosité est interposée au péritoine pariétal et aux intestins, on déprime les muscles abdominaux avec le plessimètre, l'instrument est mis en contact avec les viscères, on obtient un tact et un bruit gaziques caractéristiques de la présence de ces viscèi'es.

4445. « 9* On peut juger, par la profondeur à laquelle il faut porterie plessimètre, de la distance qui sépare l'intestin et lu paroi abdominale.

4416. « iO* Il résulte des considérations qui viennent d'être établies que, dans l'hydropéritonie , lorsqu'on N'oudra pratiquer la paracentèse, il faudra préalablement percuter la région sur laquelle le trois-quarts devra pénétrer et qu'il sf»ra utile de le faire avec beaucoup de soin, en appliquant le plessimètre avec légèreté et en déprimant profondément les parois abdominales.

4447. « La constata tion par le plesaimétrisme du siège qu'occupe telle ou telle partie du tutte digestif est d'une immense portée. J'ai démontré qu'il en est ainsi relativement h l'estomac. L'importance de la détermination parles résultats de la médio-percussion des points de l'abdomen où l'S iliaque, les côlons descendant, transverse et ascendant, le cœcum , se trouvant situés, est non moins grande ; par cela même que l'on peut parvenir par cette médio-percussion à reconnaître le lieu où les gros intestins sont placés, on sait tout d'alx)rd que les points du ventre où ils ne se rencontrent pas correspondent à l'intestin grêle. Il est une remarque utile à faire ici : c est que la dernière portion de l'iléon est rituée ordinairement dans le côté droit du bassin et aux environs des fosses iliaques externe et interne. La connaissance de ce siège contribue beaucoup à élucider la question de savoir si, dans l'iléol|»Uotieet dans quelques autres cas, des scories, des hydroscories

588 PLESSlMl^TTRlSME DES HERNIES.

OU des gaz sont contenus : soit au-dessus de la valvule iléo-coecale, soit dans les parties ultimes du petit intestin. Or, le plessimétrisme donne les moyens d'élucider la question. »

1418. Bans ces derniers temps, percutant le sacrum à Teffel d'explorer Tutérus en arrière, moyen d'exploration dont bientôt il sera parlé, je constatai que cet os servait, en quelque sorte, de pi»» simètre à l'intestin, et que de là résultaient la sonorité et Télasticiti* marquées que l'on obtenait sur la région sacrée dans certains cas, et la matité que plus rarement on y constatait dans d'autres. A peine est-il besoin de dire que ces caractères plessimétriques sont ordinairement en rapport : les premiers, avec la présence du gaz dans le rectum; le second, avec celle de liquides ou de solides dans cet intestin. Des injections rectales et la médio-percussion donnent la preuve de ce fait, qui aura certainement des applications pratiques ultérieures.

§ 9. Manuel du plessimétrisme des grrOB intestins et des intestins grêles.

1419. Le plessimétrisme des intestins ne diiïere en rien de celui qui a été décrit pour la médio-percussion de l'abdomen, les lignes qui ont été établies à l'occasion de celle-ci sont les mêmes que celles qui conviennent pour explorer les organes entériques. Je renouvellerai seulement ici une remarque relative ,à la diagnose de l'état des intestins grêles (n** 1394), c'est qu'il esl possible et même facile d'explorer, par le plessimétrisme, la der* nière portion de l'iléon, alors qu'elle plonge dans le petit bassin; il sufflt, pour le faire, de percuter en dehors et à droite sur la fesse, au niveau du rebord pelvien et au-dessous de ce rebord, pour constater, par le son gazique ou malaxique obtenu, la présence de fluides élastiques ou des matières dans le dernier des intestins grêles. L'utilité, dans Tiléospilosie, de la connaissance de ce fait, est si évidente, qu'il n'est en rien besoin d'y insister ici.

§ 10. Plessimétrisme des hernies.

1420. C'est particulièrement dans les hernies qu'il est utUe à déterminer avec certitude, à l'aide de la sonorité et de l'élasticité ou des autres sensations plessimétriques, si telle ou telle portùM de fangibrôme est contenue dans une tumeur des parois abdomineh. D'après tout ce qui a été dit précédemment, je pourrais ne pas insister sur les moyens de reconnaître la situation de l'estomacet

I>LESS1MLTIUSMK DKS IIEKNIES. ;.8'J

des gros intestins dans les hernies. Je ciUnui cependant quelques Taits qui éclaireront celte importunte question.

i-iâi. « Un vieillard de 73 ans, placé dans l'une des salles de Bicêlre, présentait une énorme tumeur du scrotum, qui à sa partie moyenne avait 90 centimètres de circonférence^; elle descendait jusqu'aux genoux, elle était pédiculée à son sommet et était surmontée par les deux espaces inguinaux tuméfiés ; une ouverture située vei's le centre de la niasse en avant, rappelait seule la présence de la verge. Les téguments étaient minces et non adhé- .rents en haut, infiltrés et mamelonnés en bas. M. Fabre (i), qui considérait d'aboitl ce fait comme un cas d'éléphantiasis, voulut s'assurer de sa nature et des parties qui entraient dans sa composition. La présence des deux saillies oblongues sur le trajet de chaque canal inguinal lui faisait soui)Qonner lexistence d'une double hernie; mais la volume du ventre proportionné h la maigreur de rindividu, Tirréductibilité de la tumeur faisaient naître des doutes sur cette idée ; les signes fonctionnels et les antécédents n'éclairèrent pas son jugement. 11 eut alors, dit-il, rccoui*s à la percussion médiate, qui écarta complètement toute incertitude : à la partie antérieure de la tumeur et de chaque côté jusqu'un peu au-dessous de sa partie moyenne, sur les canaux inguinaux, M. Fabre trouva un son gazique manifeste ; inférieuremenl on constatait une nmtité remarquable ; donc, une partie du tube digestif était contenue dans la tumeur; mais quelle était cette partie?

liSâ. R Quand lé vieillard était h jeun, (uirtoul, dans la masse malade, se trouvait de la sonorit(^ ; immêdintemevt après le repos, le côté droit de la tumeur devenait mat, tandis ([u alors il restait encore gazique à gauche; des épreuves de ce genre réitérées lirent admettre par M. Fabre que Testomac était contenu dans la partie où la matité avait lieu et que les intestins étaient situés sur le côté gauche où le son clair se faisait toujours entendre. Quant à la partie inférieure où la matité ne variait pas et qui était indurée, elle était atteinte de Téléphantiasis des Arabes.

1453. « Deux autres élèves, MM. Bcrgeon et Marcus, mirent en doute ce fait si rare d'une hernie de l'estomac à travers le canal inguinal; ils flrent de nouveau l'expérience qui les conduisit au même résultat ; mais bien plus, dit M. Fabre : « h mesure que

(1) Ce n'est pas noire ami ol coin pal riolo M. le doclelir Ueiiri Fabre ni Fabir. Macteur de In Ijincctte, mais bien le doetenr Fabre, alors interne & niciMrr. qui a rtcneilli ce fait inléressaiit.

5<>0 PLESSIMÉTRISME DES HERNIES.

« nous faisions manger le vieillard, nous voyions très-sensiblea ment la tuméfaction progressive de la région antérieure etsupé- « rieure droite de la tumeur, et appliquant la main sur œlle a partie et faisant boire en même temps le malade, nous pera çûmes très-distinctement le choc du liquide, qui presque inslana tanément pénétrait dans son intérieur. »

1424. L'observation publiée dans le n° 68 du bulletin clinique se rapporte à la sténosie œsophagienne du comte de D... (n** 1213). Il y est fait mention d'une énorme tumeur du scrotum que ce lord avait portée, et qu'on allait opérer conmie étant unf. hydrocc4e. Des symptômes d'engouement intestinal s'étaient rependant déclarés; ce fut alors que je fus appelé. Au sommet dr la tumeur, le plessimétrisme démontra la présence d'une sonontf et d'une élasticité qui prouvèrent bientôt qu'il s'agissait ici d'une hernie énorme. Partout ailleurs des sensations hydriques existaient ; elles étaient produites par les matières liquides dont Tinlestin hei'nié était rempli. En quelques jours, je fus assez heureux pour réduire cette énorme tumeur, ce qui, au premier abord, vf paraissait pas possible. Un suspensoir très-bien fait contoun» complètement et exactement l'entérocélie. J'avais fait placer des coulissses circulaires et des lacets qui se touchaient dans toute 1'^ tendue de ce bandage. Or, serrant successivement par ces lacet* tous les points de la tumeur, il arriva que les matières pénétrèrent tout d'abord dans les portions d'intestin que contenait l'abdomen, l'augmentation journalière de l'espace où la sonorité et l'élastidlf existaient dans la tumeur en donna la preuve. Peu de temp après, toute la masse entérique elle-même rentra par l'anneau inguinal énormément dilaté ; il n'y eut plus dès lors d'autre Irai tement à faire que de prescrire l'application d'un brayer convenablement disposé. C'est quelques mois après que le comte de D... périt de gastrorrhémie survenue à la suite du cathétérisnie oesophagien ( Traùff ffe méd, pratique , n" 7391).

1425. .7'ui vu depuis lors une multitude de cas où le plessimétrisme m'a fourni des documents précieux pour établir le diagnostic des hernies.

1426. Au bui'eau central, plusieurs cas se sont présentés éuê lesquels /étais incertain sur la question de savoir s'il s'agissait d'uHt hydrocèle ou d'une etitérocèle. Un son tympanique fourni par Tin* tes tin me fit reconnaître d'une manière sûre le caractère da h maladie. Mais de tous les cas de hernie où la percussion naédiiie

PLESSIMÉTRISME DES HERNIES. 59!

a été utile, je mentionnerai surtout le suivant, que je dois à mon •mi M. le docteur Amussat.

Htraie ioguinile. . . »-«

Hernie «cro-

-« Hernie ombilicale.

• ^. Hernie crurale.

(Figure 74.) li/'HultnfH (lu plc'rtHJim'lriafnp (Iftiin (li\crH4»w liornios.

I4i7. l'n malade [Kjilait, dans lu scrolum et du vàiv droit, unr tumeur du volume de la t(He d'un «îiifaut, laqu<»ll(» distendait tellement le» bourses et la [Mîau de la verge, que celle-ci avait entièrement disparu ; à la i)artie supérieure latérale gauche de cette tumeur, on découvrait rouv(îilure du prépuce. MM. Amussat cl Deiouey crurent reConnaîti*e une hernie : pour s'en assurer, la pernnsion médiate fut pratiquée. On obtint les résultats suivants i Son tympanique dan» toute retendue de la tumeur, si ce n'est tout k fkit en bas, où la l'ésonnance était légèrement mate^ A la partie

592 PLKSSIMÈTRISME DES 11EUN1E5>.

moyenne du . mal en appliquant Ibrlenient le plessimèlrc cl en le frappant d'un coup sec, on trouva dans un espace circonscrit un son obscur dû au testicule qui était situé sur ce point. Le bruit mat de la partie déclive était dû à une légère collection de sérosité. Ainsi, dans ce cas, l'emploi du plessimètre flt reconnaître la coexistence d'une hernie intestinale, d'une hydropisie du sac. et fit juger du lieu occupé par le testicule.

Ii28. Les propositions suivantes établies dans le traité de médecine pratique, n° 7390, sont les conclusions naturelles des faits précédents.

1 429. « Toutes les ibis que l'estomac ou Tintestin, remplis de gaz, sont contenus dans une hernie, ils donnent à la percussion un son gazique et une sensation d'élasticité. — C'est à coup sûr kpkmn^ tre qu'il convient d'employer iciy car il faut le percuter légèrement et superficiellement pour obtenir les phénomènes dont il s'agit; la médiation digitale ne donnerait point des résultats suffisants. — Ixi médio'percussion^ si la tumeur occupe les pai^is abdotnimles, in doit pas, sur une tumeur herniaire, être pratiquée d'avant en arrière, et cela, dans la crainte de confondre les sons produits par les viscères situés au-dessous des parois, avec ceux qui sont lbu^ nis par les organes renfermés dans la hernie. — Pour éviter cette erreur, on fait soutenir la tumeur latéralement imr la main i^ aide ; on applique le plessimètre du côté opi>osé, et de façon à ce que la direction de la percussion soit telle qu'elle se fasse laléra* lement et vers le centre de la tumeur, et non pas en sui\'anl une ligne qui correspondrait pcrpcndiculairemont aux viscères situés dans TaMomen. — Si la portion du tube digestif herniée est pleine de matières, ou si elle est vide de gaz, elle donnera lieu uloi^ i\ de la matité, et h un certain degré de l'ésistance au doigt. — Si des gaz et des liquides existent à la fois dans les viscères déplacés en grande masse, on trouvera par en bas une obscurité de son; par en haut, de la résonnance, et une ligne de niveau sépal'era les points où la matité existera de ceux où la sonorité sera obtenue; en changeant la tumeur et le malade de place, Tendroit où ces divers sons existent variera de position. — Parfois, lorsque des organes hernies contiendront des liquides et des gat leur percussion donnera lieu au bruit hydraérique. — Ces résultats se rencontreront dans les hernies dont toutes les parties de Tangi* bi-ôme i>cuvcnt être le siège; mais certaines expériences plessimétriques peuvent faire ix'connailre quelle est la portion de ce tube

PLESSIMÉTRIMSB DES HERNIES. 593

atteinte de déplacement. — Si, par exemple, c'est l'estomac qui existe daiis une tumeur herniaire, le son qui était clair avant Tingestion des aliments ou des boissons, prend le caractère hydrique immédiatement après Tadministration de celle-ci. Si les dernières parties du gros intestin y sont contenues, une injection dans le rectum rend très-promptement mate la tumeur qui, lorsque le viscère lemié contient des gaz, donne de la sonorité au plessimétrisme. — 3uand le coecum ou le côlon transverse est renfermé dans une lemie, les sons ne s'altèrent à la suite d'une injection anale {ue si la quantité d'eau introduite est considérable et poussée avec force, ou si des pressions faites avec la main sur Tabdonen font parvenir les liquides dans les parties déplacées. — Si c^est l'intestin grêle que la hernie renferme, la tumeur donnera un son clair dans certains moments et deviendra mate dans l'heure qui suivra la digestion stomacale. — En môme temps que l'on trouvera alors que la matité due à l'estomac plein d'aliments occupera dans l'épigastre un espace de moins d'étendue, en même temps, dis-je, le son de la hernie commencera à devenir obscur, et cela aura lieu d'autant plus vite, que l'anse d'intestin sera plus voisine du pylore. — Quand une portion d'épiploon sera contenue dans une hernie, le son y restera toujours mat. — Quand une tumeur semblable sera constituée en partie par des intestins, et en partie par l'épiploon ou le mésentère, il y aura des points qui donneront un son toujours obscur, et d'autres qui seront alternativement \îdes et pleins. Ces différences auront lieu suivant que les intestins renfermeront alternativement des gaz d'une part, des aliments ou des boissons de l'autre. — Quand des viscères ou des tumeurs solides, tels que le foie, la rate, les reins, seront renfermés dans une hernie, le son de celle-ci sera toujours mat, et la résistance au doigt très-marquée. — Quand la vessie s'y trouvera placée, le son, alors que ce viscère contiendra du liquide, deviendra hydrique, et cette matité disparaîtra lorsque l'excrétion urinaire sera opérée.— Dans les cas où une hernie intestinale est engouée ou remplie de matières, la tumeur, qui d'ordinaire présente un son gazique, donnera lieu à un son et h un tact malaxi- [{ues; ce fait est très-important à noter relativenfient aux questions |ai se sont élevées sur l'engouement et l'étranglement des liernies. On voit à coup sûr des tumeurs de ce genre offrir tous les signes de l'étranglement, et contenir principalement des gaz, De qui prouverait que dans de tels cas, los arcidonls ne seraiont

594 PLESSIMÉTRISME DES INTESTINS; APPLICAT. PRATIQUES.

pas dus & la présence des matières; mais, par oonire, parfois les symptômes de rengouement se déclarent dans des cas où le plessimélrisme démontre que la tumeur est remplie de fèces ou de liquides (Traité de médecine pratique, n* 7390).

1430. « Lorsque des anses d'intestins sont engagées dané des hernies, on reconnaît par la nature des sons que donnent oes organes remplis de gaz qu'il s'agit du tube digestif. Si pir la injections dans le rectum ces bruits sont modifiés, il est évident qu'il s'agit du gros intestin. Il n'est pas de chirurgien qui» comprenne l'utilité pratique de ce fait. » ( Traité de dtagnosiit, nM678.)

i431. « L'importance de ces résultats de la médio-percassioB, relativement au diagnostic des hernies, à la détermination des parties qui s'y trouvent, à la précision qui en résultera daoski opérations qu'on songera à y pratiquer, etc., me parait être grande. Certes, ce n'est point ici le lieu de comparer entre elles les diverses tumeurs des bourses ou des parois abdominales qui peuvent être prises pour des dystopics angibrômiques; mais an moins convient-il de faire remarquer : que la présence de h sonorité dans de telles tumeurs, que les bruits que le stéthosoopisme peut y faire entendre lors des mouvements spontués ou provoqués qui s'y passent, sont d'un grand secours pour démontrer que des organes remplis de gaz se rencontrent dans les tumeurs dont il vient d'être parlé, ou encore pour faire voir que des fluides élastiques existent dans le tissu cellulaire. (Tniii de médecine pratique, n* 7391.) »

§ 11. Applicatîone pratiques du plessimétrisme des iniestînt en gfoM.

1439. La question de savoir si des matières solides, Dguidesm gazeuses sont contenues dans k tube digestif; celles gui ont rapport: aux parties de l'intestin où ces matières sont accumulées, à lewrpn- /sortions respectives, à la fixité ou à la variabilité de leur siège, ces questions, dis-je, ont une telle importance que sur leur sdutiofi positive reposent, dans une infinité de cas, les indications propres à guider le thérapisme.

1433. La vie ou la mort du malade dépendent fVéquenmient de la manière dont ces mêmes indications sont remplies. Un voiuov entier ne suffirait pas pour donner tous les détails que ce ffvst sujet comporte, et je prie le lecteur de vouloir bien, pour en aw