ANATOMIE DU FOIE; PLESSIMÉTRISME

données de cet organe ne peuvent servir pour apprécier ses diménsions, attendu que la direction des lignes dans 16 sens desquelles cet auteur les à tracées, sont tout à fait différentes de celles qu’il est possible de parcourir à l'extérieur du corps de l’hômmé pendant la vie et sur lé cadavre. La glande biliaire s’éténd au-dessous du diaphragme depuis la face interne de la paroi costale droite jusqu’à l’épigastre ét envahit même parfois une partie de Phÿpochondre gauche. Il est fort difficile de donner des mesures exactes du foie tel qu’il existe sur la plupart des hommes, attendu que Sa grosseur varie infiniment suivant là taillé, là stature, le volume du ventre, la manièré dont la circulation et la respiration s’accomplissent, etc. — Célles qui ont été dünnées dans le 7raité de diagnostic, ont été malheureusement indiquées pour Pétat normal par pouces et par lignes dont on ne Se sert plus mäiñiténant, et ce qui est pis c’est que des relevés statistiques que j'ai établis alors sont relatifs à des recherches sur des cas dé collections symptomatiques désignées sous le nom dé maladies, ét non pas sur des lésions organiques bien déterminées.

À493. Il est résulté de cette manière vicieuse de considérer les faits que les relevés dont il s’agit, et qui m'ont dans le temps causé beaucoup de travail et de recherches, sont en définitive péu pratiques , et que ce serait multiplier inutilement les pages de ce livré, que de les réimprimer. Lé volumé du foié varie tellement dans la même maladie des auteurs, Suivañt Pancienneté, le degré, les complications dé celle-ci, suivant li manière dont la circulation et la respiration s’accomplissent, suivant éncore les proportions dé sang du malade, qu’il n’y à aucune utilité à se servir des documents dont 1l s’agit (1). |

49%. À l’occasion de l’étude des lignes qu’il convient dé suivre pour bien percuter le foïe, j’établirai bientôt aussi exactément qué possible les mesures plessimétriques de l'organe bihäire, successivement considéré dans l’état de santé et dans les circonstances pathologiques. |

493. Il faut avant tout remarquer : que les mesures dont il s’agit ne sont pas celles que l’anatomie du foie, étudié hors du cadavre, conduirait à mdiquer ; én effet, la disposition générale de la glande hépatique pendant la vie et lorsqu'elle est en place, éomme cela à

lieu sur le vivant, n’est pas semblable à celle qui existé lorsque

(1) Voyez le Traité de diagnostic, du n° 1811 au n° 1819.

lon a ouvert l’abdomen et que le tube digestif ne soutient plus ce viscère alors écarté des parois costales. Pour bien apprécier un grand nombre de faits, dont l'exposition va suivre, il est d’une utilité extrême de tenir compte de ces différences entre les résultats de l’examen plessimétrique du foie en place, et de ceux que donne l’inspection de cet organe alors qu’il est extrait du cadavre.

496. La structure du foie est extrêmement vasculaire. Son tissu est constitué par des granulations, des acinies qui reçoivent, chez l’adulte, les ramuscules ultimes : de l’artère hépatique, de la veine porte, tandis que les radicules infiniment petits des veines hépatiques et des conduits biliaires se réunissent en se portant vers des branches auxquels succèdent des-troncs qui portent le sang dans la veine cave inférieure pour les premiers, dans: les canaux hépatique, cystique, et cholédoque, pour les seconds. La veine cave inférieure, au moment ou elle va s’ouvrir dans l'oreillette droite du cœur, est fixée au foie par les veines hépatiques, circonstance extrêmement importante à noter, puisque d’une part elle explique comment le cœur est :en quelque sorte attaché au foie, dont il n’est séparé sur la ligne médiane, et à gauche, que par le diaphragme, et puis que d’un autre côté, elle fait voir que si l’on veut étudier plessimétriquement le cœur, 1l faut d’abord limiter et dessiner le foie.

497. Celte grande vascularisation du foie, cette disposition de l'appareil biliaire, donnent la raison d’un grand fait reconnu et démontré par le plessimétrisme : c’est que l’organe hépatique augmente ou diminue très-promptement sous l’influence de circonslances organiques et physiologiques qui bientôt vont être énumérées. Il suffit pour juger de la très-notable proportion du sang que le foie contient dans ses vaisseaux, de presser sur le cadavre cette glande entre les doigts pour faire ruisseler à la surface de la coupe que l’on a faite une grande proportion de ce même sang.

8 2. Anatomie du foie à l’état anormal, considérée au point de vue du plessimétrisme

498. Dans l’état anormal, la situation du foie peut infiniment varier. Cet organe n'étant soutenu que par ie diaphragme et n'étant en rien fixé dans la position qu’il occupe, il en résulle : qu'une augmentalion dans son poids l’entraîne en bas; que toute circonstance pathologique qui accroît les dimensions de la poitrine, telle qu'un

épanchement séreux, gazique, purulent, elc., dans la plèvre droite ; une aëro-pneumonasie du même côté ; un développement considérable du cœur, etc., font abaisser ce viscère; qu’au contraire, une hydro ou une gazo-péritonie, une entérasie, etc., le font élever vers le thorax, et ces variations de position peuvent être portées si loin que le bord inférieur du foie est parfois abaissé jusqu’à la crète iliaque, ou que sa face supérieure est élevée jusqu’au voisinage de la clavicule droite. Des causes organiques analogues, un développement considérable du cœur, par exemple, des tumeurs le refoulant parfois encore plus à droite vers les côtes qu’il ne Pest ordinairement, le portent fortement à gauche. Son inversion latérale est constamment observée dans les cas de transposition générale des viscères.

499. Les dimensions du foie augmenten! infiniment dans les congestions sanguines (hépatémies) quelles qu’elles soient, c’est surtout à la suite des stases résultant d’une gêne survenue dans la circulation du côté du cœur ou des poumons, que l’on voit l’organe hépatique augmenter de volume dans d’énormes proporüions. Une phlegmasie aigüe de ce visère produit un effet du même genre. Le trop de sang en général (panhypérémie) que peuvent déterminer : une nourriture succulente, le défaut d’exercice, les inflammations jécorales produites par des lésions, causées elles-mêmes : par des agens traumatiques, par des abcès, etc., déterminent aussi une hépato-mégalie. Lorsque existe un obstacle matériel au cours de la bile, le foie augmente de volume par suite de l’arrêt et du séjour de ce liquide dans ses conduits excréteurs dilatés et dans les acinies hépatiques. Les phymies, les hétérotrophies, les tumeurs du foie si variées que souvent il présente, augmentent fréquemment ses dimensions, etc.

500. D’autres fois au contraire le foie est moins volumineux qu’il ne devrait l'être, et en général il est fort petit lorqu’il est survenu une diminution notable dans la proportion du sang (hypémie), ainsi qu'il en arrive à la suite : des hémorrhagies (rhémies), des évacuations alvines séreuses et abondantes, et lors encore que la respiration (pnéisme) étant activée, la circulation jécorale devient plus facile. À une période assez avancée de la terrible lésion, dite cyrrhose, le foie diminue singulièrement de volume, et lorsque des célies hydatidiques, hétéromorphiques existent dans cet organe , le tissu hépatique qui leur est interposé décroît sensiblement de volume. |

501. L’augmentation et la diminution dans la grosseur du foie peuvent être partielles de telle sorte qu’un de ses lobes ou l’une de ses extrémités devient quelquefois énorme, tandis qu’une autre région de cet organe est amincie ou hypotrophiée. De là résultent des modifications considérables dans la forme générale du viscère; ce sont surtout les tumeurs encéphaloïdiques ou autres qui se développent dans la trame hépatique, ou encore des abcès qui déterminent ces variantes dans la configuration de l’organe hépalique.

502. La densité du foie est souvent très - différente à l’état anormal, de ce qu’elle est dans les circonstances physiologiques, tantôt il est très-consistant et d’autres fois très-mou ; les abcès qui s’y forment, les foyers hémorrhagiques qui s’y produisent, les kystes que, souvent l’on y rencontre, ete., contiennent soit du. pus, soit du sang, soit de la sérosité, etce.; substances liquides distendant plus ou moins les parois qui les entourent. On a vu des gaz. avoir pénétré dans des spéies que contient le foie et s’y trouver mélangés avec des liquides, tandis que dans des kystes développés dans l’organe hépatique ou au-dessous de lui, des hydalides, oscillant au moindre contact, s’y trouvaient renfermées, ete.

& 3. Expériences plessimétriques. Lignes à suivre et procédé opératoire à employer pour le plessimétrisme du foie.

503. Dès les premiers Lemps de la. découverte du plessimétrisme, de nombreuses expériences ontété faites après la mort et pendant la, vie, pour chercher à déterminer par cette méthode la situation, la dimension, les, rapports. du foie avec les organes voisins. Pour diminuer autant que. possible les dimensions du Traité de plessimétrisme, je transcris en petits caractères la relaton qui en à été faite et qui démontre. que. dès 1827 j'avais prouvé jusqu'à l'évidence la certitude des résultats de la percussion médiate du foie. Pour ne pas altérer le texte primitif, je conserve dans celle relalion.,, que je reproduis, dussé-je faire des répétitions, soit les anciennes mesures par pouces et par lignes, soit les dénominations que je. donnais dans le principe aux sons plessimétriques.

EXPÉRIENCES PLESSIMÉTRIQUES SUR LE EOIE EN 1826. 475

«Are Expérience. Sur un cadavre très-maigre, la percussion médiate de la région sus-hépatique donnait un son gazique en haut, qui, inférieurement, était remplacé par un bruit jécoral. Mais, entre ces deux résonnances, il y avait un décroissement successif ; de sorte que le timbre jécoral était d'autant plus manifeste, qu'il était plus ee A examiné. Ce son était remplacé, au niveau du rebord des côtes, par une résonnance stomacale. On sentait la matité du foie dans la région hépalp® -gastrique, et cette matité s’étendait jusqu'au point où existait le son obscur du cœur. L'espace dont il s'agit, mesuré de haut en bas, avait dans la région hépatogastrique et tout-à-fait à gauche, deux pouces et demi ; dans les régions hépatique et sus-hépatique, trois pouces ; et quatre pouces dans la région hépatique latérale. Des ponctions furent pratiquées avec des carrelets sur les points où le son jécoral cessait ; à l’autopsie, le foie se trouva exactement circonscrit par les aiguilles, entre lesquelles il se trouva placé, et qui ayaient effleuré ses bords. L'’organe avait un volume ordinaire, et n'offrait pas d'indices de maladie.

2e Expérience. Sur un, cadavre d'un No remarquable, M. Jules de Dervieu, plusieurs élèves et moi nous obtinmes de la percussion médiate des résultats analogues à ceux de la précédente observation. Ici l'organe dépassait de deux pouces le rebord costal, et s’étendait aussi dans l’épigastre, mais il s s'élevait peu vers le thorax. Une incision superficielle faite sur les téguments et tracée d'après les différences de son, circonscrivait un espace qui correspondait à la forme ordinaire du foie. Une EU incision profonde fut pratiquée sur les parois abdominales, au niveau du rebord supérieur du viscère, et une autre fut faite sur son bord inférieur. Elles permirent d'introduire le doigt, et prouvèrent que l’on avait exactement limité les rebords de l’ organe hépatique. La dimension de celuici était la même que dans le cas précédent. A l’autopsie cadavérique, le foie avait le volume qu'on lui avait assigné à l'extérieur, et sa forme était absolument celle de l’espace circonscrit par l’incision superficielle que l’on avait faite.

3e Expérience. Sur un cadavre maigre, la percussion médiate, pratiquée depuis la quatrième côle jusqu'à la huitième, donna lieu à un son jécoral très-pur. Audessus de cet espace se rencontrait le son pulmonal, et au-dessous la résonnance stomacale sur quelques points, et le timbre intestinal sur d’autres. Une incision superficielle marqua le point où l’on croyait que finissait le rebord du foie. Une piqüre profonde fut pratiquée à six lignes au-dessus de cette solution de continuité. A l'ouverture, la distance entre l'incision superficielle et la piqüre fut la

4 même que celle qui existait entre le rebord du foie et la petite blessure qu'on

y avait faite (M. le professeur Fouquier, MM. Gerdy, Dalmas).

ke Expérience. Sur le cadavre d’une femme dont les poumons présentaient inférieurement un son normal, MM. Van Puyfelick, de Valletti, plusieurs élèves et moi nous obtinmes, par la percussion médiate du foie, des résultats analogues à ceux qui ont été consignés dans les deux expériences précédentes. Seulement le foie paraissait s'élever plus haut vers le thorax, et était à un pouce au-dessus du rebord costal (beaucoup de gaz étaient contenus dans les intestins). Les dimensions du viscère étaient les mêmes que dans les cas précédents. Des carrelets furent implantés de la même manière : à, l’autopsie, ils circonscrivaient exactement le foie. sidi

5e Expérience. La percussion médiate fut pratiquée sur un cadavre dont l’embonpoint était médiocre. Elle donna dans plus de la moitié inférieure des régions pulmonaires antéri -ure et latérale droite un son jécoral très-prononcé, qui s’é-

tendait dans les régions sus-hépatique et hépatique jusqu’au rebord costal, et qui ne dépassait pas celui-ci. La partie supérieure de l’espace où ce son était obtenu donnait les nuances de son qu'on obtient d'ordinaire sur les points où finit le poumon et où commence le foie. Partout ailleurs le son jécoral était très-mat : cette matité avait le même timbre depuis le point où elle commençait jusqu’au rebord des côtes; elle était plus marquée que cela n’a lieu dans l’engouement et la pneumonie, et même que dans les tubercules pulmonaires. La résonnance ne variait pas en raison des diverses positions du sujet; il ne s'agissait donc pas d’un épanchement libre dans la cavité de la plèvre droite. Le son mat qui se faisait entendre dans une étendue de sept à huit pouces en ayant, de dix pouces sur le côté, devait se rapporter au foie. Cela devait avoir d'autant plus lieu que les points où les sons pulmonal en haut et stomacal ou intestinal en bas, limitaient l'organe, circonscrivaient un espace dont la forme était tout-àfait analogue à celle du foie. Il en aurait été difficilement ainsi dans le cas d’une tumeur développée à l’une des deux surfaces de l'organe sécréteur de la bile. M. Jules de Dervieu admit le même diagnostic que moi, et ce diagnostic paraissait très-hasardé à plusieurs élèves. L'épreuve des carrelets fut tentée, et, à l'ouverture, le foie était embrassé par les aiguilles et avait le volume annoncé. La plèvre et le poumon étaient sains.

Sur plusieurs cadavres, nous avons trouvé le foie d’un pouce ou d’un pouce et demi moins volumineux que dans l’état normal; les expérimentations précédentes ont prouvé que cet organe avait été bien mesuré avant l’ouverture.

Sur tous les sujets dont nous avons exploré récemment le foie, la percussion irès-légère du thorax sur les points où le poumon recouvre cet organe donnait un son pulmonal ; mais en appuyant davantage le plessimètre et en frappant avec plus de force, on obtenait une matité de son qui correspondait à la présence profonde du foie : le degré du son mat était en rapport avec l'épaisseur de la lame pulmonaire interposée. Quelque légère que fût la percussion, le son était toujours complètement jécoral lorsque le foie était en contact immédiat avec les parois. Sur les points où ce viscère devenait plus mince, et sur lesquels l’estomac et les intestins n'étaient plus recouverts par une épaisseur considérable de l’orgañe hépatique, une percussion très-légère donnait un son trèsmat; mais si elle était forte, un son tympanique éloigné se faisait entendre, Ce dernier bruit devenait plus sensible à mesure que le plessimètre descendait ; enfin le son jécoral disparaissait tout-à-coup d'une manière complète, et était remplacé par le bruit tympanique pur, obtenu sur ce point par la percussion la plus légère : cela avait lieu au moment où des portions du tube digestif touchaient immédiatement aux parois. :

Il faut, dans l'estimation du bord inférieur du foie, tenir compte de l'influence que peut avoir sur la production du son mat le rebord cartilagineux des côtes. Un examen superficiel pourrait faire croire que le foie cesse au niveau de ce rebord, tandis qu'il descend plus bas. Cette méprise ne m'est pas arrivée, mais elle est possible; et, pour l’éviter, il suffit, je crois, d’avertir qu'elle peut avoir lieu.

Expériences sur le vivant.

Sur un très-grand nombre d'individus sains ou malades, affectés de lésions du foie ou d’autres organes, des recherches multipliées ont été faites, et il a été possible de mesurer le foie pendant la vie, comme il avait été facile de le faire après la mort. Je ne citerai pas tous ces faits, dont l'exposé en détail serait

fastidieux ; je dirai seulement que, dans l’état sain, le son mat du foie correspondait à la dimension trouvée ultérieurement sur le cadavre ; que chez des individus qui ne paraissaient pas souffrir de cet organe, il était quelquefois audessus ou au-dessous de cette dimension. J’ajouterai que dans des cas de congestion sanguine du foie, d'hépatite ou d'ictère, le volume du viscère était augmenté d'un, de deux ou de trois pouces dans le diamètre mesuré de haut en bas; que lors d’une amélioration dans l’état du malade, on pouvait suivre la diminution graduée du volume de la glande. Je dirai encore que, dans les lésions organiques du foie, l'hypertrophie était quelquefois portée très-loin, et qu'il en était ainsi de l’atrophie; que celle-ci était très-manifeste chez plusieurs sujets. J’ajouterai que ces faits reconnus sur le vivant ont eu quelquefois leur. sanction par l'ouverture cadavérique. Je dirai enfin que dans les cas où il n’en était pas ainsi, l’analogie entre les résultats obtenus pendant la vie et les faits recueillis sur des cadavres ne permettait pas de révoquer en doute la certitude du diagnostic qui avait été établi sur le volume de l'organe sécréteur de la bile.

Parmi les faits observés sur le vivant, je me bornerai à citer le suivant que je dois à M. le docteur Serres. Un homme était atteint depuis plusieurs jours d'une douleur vive dans le côté droit, accompagnée de fièvre et d'ictère. M. Serres et moi, nous mesurâmes conjointement le foie de cet individu à l’aide de la percussion médiate. L'organe, au niveau du rebord costal, avait sept pouces de haut en bas; sa dimension, un peu plus en dehors, était de huit pouces, et tout à fait à droite, de neuf pouces. La palpation ne donnait point de résultats saillants. M. le docteur Serres combattit l'hépatite par une médication antiphlogistique; et le foie, mesuré huit jours après, et qui n'était plus douloureux, avait les dimensions de l’état normal. J'ai recueilli plusieurs observations semblables dans les autres hôpitaux.

Je n'ai point de faits relatifs aux altérations de densité survenues dans le foie. L'analogie porte à croire que, sur les points où son tissu serait partiellement endurci, le son serait plus sec que sur ceux où ce tissu serait moins dense : j'attache, du reste, peu de prix à cette conjecture.

Corollaires déduits des faits précédents.

49 Sur le vivant comme sur le cadavre, la percussion médiate fait bien juger de la position et du volume du foie : la forme des bords supérieur et inférieur de l'organe peut être dessinée à l'extérieur, à l’aide des différences de son qu'on obtient.

20 Un son très-mat, moins obscur que celui de la cuisse, correspond à l’organe hépatique. Au-dessus du point où cette matité a lieu commence le bruit pulmonal, d’abord faible, puis plus fort (à mesure qu’une couche de poumon, qui se trouve située entre les côtes et le viscère, devient plus épaisse); puis tout à fait pur, lorsque le foie a complétement cessé. d'être en rapport avec les points percutés.

30 Une percussion légère fait reconnaître par le son pulmonal la présence du poumon sur les points qui recouvrent le foie. Une percussion forte sur le même point fait juger, par le son jécoral, que l'organe hépatique correspond profondément à ce point.

40 Une percussion légère fait apprécier, par le son jécoral, la présence du foie recouvrant l'estomac et les intestins. Une percussion plus forte peut faire re-

connaître, par le son tympanique profond qu'elle détermine, que des organes creux et remplis de gaz sont situés derrière lui.

5o L'intensité des sons pulmonal, jécoral, intestinal ou stomacal, le degré de percussion nécessaire pouf les obtenir, pourront faire apprécier l'épaisseur du poumon recouvrant le foie, ou le volume de la portion de cet organe superposéé à l'estomac ou aux intestins.

Go L'étendue de l'espace où le son jécoral se fait entendre dans l’état sain est en général de deux pouces tout-ä-fait à gauche, de deux pouces et demi au niveau du rebord costal, de trois pouces dans les régions hépatique et sus-hépatique, et de quatre pouces dans la région hépatique latérale.

16 L'hypertrophie du foie se mesure, sur le cadavre comme sur le vivant, par l'extension du son jécoral, à un pouce, deux pouces, trois pouces de plus que dans l'état normal.

89 L’atrophie se reconnait par des résultats inverses. s.

90e Dans la congestion sanguine ou l'inflammation du foie, on peut suivre, par la percussion médiate, l'augmentation où la diminution successive de son volume.

100 Des prolongements anormaux du fôie pourront être bien déterminés par la percussion médiate, puisqu'on peut limiter le bord inférieur de l'organe.

APPRICIATION DU VOLUME DU FOIE DANS LES MALADIES DES ORGANES THORACIQUES.

À. Hydro-pleurie.

L'existence d'un épanchement pleurétiqué n'empêche pas de mesurer exactement le foie à l’aide de la percussion médiate. Je possède plusieurs faits d'hydro-pleurie artificielle, dans lesquels on parvint facilement à reconnaître le volume de l'organe sécréteur de la bile : cepeñdant deux où trois pintes d'eau avaient été injectées dans la cavité de la plèvre. Je ne citerai que le fait suivant, qui me parait plus intéressant, parce qu'il se rapporte à une hydro-pleurie naturelle.

6e Expérience. Sur un cadavre assez gras et dont la putréfaction était peu avancée, le plessimètre fil reconnaître à droite un épanchement pleurétique. Son assez mat à la partie déclive, couche inférieure de niveau, variation de ce niveau en raison de l'attitude du sujet, tels étaient les caractères qui he laïssaient pas de doutes sur l'existence de l’hydro-pleurie. La partie antérieure de la poitrine (supérieure alors, parce que le sujet était couché sur le dos), donnait un son pulmonal, auquel succédait, dans la région sus-hépatique, la matité du foie. Celle-ci, d'abord profonde, devenait de plus en plus superficielle à mesure qu'on descendait vers l'abdomen, et éessait d'une manière brusque dans la région hépatique, pour faire place au bruit fÿmpanique propre à l'estomac ét aux intestins, On mesura la largeur de l’espace où le son jécoral se faisait entendre : elle correspondait à la dimension normale du foie. Des carrelets furent enfoncés au-dessus et au-dessous de ce viscère. Le cadavre étant ensuite £ouché sur le ventre, le son devint plus clair en arrière, el l’on put mesurer vers ce point le volume de l'organe sécréteur de la bile. Des carrelets furent également introduits pour limiter postérieurement les bords de l'organe, II était bien manifeste, quelle que fût la position du cadavre, que le son du foie était autrement mat que celui de l'épanchement ; et malgré la présence du liquide, on pouvait reconnaïire les points où la glande biliaire commencçait à correspondre. Lors de l'ou-

verture, on trouva près d'une pinte de sérosilé libre dans la cavité pleurale, Les carrelets avaient exactement limité le volume du foie (Lambert, Guyon).

B. Infiltration du poumon.

Un grand nombre de sujets sur lesquels nous avons limité le foie présentaient un engouement remarquable des parties du poumon droit voisines de l'organe hépatique. Le son jécoral était, par sa très-grande matité, distinct dé l'engouement, quoique celui-ci donnât lieu à une résonnance beaucoup moins claire que celle qui, dans l'état normal, est fournie par la percussion médiate du ponmon, La limitation du foie par des carrelets ne fut pas moins exacte ici que dans les cas précédents. L'engouement avail été reconnu avant l'ouverture à l'aide des signes qui lui sont propres. (Van Puryfelick, Maclougling, Grégory, Harisson ; Jules de Dervieu.)