CHAPITRE XXY

PLESSIMÉTRISME DU PÉRITOINE.

1730. S'il fallait traiter dans cet ouvrage de toutes les affections du péritoine dans lesquelles la médio-percussion peut donner des renseignements utiles, le livre que j'écris serait interminable. Je renvoie, pour l’étude de la plupart d’entre elles, à mes précédentes publications et principalement au Traité de médecine pratique (du n° 10326 au n° 10583, 118 pages). Je me bornerai à ne parler ici que de considérations générales sur l’exploration par le plessimétrisme de la membrane séreuse abdominale.

1. Anatomie normale du péritoine au point de vué du plessimétrisme. (Percussion médiate, 18217.)

1731. EraT NorMaL. «Le péritoine, en circonscrivant la surface des viscères, en doublant les parois abdominales et en donnant naissance aux vastes replis qui constituent les épiploons, forme une grande cavité, qui chez l’homme, n’a pas de communication avec l'extérieur. Chez la femme, les ouvertures imperceptibles des trompes utérines sont les seules ouvertures que présente la séreuse abdominale. La grande cavité embrassée par celle-ci est cependant divisée en deux parties, qui ne communiquent entre elles que par l'ouverture de Winslow située au-dessous du foie. Partout mince, immédiatement appliqué sur les parties qu’il recouvre, le péritoine, dans l’état normal, ne peut altérer par luimême les sons auxquels donnent lieu les organes explorés par la percussion médiate.

1732. « On ne trouve point de gaz entre son feuillet viscéral et sa lame pariétale; et si quelques observateurs en ont observé lorsqu'ils ouvraient l’abdomen sous l’eau, la quantité qu’ils en obtenaient était si petite qu’elle mérite à peine d’être mentionnée. |

1733. « Dans l’état physiologique, les deux feuillets péritonéaux n’ont point entre eux de continuité ; ils sont seulement appliqués Pun sur l’autre, en sorte qu’ils peuvent être facilement écartés

par les fluides accidentellement renfermés dans la cavité péritonéale. Les viscères abdominaux, dont la mobilité est très-grande, peuvent en effet se porter aisément d’un point vers un autre, et la plupart d’entre eux, très - compressibles, cèdent, ainsi que les parois, aux liquides qui tendent par leur propre poids à s’interposer entre ces organes.

173%. « Dans la station et dans la position assise, le petit bassin est la partie la plus déclive de la cavité abdominale ; dans le coucher sur le côté, la région colique droite ou gauche, suivant que le corps repose sur le côté droit ou gauche, sont inférieurement placées par rapport aux autres points de la cavité abdominale.

1735. « Dans la supination, la colonne vertébrale fait sur Ja ligne médiane de la paroi postérieure de l’abdomen une saillie, de laquelle résulte à droite et à gauche un large enfoncement : cette saillie se prolongeant jusqu’à l’angle sacro-vertébral, cesse au-dessous de lui pour faire place à une troisième excavation, qui est la cavité du petit bassin ; celle-ci est encore, dans la supination, plus inférieurement placée que les autres points de l’abdomen.

4736. Érar AnoRMAL. « Le péritoine peut être le siége d’un srand nombre de lésions; je ne ferai mention que de celles dans lesquelles la percussion médiate peut fournir des résultats utiles.

1737. Adhérences (hydroplasties péritonéales). « Rien n’est plus fréquent que les adhérences qui réunissent les viscères abdominaux entre eux, les paroïs aux organes, ou les replis péritonéaux aux uns ou aux autres ; la longueur, la forme, l’épaisseur de ces productions accidentelles varient, et il est des circonstances dans lesquelles elles fixent presque immédiatement les viscères aux enveloppes abdominales.

1738. « Le plus souvent, toutefois, ces liens membraneux sont assez longs pour permettre à l'intestin de s’éloigner beaucoup de la paroi antérieure. Dans le plus grand nombre des cas, les adhérences n’ont lieu que sur quelques points et ne forment pas une couche continue qui, existant d’un bout à l’autre d’un des diamètres de l’abdomen, sépare la cavité péritonéale en deux parties, l’une droite et l’autre gauche, Une adhérence complète entre les viscères d’une part, entre les organes et les parois de l’autre, suppose une péritonite si générale et si intense qu’il est difficile de concevoir qu’un malade puisse y survivre quelque temps. On pourrait cependant citer quelques faits de ce genre, Æntre les

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membranes accidentelles qui réunissent les intestins il y a presque toujours des espaces libres qui établissent des communications entre les diverses parties de la cavité abdominale.

4739. « Les produits exhalés à la surface du péritoine, peutêtre cette membrane elle-même, ou bien encore le tissu cellulaire sous-péritonéal, peuvent s’épaissir et devenir le siége de diverses transformations, telles que leur conversion en tissu cartilagineux ou osseux, ou bien elles sont susceptibles de diverses dégénérations, parmi lesquelles les productions tuberculeuse et carcinomateuse tiennent le premier rang. Il résulte du développement de ces divers tissus accidentels que, sur ün point circonscrit, les parois de l’abdomen sont quelquefois plus épaisses que sur les autres.

4740. « É panchements libres. Le liquide qui lubrifie la face contiguë du péritoine augmente quelquefois de quantité ; et tantôt quelques onces d’eau seulement sont contenues dans la cavité péritonéale, tantôt il s’y en accumule un grand nombre de litres. Le fluide dont il s’agit a ordinairement une consistance analogue à celle de l’eau ; d’autres fois il est plus épais et contient des flocons albumineux et des fausses membranes qui y nagent. Des épanchements péritonéaux de sang, de bile, de chyme, de scories ont également lieu dans certains cas pathologiques.

1741. « Quelle que soit la nature de l’épanchement, le liquide occupe toujours la partie la plus déclive de l’abdomen. Il faut cependant excepter les points où se trouvent : 1° des organes denses tels que le foie, la rate, les reins; 2° des tumeurs; 3° des viscères creux, qui, semblables à la vessie et à l’estomac, peuvent être remplis de substances non gazeuses; 4° des anses d’intestins fixées par des adhérences aux paroïs abdominales. Dans toute autre circonstance, le liquide coule entre les intestins, les sépare et tombe dans la partie déclive, qui est variable en raison de la position du corps. J’ai observé ce fait sur plus de cent sujets vivants ou morts; je n’ai pas vu de cas dans lesquels des adhérences formant une cloison moyenne et verticale dans toute la hauteur de l’abdomen, empêchassent la sérosité de tomber du côté droit tenu élevé sur le côté gauche inférieurement placé; seulement, quand le liquide est en petite quantité et surtout quand il a de la consistance, il coule lentement, et 1l faut un certain temps avant qu’il se soit accumulé dans les parties les plus déclives.

1742. &« L’arrière-cavité péritonéale pourrait bien être le siége

exclusif d’un épanchement produit par exhalation, mais je ne connais pas d'exemple de ce fait. La pression que le foie exercerait sur le fluide qui y serait accumulé devrait faire sortir ce dernier, du moins en partie, de l’arrière-cavité péritonéale.

41743. « Dans les cas incomparablement les plus fréquents, les intestins distendus par des gaz gagnent donc la partie la plus élevée de l'abdomen , et les liquides , obéissant aux lois de la pesanteur, s'élèvent jusqu’à une certaine hauteur : leur surface est sur une ligne de niveau. Une partie plus ou moins considérable

ait

(Fig. 87.)

Niveau de la sérosité dans l’hydropéritonie médiocre.

des intestins ou de l'estomac , dilatés par des gaz, surnage; elle est en raison de la quantité de liquide épanché ; quant à la partie qui plonge dans la matière de l’épanchement, elle est presque

loujours séparée des parois par une couche de liquide dont l’épaisseur varie depuis quelques millimètres jusqu'à un grand nombre de centimètres. |

1744. « Plus la quantité du fluide épanché est considérable, plus son niveau est élevé vers la partie supérieure. Ce niveau établit la séparation entre le point où il n’y a que des intestins et celui où se trouve le liquide dans lequel nage encore le reste du tube alimentaire, lequel, quoique situé au-dessous de la couche supérieure de lépanchement, ne Jaisse pas encore que de contenir des gaz.

1745. « L’inflammation aiguë du péritoine est, comme celle de la plèvre, presque constamment accompagnée d’un épanchement.

Gazo-péritonie, où tympanite péritonéale,

… 1746. « É'panchement de gaz (gazo-péritonie). Des fluides élastiques peuvent s’accumuler dans la cavité péritonéale; cependant

la Science Sur ce sujet est loin d’être tout à fait éclairée. On trouve bien des gaz dans l'abdomen d’individus qui ont succombé à des maladies variées, mais cela est souvent le résultat d’un phénomène cadavérique. Dans la perforation intestinale, des fluides élastiques s’accumulent dans le péritoine lui-même; mais ce n’est éncoré que par analogie que, dans d’autres cas, on admet sur le vivant la tympanite péritonéale. J'ai étudié fréquemment ce dernier accident sur le cadavre, mais c'était pendant les chaleurs de 1826 et 1827, et sur des Sujets putréfiés. Du reste, les phénomènes doivent être les mêmes pendant la vie et après la mofït; les gaz distendent lés parois abdominales-écartées du foie et des viscères ; les intestins ét l’estomac ne sont pas en contact avec les parois, qui s’en trouvent quelquefois éloignées de 27 millimètres. Un trois-quarts perce-t-il alors la paroi abdominale, il en sort avec sifflement un gaz fétide, que, dans un cas remarquable, M. Bally a vu s’enflammeér par l’approche d’un corps en ignition. 3

ATAT. « É‘panchements de qaz et de liquides (péritonie hydrogazique). Mais il peut arriver qu’il se trouve à la fois dans la cavité péritonéale des gaz et des liquides; ces derniers se comportent comme dans l’hydropéritonie : les intestins sont en partie à la surface, et les fluides élastiques, placés supérieurement par rapport aux uns et aux autres, occupent là Bäftié la plus élevée de l’abdomen, qui, dans la supination, é6fFéSpond aux régions antérieures. Si la position du cadavre vieñt à changer, la situation et les rapports de ces diverses parties sont, conformément aux lois de la pesanteur, modifiés en raison de l’attitude nouvelle.

1748. « Hydropisies enkystées, abcès, hydatides, etc. (hydrocélies pyoïes , hydatides péritonéales). Dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ou dans l’épaisseur des replis péritonéaux , ou bien dans une portion de la cavité abdominale eirconscrite par des adhérences, dans les parois des organes eux-mêmes, il peut se former des collections de liquide variables ; de là des hydropisies enkystées, des abcès, etc. Des kystes hydatifères s’y développent fréquemment, et il est certains cas dans lesquels un très-grand nombre d’acéphalocystes, globuleux , élastiques , sont renfermés dans une vaste cavité qui leur est commune et nagent dans un même liquide. La forme, le siége, le volume de toutes ces tumeurs varient suivant beaucoup de circonstances, et ces productions peuvént remplir presque toute là cavité abdominale, Ici

EXPÉRIENCES PLESSIMÉTRIQUES ; HYDROPÉRITONIES. 743

aucun organe rempli de gaz ne traverse la partie malade, qui peut être mobile ou adhérente, mais qui, toujours arrondie, n'offre pas une couche supérieure de niveau. Dans ces cas, les intestins restent partiellement sur les points déclives à la tumeur, ou sont même placés entre les parois abdominalés et la surface du kyste. Cette hydropisie enkystée, ces abcès, étc., peuvent encore exister en mêmé temps qu’une hydropéritonie.

$ 2. Expériences plessimétriques relatives aux maladies du péritoine, (Traité de la percussion COS 1827.)

1749. « Sur le cadavre d’une jeune femme dont les parois abdominales n'étaient pas infiltrées, MM. les docteurs Manec, Jules de Dervieu et moi nous injectâmes, par là canule d’un troisquarts, un litre d’eau dans l’abdomen :

1730. « Le cadavre étant dans la supination, la médio-percussion qui, auparavant, fournissait des sons normaux, donna tout à fait en bas, dans la région colique droite et gauche, une résonnance malaxique. Ce son commençait à la hauteur d’une ligne horizontale et de niveau, au-dessus de laquelle on obtenait des nuances variées de sons ét de tact gaziques. Le cadavre étant couché sur le côté droit, lé son mat que donne l’hydropéritonie n'existait plus à gauche, mais il se rencontrait dans tout le côté droit ; il correspondait à la région colique droite et s’élevait à la moitié de la hauteur des régions hépato-gastrique et colique moyenne. Le coucher ayant lieu sur le côté gauche, on obtint de ce côté les mêmes résultats qui avaient été observés à droite. Le cadavre étant assis, le Son mat se retrouva à 5 cent. 4 millim. au-dessus du rebord pelvien. Dans ces trois positions, le point où la matité était limitée par en haut correspondait toujours à une ligne de niveau.

1751. « Alors, le cadavre étant dans la bbaitiôn assise, On incisa lés parois abdominales sur la ligne où le son changéait : on eut le soin de les soutenir pendant que l’on ouvrait l'abdomen et cela pour prévenir leur rétraction, et on trouva que l’eau s’élevait jusqu’à la hauteur où le son cessait d’être le même. Lés intestins plongeaient bien dans quelques points au-dessous du niveau, mais entre eux et les parois il y avait une certaine quanlité de liquide.

1752. «2° Expér. MM. Villermé, Manéc et moi nous fimes

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pénétrer dans l'abdomen d’un cadavre dont les intestins étaient médiocrement distendus par des gaz, un demi-litre de liquide.

4753. «La percussion médiate donna les mêmes résultats que dans l’expérience précédente ; seulement la matité s’éleva moins haut de 27 millimètres que dans ce premier cas. Le son de l’hydropéritonie se rencontrait ici à la partie déclive, et le point où on le trouvait était séparé par une ligne de niveau de l’espace où les résonnances intestinale ou stomacale avaient lieu.

4754. « Une ponction faite à 13 millimètres au-dessus de cette ligne ne fit pas écouler d’eau; mais ce liquide sortit en abondance lorsque le trois-quarts fut plongé quelques lignes au-dessous.

1755. «3° L'xpér. MM. Andral, Foderà ef moi nous obtinmes les mêmes résultats d’une expérience semblable faite sur un sujet dont le ventre contenait peu de gaz. Au niveau de la couche supérieure du liquide on entendait le bruit hydraérique.

1756. «4° Expér. M. Manec et moi nous introduisimes une verrée de liquide dans l’abdomen d’une vieille femme. Le son de Phydropéritonie fut encore reconnu à la partie déclive, mais ici il fallut inchiner le ventre tout à fait en bas pour trouver l’épanchement : la couche supérieure, qui donnait un bruit hydraérique , était encore de niveau; le son tympanique se rencontrait au-dessus de ce niveau, et la position du liquide variait , comme dans le cas précédent, en raison de la position du sujet, Des ponctions faites au-dessus et au-dessous de l’espace où la matité était observée prouvèrent qu’on ne s'était pas abusé sur la hauteur de l’épanchement. |

1757. «5° £'xpér. Sur un cadavre dont le ventre était trèsvolumineux, et en présence de MM. Lisfranc, Foderà, E. Margot, etc., on injecta dans l’abdomen un demi-litre d’eau qui donna les mêmes résultats que dans les cas précédents. Un litre . de liquide fut alors introduit et s’éleva à une hauteur plus grande. Un troisième, un quatrième litre furent successivement injectés, et toujours on trouva avec exactitude la hauteur de l’eau, qui s'élevait en raison de sa quantité. Les résultats de la position furent ici les mêmes que dans les cas précédents; les ponctions faites après chaque injection démontrèrent la certitude du diagnostic, |

1758. «6° £xpér. Dans l’amphithéâtre de la Charité, et devant MM. Fouquier, Gerdy, Dalmas, etc., sur un cadavre maigre, un demi-litre d’eau fut injecté dans l’abdomen.

EXPÉRIENCES PLESSIMÉTRIQUES ; HYDROPÉRITONIES. 715 4759. « Le cadavre étant couché sur le côté droit et incliné en avant, on trouva sur les parties déclives un son et un tact hydriques ; la ligne de niveau se rencontrait encore, et au-dessus de lui se trouvait le son gazique de l’intestin : les ponctions démontrèrent l’exactitude du diagnostic.

1760. « Un autre litre d’eau ayant été introduit dans l’abdomen , la fluctuation, qui n’avait pas été recherchée dans le commencement de l’expérience, était encore très-obscure, quoique l’habileté de M. Fouquier la lui fit reconnaître. M. Gerdy réitéra la percussion médiate, et obtint des résultats semblables à ceux des expériences précédentes.

1761. « Alors nous injectâmes en plusieurs demilitres d’eau, et à chaque fois la hauteur du liquide mesurée par le plessimètre s'élevait d’un demi-pouce.

1762. «7° E’xpér. Le cadavre d’une vieille femme maigre dont l’abdomen était peu saillant, ne présentait pas de fluctuation : plus de vingt médecins ou élèves présents à l’expérience, et moi, nous ne pouvions affirmer par les moyens ordinaires qu’il y eût une collection de liquides dans l’abdomen. La percussion médiate, étant pratiquée dans différentes attitudes du sujet, nous fit trouver un son hydrique toujours situé, quelle que fût la position du cadavre, à la partie déclive. Constamment aussi une ligne de niveau limitait supérieurement l’épanchement, et un son gazique se rencontrait au-dessus de celui-c1. La hauteur du son hydrique nous fit admettre l’existence d’au moins deux litres de sérosité dans l’abdomen. Des ponctions faites au-dessus du niveau ne livrèrent pas issue au fluide, qui s’écoula abondamment d’une incision pratiquée immédiatement au-dessous. La quantité de liquide était à peu près celle qui avait été déterminée avant la nécroscopie (MM. Manec, Hureau, Harisson, Van Puyfelick).

1763. «8° £'xpér. Une vieil femme avait les parois abdominales tellement infiltrées, qu’elles présentaient plus de deux pouces d'épaisseur; le one très-tendu , bombé vers les flancs, était un peu déprimé à sa partie supérieure. M. Manec et moi nous ne trouvions pas la fluctuation, que MM. Jules de Dervieu et Colon croyaient sentir d’une manière très-obscure.

1764. « Le son et le tact hydriques se trouvaient, par la percussion médiate, dans toutes les parties déclives. Une ligne de niveau limitait supérieurement les points où on l’obtenait. Audessus de ce niveau se faisaient entendre une résonnance gazique

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ou tympanique. La position du sujet élant changée, les points devenus alors déclivés donnaient un bruit mat, les parties élevées un son clair; la ligne de niveau, sur laquelle se trouvait lé bruit hydraérique, se rencontrait d’une manière constante. Cette expérience, réitérée et variée, donnait toujours lieu aux mêmes résultats. On admit dès lors, comme une chose certaine, qu’une grande quantité de liquide était contenue dans l’abdomen, et que la sérosité s'élevait à la hauteur de la ligne de ñivéau. Des ponce-: tions et l’ouverture démontrèrent la réalité de cette diagnose.

1765. «9° Z'xpér. Une femme mourut à la clinique de M. Caÿél avec les symptômes d’une maladie du cœur. Quelque temps auparavant elle avait offert des signes assez peu manifestes dé péritonite : la fluctuation n’existait pas; la percussion médiate donnait un son et un tact gaziqués où tympaniques sur tous les points de l'abdomen du cadavre couché sur le dos. En plaçant successivement le sujet sur les côtés droit et gauche, ét surtout en l’inclinant un peu sur le ventre, on trouvait à la partie déclive et dans la hauteur de 6 6u 8 centimètres le son hydrique. La ligne de niveau existait dans Ce cas comme dans les expériences précédentes; ce niveau était à la même hauteur que dans le cas où un demi-litre de liquide est contenu dans l’abdomen. Des ponctions ét la nécroscopie prouvèrent que le diagnostic avait été juste sous tous les rapports.

1766, « Nombreuses expériences. Sur plus de soixante mälades observés à la clinique de MM. Fouquier, Récamier, Bally, Cayol, Serres, et atteints d’hydropéritonié ou de péritonite chronique ; sur des individus dont l’âbdomen contenait dix litres, ou séulement quelques verrées de liquide ; dans des cas où la fluctuation était ou n’était pas Sensible; chez des sujets dont les parois abdominales ôffraient dé l’infiltration; dans des circonstances où la palpation de labdomen était quelquefois pénible; la percussion médiaté, toujours facile ét non douloureuse, donnait dés résul: tats analogues à ceux obténus dans lés cas précédents. Lé son hydriqué existait à là partie déclive ; la couche supérieure était dé niveau ; elle donnait Souvent lieu à un bruit hydraérique, ét au-dessus d’elle on observait uné résonnance gazique où tympanique. ,

1767. « Si la quantité dé liquidé épanché augmentait, et si Von suivait la maladie avec attention, on trouvait, lé lendemain où deux jours après, lé Son hydrique dépassant dé plusieurs cen-

EXPÉRIENCES PLESSIMÉTRIQUES ; HYDROPÉRITONIES. 711 timètres le niveau que l’on avait d’abord rencontré. Si l’épanchement diminuait, Pabaissement de ce niveau était proportionnel à cette diminution et il arrivait souvent que la fluctuation cessait d’être sensible lorsqu'il y avait encore deux litres de sérosité dans l’abdomen. Alors encore la médio-percussion faisait reconnaître l’épanchement par les phénomènes indiqués ci-dessus, et cela avait même lieu lorsque la proportion du liquide s’élevait à peine à 100 grammes.

1768. «Il arriva, pour plusieurs malades dont les intestins étaient très-distendus par des gaz, et chez lesquels la quantité de sérosité était très-petite, que, sur des points déclives, un son hydrique était donné par le plessimètre. Il en était ainsi lorsqu'on ne prenait pas la précaution d'appliquer celui-ci très-légèrement et très-superficiellement : en effet, la sérosité déplacée par l’instrument permettait aux parois d’ê ie en contact immédiat avec les intestins. Mais en appuyant à peine la plaque d'ivoire sur les parois, le son hydrique se rencontrait, bien que mélangé quelquefois dans ce cas avec le bruit hydraérique.

1769, « Dans les hydropéritonies volumineuses observées sur le vivant, comme dans plusieurs faits recueillis sur le cadavre, la matité était d’autant plus grande que la percussion était plus inférieurement pratiquée.

1770. «M. Van Puyfelick et moi, nous avons trouvé récemment dans l’hydropéritonie, un nouveau signe qui ne paraît pas être sans importance et qui pourrait avoir de lutilité dans quelques cas et dans ceux, par exemple, où une petite quantité de liquide épanchée dans l’abdomen serait presque exclusivement contenue dans le petit bassin, et lorsque des circonstances particulières s’opposeraient à des changements de position du tronc : Sur un cadavre qui portait une péritonite avec épanchement de quelques onces d’eau, la dépression des intestins vers le petit bassin avec le plessimètre, offrait à la percussion un son hydraérique des plus manifestes. Ce résullat à été depuis trèssouvent obtenu dans des cas d’hydropéritonie plus considérable.

4771. « Les expériences cadavériques que j'ai faites relative ment au diagnostic de l’hydropéritonie sont très-nombreuses : je n’en ai cité que la moindre partie. Une seule fois il semblait qu’une erreur avait été commise sûr la hauteur du liquide , et cette erreur n’était qu’apparente. Je vais rapporter ce fait,

1772. « Dans les premiers temps où je fis des expériences sur