CHAPITRE XXIV

1709. Dès les premiers temps de la médio-perceussion, on a généralement attaché une extrême importance à l’applicalion de cette méthode, à la diagnose des tumeurs qui se développent si fréquemment dans l’abdomen. Certes, on a eu raison de le faire, mais 1l eût été peut-être encore plus utile de s’occuper avec non moins de soin du plessimétrisme appliqué aux viscères eontenus dans la cavité du ventre; les indications thérapiques qui résultent de cette dernière étude sont en effet tellement pratiques, qu’en vérité, on ne conçoit pas que si longtemps on ait pu les négliger, Je suis du reste très-convaincu que c’est un devoir de conscience de se livrer aux recherches plessimétriques relatives à l’exploration des célies abdominales ; car dans bien des cas, la médio-percussion m'a conduit, dans de telles affections, à guérir les malades ou à pallier leurs souffrances, à prolonger leur vie, à empêcher, alors que le mal était au-dessus des ressources de la science, de pratiquer des opérations téméraires.

4710, Quel que soit l'intérêt qui s’attache à l’exploration des abdominocélies, le chapitre qui est consacré à leur plessimétrisme sera court. La raison en est, qu’en m’occupant de l’étude des divers viscères du ventre, j'ai traité de la médio-pereussion d’un grand nombre d’entre elles? Ainsi, lon trouvera, aux n° 395, 397, 406, etc., des considérations étendues sur la diagnose des tumeurs en général, et en quelque partie du corps

qu’elles soient situées; aux n° 523, 525, 526 des études plessimétriques sur les hépatocélies ; aux n°* 1067, 1068 des recherches suivies sur la médio-pereussion splénique ; aux n°° 1067, 1068, 1084, ete. des considérations relatives à diverses tumeurs de l’es. tomac, des intestins contractés sur des gaz, remplis de scories où de liquides, ou frappés de carecinocélies ; aux n°° 4329, 1377, des études sur la vessie formant tumeur ; au n° 638, des recherches sur l’utérus distendu par le produit de la conception, par du sang, ete., et sur les corps fibreux de la matrice; aux n°° 1676, 1679, des notions étendues sur le plessimétrisme des kystes et. des autres affections des ovaires, ete., ete. À l’occasion de ces dernières études, j'ai insisté sur le manuel de la médio-percussion de ces lésions, et ce que j'en ai dit se rapporte si bien à celui des autres tumeurs abdominales que, dans la crainte d’inutiles répétitions, je n’insisterai pas sur le manuel plessimétrique des célies abdominales. Je me bornerai donc à reproduire ici quelques passages de mes précédents écrits, qui, ayant trait à des faits suivant moi intéressants, sont relatifs à la médio-percussion des célies abdominales et des abeès iliaques.

(Fig. 86.

AT. « Le siége, la profondeur d’une tumeur abdominale peuvent encore être éclairés par la percussion médiate. Si un son intestinal ou stomacal est fourni par la percussion du plessimètre légèrement appliqué, tandis qu’en appuyant celui-ci à un, deux ou -trois pouces de profondeur, le son prend des caractères en rapport avec la nature de la tumeur, il deviendra certain que

celle-ci est située à douze, vingt-quatre ou trente-six lignes des parois.

1712. « Nous avons vu précédemment par quels moyens on peut préciser la place qu'occupe chaque viscère dans l’abdomen ; or, si d’une part on peut reconnaître la tumeur, et si, de l’autre, les viscères peuvent être distingués, les rapports de ces parties pourront être établis d’une manière plus ou moins exacte.

1743. « Je citerai l'observation suivante comme exemple du degré de valeur que peut présenter la médio-percussion relativement au diagnostic des tumeurs abdominales. « Une femme d’un âge avancé, d’une figure maigre, portait au niveau de lombilic une tumeur de la grosseur du poing, et que la palpation de l’abdomen faisait très-bien reconnaître. La surface en était inégale, Se déplaçant facilement suivant la position de la malade, elle présentait des battements qui se rapportaient plutôt au soulèvement qu’à l'expansion. Le stéthoscope ne faisait pas entendre sur l’ombilic de battements simples. On était assez indécis sur le siége de la production morbide. Le plessimètre donna les résultats suivanis : au devant de la tumeur, lorsque l'instrument était super ficiellement appliqué, on obtenait un son intestinal ; lorsque au con: traire la plaque d'ivoire appuyait sur les parties profondes, le bruit était malaxique ; c'était en déprimant les parois à deux pouces de profondeur que le son mat se remontrait ; du reste, le foie, la rate, l'estomac, nettement circonscrits par la médio-percussion, étaient indépendants de la tumeur. Celle-ci était mobile, ce qui n’eût pas eu lieu si elle eût été formée par un anévrysme aortique, ou si elle eût appartenu soit à la paroi postérieure de l’abdomen, soit aux reins ou au pancréas. Si ce dernier cas eût existé, l'estomac se serait trouvé au devant de la production anormale, tandis qu'il lui était de beaucoup supérieur. La maladie ne pouvait guère appartenir à l’épiploon, car les intestins étaient situés au devant d'elle, Tout portait donc à croire que le mésentère en était le siége.

1714. « Le son très-mat et sclérosique de cette tumeur, la surface bosselée qu’elle présentait, les douleurs lancinantes qui y avaient lieu, l’âge avancé de la malade, le /acies propre aux affections cancéreuses, le défaut de signes physiques ou fonctionnels de tubercules pulmonaires, nous portèrent à regarder comme à peu près certain qu'il s'agissait d’une affection carcinomateuse du mésentère. La nécroscopie a vérifié plus tard l’exactitude de ce diagnostic. » (Percussion médiate, p.160, 161.)

1715. « Des faits nombreux recueillis à la Salpêtrière, sur le vivant comme sur le cadavre, ont pleinement confirmé tout ce que J'avais dit dans le Traité de la percussion médiate sur les tumeurs abdominales. J’ajouterai seulement ici que la sensation éprouvée par le doigt dans ces affections, éclaire sur leur degré de dureté et sur leur structure. La résistance est d’autant plus marquée que le tissu de ces parties est plus solide, Le squirre, les productions encéphaloïdes ou fibreuses, non ramollies, causent un sentiment pénible qu’un abcès ou un kyste à parois peu épaisses ne donnent pas : Une femme portait une tumeur vaste, inégale, bosselée dans l’abdomen; le doigt qui percutait pendant la vie cette production morbide trouvait sur des points divers des degrés trèsvariables de résistance. On admit, d’après ce fait, que des parties indurées se trouvaient sur les espaces où le doigt semblait les indiquer, et que des productions ramollies existaient sur les régions où la résistance au doigt était faible, Après la mort, les résultats furent les mêmes. La nécropsie démontra que le diagnostic avait été juste; que du üssu squirreux et encéphaloïde formait la tumeur, que celle-ci était dure là où la percussion l’avait annoncé, et ramollie dans les parties où le doigt n’avait pas senti de dureté.

1716. « Dans quelques cas on a pu parfaitement saisir les rapports de ces productions morbides avec tel ou tel viscère. Chez une vieille femme qui portail une vaste tumeur mésentérique, on trouva sur le centre de celle-ci un son tympanique tel que le gros intestin en donne ; cette résonnance claire, accompagnée d’élasticité au doigt, se prolongeait de haut en bas et de droite à gauche dans toute la hauteur de la masse indurée et dans la largeur de trois pouces. Tout le reste de la tumeur, qui avait de 25 à 40 centimètres de diamètre, donnait lieu à une résistance marquée au doigt; à la mort la percussion fournit les mêmes résultats. Une incision pratiquée sur chacune des lignes qui limitaient l’espace où le bruit tympanique se faisait entendre, espace dont la forme irrégulière représentait celle du côlon transverse, permit d’enlever la portion des parois qu’elles circonscrivaient. L’arc du côlon avait été exactement embrassé par ces lignes, et ne les dépassait pas. Il est inutile d’insister sur l'importance chirurgicale de ce fait. Pour s’assurer de la présente du côlon pendant la vie, pour savoir s’il y avait eu une opération à faire, il aurait suffi d’injecter de l’eau en grande quantité dans les gros intestins, el de percuter avant et après Pavoir fait.

1747. « Chez une autre femme qu’on croyait depuis longtemps atteinte d’une hydropisie de l’ovaire droit, et qui faisait parte du service des incurables, la fluctuation donnait le sentiment du choc. La percussion fournit les résultats suivants : matité audessous du foie s’étendant à droite dans l'abdomen et jusque vers la fosse iliaque droite ; 1c1 son tympanique et élasticité à quelque profondeur que le plessimètre fût porté. Il était dès lors évident que la tumeur ne dépendait pas de lovaire droit, et que sil en était ainsi, il fallait que le ligament large de l'utérus à droite eût singulièrement prêté pour laisser ainsi les intestins passer entre la tumeur et la partie mférieure droite du ventre: A gauche, partout de l’élasticité et de la résonnance était obtenue; la dureté et la matité de la tumeur étaient moins marquées que celles du foie, situé immédiatement au-dessus d’elle, et servaient à distinguer ce viscère de la masse engorgée. Du reste, point de frémissement hydatique, Diagnostic : tumeur hydatifère ou kyste con- ! tenant un liquide, situé au-dessous du foie et indépendant de l'ovaire. Quelques symptômes gastro - intestinaux; que cette femme éprouvait, paraissaient dépendre de la compression exercée par la vaste lésion dont elle était atteinte,

(718. « Cependant la nuit suivante la malade, en descendant de son hit, entend un bruit semblable à celui qui résulterait du déchirement d’une étoffe de soie ; elle vomit à l’instant üne énorme quantité d’un liquide clair et qu’elle trouve salé : malheureusement. celui-ci n’est pas conservé. Le lendemain il n’y avait plus de tumeur. La percussion médiate ne la trouvait à aucune profondeur, et elle ne reparut pas pendant les trois mois que je restai à la Salpêtrière. Les digestions restèrent languissantes, et quelques palpitations; dont la malade s'était toujours plaint , continuèrent; le ventre resta gros; mais il n’était plus dilaté « que par des gaz; l'événement inattendu vérifia, autant qu’il était possible de le faire pendant la vie, le jugement qui avait été porté : il s'agissait sans doute ici d’un Eyst ouvert dans « Pestomac. |

4719: « Une äutre malade observée par M. Loir, élève de l'H6: tel-Diéu, présentait une tumeur abdominale que l’on considérait comme une dépendance du foie: Là percussion médiate détruisit cette erréur, en démontrant, d’une part, que des intestins séparaient à une très-grande profondeur la tumeur et le foie ; de l’autre, que la matté produite par la inaladie $’étendait dans la fosse

PLESSIMÉTRISMÉ DES ABCÈS ILIAQUÉS. 103 illaque droite ; elle servit à constater l'existence d’une hydropisie de l’ovaire.

1720. « La dépression forte des intestins avec le plessimètre est très-uüle lorsqu'il s’agit des tumeurs profondes. Il faut prendre garde de confondre avec une tumeur abdominale, le foie malade, la rate engorgée, la matrice distendue par la grossesse, l'estomac plein d’aliments, ou la vessie contenant de l'urine. » (Pr0cédé opératoire de la percussion, n°° 249, 213, 244, 945, 246.)

1721. Il me parait uüle d'ajouter ici quelques mots sur les abcès iliaques et des ligaments larges, et de rappeler des observalions déjà publiées sur ces sujets et qui prouvent combien il est utile de se servir dans les cas dont il $’agit de la diagnose plessimétrique.

1722. « Dès que les abcès iliaques ont acquis un certain volume (encore augmenté par l’engorgement phlegmasique qui les entoure), on trouve, même dans les cas où 1ls sont profondément placés, une matité profonde, que l’on obtient en déprimant doucement, lentement et cependant avec force, les parois et les intestins avec le plessimètre. Le but dans cette manœuvre est de rapprocher la plaque d'ivoire de la partie où les circonstances commémoratives et la douleur conduisent à faire supposer lPexistence d’une ethmopyite iliaque. La circonscription plessimétrique de cétte matité permet de dessiner la configuration et les dimensions dé l’espace où elle se trouve ; les heures ou les jours suivants l’étendue de la figure que l’on a tracée augmente, et la profondeur à laquelle il faut porter le plessimètre pour trouver le son mat, diminue à mesure que la tumeur en se développant se rapproche des parois; il arrive même un moment où elle est tout à fait superficielle. — Quand une fois du pus est formé, la matité est absolue, c’est-à-dire que l’on n'obtient par la médio-percussion qu’un son complétement sourd. Le doigt qui frappe alors n’éprouve aucune sensation d’élasticité ; tout à l’entour de la tumeuf se rencontrentla sonorité et l’élasticité de l’intestin (alors que celui: ci est vide de matières et contient des gaz), ou le brüit hÿdraéri: que (lorsqu'il s’y trouve à la fois des liquides et des fluides élastiques); il arrive même, dans les cas où les abcès iliaques ont acquis un notable développement, que le plessimétrisme de la fossé iliaque externe donne, du côté malade, un son mat qui contrasté avec la sonorité que l’on obtient sur les points du corps opposé. — Lorsque l’abcès vient à s'ouvrir : dans les intestins, dans le

vagin, à l’extérieur ou même dans le péritoine, l’espace occupé par le son mat diminue d’étendue; et s’il arrive que de l'air ou que des gaz pénètrent dans le kyste pyoïque et s’y trouvent en même A que des fluides élastiques, D le bruit hydraérique s’y fera entendre.

8 4. Diagnose des abcès iliaques, d'une part, et des péritonites partielles ou de la scorentérasie, de l’autre.

1723. « Plusieurs des caractères précédents pourraient être confondus avec des hydropéritonites circonscrites et ayant leur siége dans la région iliaque. En effet, de la sérosité ou du pus accumulés entre des pseudoméninges péritonitiques donneraient des caractères plessimétriques tout à fait analogues à ceux que fournirait le pus contenu dans un abcès; mais 1l n’y aurait aucun inconvénient, au point de vue pratique, à ce qu'une semblable méprise eût lieu. — Il n’en serait pas ainsi des cas où l’on prendrait pour un abcès l’accumulation de matières fécales liquides dans l'intestin , car ici les indications seraient tout différentes; mais, d’une part, le toucher du rectam et du vagin pourrait faire constater alors la présence des fèces dans l’intestin, et de plus, si l’on conservait des doutes, emploi des purgatifs et le plessimétrisme de la région malade après l'évacuation des matières y faisant alors constater un son clair, préviendrait une aussi fâcheuse erreur. Je reproduis ici une observation d’abcès iliaque ou ovarique déjà publiée dans le Traité de médecine pratique , n° 10232, parce qu'elle me paraît offrir de l’intérêt et parce que récemment j'ai eu l’occasion de voir un cas analogue et aussi heureusement terminé chez l’épouse de l’un de nos plus spirituels écrivains :

S 2. Énorime tumeur purulente de l'ovaire gauche ouverte dans le rectum.

1724. « Une femme de vingt ans, d’une excellente constitution, d’une beauté remarquable et ne présentant en rien l’apparence qu’offrent les malades atteints de pyêmie chronique, entra dans les salles de la Pitié en 1842. Elle portait dans le bas-ventre une vaste tumeur qui, mesurée par la palpation et par le plessimétrisme, avait le volume d’un utérus développé comme à cinq mois de gestation. Quelque temps auparavant, des douleurs extrêmement vives, accompagnées de vomissements incessants,

s'étaient déclarées dans le bas-ventre. Cette tumeur, d’une forme arrondie, donnait par le plessimétrisme, sur toute son étendue, une matité partout à peu près égale et absolue, circonstance trèspropre à éloigner l’idée d’une grossesse. On n’y entendait sur aucun point les battements du cœur du fœtus ou un souffle qui pût correspondre au.placenta. Le toucher vaginal permettait de constater que la matrice saine, de volume normal, était tout à fait indépendante de la tumeur.

1725. « Quelque temps auparavant, un médecin, d’ailleurs fort expérimenté, avait admis qu’il s'agissait ici d’une grossesse. Nous fondant sur les résultats plessimétriques et stéthoscopiques, nous rappelant qu'une douleur vive avait longtemps persisté dans le bas-ventre et existait encore, considérant que le toucher faisait trouver la matrice indépendante de la tumeur, que les menstrues avaient cessé de couler, qu’enfin les signes fonctionnels probables de l’embryutérisme avaient toujours fait défaut, nous en déduisimes qu’une tumeur existait auprès de l’utérus (et probablement dans l’un des ovaires ou dans la fosse iliaque), et comme la matlé y était hydrique , comme on croyait y sentir une ffuctuation obscure, nous pensâmes qu'il s'agissait d’un kyste renfermant un liquide. Quelques semaines plus tard, la malade s’apereut qu'une grande quantité d’un hquide analogue à un pus de bonne nature s’écoulait par les selles; cette pyorrhée continua les jours suivants, et subitement la douleur diminua considérablement. Le plessimétrisme permit d’en dessiner le volume réduit et d’en préciser la profondeur, car c'était au-dessous d’une masse intestinale que le kyste existait, et il fallait déprimer les parois avec une certaine force pour De la plaque d’ivoire en contact avec lui. — Aucun accident général ne se manifesta, et il ne survint ultérieurement aucun signe d’une altération grave du rectum. Seulement, pendant plusieurs mois, la malade ne cessa pas de rendre par les selles du pus en abondance.

1726. « La tumeur avait diminué, mais il s’en fallait de beaucoup qu’elle eût disparu. Nous ne pûmes constater en aucune facon, par le toucher du rectum et du vagin, le point de la cloison rectovaginale à travers lequel le pus avait pénétré. Chose remarquable, la santé s'était conservée, et la constitution, la coloration, la teinte très-blanche de la peau n'avaient pas e » plusieurs mois après, la moindre altération.

1727, « Cependant il arriva que, de nouveau et plus tard, la

tumeur augmenta de volume et acquit une dimension presque aussi considérable qu'avant son ouverture spontanée. Le pus coulait mal, mais ne cessait pas de sortir avec les selles. Bérard jeune el moi nous nous réunîmes en consultation, quelques autres médecins s’y joignirent. Les uns voulaient que l’on ouvrit la tumeur au pubis, les autres qu’on fit de l’expectation, Une opération ne me parut pas indiquée ; en voici les raisons : 4° Le plessimétrisme prouvait que la tumeur était, sur beaucoup de points, recouverte par l'intestin, ce qui rendait son ouverture périlleuse ; 2° aucune saillie appréciable du kyste n’existait dans le vagin ou dans le rectum qui permit de tenter une opération de ce côté; 3° puisque la consütution était dans le meilleur état, puisque la vie n’était pas menacée, pourquoi compromettre l’une et l’autre par une opération dangereuse ? 4° on ignorait la disposition de la surface interne du kyste purulent, et tout portait à croire que ses parois vides ne s’accolleraient pas et par conséquent que la source du pus ne se tarirait pas ; 5° actuellement le kyste n’était pas ouvert au dehors, l'air n’y pénétrait pas, il n’y avait pas de valsseaux béants qui absorbassent à sa surface des liquides délétères ; mais si l’on allait pratiquer des incisions donnant lieu à une plaie saignante, le pus altéré par l’air qui pénétrerait dans le foyer serait absorbé et donnerait probablement lieu à la pyêmie et à la mort.

1728. « Nous renonçâmes donc à toute opération, et voici ce que nous fimes à la place. Des douches par le rectum furent, ‘pendant un mois, pratiquées tous les deux ou trois jours; puis des injections répétées et à large jet les remplacèrent ; une compression journalière fut faite avec énergie sur la tumeur par les mains de la malade, douée d’autant de douceur que de courage et de résignation; du reste, le régime continua à être réparateur.

1729. « Sous l’influence de l’ensemble de ces moyens, le pus s’écoula d’abord en abondance, puis la tumeur diminua, l’écoulement devint de moins en moins considérable, peu à peu, en trois ans, le kyste se réduisit à des proportions si petites qu’on avait de la peine à le trouver; cependant il s’écoula encore du pus par le rectum, mais en faibles: proportions, et depuis, la guérison est devenue complète. » (Traité de médecine pratique.) Cette femme jouissait encore, en 1864, d’une santé parfaite.