CONCLUSION DES FAITS PRÉCÉDENTS

1780. «7° La matité, dans lhydropéritonie volumineuse, s’accroit à mesure que le lieu où se trouve le liquide est percuté plus inférieurement. On conçoit un tel fait, en réfléchissant qu’à la partie déclive la sérosité se trouve seule, tandis que plus supérieurement les intestins baignent dans le fluide séreux.

41781. «8° Au-dessus de l’espace où le son fourni par le liquide se fait entendre, se rencontre une résonnance gazique ou tympanique qui varie en raison de la EU des gaz qui distendent les viscères.

1782. « 9° C’est sur une ligne de niveau que se trouve la transition du son hydrique à celui que donne l'intestin. L’organographisme démontre ce fait important.

1783. «10° Sur cette même ligne une résonnance hydrique se fait souvent entendre. | Ù

1784. «11° Lorsque le malade repose sur le côté droit, le son hydrique se trouve à droite, et le son gazique de l’intestin se rencontre à gauche. Le contraire a lieu dans une circonstance opposée. Si le malade est couché sur le dos, le bruit est mat vers les flancs, gazique vers l’ombilic.

1785. « 12° Quand il y a très-peu de sérosité, il faut faire sortir de la cavité du bassin le fluide qui y est contenu : pour cela le siége doit être élevé; le sujet sera ensuite couché successivement sur le côté droit et sur le côté gauche. La médio-percussion donnera alors les signes précédemment mentionnés, et cela d'autant plus évidemment qu'avant ces changements de position du tronc on ne les obtenait pas.

1786. « 13° Dans les cas précédemment établis, il est encore utile de faire coucher le malade sur le ventre et de percuter ensuite. $1 cela n’est pas possible, 1l est avantageux de faire reposer le corps du sujet sur le côté en même temps qu’on le fait incliner en avant. La sérosité se trouve alors à la partie déclive, où elle peut être facilement reconnue.

1787. « 14° Lorsqu'il y a peu de liquide et que surtout il est épais , il faut, après avoir fait changer de position, attendre quelques secondes avant de percuter les parties : car ce n'est pas instantanément que le fluide gagne les régions inférieurement placées ; il glisse et coule peu à peu entre les viscères, ou bien entre les intestins et les parois. Faute de la précaution que je signale ici, je n’ai pas reconnu dans un cas une livre de sie veineux à Fer coagulé et épanché dans la cavité péritonéale, J’avais cher-

ché, au moyen du plessimètre, à établir le diagnostie immédiatement après le changement d’attitude du sujet, et je n’avais pas trouvé de différences notables entre les sons donnés par les parties élevées et ceux qui étaient fournis par des régions plus basses. Je vis à l’ouverture la cause de mon erreur : le liquide occupait le petit bassin et la partie profonde des flancs; si lon changeait le sujet de position, ce n’était que très-lentement (à peu près en une demi-minute) qu'après avoir glissé entre les viscères le sang s’accumulait dans un autre point déclive de l’abdomen.

1788. « 15° Pour ne point commettre d'erreurs, l'expérience relative à l’influence de l’attitude sur le tact et les sons obtenus dans les parties déclives doit être plusieurs fois réitérée; c’està-dire qu'il faut à plusieurs reprises percuter à droite ou à gauche, en avant ou en bas, et cela dans les diverses positions du malade.

1789. « 16° L’anasarque des parois n'empêche pas d'obtenir les résultats qui viennent d’être signalés. «Si l’on applique légèrement le plessimètre, la percussion des intestins au-dessus de la surface du liquide donne le son intestinal ; mais si Pinstrument est fortement appuyé, le bruit hydraérique a lieu. Ce signe deviendra manifeste sur des points variables, en plaçant le malade dans des positions différentes.

1790. «17° Une pression encore plus forte exécutée avec le plessimètre sur les intestins surnageant au liquide, pourra écarter ces viscères, et mettre l’instrument en rapport avec la Sérosité, Dès lors ilen pourra résulter un son dont la matité sera celle de l’hydropéritonie.

1791. «18° Quand on veut percuter l’abdomen, dans la péritonite, il faut que le plessimètre soit très-large et qu'il soit frappé avec beaucoup de légèreté ; sans cela on occasionnerait des douleurs qui: sont complétement évitées avec cette précaution. » (Percussion médiate, 1827, de la page 163 à la page 173.)

$ 3. Manuel du plessimétrisme dans les affections du péritoine, et surtout dans les épanchements péritonéaux; faits remarquables.

1792. Les faits qui viennent d’être exposés se sont reproduits, depuis 1828, quelques milliers de fois, soit dans mes cliniques, soit en ville, Je ne crois pas utile de mentionner les observations innom-

PLESSIMÉTRISME DU PÉRITOINE; MANUEL. 121 brables que j'ai recueillies sur ce sujet et qui ont confirmé ces premières données. J’aborde donc tout d’abord l’étude du manuel de médio-percussion que dans les affections du péritoine il convient de pratiquer.

D'abord, les lignes qu’il convient de suivre pour cette exploration ne sont autres que celles qui ont été indiquées pour l’abdomen en général. Je renvoie donc, pour leur indication, aux n° 1207, 1208, et à la figure 66 de ea ouvrage.

1793. Dès que l’on soupçonne la présence d’un épanchement péritonéal, et même quand on n’a que de très-faibles raisons pour en supposer lexistence, il faut percuter antérieurement, comme nous l’avons précédemment établi. Si cet épanchement existe et sil est un peu considérable, on trouve vers l'ombihic plus de sonorité que dans l'état ordinaire : c'est que les gaz intestinaux plus légers s'élevant dans la portion du tube digestif située au-dessus de l'épanchement, distendent l'intestin, et produisent ce résultat (4). Pour bien juger et de l’élasticité et de la sonorité, on percute d’abord légèrement, puis avec force ; on applique le plessimètre alternativement, d’une manière superficielle et profonde, et dans ce dernier cas on retrouve quelquefois 4 une certaine distance la matité propre à lé spanchement. Posant ensuite la plaque d'ivoire sans déplacer les parois, Péloignant dans tous les sens de l’espace très-sonore et très-élastique que l’on avait supérieurement trouvé, et percutant en même temps le plessimètre, on arrive inférieurement à des points où se retrouvent et de la matité el un peu moins d’élasticité au doigt. C’est tout à l’entour de l’abdomen etsur une ligne de niveau que cette transition a lieu; plus on explore inférieurement, et plus le son obscur et la résistance au doigt augmentent; tout à fait en bas, ces caractères plessimétriques sont portés au plus haut degré qu’un liquide puisse présenter. C’est qu’à toute profondeur se trouve ici le fluide de l’hydropéritonie. Il n’en est pas ainsi sur les points qui remplissent l’espace situé entre le niveau supérieur et les parties les plus déclives; de telle sorte que, si l’on appuie le plessimètre et si l’on déprime le liquide dans cet espace, linstrument est en contact

(1) C'est en 1834 que j'écrivais ceci; or, le fait dont il s’agit est évidemment le même que celui qui a lieu dans les hydropleuries. Sa connaissance a été très à lort räpportée à M. Skoda. S'il n'était pas ridicule de donner au bruit dont il s’agit le nom d’un homme, quel qu'il soit, ce serait par le mien qu il faudrait le désigner, et non par celui de ne M. Skoda. .

avec Pintestin, et donne lieu aux sons propres à celui-er, C’est surtout près de la ligne de niveau qu'il faut tenir compte de ce fait; car si lon applique la plaque d'ivoire avec un peu trop de force, on ne retrouve plus la matité de l’épanchement,

179%. C’est encore en n’appuyant la plaque d'ivoire qu'avec une extrême légèreté, et en donnant avec le doigt un petit coup sec et rapide, que Fon parvient à obtenir sur la ligne de niveau le bruit hydraérique qui se mamifeste le plus souvent sur une trèsgrande partie des points où la couche supérieure du fluide touche à la surface extérieure de lPintestin qui surnage. ;

1795. Ces premières notions étant recueillies, il faut rechercher les signes qui résultent du déplacement du liquide.

1796. « Après avoir bien constaté la position dans laquelle le malade est couché, afin de pouvoir, le lendemain, le placer dans une attitude entièrement semblable, on marque avec a plus grande exactitude la ligne précise et de niveau qui sépare l’espace où le son tympanique se fait entendre, des points où la matité fait reconnaitre le hquide. On fait alors coucher le malade sur le côté droit; on attend quelques secondes pour donner le temps au liquide de descendre vers les parties déclives ; car la présence dés intestins ne lui permet pas d’y arriver sur:le-champ. Une où deux minutes même se passent avant que cetté accumulation ait eu complétement lieu. Plus l’épanchement est abondant, moins il ést épais, plus les intestins sont libres, et plus facilement aussi le fluide parvient-il vers les parties déclives. |

1797: « Si l'explorateur, placé en face du malade, percuté alors le côté du ventre sur lequel le coucher a lieu, il trouve la matité augmentée par en bas; elle s'élève à une hauteur qui varie en raison de la proportion de lépanchément ; elle devient d'autant moins marquée, et le son de lintestin se retrouve à uné profondeur d'autant moins considérable, qu'on percute à une élévation plus grande, La ligne de niveau se prononce enfin ; elle est parallèle à l'axe du tronc, et sur elle se manifeste souvent le bruit hy= draérique. Si la proportion de liquide est portée assez loin, l’espace où antérieurement, lorsque lé malade était couché sur Île dos, sé manifestait une résonnance tympanique, donne lieu à de la natité, et cela dans une étendue variable, et loujours plutôt en bas qu’en haut. On note encore dans cette position du sujet la ligne de niveau qu’on à reconnue.

1798. « C’est alors que l’on fait coucher le malade sur le côté

PLESSIMÉTRISME DU PÉRITOINE; MANUEL. 725 opposé, et lon obtient alors des résultats semblables, mais en sens inverse, Le côté, d’abord mat, est actuellement devenu élastique et très-sonore, et celui qui présentait le son tympanique et un léger degré de résistance donne heu à de la matité,

1799. « Pour dissiper tous les doutés et pour ne pas commettre d'erreurs, il est bon de répéter deux ou trois fois les épreuves précédentes ; on peut aussi faire asseoir le maladé, et l’on trouvera par en bas les caractères que, dans les positions sur le côté, of rencontrait latéralement,

1800. « Lorsque l’on a mis ainsi l’existénce d’une hydropérilonie au delà de toute évidence, il est. indispensable, pour se rendre compte de la marche de la maladie et de l'efficacité des moyens qu’on emploie, de savoir si l’épanchement s'accroît ou s’il diminue. Cependant l'augmentation du ventre dans les col: lections séréuses n’indiqué rien de bien positif à cet égard; le développement de l'abdomen peut dépendre en effet de l’accumulation dans le péritoine, soit de plus de gaz ou de sérosité, soit enfin d’une plus grande quantité de substances liquides ou autres dans le tube digestif, dans la vessie, etc.

1801. «On s’assurera d’abord que le malade n’a pas mangé et que le réservoir urinaire est vide, et alors Pemploi du plessimètre, réuni à la mensuration de l’abdomen avec un lien, résoudra facilement la question qu’on se sera proposée. Le niveau du liquide s’abaisse-t-il au-dessous de celui qu’on avait noté les jours pré- ‘cédents, ét le volume du ventre est-il moindre, il est certain que lépanchement aqueux est moins considérable ; l'abdomen est-il plus volumineux et plus tympanique en haut, la proportion du liquide pourra être la même, mais des gaz se seront dég'agés dans le tube intestinal. Dans cette dernière circonstance, la collection séreuse s’est-elle élevée d’une petite proportion, cela ne üent à autre chose qu’à la dimension plus grande qu’a prise le tube digestif distendu par des fluides élastiques. Le niveau s’est-1l élevé en même temps que le ventre est devenu plus volumineux, il en résulte évidemment que l’épanchement est augmenté. Des erreurs pourraient être ici le résultat d’un changement dans la position que prendrait le malade dans son lit; il faudra donc s'assurer que celle-ci est absolument la même que dans. les premières expérimentalions; d’ailleurs, on observera avec soin si lé niveau qu’on retrouvera dans les recherches ultérieures sera parallèle à celui que lon äVäit reconnu les jours précédents. Si la position du

corps est absolument semblable, le parallélisme existera ; le contraire aura lieu dans une circonstance opposée.

1802. « Il est quelquefois utile de modifier le mode d’exploralion précédent : 4° lorsque les parois sont œdémateuses, il faut bien prendre garde de confondre la matité qu’elles donnent avec celle de l’épanchement. A cet effet, on déprime les parois jusqu’à ce que le plessimètre parvienne à toucher presque immédiatement les muscles abdominaux; — 2° lorsqu'il y a très-peu de liquide et que l’on veut en mesurer la quantité, il faut faire soulever le petit bassin, à l’effet de faire couler la sérosité de l’excavalion pelvienne, et faire coucher le malade sur l’un des côtés où le fluide s’accumule et où la percussion peut le retrouver; — 3° sil existe des adhérences entre les parois et les intestins, si les épanchements péritonéaux sont constitués par des liquides épais, tels que du sang, du pus, etc., la collection de ceux-ci vers les parlies déclives ne se fait qu'avec beaucoup de lenteur ; — 4° $r les gros intestins sont volumineux et distendus par des qaz, si des matères très-voisines de l'eau par leur consistance s'y trouvent contenues, celles-ci, quelle que soit la position que l'on fasse prendre au malade, retombent très-vite dans les parties déclives de ces mêmes intestins, et on pourrait prendre un cas pareil pour une hydropéritonie. Une telle erreur ne sera pas commise st l'on évite que les points du ventre où l'on cherche à constater les variétés de son en rapport avec les postfions diverses du corps, puissent correspondre avec les’ côlons ou le cœcum. C’est alors vers l'ombilic qu'il faut diriger ces recherches.

1803. « Les résultats diagnosiques de la plessimétrie sont nombreux : 41° elle démontre, par les phénomènes suivants, l’existence d’un épanchement péritonéal : matité à la partie déclive ; sonorité el élasticité au-dessus ; ligne de niveau sur le point de transition du son clair au Son mat; quelquefois, bruit hydraérique sur cette ligne à augmentation de la matité à mesure que l'on explore plus inféricurement le lieu occupé par le liquide; déplacement de celui-ci, et par conséquent de la matité qu'il cause en raison des changements de position du sujet; ce liquide tombe toujours alors sur les parties du ventre les plus inférieurement placées ; — 2 dans les épanchements peu volumineux, et lorsque les intestins contiennent beaucoup de gaz, on trouve une résonnance hydraérique sur un grand nombre des points de l’abdomen, et ce bruit peut faire soupçonner une hydropéritonie commencante ; — 4° lorsque la collection deliquide est très-considérable, le ventre est énormément distendu, le mé-

PLESSIMÉTRISME DU PÉRITOINE:; MANUEL. 125 sentère est trop court pour permettre aux viscères de parvenir jusqu’au contact des parois; alors on trouve partout de la matité (n° 1809, fig. 90). . Cependant il existe presque.toujours alors de la sonorité vers l’appendice xyphoïde, au-dessus duquel l’estomac est souvent refoulé; ce dernier caractère ne doit pas être omis dans la diagnose de l’hydropéritonie très - considérable, car alors la ligne de niveau ne s’observe point ; — 4° lorsque les intestins plongent profondément dans le liquide, et que l’on ne trouve pas leur sonorité par une percussion superficielle, on peut mettre le plessimètre en contact avec eux en déprimant les parois et en appuyant très-profondément cet instrument. Alors ils donnent lieu, par la percussion, aux sons aériques qui leur sont propres ; — 5° cette dépression des parois par le plessimètre permet de découvrir à quelle profondeur les intestins sont sitwés dans la masse du fluide accumulé dans le péritoine. De là une application précieuse à la chirurgie, relativement à l’opération de la paracentèse ; lorsqu’en effet le son propre à l’intestin se rencontre seulement alors que la plaque d’ivoire est très-profondément appliquée, on peut pratiquer Sans crainte, sur ce point, la ponction abdominale; — 6° ces documents ont été utiles dans beaucoup d’hydropéritonies : ils ont permis de pratiquer la paracentèse sur des malades dont l'abdomen contenait peu de sérosité (1).

1804. « Lorsque, après l'opération de la paracentèse, il reste du liquide dans l’abdomen, je suis parvenu, dans plusieurs cas, à l’extraire à l’aide d’une sonde recsurbée comme un syphon, dont la courte extrémité était portée dans la sérosité, tandis que la longue branche était abaissée à l’extérieur. Cet instrument était introduit par la canule du troquart ; or e’était la percussion médiate qui, apprenant vers quelle parlie du ventre se trouvait encore le liquide, permettait de diriger sur celui-ci l'extrémité de la sonde. (Clinique de la Pité, page 21, Bulletin clinique, n° 206.)

1805. « Le plessimétrisme, joint à la mensuralion, donne exac-

(4) La percussion médiate doit nécessairement porter à modifier le précepte. chirurgical relatif au lieu d'élection dans la paracentèse. [Il ne s’agit plus, en effet, de savoir à quelque distance de la ligne blanche, du rebord costal ou de la crête iliaque il faut opérer ; mais bien de constater si des anses intestinales ou si du liquide correspondent aux parois : pourvu que, sur. certains points de l'abdomen, il n’y ait pas de vaisseaux tels que l'artère hypogastrique ou le cordon spermatique que l'on puisse intéresser, on peut opérer par: tout où l’on sera assuré, par le plessimétrisme, que le liquide seul se tronve correspondre, Te.

726 PLESSIMÉTRISME DU PÉRITOINE, MANUEI.

tement la mesure de la quantité des liquides épanchés ; la hauteur du niveau est surtout en rapport avec les proportions de ceux-ci. De là, un résultat éminemment pratique : c’est d’avoir un moyen d'apprécier d’un jour à l’autre les bons effets de telle ou telle méthode thérapique sur la euration de l’hydropéritonie. Malheureusement, on arrive fréquemment à voir que les remèdes réputés les plus héroïques ont fort peu d'influence sur la diminution de la sérosité accumulée dans le péritoine. On voit bien, dans les cas si nombreux d’ascite conséeulive à de la gêne dans la circulation, qu'une saignée fait d'ordinaire baisser le niveau; mais bientôt cette amélioration cesse, et le malade, un peu plus faible qu’auparavant, a autant d’eau dans l’abdomen que les jours qui ont précédé l'évacuation sanguine, Les purgalifs évacuent souvent les gaz contenus dans les intestins, et, administrés à hautes doses, ils font fréquemment baisser la hauteur de la sérosité ; nous les avons vus, dans un assez grand nombre de cas, faire dissiper l’hydropéritonie. 7

1806. « La percussion pratiquée sur un abdomen contenant une grande quanité de liquide susceptible d’ailleurs de se déplacer, permel de reconnaitre les dimensions du foie, de la rale, de l'utérus, des tumeurs de l’épigastre, des ovaires, ete,, qui peuvent causer el compliquer la maladie, De là des applicalions pratiques du plus haut intérêt, C’est ainsi que, dans quelques cas où il s'agissait d’une hydropéritonie, suite d’une hypersplénotrophie, le sulfate de quininé, donné à haute dose, a fait dissiper l’épanchement. On ne peut faire de véritable thérapisme qu'avec une diagnose sévère el exacte ; ailleurs que là, l’art de traiter les maladies ne devient plus qu’une routine aveugle où les chiffres ne conduisent que sur la route du hasard. Zn général, lorsque, dans l'hydropéritonie, on veut explorer un viscère que l'on soupconne avoir causé la maladie, il faut faire reposer le corps de la personne qu'on examine sur le côté opposé à celui où ve viscère se trouve placé.

4807. «Dans les épanchements très-peu considérables, et dès leur principe, 1} faut beaucoup d'habitude pour reconnaître les différences de son que les parties déclives présentent. On aura surtout l’attention de ne pas confondre la matité qui y a lieu avec celle qui pourrait provenir de la présence d’intestins remplis de matières. Remarquez que jamais vous ne rencontrerez dans ce cas la ligne de niveau; ajoutez qu'il faudrait beaucoup de

lemps avant que les scories glissassent tout à fait dans les parties les plus déclives des intestins ; que presque toujours quelques anses intestinales contenant des gaz seront inférieurement placées. Du reste, pour éviter toute erreur, il faut renouveler un grand nombre de fois les épreuves, et chercher les petites portions de liquide péritonéal dans la fosse iliaque droite et un peu au-dessus d'elle; là le cœcum donne lieu, dans l’état normal, à un son très-tympanique. Or, cette sonorité étant bien constatée, on fait placer le sujet dans une position inclinée, de telle sorte que, sil y a du liquide dans l’abdomen, il s’accumule vers ce point ; la percussion, pratiquée avec beaucoup de légèreté, parvient alors à l’y rencontrer. Il est encore utile, dans les hydropéritonies très-peu abondantes, de faire coucher le malade sur le ventre, afin de faire sortir le liquide contenu dans le bassin, et, suivant la position que l’on aura fait prendre au sujet, de percuter ensuite la région de l’ombilie ou les flancs.

1808. « Lorsqu'une très-pelite quantité de liquide est contenue dans l’abdomen et répandue entre les intestins, il arrive que le bruit hydraérique se rencontre au moyen d’une pression assez forte faite avec le plessimètre sur les viscères, et de la percussion qu'on y pratique; c’est ordinairement vers les flancs qu’on le rencontre, Dans {rois cas, la présence de ce bruit sur une vaste étendue de l'abdomen me fit soupconner une hydropéritonie commençante que la matité fil découvrir, soit immédiatement, soit les jours suivants,

1809. « Quand l’épanchement est porté à un tel point qu’il écarte largement les parois du ventre, le mésentère devient trop court pour permettre aux intestins d'approcher des parois, alors ces viscères contiennent fort peu d'air et sont presque vides; alors on ne trouve plus de résonnance tympanique en haut; partout existe de la matité; il n’y a plus de résistance au doigt, et lon éprouve une très-grande difficulté à distinguer la place qu’occupent les viscères de celle où l’épanchement est situé. J’ai observé ce cas plusieurs fois ; dans des circonstances semblables, la fluetuation est si évidente, qu’il est impossible de méconnaître le mal,

(Fig. 89.)

Péritoine rempli de liquide

1810. « Lorsque des adhérences nombreuses réunissent les intestins, ou que la sérosité épaissie, el plus ou moins analogue à du pus, glisse lentement vers les parties déclives, il est difficile de reconnaître par la percussion médiate les liquides épanchés en petite quantité dans l’abdomen. Sur plusieurs sujets morts à la suite de la péritonite, après avoir ouvert et enlevé partiellement les parois du ventre, nous avons vu que les brides nombreuses ou les cloisons qui séparaient les intestins ne permettaient à la sérosité purulente de parvenir vers les parties déclives qu'avec une extrême lenteur. Lors donc qu’il s’agit de juger de la présence soupconnée d’un épanchement dans le péritoine enflammé,

il faut, plus que dans lout autre cas, faire rester pendant longtemps le sujet dans la position nécessaire pour faire accumuler les liquides par en bas; dans deux cas de péritonite je mai pas pu reconnaître l’épanchement. Dans d’un, des brides nombreuses circonserivant de toutes parts un amas de sérosité puriforme, situé dans la région iliaque droite, empêchait complétement le fluide de glisser vers les parties déclives; dans l’autre, le ventre était très-aplati; 1l y avait eu des vomissements opiniàtres; on ne soupçonnait guère une péritonite : on fit bien quelques recherches, mais insuffisantes. A la nécroscopie, quelques onces de sérosité se rencontrèrent dans l’abdomen, et d’innombrables adhérences des parois avec les viscères et des intestins entre eux permettaient à peine au liquide de se déplacer. Remarquons ici que les vomissements sont surtout opiniâtres, dans les péritonites où le tube digestif est réuni en masse par des couches plastiques. |

1811. « Chez quelques autres malades l’épanchement, résultat de l’inflammation du péritoine, devint évident par la médio-percussion, L'observation suivante, dont je donne ici l’analyse, a été recueillie par M. Berton, un des internes attachés à mon service. Une vieille femme de soixante-dix-huit ans entre à la Salpêtrière le 23 juillet : renseignements nuls ; coucher sur le dos, stupeur ; elle ne se plaint d'aucune douleur, point de sensibilité du ventre à la pression ; la percussion médiate de la fosse iliaque gauche donne un son mal, el la palpation découvre sur ce point une tumeur dure et inégale ; le 95, les symptômes généraux s’aggravent; à peine le ventre est-il douloureux et ballonné. Cependant la percussion donne un son mat dans les parties déclives, et cette matité varie en raison du changement de position de la malade ; le bruit hydraérique se fait entendre ; l'existence d’un épanchement que la fluctuation n’indiquait pas devient évidente; des sangsues appliquées en grand nombre n’empêchent pas la maladie de faire des progrès ; des vomissements surviennent, et la malade succombe. — « Le péritoine contient une grande quantité d’une matière puriforme blanche et homogène qui occupe aussi les régions pelviennes, lombaires et les hypocondres; les viscères abdominaux sont unis entre eux d’une manière faible par une membrane accidentelle qui s’étend à toute la surface du péritoine. Une tumeur fibreuse du volume d’une noix occupe l’épaisseur de la paroi postérieure de la matrice ; une autre tumeur,

130 PLESSIMÉTRISME:; PÉRITONITE,

mais beaucoup plus grosse, est accollée à l'ovaire gauche. Cette observation est l’une de celles où les symptômes fonctionnels étaient les plus obscurs, il est certain que sans la médio-percussion on n’eût pas soupçonné la péritonite, et d'autant plus qu'il existait chez cette femme une entérorrhée assez considérable, 1812, « Dans les premiers temps de la péritonite, le plessimétrisme, d’un emploi difficile à cause de la douleur à laquelle il donne lieu, doit être pratiqué avec de grands ménagements, parce qu'un choc fort et rapide pourrait n’être pas alors sans ineonvénients. Ici le plessimètre-doigt a les plus graves inconvénients, et les bons observateurs y ont renoncé (C'ompendium, aricle Péritonite, p. 395). Il faut que la plaque d'ivoire ait, dans e cas, une très-large surface ; on doit l’appliquer avec beaucoup de lenteur et de douceur; on la met dans un contact parfait avec la surface du ventre que l’on peut parvenir à déprimer assez PrO= fondément. La percussion doit être pratiquée ici avec une trèsgrande légèreté, Au moment où le doigt frappe le plessimètre, on saisit celui-ci avec force, et. on le retient d’une telle façon que l’impulsion soit à peine ressentie par les parties sous-jacentes, — C’est en s’y prenant ainsi que l’on peut reconnaître : 4° la matité des parties inférieurement placées, en rapport avec un épanchement récemment formé; 2° les limiles que cet épanchement présente alors qu’il existe à la partie déclive (1), ou lorsqu'il est oirconserit entre des anses d’intestin ou entre divers organes ; 3° la matité profonde qui, dans les péritonites partielles, a fréquemment lieu sur les points où des collections purulentes se forment au-dessous de l'intestin (2); 4° les progrès ou la décroissance successive des épanchements ainsi formés ; 5° les cas dans lesquels des gaz existent ou non dans diverses parties de l’angibrôme ; 6° l’état de l’utérus, du foie et de la rate dans la péritonite; 7° les tumeurs solides que forment, soit les matières déposées, soit la masse morbide qui résulte de l’agglutination des viscères au moyen des pseudoméninges épaisses ; 8° le siége précis de certains abcès péritonitiques, et leur voisinage de tel ou tel organe, ete. ete, —

(1) On trouve souvent, dans l’hydropéritonite, que le liquide accumulé à la partie déclive ou dans le bassin, ne présente pas une couche supérieure de niveau, ainsi qu'il en arrive pour l’hydropéritonie.

(2) Peut-être que, dans certains cas, le plessimétrisme du bassin, convenablement pratiqué, permettrait-il de trouver, dès l’origine, certains ahcès péritanitiques qui se seraient formés dans cette cavité.

PLESSIMÉTRISME : PÉRITONITE. 131

Remarquons, du reste, que, dans l’inflammalion du péritoine, il n’est pas toujours sans inconvénient de faire varier, surtout plusieurs fois de suite, la position du malade, car le contact du liquide avec des points nombreux de la membrane enflammée pourrait irriter celle-ci; le poids et le mouvement du fluide épanché sont susceptibles de rompre des adhérences salutaires, et, dans de telles manœuvres, il faut agir avec beaucoup de circonspeetion. (l'raité de diagnostic, n° 2572.)

1813. Ajoutons aux considérations précédentes : d’une part, que, dans la péritonite, « le déplacement du son mat par le chan sement de position se fait lentement ou ne s’opère pas, ce qui est le résultat, soit des adhérences qui se sont bise entre les organes, soit de la viscosité du liquide » (fraité de diagnostic, n° 2608) (1).

1814. Dans la péritonite, la pereussion médiale, si elle est bien pratiquée, n’est pas douloureuse ; mais dans ce cas il faudra encore une fois maintenir le HAN EqRE d’une manière très-fixe ; on se servira d’un seul doigt pour perculer avec une extrême légéselé. Jei la couche supérieure du liquide ne sera pas toujours de niveau, à cause des adhérences qui peuvent réunir el les intestins el les parois. Ce sera avee précaution et avec lenteur qu’on changera les malades de position; il faudra noter dans les premiers temps lextrême résonnance des intestins, soit en haut, soil vers la partie la plus déclive des flancs ; rechercher plus tard si cette sonorité ne s’allère pas, et perculer avec soin l’abdomen pour voir si dans quelques-uns de ses points il ne se formerait pas des épanchements cireonscrits. |

1815. Je suis convaincu que la percussion n’indiquera pas tou-

(4) Dans un fait (rès-remarquable où il s'agissait d'une perforation enférique, toute la masse de l'intestin grêle était adhérente à la partie antérieure de l'abdomen, ef y donnait lieu, dans un espace arrondi, à une matité qui ne variait pas en raison des changements de position du malade, Tout à l'entour, on trouvait un espace qui circonscrivait celle masse centrale, el dans lequel on obtenait successivement la matité, le bruit hydraérique et la sonorité, et cela suivant que l’on plaçait le corps den diverses positions. Qui n'eût pas pensé que le gros intestin distendu, rempli de liquide et de gaz, entourait la masse du jéjunum et de l'iléon, et donnait lieu aux brnits plessimétriques dont il vient d’être parlé? II n’en était rien cependant. [I s'agissait, dans ce cas, d'une cavité présentant la forme du côlon. Cette cavité, exactement limitée par des fausses membranes, avait son siége dans le péritoine, rempli de pseudoméninges, et circonserivait complétement la masse de l'angibrôme;, dont les diverses parties étaient soudées entre elles par des adhérences.

132 PLESSIMÉTRISME: PÉRITONITE,

jours l’existence d’un épanchement formé dans le périltoine enflammé; mais dans le plus grand nombre des cas eile donnera des signes positifs de la présence du liquide. Or, les symptômes généraux dela péritonite sont quelquefois à peine marqués; d’autres fois l’entérite et la colique métallique récente peuvent en imposer pour une phlegmasie péritonéale; tel était, par exemple, un cas vu par M. le docteur Colon et par moi; bien qu’il eût une douleur extrême à la pression, du météorisme, des vomissements ; bien que ces symptômes, accompagnés d’altération des traits et d’un pouls petit et serré, pussent faire croire à la péritonite, nous ne l’admimes pas, car la maladie datait de plusieurs jours, et nous ne trouvions pas d’épanchement; de plus la profession de ce malade (peintre en bâtiment) l’exposait à la colique saturnine. La suite confirma notre diagnose, et le malade guérit par le traitement approprié à cette dernière maladie.

1816. « Une des choses les plus à craindre dans la pratique, c’est de se laisser surprendre par la péritonite chronique. Son obscurité m'a paru quelquefois désespérante : une malheureuse idiote périt vers le milieu de l’été à la Salpêtrière ; des vomissements, une légère douleur du ventre auraient pu éclairer notre jugement, mais nous avions rapporté ces symptômes à une hypertrophie du foie qui existait bien, et que nous avions exactement reconnue. Celle pauvre femme, malade pendant un mois, criait et se désespéraït quand on approchait d’elle. On ne songea pas à la possibilité d’une péritonite, on ne pereuta pas, et le cadavre seul en révéla l'existence. Défions-nous donc à l’avenir des vomissements, de la douleur du ventre, quelque légers qu’ils soient ; quand ces symptômes se déclarent, redoutons une péritonite, et soyons encore en garde contre elle, lorsque le foie, refoulé vers le thorax, le cœur repoussé par en haut, nous annonceront une augmentation de volume de l’abdomen. Ces dernières considérations seront surtout importantes à noter dans les cas où les muscles des parois du ventre, spasmodiquement contractés, liendront ces parois affaissées ; alors le développement de l’abdomen, qui ne peut avoir lieu en avant, s’opèrera de bas en haut.

1817. La présence du foie s’étendant au loin dans le flanc droit, celle de la rate hypertrophiée dans le flanc gauche, la vessie, distendue par l’urine, en imposeraient peut-être pour un épanchement ; mais c’est qu’alors on aurait bien mal percuté ; nous avons vu, à l’occasion de chacun de ces organes, que les ca-

PLESSIMÉTRISME; PARACENTÈSE. 139 ractères qui dénotent leur présence sont bien différents de ceux qui distinguent l’hydropéritonie, et les variations de matité èt de sonorité dans un même lieu, en raison des changements de position du sujet, ne peuvent pas permettre de semblables erreurs,

1818. L’œdème ou hydrethmie des parois n’empêche, dans aucun cas, de reconnaître les épanchements péritoniques; seulement il faut avoir le soin de déprimer avec le plessimètre ces parois épaissies, pour mettre autant que possible cet instrument en contact avec les muscles abdominaux.

$ 4. Applications pratiques du plessimétrismie aux affections du péritoiné,

1819. Dans les pages précédentes, j'ai déjà parlé d’un grand nombre d'applications du plessimétrisme à la pratique. Je crois devoir ajouter ce que j'ai dit dans les divers écrits que j'ai publiés précédemment, et d’abord voici ce que je disais dans le Procédé opératoire (1834).

1820. « J’ai tiré dans un bien grand nombre de faits un trèsgrand parti, dans des cas d’ascite, du plessimétrisme péritonéal, Une femme atteinte d’une hydropéritonie avait pris une infusion concentrée de baies de genièvre, qui produisit une superpurgation énorme, et la hauteur du liquide mesuré plessimétriquement diminua de la manière la plus manifeste. Dans plusieurs cas d’épanchement abdominal de sérosité, j’ai vu le niveau s’abaisser et le volume du ventre diminuer dans les heures qui suivirent l'emploi de copieuses saignées. Celles-ci ne guérirent pas la maladie, car ultérieurement lhydropéritonie augmenta. Je n’ai pas observé que l’usage de l’azotate de potasse, de l’écorce de sureau, de la pariétaire, de la scille, de la digitale, etc. diminuât la hauteur du liquide et la dimension de l’abdomen. Les purgatifs violents m'ont bien rarement donné des résultats plus avantageux, et ils ont quelquefois ajouté une entérorrhée dangereuse à lhydropisie existante, Dans un cas d’ascite, l'emploi d’un large vésieatoire couvrant tout l’abdomen, et appliqué de manière à produire une énormeévacuation de sérosité, futsuivi d’une diminution très-prompte dans la proportion du liquide épanché. Depuis, je n'ai obtenu sur aucun malade atteint d’hydropéritonie, de résul: tats avantageux de l’application de cet épispastique. Il faut cependant noter ici que presque chez tous les malades sur lesquels ces tentatives ont été faites, il s'agissait presque toujours de cardio=

154 PLESSIMÉTRISME; PARACENTÈSE.

pathies, d’hépathies, ou de néphries, affeclions incurables dont l’hydropéritonie élait la conséquence,

S 5. Résultats importants da plessimétrisme, relativement à la paracentèse,

1821, Le plessimétrisme donne, lorsqu'il s’agit de pratiquer la paracentèse, des résultats qui font éviter toute pénétration dans l'intestin, et qui permettent de faire recourir à la ponction, alors que la sérosité abdominale est accumulée en petite quantité. Il suffit, en effet, d'examiner par la percussion, soit profonde, soil superficielle, tous les points de la surface du ventre à demi rempli de sérosité, pour qué l’on parvienne à constater quels sont les pôints divers de cette surface où existent la matité hydrique et le brut aérique. En limitant, dans diverses positions du corps, les viscères à texture solide (le foie, la rate, les ovaires) ; ou encore ceux qui contiennent parfois beaucoup de liquides (la vessie, l’utérus, etc.), on évitera d’intéresser ces organes; or, quand même une grande partie d’un abdomen dans lequel on aurait constaté un épanchement peu considérable serait encore sonore, on pourrait reconnaître quelque part le siége exclusivement occupé par le liquide, En effet, si, après avoir constaté que, dans un point déterminé du ventre, placé supérieurement par rapport aux autres, la sonorité persiste, et si ce point devient complétement mat, ef cela à toute profondeur, alors que cette région est placée dans une position déclive, il en résulte que la sérosité se porte vers ce point, et que les intestins y sont alors éloignés de la surface pariétale. La pointe du trois-quarts pénétrant donc dans cet espace, ainsi placé d’une façon déclive, ne pourrait en aucune façon pénétrer jus: qu'au tube digestif (1). Cette application du plessimétrisme à la

(4) Dans les tentat ves nombreuses que j'ai faites pour ouvrit artificielle inent quelques points de l'angibrôme, par-delà les sténosies dont il est par-

fois le siége, j'ai cherché, sur les cadavres, à ponctionner à la fois les parois et le tube digestif rempli de gaz. L'instrument dont je me servais était trèsacéréz 1 n'y avait bas d'eau dans l’abdomen; nous faisions même quelquefois distendre le tube digestif par des gaz, à l'effet que lon püût mieux Fatteindre, ef cependant nous parvenions avec peine à ouvrir l'intestin ou l'estomac. Ces viscères, lubrifiés par la sérosité péritonéale, semblaient fuir au dévant de la pointe de l'instrument (*); telle fut même la raison qui nous fil

(*) Ce fait explique, d’une part, comment il se fait que rarement, mème pratiquée par des mains inhabiles ou peu prudentes, la paracentèse a été suivie de pénétration, et de l'autre, comment il arrive que des plaies de l’abdomen par arme blanche où même par arme à feu sont moins souvent suivies d'accidents funestes qu’on ne serait disposé à le croire

PLESSIMÉTRISME:; PARACENTÈSE. 185 chirurgie est évidemment Pune des plus importantes que lon : puisse faire de ce mode d'exploration.

1822. Ainsi, quand les symptômes généraux el locaux, duns les hydropéritonies, même avec épanchement médiocrement considéra ble, sont très-intenses, quand la dyspnée surtout est portée très-loin, il ne faut pas hésiter à avoir recours à la ponction abdominale, qui à «u moins l'avantage de procurer aux inalades un soulagement dont ils ont grand besoin, et de permettre une constatation plus facile des cr constances organiques qui donnent lieu à l'hydropéritonie,

1823. Quand la collection séreuse dans le péritoine est portée à un point tel qu'elle gène excessivement la respiration, quand le dixphragme est excessivement refoulé, lorsque la matrice s'abaissé, que les parties génitales et les extrémités inférieures s'infiltrent de plus eh plus ; quand l'anxiété du malade est extrême, quand lui-même implore à grands cris la ponction comme un moyen de secours supréme, etc., nous ne comprenons pas que l'on puisse hésiter à la jjruliquer, où même à différer le temps de son exécution. Trop souvent, dans la pratique, c'est la pusillanimité où la négligence, e£ non pus la prudence, qui font alors reculer le jour de cette opération.

S 6, Laeu d'élection, Notions plessimétriques en rapport aveë Le éhoix de ce lieu

1824, Il est un point de Pabdomen que lon est convenu de choisir d’ordinaire pour pratiquer la paracentèse, el auquel on donne le nom de eu d'élection ; c’est le milieu de l’espace compris, d’une part, entre la distance qui sépare le rebord costal et la crête iliaque,-et, de Pautre, entre le rachis et la ligne blanche, Tous les auteurs n’ont pas été complétement d'accord sur ce lieu d'élection, mais les motifs sur lesquels ils se sont fondés pour le fixer n’ayant pas eu pour base la connaissance des nombreuses variations de rapport qui peuvent exister entre les liquides et les

iénoncer, momertanément du moins, à l'exécution dé l'idée qui nous avait con: uit à tenter ces expériences. À plus forte raison, l'ouvérturé des intestins paraît-elle nioins à redouter lorsqu'il existe dans li cavité du ventre une quantité notable de sérosité.

Ce qui vient d'être dit ne conduit pas à conseiller d'employer sans prudence la ponction abdominäle, alors que les épanchements sont peu abondants, mais iious porte à dire qu'il ne faut pas trop la redouter, et que s'il se trouve des circonstances où il peut étre thérapiquement utile d'y avoir recours; on doit le faire, bien que les quantités d’eau soient peu considérables.

136 HYDROPÉRITONIE: ÉVACUATION DE LA SÉROSITE. parois, il en résulte qu’il y a infiniment à revoir relativement à ce qui à été écrit sur ce sujet. Dans plusieurs cas, où j'allais me décider à ponctionner sur le point ordinairement choisi pour le faire, j'ai trouvé, en percutant, que l'intestin, sur le même point, touchait immédiatement aux parois, ce que le plessimétrisme mettait hors de doute au moyen de la sonorité trèssuperficielle qu’elle y faisait obtenir. Aïlleurs, au contraire, et surtout plus inférieurement, une matité absolue à toute profondeur démontrait que le Hquide était accumulé en masse, et que l'intestin n’y plongeait pas. D’après ce qui précède, et en se fondant aussi sur les principes d’une chirurgie anatomique et pratique, le lieu d'élection pour la paracentèse pourra se rapporter à toutes les parties de l’abdomen où l’on reconnait (par le plessimétrisme et par les résultats du déplacement) : soit la présence des liquides, soit l'absence du tube digestif, soit l’éloignement de tout viscère à texture solide, ou de tout organe creux renfermant des liquides. Bien entendu qu’il faudra toujours éviter les régions où se trouvent les grosses artères des parois abdominales, le vaisseaux du cordon, etc.

S 7. Procédé particulier propre à évacuer toute la sérosité contenue dans le péritoine,

1825. « En 1832, lorsque j'exercais comnie agrégé, les fonctions de professeur de clinique médicale, j'ai employé un moyen bien simple (qui a eu quelques cas d'application heureux et qui peut-être en aura de nombreuses plus tard) (1) d’évacuer complétement les liquides accumulés dans la cavité péritonéale. Voici en quoi ce procédé consiste : Lorsque la ponction est pratiquée au moyen d’un treis-quarts, il devient souvent impossible, quelle que soit la position où l’on place le malade, et bien que l’on fasse exécuter par des aides de légères pressions sur le ven< tre, il devient impossible, dis-je, de faire évacuer toute la sérosité que contient le ventre. On peut, dans de tels cas, constater par le plessimétrisme quels sont les points de l'abdomen où le liquide est accumulé, On dirige alors dans la canule, dont le diamètre

doit être large, une sonde de gomme élastique que lon a eu le

(4) Voyez, plus bas, une observation très-remarquäble de cinq ponctions pratiquées dans un cas d'épanchement péritonéal, suite d’'üne perforation itttestinale;

PLESSIMÉTRISME DU CRANE. 131

soin de tenir parfaitement propre, et que l’on a remplie et échauffée au moyen de la sérosité qui vient d’être évacuée. On bouche cette sonde pour que Pair ne s’y introduise pas. Sa dimension est telle qu’elle puisse pénétrer assez facilement dans cette même canule. En introduisant suffisamment la sonde, en la dirigeant vers le lieu où l’on trouve les restes du liquide, en recourbant son extrémité de façon à ce qu’elle représente la longue branche d’un siphon, on peut évacuer ainsi et d’une manière complète tout le liquide contenu dans l’abdomen.

1826. Si quelques personnes redoutaient ici l’inflammation du péritoine, par suite de l’abord de quelques bulles d’air contenues dans la sonde, ou si elles craignaient qué cette dernière n’exerçât aussi une fâcheuse action sur la membrane séreuse abdominale, je répondrais qu’en prenant les précautions qui viennent d’être indiquées, la pénétration de lair est fort peu à redouter ; qu’on l’a même proposée comme moyen de guérir Re (4).

j'ajouterais que le contact momentané de la sonde n’est pas plus dangereux pour le péritoine que ne l’est celui de la canule, qui est complétement innocent; qu'enfin, dans huit ou dix cas où j'ai eu recours au procédé dont je viens de parler, je n’en ai pas vu survenir d’inconvénients. D’après ce qui précède, si jamais je voulais tenter la cure radicale de l’hydropéritonie, je serais d'avis d’avoir recours préalablement à l’évacuation complète de la sérosité, au moÿen de la méthode qui vient d’être décrite.