COR CL ST

Ensuite sur le côté : le malade est couché longitudinalement sur la partie gauche du corps; le bras droit est tenu élevé et ap-

LIGNES PLF>>S1MCTR10LKS DU FOIE. 185

puyé sur la lèle ; les muscles sont tenus dans le relâchement ; alors on suivra en percutant : 1° la ligne précédente (COR-I) qui partant de l'apophyse coracoïde tombe sur Tépine iliaque droite ; 2* une autre ligne verticale AX-I (axillo-iliaque) qui s'étend du »immet de l'aisselle jusqu'à la crête iliaque ; 3° une ligne aussi verticale OM-I (oraoplat- iliaque), qui du rebord postérieur de l'espace axillaire vient aussi se porter sur la crèle iliaque; 4** une ligne transversale H-S qui n'est que la continuation de la ligne transversale antérieure.

En arrif-re, le malade est couclu'î sui* Ir vciilir, et l on a soin qu'il ne contracte pas les muscles dorsfiux; on dii-ige alors le piessimètre et la percussion dans les dii'ections suivantes : i° la lijçne précédente OM-I qui coi'respond au boixl postéiieur do Taisft>t*lle, et tomlie sur la crête iliaque; 2° toute Tétendue d'une autre ligne verticale, COS-I ( costo-iliaque ) qui descend en arrièi*e du milieu de l'esimce situé entre le bord interne du scapulum et le rachis et parvient jusqu'au rebord iliaque; 3° le trajet d'une ligne

LIGNES PLESaiMtTHlQUES DU KOlU.

verticale AV-S (arthrovertébnile-saerée) ligne qui indiquera lu direction que le plessimélrisme devra parcourir; 4* on suivra enfin eu percutant la ligne transversale H-S que Ton avait parcourue en avant et sur le côté droit.

'KiniilT li.;

509. Eli suivant par le plcssiniétrisnie du foie toute retendue des lignes verticales antérieures ST-P, CL-I , COR-I, H-SP; latéraifs et posténeui-es , COR-1, AX-I, OM-I, COST-I, AV-S, la manœuvre et le procédé de percussion devront être à peu près les mêmes pour chacune d'elles. Le plessimètre dans leur IKirtie supérieure , et jusqu'à ce que la matité de la face supé* rieure du foie soit perceptible à travers le poumon, pressera sur les côtes et la percussion sera forte et profonde de manière à ftlrc vibrer non-seulement les vésicules pulmonaires et Tair qu'elles irontiennent ; mais encore de façon î\ saisir au-dessous d'elle le foie qui s'y trouvera placé. Aussitôt que Ton aura cru saisir l'apparition de ce son mat profond, on se servira des moyens de

LUiNF^i PLKSSIMCTIUOL'KS DU FOIM. \m

lîniilatioii indiqués aux n^* 274, 275 et suivants, À l'effet de préciser de la manière la plus positive le point exact où, sur chaque ligne verticale, le son sclérosique succédera profondément au son paziquo : le crayon, l'azotate d'argent, serviront à indiquer ce |u»inl ol comme on procédera de la ra^me manière sur chaque li'^iir vtM-licale, il en résultera que rien ne sera alors plus fecile qiir de constater le lieu précis où, entre les lignes verticales, la fan* su|)<'»rieuro du Ibie commence & correspondre. De là le deisin Unétiire trh-exnet de toute la fiwe convexe de l'organe biliav^e.

oiO. A partir de cette limite supérieure on doit se rappeler

qu'une lame de {X)umon, épaisse en haut, et de plus en plus mince

en bas, s<';pare le Ibie des côtes (n® 488), et qu'il faut éviter d'a-

l>latip cette lame h tissu élastique, ou de la soulever par une trop

forte pression du plossimètre faite à l'extérieur sur la côte ; ou

n'appuiera donc la plaque d'ivoire (toujours bien maintenue) que

modrn»ment, et Touperculem tantôt superficiellement, tantôt pro-

f'»ndrment, et c^la h l'effet de reconnaître la présence du poumon

dans le premier cas et celle du foie dans le second ; il arrivera

un moment où, imr la percussion la plus suixîrficielle et la plus

'Wiqiio possible, on n'aura plus que la matité hépatique. Ce sera

If ftoint prérin ok Ivit fjownnm cesfient de correspondre et ou levr

nhtird inférieur se tnttive placé, fMus l)as encore , on appuiera

follement sur le plessimèti'e et l'on |M»rcutera tantôt faiblement,

tanlAt fortement, h l'effet do constater si le foie est épais sur^ccl

'•ndrtiit et s'il ne se trouve i)a8 derrière lui quelque portion du

dib»» digestif pleine de gaz et qui conunencerait à donner le son

hI I*> tact gaziques. Plus l)as encore le choc sera très-superficiel

»'t très-léger à l'effet de i-econnaîti'c^ une lame mince de foie qui,

|>lftr#V nu de\'ant du tul)e digestif ne serait pas distinguée par

une percussion fierpendiculaire et profonde; ctï l'ebc^rd de la

^nde biliaire reposant sur l'estomac ou l'intestin plein de fluides

élastiques donnerait, si le choc était fort et perpendiculaire, les

sensations tactiles et acoustiques pmpres h Tarigibrôme.

511. Cette dernière i*eniarque est d'une exti'éme im|)ortance, alors que l'on veut spécifier au juste le point ou finit le bord inférieur du foie ou son extrémité gauche, et pour éviter toute •TPf»ur il faut percuter très-bas et jusqu'au bassin dans la direction des lignes verticales. Chaque point de la limitation plessimétnque du foie sera indiqué avec le crayon dermc^raphiquc : r^n t'pttnismnt ensuite fjar le tracé ces divers points, on aura un dessin

188 PLESSIMÉTHISME; OROANOGIUPHISME DU FOIE.

si exact du pourtour de l'organe biliaire et des rapports de celui-ci avec le poumon et le tube digestif, que, sur le cadavre^ les aiguilles implantées prouveront à l'ex))érimentateur qu'aucune erreur n'a été commise; on arrivera de cette façon à reconnaître les inégalités du bord inférieur du foie, ce qui, en diagnose, ]K*ut être d'une extrême utilité (1).

512. Le plessimétrisme du foie, dans la dii*ection de la ligne hépato-splénique (H-S), pratiqué soit en avant, soit sur le côté, soit en arrière, exige pour chacun de ces points les mêmes positions du malade, que celles qui conviennent lorsqu'il s'agit d'explorer Torgane biliaire dans les lignes verticales antérieure, postérieure, ou latérale. Il serait utile de commencer l'exploration plessimétrique par Textrémité de la ligne transversale la plus voisine du rachis, mais cette pratique qui exigerait que le malade se retournât, exposerait la personne examinée à des mouvements et à des attitudes successives qui parfois lui seraient pénibles; c'est donc en dehors, s'il s'agit de la partie antérieure du tronc; en arrière, s'il l'on veut percuter sur le côté ; en dedans si l'examen est fait en arrière , que l'on dirigera d'abord le plessimétrisme et alors l'on se rapprochera déplus en plus de la ligne médiane. Or en procédant ainsi et puisque l'on percute sur la partie moyenne du foie , considéré dans sa hauteur, on trouve même superflciellement,et profondément, dans toute l'étendue de lacirconiérence de cet organe un son et un tact sclérosiques dus à 1b présence de couches très-épaisses d'acinies hépatiques ; c'est surtout en arrière qu'il est ainsi ; car en avant à mesure que l'on se rapproche de l'extrémité droite du foie, comme il s'amincit et que le tube digestif et ordinairement l'estomac, sont situés au-dessous de lui, il en résulte que Ton doit percuter légèrement et superficiellement pour obtenir les sensations plessimétriques en rapport avec la présence de l'organe solide, et ensuite plus profondément et plus fortement à Teflet de saisir les caractères de percussion que donnent les viscères sous-jaccnts. En marquant avec le crayon les jjoints on a lieu la transition des sensations sclérosiques du foie aux sons et an tact gaziques , hydriques , etc. , de l'angibfi/me, on obtient le dessin exact du pourtour de l'extrémité gauche de la glande hépatique,

(1) Nous parlerons bientôt des inégaliU*8 que la vésicule du fiel donne à la ligure du rebord inférieur du foie.

PLESSIMÉTRISME; ORGANOGIt\PHlSME DU FOIE. 489

513. Lorsque Ton a ainsi exploré le foie sur le trajet des lignes verticale et transversale, et que Ton a dessiné toute la cîp- Gonférence de cette glande, on examine avec le môme soin tous les autres points de sa surface, et percutant partout, tantôt fortement et profondément, tantôt légèrement et superficiellement, comparant entre eux les résultats que Von obtient dans les espaces que présente l'organe, on saisit parfaitement les différentes nuances de malité, de sonorité, qui peuvent exister dans Téti'ndue du foie.

§ 6. nimensionn du Foie à l'état normal établie» par le plessimétrisme.

514. Ces considérations générales étant établies sur les lignes qu'il faut suivre pour percuter le foie, établissons quelle est la dimension que cet organe à Tétat de santé présente ordinairement dans la direction de ces mêmes lignes.

515. Dans une multitude de cas recueillis, de 1827 à 1865, sur des individus qui me paraissaient sains, j'ai trouvé le plus sou- N^nt chez les adultes les dimensions suivantes :

De douze à quatorze centimètres sur la ligne verticale cléido-iliaque iCL-l), laquelle passe au niveau du mamelon (p. 184, fig. 12);

Ile ^pt à huit centimètres sur la ligne aussi verticale : stemojtHbienne (ST-P), laquelle correspond à l'appendice xyphoide (p. 184, fig. 12);

l>e cinq à six centimètres, un peu à gauche de cet appendice, alors (fue l'organe hépatique s'étend jusque-là ;

]*e seize à dix-huit centimètres sur la ligne axillo-iliaque (AX-I), (fui itart du milieu de l'aisselle j)onr desvendre sur la crête iliaque ^p. 185, fig. 13).

« Im dimension du foie en arrière sur la ligne verticale costoilinque (COST-I) (laquelle descend du milieu du côté droit de la ftffitn'ne jusqu'à la crête de l'os des iles (p. 186, flg. 14), est à peu jtrès celle que l'on observe au niveau de la ligne axillo-iliaque (AX-I), ^'est -à-dire de {{S à iH centimètres (p. 185, tig. 13).

« Le foie normal dépasse à peine sur la ligne transversale hépato^ ^ilênique (H-SP) l'axe du corps, de 4 « o centimètres (fig. 12, 13, 14). .'>16. « Il ne faut pas croire que de telles mesures soient absolues f»t qu'on les retrouve exactement semblables chez tous les adultes. I>*s hommes robustes, pléthoriques et de haute taille, ont le foie de U\iucoup plus volumineux que l(»s gens faibles, exsangues et

190 PLMSSIMKTRISMK; ()HGANO(iKAPHlSMK DU POIK.

de polite slalinv. Chez lr»s Pommes, v/ai organe est Boux'enl plus <l('ivelop[)o pixjportionneUenieut, dans le sens vertical que dans la direction tmnaversale. Les Irùs-jeunes enfants ont ordinairement un foie tn»s-ffroH, etc. Une foule d aulrt»8 circonstances peuvent faille varier le volume de lorgane hépatique. En tenant compte ceptmdantdes réflexions précédentes, et en faisant les restrictionfi qu'elles exigent, on peut dire que les mesures du foie i^tablies en 4837 et dans le 7)'aifé de dintjnouth s(mt, pour l'état sain, applicables à la très-grande niajorilé (li»s cas. » {Traita de tafdH^im pratiqua, iV"" 8400-8407.)

ri 17. 11 est cfîctaines circonstances d'organisation qui ivndeni assez difficiles le jjlessimétrisme du foie normal (I), laccumulalion de chyme ou de liquides dans 1 estomac, ci'lle do scories dans les gros intestins sont dans ce cas; mais les substances pAteuseti ou aquiformes conteimes dans le tube digestif donnent au pleisimélrisme des'sons et des s(»nsations lactiles très-différents de ceux qui sont propices h Torgane biliaii'e ; or, ces difTéivuces |>ermeltenl de limiter : d'une part les )K)ints où le foie ne se trouve pluH jilacé; et de Tau li^e ceux où le lul)e digestif renfermant ce» mn» lièœs, est en conlacl direct avec les paitiis; de plus, en faisant coucher sur le q^\(\ gauche la {lei'sonne explon-e, les gaz gastroentériques ^* portent à droite et rendent tivs-distincls par le son et le tact gaziques, les points où il faut tracer la limitation du foif.

r)18. Les pré(;autions pivcr'denles empéchenmt de commettre ime eri'eur sendjlahle à celle d'un ()l)servateur, qui prit p*>ur une hydropieu ci le rextréiniir' du l'oie (|ui avait envahi rhy|KK!hondre gauche.

olîh I^u's encore cpiune anse d'intestin pleine de fluides élMtiques s't'sl interposée riitn' la |)artie supériruiv du foie et les pji-

{{) ApK*» avoir p(»rcuti* h» foie par en hniil sur un c«<lavr**, je triMivai qu'an di^ssous iit's c(Mi>s nu hou nm( MiicciKtail mu* if'soiinAiir^» iniiiiifet»(«*nienl pin» riain'. .1 iMis II' lorl «lo no pas cxploii'P plus l»as. \'\w iurision fui faiti' aur If po'ml oîi !«• Iinil)«* iniï'p'uMir de l*()rj?:aiie mo paraissiiil rtiv Kitui*. Jo m'étais lr«)iup«'«! l'iic cxlcnsion ih' la {glande )u'pa(i(pu*, disposiV i»n lanio miurt- et rerouvmnl U» cùlon tmuHvorsf. m«» prolon^^oait l)rau(M>up plus infôricureniHil; aud(*ftHus d'elle lo Toip était beaucoup phm épain et avait donné lieu à la luatilé plus içraudLM)b5crvée par v\\ liant. Pour éviler une semblable erreur, qui eut la s<Mih! (pie j'aie commisf sur la limilalioii «adavéricpie du foie, il tmrmt fnliu pf*rrnfrr plus- inft'rù'iiri'nu'ul rf n(* (rorrr tn fiyne dr tfhntiiTniwn qiw .fur /*•* fun'nts- où In xituoritt^ \nftfrfirit'fh' an mit rnntftlt'ff'tftf'nf rrpnrfi. PtfM'vtfi- Oftértitoire. II" 260.

PLESSIMÉTRISME; ORGANOGRAPHISME DU FOIE. I!)l

rois abdominales, on peut constater un tel fait par lo son et lo tact h\^r-gazique9, observables sur la région inférieure de Tespaoe où se trouve d'ordinain^ le son schîrosique de la glande hépatique. On fidt ensuite coucher le sujet de l'examen sur le côté où Ton reconnaît les sensations gaziques; alors le poids du foie le porte vers les parois, et pour peu que Ton presse sur ces mêmes parois en môme temps que Ton percute, on trouve facilement que Torgano biliaire est situé sur les [loints ou, lorsque la personne l'xplorée était coucht»e sur le dos, on ne i-enronlrail que le lul)e digestif dilaté par du gax.

5iO. « Quelques points de la circonférence du foie sont-ils inéj{aiement contournés, saillants, rentrants, etc., la limitation correspondant à cette circonférence présente les mômes inflexions. iHins un cas, le brird inférieur do la glande hépatique avait été dessiné pendant la vie et après la mort; seulement sur un espace de U largeur du plessimètit» et à 12 centimètres h droite de la ligne médiane, on trouvait au-dessus du niveau de ce relior-d un son b\-per^^azique et un tact élastique qui contrastaient singulièrement avec la matité d'alentour; jen déduisis qu'une portion iiu lube digestif était en conlïict avec les pamis , et qu'elle était Hilourée par le foie ainsi échancrt', ce qui ))ei'mettait aux inl«%tins de toucher h ces mêmes parois. I^i nécroscopie confirma œtle diagnoBC) qui avait été portée avec lu plus grande prérision. 1 (Procédé opératoire, n" i254.)

5il. J'aurai plus tard, et ù Toccasion du plessiméti'if^me du (tpur, de la rate, des reins et des tumeurs abdominales, l'occasion de ikii-e N'oir comment le voisinage, la su|)erp«isilion de ces {«rties n'erapôche pas que l'on distingue parfailoment k» foie des visci»i<>s ou des relies qui le lonchf nt.

f 7. Plwwim/'tmmi* du foir «Un» 1rs HM^ nimrniniix (pu* cv\ organo pont

ppé«irnt«»r.

5ii. Les pi^océdés de plessimétrisme utiles h employer pour déterminer les états anatomiques que le foie pi'ésenle en santé sont applicables aux états anormaux qu'il peut offrir; ce sont les rni^mes lignes qu'il faut suivie, les mêmes positions que le m<'»decin et le malade doivent pivnilr*»; seulement, dans beaucoup «le CAS, les nuances d<» matité obtenues, l'étendue et la forme des limitations plesHimétriciues tr-acéos, li» mp]x»rl de rorpram» \\i'*\m-

102 PLESSIMÉTRISME ; ORGANOGRAPHISME DU FOIE,

tique avec les viscères voisins, difRrent plus ou moins alors dp> ceux qui existent à 1 état de santi».

523. Quand sur la surface du foie ou sur les bords qui le circonscrivent, des tumeurs viennent à se développer, presque toujours leur consistance, leur texture diffèrent très-notablement de celle de la fçlande biliaire, et il en est ainsi des caractères plessimétriques que ces tumeurs présentent à loreille et aux doigts. Lorsqu'en explorant plessimétriquement la surface ou le rebord de la glande hépatique, on trouve des espaces où des nuances de son et de sensations tactiles qui sont trt's-difTérentes de celles que donnent les acinies hépatiques, on doit les limiter et les dessiner dans toute leur étendue de la manière la plus exacte. En effet, de la forme de leur circonférence on déduit des conséquences trèsutiles en diagnose sur la nature intime des productions anormales que Ton a circonscrites. Il faut surtout ne jamais oublier qu'une masse morbide étant reconnue^ pt Hmitée, il est indispensable de Tétudier plessimétriquement dans toutes ses parties, d'apprécier les qualités de sons et de sensations tactiles qu'elle donne sur des points divers, de dessiner les bosselures, les irrégularités qu'elle présente, et dont la diagnose peut tirer un si grand parti. Ces considérations sont surtout applicables aux celles cancéreuses développées dans Uî foie et au-dessous de lui. Ces tumeurs sont le plus ordinairement de nature enréphaloïdique, et leur forme est en général arrondie, ce qui est dû à une membrane d'enveloppe qui les entoure et qui les si'^pare si bien des acinies hépatiques que, sur le cadavre, il est en général facile de dénuder ces productions morbides ; on trouve alors que les glandules du foie qui les entourent sont exemptes de toute* altération. Elles forment des sphères qui varient de volume et qui ont des diamètres de 4, 3, 6 centimètres et davantage ; leur trame est dure et résistante comme l est le tissu encéphaloïde ; logées dans la profondeur ou à la surface de la glande biliaire, elles font parfois saillie sur sa surface, se dessinent dans quelques cas sur le rebord du foie en y formant une inégalité à circonscription hémisphérique. Or, le plessimétrisme permettant de dessiner* pendant la vie les tumeurs dont il s'agit, c'est par le son et le tact sclérosiques qu elles donnent dans un espace sphéroïde (tandis que les acinies hépatiques présentent les caractères d'une indui'atiuii moindre) que l'on parvient à établir la diagnose de semblables lésions. (Voyez la figure 43, page 203.)

52 i. Récemment je suis parvenu , conjointement avec mon

PLESSIMKTRISMK; OROANOGRAPHISMK DU FOIE. 193

trt*s-honorable ami, M. le docteur Lc^on Boyer, à constater d'une manière absolue l'existence d'une tumeur encéphaloïdique qui existait dans le foie ; nous sommes parvenus h ce résultat par une manœuvre plessimétrique fondée sur les variations que Thyperpnéisme détermine dans le volume de la glande hépatique. La production anormale sphérique dont il s'agit existait à quelque distance au-dessus du bord inférieur de cet organe ; on la dessinait organographiquement par la circonscription des points indurés que la médio-percussion faisait distinguer. Or, en faisant pratiquer coup sur coup plusieurs respirations très-pi*ofondes, le foie décrût par en bas de plus de trois centimètres, tandis que la tumeur, elle, ne pouvait dans ce cas diminuer ; en conséquence, cette tumeur devint tellement saillante, qu'il fut trt'S-facile alors d'en saisir les contours par la palpation. — Chose remarquable ♦*t bien en rapport avec ce que M. le doct/3ur Fleury a écrit sur Hnlluence utile que l'hydrothérapie exerce sur le foie et sur ses W'sions, il arriva que les jours suivants cet organe diminua encore de volume, et qu'il en fut même ainsi de la tumeur dont il vient d'être parlé. Plus récemment encore, le 18 août 1845, je viens de recueillir sur un homme adulte, et dont le ventre était naturellement très-développc», une observation dans laquelle l'hyperpnéisme rendit très-évidente par le plessimétrisme, Texistence d'un kyste caché en partie au-dessous du rebord inférieur de l'orf?ane hépatique.

523. Les tumeurs squirreuses du foie sont très-ordinairement situées près de son bord inférieur et près du tube digestif qu'elles aKeignent si souvent, qu'il est dans bien des cas difficile do dé- It'Pminer si elles ont leur siège plutôt dans l'organe hépatique que dans l'estomac ou l'intestin. C'est surtout le plessimétrisme, qui faisant reconnaître, dans le premier cas, la continuation de la malité jécorale jusqu'à la tumeur cancéreuse et dans le second, la présence d'un viscère contenant du gaz entre la production anormale et la glande hépatique, prouve quel est le véritable su'*ge du mal ; il est, en effet, facilede trouver par la médio-per- «'ussion les caractères sclérosiques de celui-ci et de dessiner les inégalités qui altèrent la forme du rebord jécoral.

526. L'examen plessimétrique des kystes hydatidiques du foie" ^)(Tre ceci de particulier à ce genre de tumeur, que l'on y trouve parfois les sensations paUiques (n° 136). On ne doit pas croire ''f pendant, que toutes les célies dues aux acéphalocystes donnent