HYDROPÉRICARDIE; CARACTÈRES PLESSIMÉTRIQUES

S 3. Position du malade el du médecin pour le plessimétrisme du péricarde. — Ligne qu'il faut suivre pour le pratiquer. — Caractère de médio-percussion dans les épanchements péricardiques.

977. La position du malade et celle du médecin, alors qu'il s’agit d'explorer par la médio-percussion le péricarde malade, est à peu près la même que celle qu'il convient de prescrire pour l'exploration du cœur et de l’aorte. On en peut dire autant des lignes plessimétriques qu’il faut ici tracer. Seulement, dans plusieurs affections péricardiques, les résultats de la médio-percussion, dans diverses positions du corps, ne seraient pas à beaucoup près les mêmes, el ce sont précisément ces différences qui éclairent la diagnose dans diverses péricardies. C’est ce qui ressortira de létude plessimétrique des lésions de l’enveloppe du cœur. Bientôt aussi, à l’occasion de létude de chaque état organopathique du péricarde, j’établirai quelle doit être la position du malade pendant l’examen auquel on se livre; mais 101 plus encore, s’il est possible, que dans les cardiopathies, il faudra avoir recours au dessin linéaire, conserver les figures que l’on aura obtenues, en tracer ultérieurement de nou: velles, et comparer entre elles ces figures successives afin de mieux apprécier soit la marche du mal, soit les résultats du trai-: tement.

$ 4. Caractères plessimétriques dans l'hydropéricardie considérable.

978. « Lorsque le péricarde renferme beaucoup de liquides, une matité marquée est constatée en haut, sous les deux premières pièces du sternum, et s’étend jusque sous la région du cœur. La largeur de l’espace où elle se rencontre s'accroît à mesure qu’on explore plus inférieurement,; la forme du lieu occupé par cette ma= tüité, est, en quelque sorte, pyramidale ou piriforme (1).

979. « Dans les cas où la proportion de sérosité endopéricardique est assez grande pour distendre la membrane, il y a vers la partie moyenne du sternum une matilé fort étendue des deux côtés, ce qui lient à la disposition du péricarde, rèlativement aux.

(1) Encore une fois, j'ai publié ce fait dans le 56€ numéro du journal hebdo-

madaire. Ce n’est que dans le 99e que M. Reynaud a inséré des observations du même genre, recueillies dans le service de M. Louis.

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gros vaisseaux ; ses deux feuillets ne sont plus alors contigus, mais bien écartés l’un de l’autre par la sérosité (Percussion médiate), » | |

980. Cette forme. conique de la figure du péricarde, contenant une proportion de liquide assez considérable pour le distendre. est très-différente de celle qui est en rapport avec les dilatations ou Phypertrophie du cœur en général ou de ses diverses parties. 11 suffit de comparer le dessin suivant (qui représente cette lésion par des teintes foncées indiquant l’extrême matité du liquide épanché) avec les figures de cardiopathies tracées aux n° 830, 859, 860, pour voir combien le tracé de ces diverses lésions diffère. Il est tellement dissemblable que la forme du mal indiqué par le dessin suffit, dans la plupart des cas, pour en faire reconnaître tout d’abord le véritable caractère,

Sommet de l’espace mat. #—

Hydropéricardie considérable, Matité hyperhydrique. &—>

. Base très-large de l’hydropéricardie , refoulant le diaphragme, le foie, la rate, et les viscères. . . . . 5—

(Figure 51.)

À la partie déclive de l’épanchement, on trouve souvent le cœur et les vaisseaux.

. 981. Dans l’hydropéricardie considérable, le centre de l’espace mat touche aux parois pectorales et donne même très-superficiellement et très-profondément le son et le fact hyperhydriques ; tandis qu’au pourtour de l’épanchement on rencontre, par le

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plessimétrisme obliquement pratiqué et superficiel, le son gazique propre aux lames pulmonaires qui recouvrent la membrane dilatée par le liquide. L’étendue des espaces correspondants à ces diverses nuances de son varie en raison du degré de distension que le péricarde a subi.

982. Lorsque, continuant à percuter profondément, on dirige l'exploration, soit à gauche, soit à droite, soit en haut, vers la circonférence du péricarde rempli de liquides, 1l arrive enfin, qu’à toute profondeur, on ne rencontre plus le son et le tact hyperhydriques, mais, bien au contraire , des sensations plessiques de timbre gazique, qui sont en rapport avec la présence superficielle et profonde des poumons qui entourent l’épanchement. C’est sur les points précis où cette transition de sensations plessiques a lieu que l’on doit tracer la limite de l'hydropéricardie.

983. Si l’on étend par en bas la médio-percussion, la matité hyperhydrique devient de plus en plus considérable , s'étend parfois, mais non pas toujours, jusqu’au-dessous du rebord thoracique gauche, et permet ainsi de dessiner un espace convexe ou au moins bombé. A droite de cette saillie, que forme par en bas le péricarde distendu , se trouve le foie soulevé et porté en dehors; à gauche est la rate refoulée en arrière et aussi en haut. Dans de. telles circonstances, la dyspnée devient quelquefois extrême.

984. Remarquez encore qu’en percutant fortement sur le sommet de l’espace où se trouve l’épanchement, vers la pièce supérieure du sternum, on peut constater profondément un son et un tact gaziques en rapport avec la présence des bronches dans la masse de liquides.

985. À droite de la collection péricardique, on peut aussi trouver quelques nuances de fact et de son hypohydriques indiquant le lieu où correspondent les vaisseaux et la base du cœur et celui où l'oreillette droite se trouve placée. Ces parties, en effet, donnent lieu à une matité moins absolue que le liquide contenu en grandes proportions dans le péricarde. En bas et à droite de l’espace oc cupé par la collection de liquides, on constate très-fréquemment dans lhydropéricardie le son et le tact que donne le cœur, dont parfois il est possible, même au milieu de l’épanchement, de distinguer et de limiter la forme. |

986. Le plessimétrisme du péricarde rempli de liquide fournit aussi des données utiles à la diagnose, alors qu’il est pratiqué sur la partie postérieure du tronc; si on percute superficiellement en |

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arrière, vers le côté gauche du dos, on obtient sur les points où existe l’hydropéricardie une sonorité et une élasticité en rapport avec la présence du poumon ; mais, si l’on a recours au plessimétrisme profond, on reconnaît très-bien d’une part : les caractères hydriques sur tous les points où le péricarde est placé, et de l’autre le tact et le son gaziques des aréoles pulmonaires mani- festes à toute profondeur, alors que l’épanchement ne correspond plus aux espaces percutés. De là un dessin régulier et exact de la forme du péricarde distendu. Les résultats précédents donnent un moyen très-posiif de distinguer Phydropéricardie de l’hydropleurie. Dans cette dernière, en effet, à part peut-être des cas fort rares où les poumons sains, ou au moins contenant de l'air, sont adhérents à la partie gauche et inférieure et postérieure du thorax, on constate dans l’hydropleurite la présence du son et du tact hydriques sur ces régions, car le liquide pleurétique s’y rencontre. | 987. Dans l’hydropéricardie, au contraire, le plessimétrisme superficiel donne superficiellement le son et le ‘tact gaziques vers les parties déclives du thorax ; car les poumons refoulés, et contenant encore une proportion plus ou moins grande de gaz atmosphérique, sont refoulés vers d’autres points de la poitrine.

$ 5. Caractères plessimétriques dans l’hydropéricardie où le liquide n’est pas très-abondant.

988. Lorsque l’épanchement de liquides dans le péricarde n’est pas porté au point de distendre complétement cette membrane, il ne faut pas croire que ce liquide se porte en masse par en bas, qu'il écarte largement le cœur de son enveloppe, et que, dans attitude assise, il existe une augmentation considérable dans Wespace mat qui correspond de droite à gauche à la première et à la seconde ligne plessimétrique du cœur (fig. 44), la sérosité se porte au contraire à la partie supérieure de la cavité cardiaque. La cause est sans doute dans la pression que le grand volume du cœur, agité par des mouvements continuels, exerce latéralement sur le liquide. C’est surtout dans cet espace, situé au-dessous de la courbure aortique, que le déplacement du liquide péricardique a lieu, et cela de la même façon qu’il s’opère dans les plèvres lors du changement de position du malade (fig. 39 et 40). Vient-on à faire coucher celui-ci sur le côté droit, le son et le tact hypohydriques

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produits par le liquide épanché, ét qui se porte à la partie déclive, se prononcent vers le bord droit du sternum lequel, dans la supination, dans l’hydropéricardie, donnait de la sonorité et de l'élasticité. Cette matité est plus ou moins marquée et étendue; Sui- “vant que la proportion de la sérosité endopéricardique est plus ou moins grande, Dans certains cas, elle envahit, dans le coucher sur le côté droit, tout l’espace correspondant à la face antérieure du sternum.

(Fig. 52.)

Niveau du liquide hydropéricardique en se couchant sur le côté droit.

989. On pourrait craindre, dans le déplacement qui vient d’être signalé, que l'aorte et la veine-cave supérieure, lorsque le corps du malade repose sur le côté droit, donnassent lieu à la matité qui leur est propre, et qu’on la prit pour celle de l’épanchement; mais ces vaisseaux sont trop bien fixés dans la place qu’ils occupent pour que leur situation varie par les attitudes variées du corps. D'ailleurs, il est un moyen de se préserver ici dé toute cause d'erreur, et ce moyen le voici : on constate d’abord, lors du coucher sur le dos, le point du thorax auquel correspond la bronche gauche , et l’on s’en assure par la présence du son gazique que donne cette même bronche. Ensuite, on fait coucher le patient sur le ventre, et si les sensations plessiques continuent alors à présenter, sur le lieu occupé par le conduit aérien, des caractères d’élasticité et de sonorité, il en faut déduire qu’il wy a pas de liquide déposé dans la portion du péricarde située au niveau de la bronche gauche. Lors au contraire que, dans ce même

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coucher sur le ventre, de la matité hydrique se déclare entre les parois et la grande division gauche du conduit aérien, on a de fortes raisons pour croire à l’existence d’une hydropéricardie.

990. Quand on a parfaitement constaté, lors du coucher à droite, ainsi qu'il vient d’être dit, la présence d’une matité sous-sternale, on fait incliner le corps du malade en sens inverse, c’est-àdire sur le côté gauche, et l’on attend quelques instants, afin que le liquide endopéricardique s’accumule à la partie déclive de l’enveloppe du cœur. Alors, on reconnaît de la manière la plus manifeste qu'à gauche et en haut, dans un espace occupant la moitié gauche de la poitrine , il existe une matité hydrique; celle-ci, en dehors et plus à gauche, cesse de se manifester, et là le son et le tac gaziques se prononcent, parce que le poumon , de ce côté, donne lieu aux sensations qui lui sont propres.

991. Dans ces deux positions successives, on reconnaît encore, mais d’une manière moins manifeste que dans l’hydropleurie, que la couche supérieure du liquide présente une ligne de niveau, laquelle sépare les points où existent la sonorité gazique des poumons, de la matité hydrique donnée par la collection séreuse.

992. Pour lever tous les doutes que l’on pourrait conserver sur l'existence d’une hydropéricardie, il faut à plusieurs reprises, renouveler les expérimentations précédentes.

993. Veut-on se convaincre du positivisme des caractères plessimétriques dont il vient d’être parlé? il suffira d’injecter dans le péricarde d’un cadavre, comme M. le docteur Quesne et moi l’avons fait, une certaine proportion de liquides, et de percuter en- .

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suite l’enveloppe du cœur de la façon qui vient d’être dite (Traité de diagnostic, n° 1836) (1).

994. Dans l’hydropéricardie, plus encore peut-être que dans l’hydropleurie, il est indispensable de tracer le dessin linéaire de l’êspace où l’épanchement existe, de limiter celui-ci d’une manière très-exacte et de conserver, soit sur le papier, soit sur un linge ou mieux encore sur le tégument, les lignes de circonscription du mal. C’est là, à coup sûr, le principal moyen à employer pour apprécier et mesurer plus tard, jour par jour, la marche de la maladie et l'efficacité du thérapisme que l’on a adopté. £n me servant de ce procédé d'investigation, j'ai vu maintes fois que de très-larges vésicatoires hydrorrhéiques appliqués sur l'espace où la matité était observée, que l'emploi du tartre stibié, et que l'abstinence des boissons étaient presque toujours suivis, même en vingtquatre heures, d'une düminution d'un, de deux ou même de trois centimètres dans l'étendue de l'espace où le liquide était accumulé.

995. C’est grâce à une telle mensuration de l’étendue de la collection séreuse que je suis arrivé à savoir, même dans les cas les plus graves, lorsque le développement du péricarde est porté à un tel degré que les organes voisins sont refoulés et que la suffocation est extrême, qu’il n’est pas urgent d’ouvrir le péricarde. En effet, j'ai presque toujours vu, sous l'influence du traitement précédent, la collection séreuse diminuer en quelques heures d’une manière sensible, et cette amélioration dans les signes physiques augmenter les jours suivants.

996. C’est encore à cette appréciation de la dimension de la tu-. meur hydropéricardique que lon constate, soit l'augmentation graduée du mal, laquelle conduit à agir avec vigueur, soit sa lente diminution, qui porte le médecin à attendre avec patience et pen: dant un certain temps, alors que les symptômes ne sont.pas portés à une haute gravité. S'il arrivait qu’à la suite de la péricardite 1 vint à se former des concrétions fort épaisses sur le cœur ou sur les gros vaisseaux, il pourrait en résulter sur les organes où elles se seraient développées des altérations de forme que le plessimé: | trisme permettrait de constater. C’est à l’étude de la médio-percussion du cœur et des gros vaisseaux qui en partent que l’étude de tels faits doit être renvoyée.

4) M. Bouillaud a parlé des signes de l’hydropéricardie tels que je les avais | exposés dans le Traité de diagnostic (tome Ier, p. 456) ; il n’a pas cité mes tra-

vaux sur ce sujet. Probablement il a oublié ce que j'ai écrit en 1836. |

PÉRICARDIES VARIÉES ; PLESSIMÉTRISME. 433

997. Malgré toute la certitude des moyens physiques de diagnose dont il vient d’être parlé, il faut avouer que, dans certains cas, heureusement fort rares, il est assez difficile de distinguer une hydropleurie à gauche, qui peut Vailleurs être diaphragmatique, d’une hydropéricardie. Cette difficulté augmente encore de ce que, ainsi que l’ai observé dans quelques cas, il y a coïncidence de ces deux états pathologiques. C’est en comparant avec un soin extrême les caractères plessimétriques que présente la lésion observée avec ceux de lhydropleurite que l’on parviendra à dissiper tous les doutes que les symptômes observés et la marche du mal contribueront à dissiper.

998. Les caractères plessimétriques des collections de sang, de pus, etc., dans le péricarde sont, en général, les mêmes que ceux qui se manifestent dans l’hydropéricardie ; toutefois, quelques annotations à ce sujet doivent être 1c1 exposées.

A. Le sang, le pus sont épais, plastiques et donnent un son et un tact hyperhydriques plus prononcés que ceux auquels donne lieu la sérosité péricardique.

B. Le déplacement doit s’opérer beaucoup plus lentement dans les épanchements sanguins et pyoïques du péricarde que dans les cas où le liquide endopéricardique est aquiforme.

C. Lorsque des caillots se sont formés dans la cavité de l’enveloppe du cœur, il n’y a pas de déplacement possible de cette masse coagulée.

D. Si c’est à la suite de la rupture d’un abcès dans le médiastin que le pus a pénétré brusquement, c’est d’une manière aussi très-prompte que la matité péricardique se manifeste avec les formes précédemment signalées.

E. On en peut dire aufant de l’hémorrhagie survenue te le péricarde, consécutivement à la rupture d’un anévrysme, d’une rupture ou d’une blessure du cœur ou de l’aorte; dans des cas semblables, il faut ne percuter qu'avec la plus grande prudence et sur un plessimètre très-large, dans la crainte de détacher un caillot qui pourrait remédier, au moins momentanément, à l’écoulement. (Traité de diagnostic, n° ATA.)

999. Il est extrêmement douteux que des fluides élastiques puissent se former pendant la vie dans le péricarde, et bien rare aussi qu'une blessure, une perforation commune au poumon et à l'enveloppe du cœur permette à de l’air de pénétrer dans celle-ci. Dans une semblable circonstance, on trouverait par le plessimé-