PLESSIMÉTRISME D'ENSEMBLE ET DE LIMITATION
le résultat de létude patiente et prolongée. La majorité des praticiens français, qui se sert encore du doigt comme plessimètre, ainsi que je l'avais déja essayé en 1826, est restée, à cause de l'insuffisance de ses moyens de médiation, à peu près à la hauteur des connaissances de percussion directe d'Avenbrugger. Cependant, les faits plessimétriques se sont grandement étendus dans d’autres mains, et ils se seraient promptement vulgarisés, si j'avais consenti à les faire connaitre ailleurs que parmi les médecins.
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(Figure 2.)
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1er, Du dactylo-plessisme (percussion sur le doigt) ; précautions qu'elle exige; ses imperfections.
189. Les considérations suivantes présenteront peul-êlre quelque intérêt pour ceux qui voudraient absolument se servir, comme plessimètres, de la main ou des doigts du côté gauche.
190. C’est Findicateur que, dans cette intention, on emploie le plus souvent, et dont on met la surface palmaire en contact avec la peau du malade. On pourrait lui donner, avec raison, le nom de dactylo-plessimètre. C’est sur sa partie convexe que le plessisme est pratiqué. On peut se borner à frapper ce doigt sur la deuxième ou sur la troisième phalange ; mais la troisième, par
cela même qu’elle est recouverte par l’ongle qui se rapproche de la dureté de l’ivoire, serait préférable aux autres parties de l’indicateur (1). Sur de larges surfaces on peut appliquer les trois doigts qui suivent le pouce, de manière à ce qu’ils soient rapprochés les uns des autres, et à ce qu’ils constituent ainsi une sorte de placoplesse.
191. Lorsque l’on se sert du doigt ou des doigts comme instruments de médio-percussion, 1l faut déterminer au moins leur dimension exacte ou celle de l’un des ongles, de façon à s’en servir comme d’un moyen de mensuration qui, tout imparfait qu’il puisse être, donnera au moins des mesures approximatives; mais ces mesures sont fort peu positives; car les parties de la main qui doivent fixer les dimensions réelles des organes, sont d’une largeur qui varie en raison du degré de pression que l’on exerce et des changements de volume qui, en peu de temps, surviennent dans cette même main.
192. 11 faut, du reste, obéir à des idées préconçues, et avoir une disposition d’esprit bien voisine de cet état maladif des manifestations intellectuelles que l’on appelle entêtement, pour ne pas convenir que le doigt employé comme plessimètre, présentant beaucoup d'épaisseur, ayant très-peu de largeur, étant composé de plusieurs parties qui diffèrent entre elles de texture, ne pouvant être, maintenu, à cause du long levier qu'il présente, qu'avec difficulté, étant trop sensible pour que l’on puisse le percuter fortement, ne portant pas de divisions métriques, etc., ete., ne peut remplacer la plaque d'ivoire à mesures graduées qui réunit toutes les conditions physiques désirables pour que la percussion donne, en s’en servant, les meilleurs résultats possibles.
193. L’expérimentation clinique ne permet pas, du reste, d’élever le moindre doute sur la préférence qu'il faut donner à la plaque d'ivoire sur le doigt indicateur gauche. Qu'il suffise de dire, à cette occasion, que dans mes conférences cliniques il est très-fréquemment arrivé qu’un grand nombre d'élèves qui se servaient du dactylo-plessisme pour reconnaître les états organiques, se méprenaient à chaque instant sur le siége, l’étendue, la forme, etc., des lésions organiques; tandis que ceux qui savaient se servir du plessimètre d'ivoire, ne commettaient jamais
(1) Dès les premiers temps du plessimètre, j'ai établi la proposition qui précède ; mais l’ongle lui-même est encore un plessimètre {rès-imparfait,.
d'erreurs. De plus amples détails sur ce sujet seraient tout à fait inutiles.
194. Les propositions suivantes peuvent être établies comme des vérités démontrées :
«Le plessimétrisme, pratiqué sur la plaque d'ivoire, est de beaucoup préférable au plessimétrisme exécuté sur le doigt.
« Le plessimétrisme digital est préférable au plessisme (pereussion directe).
« Le premier de ces moyens d'exploration est aussi supérieur au second, que le second l’est au troisième.
« Sauf des cas fort rares, le plessisme doit être abandonné comme incommode ou douloureux pour le malade, et comme insuffisant pour le médecin.
« Les résultats du plessimétrisme ne sont positifs que lorsqu'on sait bien se servir de cette méthode d'exploration. » (Traité de méd. pratique., 1842, p. 272, n° 648, 649, 650, 651, 652.)
195. Bien que les raisons sur lesquelles sont fondées les propositions précédentes soient sans réplique possible, il est cependant arrivé qu’au très - grand détriment de la science et des malades, la majorité des médecins à adopté le doigt comme plessimètre. De là est résulté un immense inconvénient, je dirais presque un malheur humanitaire : c’est que ces médecins se servant d’un mauvais instrument, ne sont pas en général parvenus à obtenir par le dactylo-plessisme des résultats aussi nombreux, aussi variés, aussi délicats, etc., que les personnes qui se servent du plessimétrisme, et qu'ils n’ont pu convenablement tracer les dessins organographiques. | |
196. Dès lors, ils ont accusé d’exagération les faits successivement publiés sur les .progrès de la percussion médiatisée et sur l’extension que l’on donnait à des recherches nouvelles. Des gens, plus souvent abusés et prévenus que malintentionnés, n’ont pas manqué de déprécier des travaux d’une immense utilitépratique et de repousser des doctrines positives qui reposaient sur les résultats incontestables de ces travaux, d’autres se sont imaginé qu'il fallait une sorte de disposition instinctive et individuelle pour acquérir de lhabileté en plessimétrisme, etc., etc. Tout cela était si peu fondé, qu’un petit nombre de lecons suffisent pour apprendre aux élèves à parfaitement se servir du plessimètre ; on a pris cent fois plus de peine pour parvenir à mal percuter sur le doigt, qu'il n'en aurait fallu
pour savoir convenablement se servir de la plaque d'ivoire ; on n'a pas expérimenté cette plaque ou on l'a fait sans persévérance et avec légereté ; où a oublié encore que si l’on ne possédait pas de plessimètre, une pièce de monnaie pouvait le remplacer, etc.
197. Il est done utile de revenir éncore sur celte question de la préférence à donner au dactylo-pléssisme sur Pemploi du pléssimètre, et c’est pour cela que je vais reproduire ici les réflexions que j'ai successivement publiées sur ce sujet. Je prie le lecteur dé mé pardonner ces quelques répétitions qui seront les mévitables résultats de la réproduction de divérs passages d'ouvrages successifs qui traitent du même sujet.
198. « Plusieurs médecins anglais ou américains qui mont fait l’honneur d'assister à mes leçons, ont cherché à simplifier éncoré le procédé que j'emploie en sé servant de leur doigt éommé d’un plessimètre. C’est l’indicatéeur gauche qui peut remplir cet office; mais il ne le fait qu'imparfaitement ; il donne moins de Son que la plaque d’ivoiré, la peau qui lé récouvre amortit Pimpulsion ; il présente une surface arrondié qu'il n’est pas facile dé frapper pérpendiculairement ; le choc qu'il reçoit, communiqué aux parties sous-jacéntes, peut être pénible ou dangereux en faison de la surface étroite avéc laquelle il est en rapport. D’ailleurs, le plessimètre ordinaire est lui-même d’une extrême simplicité et à défaut dé cet instrument une pièce de monnaie peut ètré mise en usage. » (7raité de la percussion médiate, année 1828, fs 17: |
199. « Beaucoup dé résultats de percussion n6 sont obtenus qu par une percussion forte, et si l’on fait cellései sur le doigt (que l’on fixé toujours mal), il en résulte dé la douleur pour soi-même et pour le malade. Dé là vient que céux qui percutent sûr uné phalange digitale, ménageant l’impulsion et ne connaissant guère que la percussion superficielle, né savent pas trouver les portions du foie, du cœur ou de la rate situées au-dessous d’uné limé un péu épaisse de poumon. Lorsqu'il s’agit de l’exploration dé l'abdomen, c’est renoncer à la plupart dés avantages de la péréussion que de s’opiniâtrer à se sérvir du doigt comme instrument médiateur. » (Traité de diagnostic, année 1837, p. 94, n° 176.)
200. «Le plessimètre est d'autant meilleur que les différents points qui lé constituent sont formés par une substance plus homogène. Cependant le doigt est très-loin d’avoir sur toute son
étendue une composition identique : ici l’ongle recouvre la phalangette qui, plus haut, est entourée par la peau; là se rencontre uné articulation, et, plus loin, se trouvé la phalängine que les téœuments surmontent encore, ete. »
201. «Plus le plessimètre est solide et plus les sons qu’il fait entendre sont purs et en rapport avec l’état des organes sousjacents. Or le doigt, soit du côté où l’on percute, soit sur celui qui touche à la surface du malade, est recouvert dé tissus mous. »
202. «Le plessimètre donne d'autant plus dé son, les sénsations qu'il communique aux doigts qui frappent sont d'autant plus marquées, qu'il est plus mincé ; or, le diamètre du doigt sur lequel on percute, et qu'on veut substituer au plessimètre, varie de six à douze lignes d'épaisseur. Il faut du moins que l’instrument soit partout également mince ; et cependant le doigt épais vers le métacarpe s’amineit d'autant plus qu'il est plus voisin de son extrémité. »
203. « Plus la surface percutée est plané ét moins élle éxpose aux erreurs résultant de la difficulté qu’on éprouve à frapper perpendiculairement. Or, le doigt est convexe, et si l’on ne percuté pas précisément sur le milieu dé la phalangé, on n’obtiént que des résultats décevants. »
204. «Le malade éprouve d'autant moins l’impulsion qui résulte de la percussion, qué la surface dé linstrument appliquéé sur la peau est plus large. Cependant le doigt répose à peine dans un diamètre d’un centimètre et demi, sur la partie que lon explore, tandis que le PlessiMÈLRE a dix-huit lignés de largeur, »
205. « L’instrument donne des résultats d’ sutant plus utiles et d'autant plus ésempts d’inconvénients qu’il est mieux fixé; or, c’est par une seulé de ses extrémités, celle qui correspond au métacarpe, que le doigt peut être maintenu, tandis que la plaque d'ivoire est invariabléement fixée par les deux extrémités de lun de ses diamètres, De là viént qu'avec lé premier, on fait éprouver de la douleur à tel malade qui n’en ressent pas avec le pléssimètre dont on se sert convenablement, »
206. « Si l’on objectait qué l’on peut percuter à la fois sur plusieurs doigts rapprochés les uns des autres et appliqués ainsi par leur face palmaire sur le maladé, jé répondrais qu’alors la surface percutée présenterait tant d’inégalités que la percussion
deviendrait tout à fait défectueuse. On pourrait tout au plus employer cette méthode en frappant à plat sur les doigts réunis, avec l’autre main; on obtiendrait ainsi quelques résultats généraux ; mais tout à fait insuffisants. »
207. « On a dit que le Lacsir Et r SR ne pouvait servir à la percussion dans les espaces intercostaux très-enfoncés, tandis que le doigt pouvait être alors très-utile, c’est qu’on ne savait pas se servir de la plaque d'ivoire. Il est très-facile, même chez les sujets maigres, d'arriver avec elle jusque dans les intervalles qui se rencontrent entre les côtes ; 1l suffit, pour cela, de suivre les règles que je vais bientôt établir. C’est encore parce qu’on se sert mal du plessimètre, qu’on lui reproche de produire un son spécial. Celui-ci, d’après les considérations précédemment établies, a fort peu d’inconvémients. »
208. « Enfin, dégagé de toute idée préconçue, j'ai fait devant beaucoup de médecins et d'élèves, sur le vivant comme sur le cadavre, d'innombrables essais comparatifs sur l'emploi de la main et de la plaque d'ivoire, et toutes les personnes qui ont assisté à mes visites sont convenues que la percussion sur les doigts est loin de valoir celle qu’on pratique sur un corps dur. La chose était de toute évidence. Quelquefois la main pouvait suffire ; mais le plus souvent il n’en était pas ainsi, tandis que le plessimètre rendait le diagnostic évident. Ki l’on vient à percuter successivement sur les doigts et sur la plaque les organes des cadavres-mis à découvert, les différences de résultats qui viennent d’être signalées seront des plus sensibles. » |
209. « Désintéressé que je suis dans cette discussion, puisque j'ai inventé la percussion médiate sur le doigt comme sur le plessimètre, j'attache à cette même discussion de l’importance, parce que l’usage de la main comme instrument de médiation, limite de beaucoup les applications et la certitude du placoplessisme. C’est parce qu'ils l’emploient généralement, que plusieurs médecins sont loin de se servir de ce procédé d’exploration , avec le même succès que ceux qui emploient le plessibte »
210. « Serait-ce la crainte d’avoir la plaque d'ivoire à porter qui empêcherait les praticiens de s’en servir? Mais la chirurgie ne peut se faire sans instruments, et quel est le médecin assez en arrière de la science qui, ne se livrant pas à la pratique d’un peu de chirurgie, n'aurait pas sur lui quelques instru-
ments indispensables? Le stéthoscope métallique et le plessimètre d'ivoire augmentent à peine le poids de la trousse du chirur- ‘gien. D'ailleurs une pièce de monnaie, un couteau à papier, un couvercle de tabatière, ete., etc., tout en étant inférieurs au plessimètre, sont encore préférables à la main. Ne portons | pas trop loin cette prévention contre les instruments ; conservons ceux qui sont utiles, et pour employer des moyens plus simples, n’en adoptons pas de moins bons ; c’est comme si l’on disait que le moyen de la lithotritie qu’il faudrait choisir, serait non pas le plus utile, mais le moins compliqué. ( Procédé opératoire de la percussion, n°° 18 et suiv.)
211. Tout récemment j'ai eu l’occasion, une fois de plus, de voir combien les personnes qui connaissent le mieux la percussion médiate sont exposées à se méprendre sur la limitation des organes, alors qu'ils se servent de l’ongle pour remplacer le plessimètre (n° 190). M. Obédenar jeune médecin très-distingué et interne à l’Hôtel-Dieu, en 1865, avait, sur mon invitation, mesuré en 1864, à l'hôpital des Enfants, vingt rates de jeunes sujets (Courrier médical, mai 1865). Or, voici qu'il trouva que cet organe avait en général une dimension tellement petite qu’il était impossible que cette mesure fût exacte et elle ne s’accordait pas avec celle que j'avais constatée sur un nombre presque égal d’enfants qui, cette année, étaient entrés dans mon service à l’Hôtel-Dieu. Les rates de ces petits enfants présentaient cinq millimètres en plus que celles qui avaient été explorées par M. Obédenar qui, bientôt, trouva ainsi que moi, la raison de cette différence entre les résultats qu’il avait obtenus et les faits que j'avais observés; c'est qu’il s’était servi pour percuter de l’ongle du doigt indicateur, tandis que mes élèves et moi nous avions eu recours à l'emploi du plessimètre.
$ 2. Des corps qui servent à percuter ; des doigts et des marteaux considérés à ce point de vue.
212. Les sensations que donne le plessimétrisme sont, comme nous l’avons vu, de deux sortes; les unes que le tact procure, les autres que l’oreille fait entendre. (Piorry, Skoda, Aran, etc.). Cette seule proposition, qui est d’ailleurs tout à fait incontestable, prouve tout d’abord que pour frapper le plessimètre, c’est d’un instrument sensible par lui-même, c’est-à-dire de l’un des
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doigts ou de plusieurs doigts qu'il faut se servir. Or, tout moyen interposé entre la main qui donne l’impulsion et la plaque qui la reçoit est tout à fait mauvais ; loin d'augmenter l’énergie des sensations éprouvées, il les diminue de force, il les amortit, et ce n’est même pas là le seul inconvénient que présentent les nombreux marteaux que l’on a successivément employés pour remplacer le doigt ou les doigts.
A3. Avenbrugger se servait d’un gant pour pereuter directement sur la peau du malade. Son but, en employant ce moyen, était de protéger le tégument, soit contre le contact de l’ongle, soit contre le choc du doigt. Puis, on employa, comme lavaient fait les bouviers suisses (1), des marteaux dont l’usage date des premiers temps de la percussion, et qui, grâce aux progrès de cette méthode et aux travaux de Corvisart, à cause aussi de leur inutilité et de leurs inconvénients, tombèrent bientôt en désuétude. Cependant Laennec, prenait quelquefois son énorme stéthoscope, en guise de marteau, et frappait le thorax avec ce cylindre massif; ce fut là ce qui conduisit certaines gens assez malveillants à prétendre que l’inventeur de l’auscultation médiate avait cherché avant moi à médiatiser la percussion. Lorsque je communiquai ma découverte à Laennec, il lencouragea de la manière la plus bienveillante, et certes, s’il avait eu la moindre idée du plessimétrisme, il n’aurait pas manqué de me faire part de ses observations sur ce sujet; jamais il ne m’a rien dit de semblable.
