PLAIES PÉNÉTRANTES DE POITRINE

faite aux parois du thorax, et qu’elle a livré un vaste passage à l'air, celui-ci pénètre dans le côté correspondant de la poitrine. IL entre et sort avec rapidité à chaque mouvement de respiration. Le poumon s’affaisse, et toute la cavité thoracique correspondante se remplit de fluide élastique. Cependant, cette cavité est alors moins spacieuse qu’on ne pourrait le supposer, parce que le diaphragme, refoulé de bas en haut, par les viscères, en diminue la dimension de haut en bas.

783. « Cependant, par les secours de Part, et par la marche de la maladie, l’air cesse de passer par la plaie. Alors, si l’on percute, on entend un son très-tympanique ou hypergazique (Percussion médiate, p. 89), on ne saisit pas le bruit de la respiration; le foie, si la lésion à lieu à droite; la rate et le cœur, si le mal existe à gauche, se trouvent situés plus haut que d'ordinaire. Mais, dans les jours suivants, l’ouverture se bouche, les poumons se dilatent, l'air épanché est absorbé ou passe quelquefois dans le tissu cellulaire des parois, où 1l cause l’emphysème (aérethmie). Ici, comme je l’avais trouvé sur le cadavre, la percussion médiate du tissu cellulaire rempli d’air donne un son très-clair et très-analogue à celui que fournit le poumon percuté à nu, de telle sorte que, pour reconnaître l’état des organes thoraciques sous-jacents, 1l faut, avec le plessimètre, déprimer fortement les parois costales emphysémateuses, et percuter ensuite. Ceci était surtout remarquable chez M. Lamy, qui, lors des événements de juillet 1832, avait été frappé par un coup de feu à la partie antérieure supérieure droite du sternum, et chez lequel le poumon avait été atteint.

784. « À mesure que l’air diminue de volume dans la cavité de la plèvre, on trouve dans des cas semblables, par le plessimétrisme, que le foie à droite, comme chez M. Lamy, que le cœur et l’estomac à gauche, comme chez le blessé que je vis avec M. le docteur Boquet, remontent de plus en plus dans la capacité de la poitrine. Chose remarquable : une fympanite intestinale a eu lieu en même temps dans ces deux cas, et a servi à favoriser. cette ascension des viscères, qui me parait étre un des grands moyens de quérison. Lorsque ceux-ci ont prêté autant que le diaphragme l’a permis, et lorsque l’air a été en très-grande parie absorbé, la respiration revint, et le son propre au poumon se fait entendre en haut avec le timbre qui lui est propre, et qui le distinguait de la résonnance plus tympanique de l’air épanché dans le thorax, Les collections de sang qui existaient chez ces deux

PLEUROPATHIES ; LIGNES PLESSIMÉTRIQUES. 321

blessés, occupaient aussi à la partie déclive, et il y avait une pneumonite en arrière du côté malade. »

$ 7. Exploration et lignes plessimétriques dans les pleuropathies. — Position du médecin et du malade.

185. On a pu voir par la lecture des expériences faites en 1826 et 1827, sur le plessimétrisme des plèvres, l’importance extrême des recherches de ce genre, alors que l’on doit étudier avec soin les signes physiques qui peuvent et qui doivent guider le médecin dans la diagnose des pleuropathies et dans les opérations que parfois elles exigent. Je ne puis donc assez recommander aux praticiens et aux élèves d’avoir recours sur les cadavres aux injections, dans les cavités pleurales : d’air, d’eau, de liquides visqueux et épais, tels que du sang et du pus, ou encore à l’introduction dans ces mêmes cavités de corps solides et plus ou moins épais, comme des muscles, de la peau, etc., etc., et cela pour s'exercer à reconnaître pendant la vie, soit des épanchements de substances variées dans la capacité des plèvres, soit des hémoplasties ou des membranes accidentelles et épaisses, soit. encore des portions de poumons indurées qui pourraient être plus ou moins voisines des parois. Grâce à de telles expériences, on ne pourra plus douter un instant que les liquides contenus dans la plèvre s’y déplacent en obéissant aux lois de la pesanteur, suivant les positions variées que l’on fait prendre aux malades et aux cadavres; mais pour les expériences pratiquées sur ceux-C1 j'insiste encore de nouveau sur l’utilité de lier fortement la trachée au cou avant de faire une incision ou une piqûre au thorax, et d'empêcher ainsi l’air extérieur de sortir de l’angiaire; sans cela, le fluide atmosphérique pénétrerait tout d’abord dans la cavité pleurale , et l’on ne produirai pas, par les injections d’eau, de sang, de pus, etc., des hydropleuries, des hémopleuries ou des pyopleuries artificielles, mais bien des hydraéropleuries qui ne donneraient pas les mêmes caractères plessimétriques que ceux qui auraient existé si la pénétration de l'air dans la poitrine n’avait pas eu lieu. Notons encore qu’il ne faut jamais négliger, avant de faire les expériences précédentes, de rechercher si l’on ne pourrait pas constater sur le cadavre, et avant l’ouverture , quelques lésions pleurétiques ou pulmonaires, que la nécroscopie vérifierait ensuite,

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786. Les lignes plessimétriques qu'il faut suivre pour l’examen des plèvres sont les mêmes que celles qui ont été indiquées lorsqu’il s’est agi de exploration des poumons.

787. Les positions du malade que l’on veut percuter lorsqu'il s’agit de savoir quel est l’état des plèvres et s’il existe quelque lésion de cette membrane ou si quelque épanchement s’y est. formé, ne diffèrent en rien de celles qui conviennent pour explorer le mieux possible les poumons; on en peut dire autant de celle que le médecin doit prendre (n° 620), seulement il faut se rappelér que, pour bien juger de lexistence d’épanchements pleurétiques, il faut faire successivement »lacer le malade dans des positions variées et l’explorer sur tous les-Points de la poitrine alors qu’il est assis, couché sur le dos, placé sur Pun et l’autre côté, incliné seulement en avant et en arrière. Dans ces diverses attiludes il est indispensable : de pereuter comparativement en haut, en bas, au-dessus et au-dessous de la ligne de niveau; de constater, alors que l’on croit reconnaître une hydropleurie, le degré de matité hydrique qui existe : soit tout à fait inférieurement, soit plus supérieurement; de rechercher si l’on ne distingue pas le retentissement hydropallique, lequel peut avoir lieu encore dans le cas d’hydraéropleurie, sur la couche supérieure du liquide, ou le son hypergazique que donne dans cet état pathologique la cavité pleurale au-dessus de l’épanchement ; d’explorer, à l'effet de savoir s'il n'existe pas de matités fixes dans leur situation que donnaient sur la surface thoracique des coagulations fibrineuses formées dans les membranes, plèvres, etc., c’est par de telles recherches que l’on établira une diagnose certaine de l’état analomique que ces plèvres peuvent présenter.

$ 8. Résumé des caractères plessimétriques des diverses lésions des plèvres, et des épanchements de diverse nature qui peuvent y avoir lieu.

188. Je crois devoir résumer ici les caractères principaux que le plessimétrisme donne dans les hydropleuries; ces caractères sont les suivants : matité sur le lieu occupé par lépanchement. Elle est légère et ne s'obtient que par la pereussion superficiellement pratiquée alors que le liquide forme une couche mince et que derrière lui se trouve le poumon sain et s0nore ; — quand la plèvre est remplie de sérosité, quand, derrière celle-ci le poumon ne se rencontre pas: lorsque derrière ce

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même liquide se trouvent le foie, la rate ou des os, alors le son est très-mat, et l’on éprouve en percutant une sensation de résistance; — lorsque la plèvre est libre d’adhérences et que l’épanchement ne remplit pas toute ia cavité où 1l se trouve, la matilé occupe la partie déclive de celle-ci; — Dans la position verticale, c'est en arrière, de chaque côté de la colonne vertébrale, qu'existent les caractères plessimétriques de l'épanchement (c'est là un des points les plus importants de la diagnose de Phydropleurie et de la pneumonite, car il est rare que dans celle-ci le poumon soit atteint d’induration et présente de la matité sur le lieu qui vient d'être signalé) (1); ces caractères sont plus marqués en bas qu’en baut; une ligne de niveau, qu'il est bon de tracer avec du nitrate d'argent, indique la hauteur de l’épanchement ; au-dessus se trouvent le son et l’élasticité propres aux poumons, au-dessous se rencontrent la matité et la résistance au doigt en rapport avec la présence du liquide ; — quand on fait changer la position du malade, la place où se manifestaient les caractères plessimétriques de Phydropleurie varie, et ces caractères se retrouvent dans les points devenus les plus déclives de la cavité où existent les liquides; la ligne de niveau est aussi modifiée en raison de ce changement de position.

(4) MM. Damoiseau et Mailliot ont pensé que c'est sur les côtés du thorax, el non pas, comme je l’ai admis, latéralement à la colonne vertébrale, qu'il faut d'abord rechercher l'existence des hydropleuries très-peu considérables. Ils se fondent sur ce qu'ayant examiné la plèvre sur des cadavres, cette membrane s'étendait plus bas sur le côté qu’en arrière. Je ne puis partager cette manière de voir; il suflit de percuter et d’ausculter la poitrine sur un grand nombre d'hommes, et de tracer, sur la circonférence inférieure du thorax, les points où la résonnance ét la respiration se font entendre, pour se convaincre qu'en bas et en arrière le poumon, dans l'état normal, s'étend plus bas qu'au niveau de l'aisselle. C’est ce que j'ai prouvé à M. Mailliot lui-même devant les élèves. Quand même la plèvre se fixerait plus bas latéralement. que postérieurement, cela ne modifierait en rien le fait de la présence du poumon situé plus bas et plus en arrière, car la pression produite par le foie à droite et par la rate à gauche, font sans doute que le diaphragme s'applique davantage sur les côtes, et que latéralement le poumon est refoulé par en haut. Sur le cadavre, les muscles abdominaux ne se contractent plus ; le foie, la rate et les viscères, obéissant à la pesanteur, entraînent, lorsque le cadavre est assis, le diaphragme en bas; de là vient que les épanchements artificiels peuvent, à la rigueur, se loger davantage alors dans les côtés de la plèvre. Cela ne prouve rien contre ce fait si facilement observable pendant la vie : que la sonorité et l’élasticité des poumons, ainsi que le murmure respiratoire, se trouvent en arrière et. tres de la colonne vertébrale, beaucoup plus bas que sur le côté