M LT NOUES |> APPLICATION

la réaction dtt troisième degré (absorption dett H on quinze inimités environ ■

« Quelle dose devons-nous donner dans un o radiothé-

rapique ? A (fuels intervalles* les séances dtriveDt-ellea se succéder ? Enfin, combien de séances faut-il donner ?

« La réponse à ce^ trois questions ne peut pas être uniforme» cela dépend des cas,

« Il existe des affections qui peuvent être guéries périma sente radiodermite aifjuë du deuxième degré. Nous donnons alors une séance normale, en faisant absorber à peu prés h H (unité de Holzknecht) par une exposition d'environ huit minutes dans les conditions mentionnées.

« M existe d'autres affections où il est nécessaire de répéter tous les deux mois la provocation de la radiodermite aiguo\

H Enfin, il y a des en s où nous ne devons nullement provoquer de radiodermite aiguë, mais entretenir seulement une radiodermite chronique à évolution lente par des expositions de médiocre intensité, répétées plus souvent, tous les huit jours, par exemple »

« Il existe même des affections dont la guérison n exige l'apparition d'aucun phénomène inflammatoire, mais seulement un processus de dégénération : nous nous contentons alors d'expositions de faible intensité, à intervalles plus longs > tous les quinze jours, par exemple.

En France, une des méthodes les plus employées est celle que préconise Omliiu el que nous allons résumer.

Pour lui, un facteur capital est constitué par la coloration de t'auticathode. Eik doit être maintenue au rouge cerise. L'ampoule employée est molle. On l'approche le plus prés possible de la peau «jusqu'au point minimum, dit Oiulin,où nous ne pourrons pas avoir d'étincelle dérivée frappant notre malade, et où le cône di rayons X produits couvrira toute la surface à traiter ». Ordinairement, on peut réduire à 5 centimètres la distance de Tarn-

METHODES I) APPLlCATMW

poule à la peau. Née essai rement, il faut diminuer à l'extrême le» temps de pose et les compter par secondes et non plus par minute» ; on en augmente progressivement la durée, jusqu'à un maximum de 4 à 5 minutes, qui ne devra jamais être dépassé, Voici comment il procède :

« Je Fais une première séance de 30 secondes, la deuxième 48 heures après, d'une minute ; la troisième aussi après ù8 heures, d'une minute et demie; et je continue ainsi en augmentant d'une demi-minute tous les 2 jours, jusqu'à 3 minutes; arrivé là, je suspends les séances pendant 8 jours. S'il ne s'est produit le moindre symptôme d'irritation, je recommence à 3 minutes et vais progressivement jusqu'à 6, ehiffrc que je ne dépasse pas, jusqu'à la fin du traitement.

« S'il s'est produit, à un moment donné, un peu de rougeur ou de démangeaison, je suspends les séances jusqu'à ce que ce symptôme ait complètement disparu, et, quand je les reprends, je ne reviens jamais au temps auquel se sont montrés ces légers symptômes, si je traita une affection superficielle ; j'y reviens au contraire lentement, s'il s'agit d'une affection profonde, mais en m'arrêtant de nouveau dés que reparaît rérythème. m

A la séance de la Société de dermatologie du 4 mars 1904, il s'exprime ainsi : « Je prends une ampoule maintenue par son osmo-régulateur de 2 à 5 centimètres d'étincelle équivalente» fournissant des rayons de 5 à 7 au radiochromométre pour les affections superficielles, de 7 à 10 pour les affections profondes. Je la maintiens aussi près que possible de la peau, pour couvrir la surface malade, c'est-à-dire à 5 ou 10 centimètres des téguments, et je fais une séance tous les deux jours, en commençant par des temps très courts, de 2 à h minutes, suivant la distance* A chaque nouvelle séance, j'augmente le temps de pose d'une demi-minute, jusqu'à ce qu'apparaisse Férythème bénin, toujours bénin dans ces conditions, qui commence de 12 à 24 heures après la séance, s'accompagne d'un peu de chaleur et

MLTUMh] S i, \CI'fir,MlON

2ÔJ

de démangeaisons et disparaît mi bout de quelques heures. C'est de l'apparition de cet érjtbème que je fais, pour ainsi dire, la h;i^-- de nia méthode. H me sert dé pierre de touche pour apprécier tes temps de repos et les durées dos séances DGHBéeulîve&< S,« recherche systématique nie dispense, toutes 1rs conditions physiques restant constantes, cela va sans dire, de nVinquiétor

du voltage et de l'ampérage, auxquels je u 'ru • m <l> dfatteotîon que pour les maintenir toujours au metue point. Je sais pour chaque malade que l'érythème appâtait toujours au boni de tant de minutes. Je me tiens pendant quelques séances à ce temps critique, si je veux provoquer de la radiodermite simple; je reste un peu i il deçà, et je crois que le plus souvent c'est le mieux, dans les autres cas. Et dans l'apparition de cet érythème bénin intervient, pour chaque malade, une sorte de coefllfttenj personnel très variable, une vraie idiosynerasi» -, aussi indiscutable ici qu'elle est hypothétique pour la radioderuiUe profonde. »

Quant au chromoradiomehv de llnlzknecht, Oudin en trouve remploi diflicile et les indications inoxnctes; il est vrai qu'il ^ appliqua diiïhileuient à cette méthode.

Gaston et Vieiro suivent à peu près la méthode de ScliitF, avec petto différence (pie les séances sont, faites tous les deux jours et durent 10 minutes, elles sont continuées jusque l'apparition de la réaction (1002).

Sabouraud emploie à Saint-Louis la méthode suivante, pour Tèpilation des teigneux : il fait absorber en une séance la dose choisie et attend les résultats : etasl, du reste, la méthode que nous lui avons indiquée lorsque, désirant taire de la radiothéi -;ipie, il nous a adressé, I llroea, le docteur Noire, pour étudier notre technique.

L'ampoule esl alimentée par une statique, et les rayons employés correspondent au n° J ou 5 du radiochromométre de Benoist ; les doses sont mesurées en unités 11.

MM. Haï > t el Desfosses opèrent de la façon suivante : ils font

2Ô8 MÉTHODES D'APPLICATION

des séances nombreuses et courtes plusieurs fois par semaine et arrivent ainsi à faire absorber peu à peu 16 H par mois; ils s'arrêtent dès que la lésion semble se modifier. C'est, du moins, la méthode qu'ils ont employée pour obtenir la guérison d'un malade atteint d'épithélioma cutané, malade présenté par eux, le 15 janvier 1904, à la Société médicale des hôpitaux.

Notre maître, le docteur Béclère,base sa méthode sur les deux règles suivantes :

« 1° Faire absorber, à chaque séance, la quantité de rayons X maxima compatible avec l'intégrité du tégument, cutané ou muqueux ;

« 2° Mettre entre les diverses séances l'intervalle de temps minimum compatible avec l'intégrité du tégument, cutané ou muqueux. »

Il se guide, dans l'application de la première règle, sur les indications données par Holzknecht et sur [son expérience personnelle.

Pour la seconde, il s'exprime ainsi : « Pour l'application de la seconde des règles précédentes, l'expérience m'a montré qu'en général il convient de mettre entre deux séances consécutives un intervalle de sept jours.

Ce nombre de sept jours n'a, d'ailleurs, rien d'absolument immuable. Plusieurs fois il m'est arrivé, au début du traitement, quand la gravité du cas exigeait une action rapide et intense, de diminuer cet intervalle et de faire en sept jours deux séances, pendant une ou deux semaines consécutives, très exceptionnellement même de faire trois séances pendant la première semaine seulement, au risque de provoquer un certain" degré de radiodermite, de même que, dans le traitement des accidents graves de la syphilis, on préfère parfois exposer le malade aux inconvénients de la stomatite, plutôt que de lui donner une dose insuffisamment active du médicament. J'en étais quitte pour diminuer ensuite la dose hebdomadaire ou pour augmenter l'intervalle

mi riiODES li ,UMJI ICÀT10N

"IMJ

entre les séances; dans un très petit nombre de cas, je fus même obligé de suspendre le traitement, jusqu'à ce que le derme rubéfié OH superficiellement dépouillé de son épidémie fut revenu à L'état normal. J>;ms Rnotm des cas que j'ai traitas moi-même, au nombre d'une cinquantaine environ, je n'ai cependant provoqué de radiodermite ulcéreuse, et, en suivant rigoureusement lu règle de sept jours d'intervalle, j'aurais pu, je crois, éviter les radiodermites légères qu'il m'a été donné d'observer, puisque certains malades, soumis à cette règle, ont pu, sans inconvénient et sans interruption, continuer leur traitement pendant plusieurs mois consécutifs. »

Kienbock a groupé en trois classes principales les diverses méthodes employées par les radiotliérapeutes :

1" classe, — On fait absorber chaque jour une très faible dose et on continue jusqu'à ce que la réaction apparaisse. On peut régler les expositions de telle sorte qu'un peu d'érythème commence ii apparaître au bout de deux semaines,

T classe, — La deuxième di9S6 1$ subdivise; on peut, ou bien faire des irradiations moyennement actives, deux fois par semaine, et les continuer jusqu'à ce que l'effet apparaisse; ou bien fairecons. rut i veinent, pendants, 3, 4 ou 5 jours, une séance oVin* tensité moyenne et attend re la réaction,

3* classe. — La quantité nécessaire est donnée en une seule séance ; on attend ensuite la réaction ; c'est la méthode qu'il préfère,

Cette classification est intéressante, niais n'est pas parfaite, car certaines méthodes y trouvent difficilement leur place.

À notre avis, on peut réunir en deux grands groupes les méthodes radiothérapiques, chaque groupe se subdivisant a son tour.

Le premier comprend les méthodes dans lesquelles on continue les applications jus^u;» ce que la réaction apparaisse.

On peut pour cela procéder de trois façons :

27O MÉTHODES D'APPLICATION

1° Chaque jour on (ait des irradiations très faibles ;

2° On commence par de faibles irradiations, que Ton augmente progressivement ;

3° Les premières irradiations sont moyennement actives, et on diminue progressivement la dose.

Dans le second groupe peuvent rentrer toutes les méthodes qui consistent à faire absorber la dose jugée nécessaire et à attendre ensuite la réaction. Cette dose peut être donnée :

1° En une seule fois (dose massive);

2° En plusieurs fois (doses fractionnées).

La première catégorie comprend des méthodes auxquelles on peut faire plusieurs reproches :

Et d'abord il ne faut pas marcher en aveugle, en radiothérapie ; c'est cependant ce que l'on fait, si Ton irradie jusqu'à l'apparition des modifications cutanées. En effet, nous savons qu'il existe toujours un stade de latence entre l'action et la réaction. Ce stade est plus ou moins long, suivant l'intensité des irradiations. Lorsque la dose nécessaire à la production de la réaction aura été atteinte par un certain nombre de séances successives, il faudra attendre encore 7 à 8 et parfois 15 jours avant qu'apparaissent les modifications cutanées. Puisqu'on attend cette apparition pour cesser les applications, il est bien évident que toutes les irradiations qui auront été faites entre l'époque où la dose suffisante aura été atteinte et le jour où la réaction apparaîtra, viendront s'ajouter à la dose réactionnelle pour augmenter d'autant les phénomènes inflammatoires. Si l'on emploie des doses très légères, ou progressivement décroissantes, le danger ne sera pas très grand, car la quantité absorbée en trop sera peu conséquente. Mais alors, comme le dit Kienbock, cette méthode demandera beaucoup de temps et sera inutilement pénible pour le médecin et pour le malade. Si, au contraire, on fait croître progressivement la quantité, la méthode devient tout à fait mauvaise. On pourrait croire que de cette façon le

HÉTH0DE8 il fcpPI H'.vriON

sujet l'habituera peu à peu à des doses <lo plus eu plus fortes; i n r< Mite, il ne Fait qu'accumuler oe *jufil revoit, Ea plus, les doses les plus fortes auront été donnée» a la fin, époque à laquelle la quantité absorbée était déjà suffisant -- pour déterminer une rëaclion cutanée. Dés que celle-ci apparaît, on sus* pend le traitement; mais la radiodermite (alors ronsiiuiée par un léger éry thème) ne s'arrêtera pas là; elle progressera et pourra même s'aggraver terriblement, puisque les doses les plus fortes (absorbées les dernières) vont de jour en jour ajouter leurs effets à celui qui existe et augmenter la réaction* Un voit facilement combien ce procédé est peu recommamlable !

Les méthodes de la seconde classe sont plus scientifiques et plus rationnelles. Elles s'accordent avec les mesures exactes. On détermine la dos< ûéceftsaire pour arriver au résultat désiré, eton la fait absorber à la peau ou I l'organe malade. Puis on attend que l'effet s.j soit produit. Le plus souvent, la quantité nécessaire pour obtenir ta gué ri son dépassera de beaucoup la dose maxiiua compatible aver l'intégrité relative des téguments.

Dans ce cas la dofi€ doit être le plus élevée possible, tout en respectant l'intégrité de la peau. La dose peut être donnée, en une seule foia, comme le font Sabouraud, Déclare et d'autres. Kîenbock trouve que cette méthode réclame de la part de l'opérateur une grande expérience \ Nous sommes tout a fait d'accord avec cet auteur, triais cette expérience acquise, combien ce pro* cédé est expéditif pour les malades d'hôpital, dont le nombre croît de jour en jour ! Si rinstallation dont >>u dispose nécea&ite une pose de trop longue durée, on peut faire pendant 2 ou 3 jours consécutifs une se.nne dont la durée sera calculée dti l«dle sorte que la totalisation des doses égale ou dépaseemémeUApeulaquau^ lit'- que Ton veut faire absorber. Ou attend ensuite patiemment, < n -m veillant les malades, que Iqb phénomènes réaetionsetfl ooflfc iin m-« nt .i -e manifester* Lorsqu'ils se sont atténués, on recommence et ainsi de suite.

MÉTHODES D APPLICATION

Un fait à cette façon d'agir plusieurs reprûctteà. Les malades ne sont traités que tous les 15 jours ou tous les mois, pendant une demi-heure ou trois quarte d'heure, et réclament souvent une intervention d'apparence plus active. Pour la clientèle d'hôpital, cet inconvénient est un avantage; car ainsi les patients ne sont obligés de cesser leur travail qu'une ou deux fois par mois, ce qui mérite d'être considéré.

On a dit aussi que cette méthode pouvait faire perdre beaucoup de temps, Voici comment : on a, par exemple, jugé nécessaire, pour le traitement d'un ëpithélioma de la face, la dose périodique de 6 H; on la fait absorber en une ou deux séances et on attend. Au bout de 15 ou 20 jours, on s'aperçoit que cette quantité était insuffisante, car la réaction n'a pas atteint le degré nécessaire et la lésion est restée stationuaire. On recommence alors, avec une plus forte intensité, mais on a perdu 15 jours.

Ce reproche s 'adresse à une erreur dans la détermination de la quantité, et non pas à la méthode elle-même; la seule façon de l'éviter est de faire des irradiations jusqu'à l'apparition de la dermatite ; mais nous avons vu les dangers auxquels expose ce procédé* Du reste, dans ce cas, on procède par doses très fractionnées, et le temps nécessaire au traitement complet est souvent plus long qu'avec l'autre méthode.

Au lieu de donner la dose utile en 1 ou 2 séances successives, on peut en faire 6 ou 7 séparées par 2 à 3 jours de repos; l'intensité de chaque application sera calculée de telle sorte, qu'en la multipliant par le nombre de séances, en obtienne la quantité nécessaire. C'est le procédé qu'emploie Scholtz, II a les mômes avantages que la méthode a dose massive, mais nécessite un peu plus de temps, pour le médecin et le malade. En effet, non seulement il faudra que le malade revienne plusieurs fois chez le médecin, mais encore la quantité totale de rayons X absorbée devra être un peu supérieure à celle que Ton ferait absorber en un*1 seule séance.

MÉTHODES D APPLICATION

II faut savoir, ainsi que Ta remarqué Kienbôck, que l'effet est très dilférent suivant que la mi'rae quantité a été absorber en une seule application, ou en a ou 6 séances moyennes, séparées chacune par quelques jours d'intervalle,

D'une façon générale, lu réaction est moins vive si les closes ont été fractionnées. Il nous a semblé qu'il faut augmenter d'un quart la quantité totale, si Ton veut obtenir des résultats analogues a ceux que donnerait cette dose absorbée en une seule fois* Par reton fatigue moins le malade, les séances étant plus courtes. Celui-ci est plus intéressé par le traitement, il revoit son médecin detempsen temps et sa quiétude est plus parfaite. Cette méthode pourra être avantageusement suivie pour les malades de ville* Elle parait préférable dans certains cas, lorsque, par exemple, on cherche à soulager la douleur ou à calmer le prurit. Les séances espacées peuvent maintenir plus longtemps l'effet sédatif des rayons X .

Ceci nous conduit à dire qu'il ne faut pas suivre toujours une h rimique uniforme :on doit, comme te préconisent Grubbe et Williams, étudier chaque cas et voir quelle méthode est capable de donner les meilleurs résultats, Il est bien évident que la conduite â tenir pourra être différente, suivant qu'on s'adresse à un petit épithélioma cutané indolore ou à un carcinome du srin accompagné de violentes douleurs* Dans le premier cas, la dose massive sera parfaite; dans le second, il faudra donner la préférence aux doses fractionnées, pour atténuer la douleur le plus longtemps possible. De même, si on redoute une résorption trop rapide des éléments morbides et des toxines, il peut être préférable de procéder par petites doses.

Réaction cherchée. — Est-il préférable, en radiothérapie eutanée, de déterminer une réaction ?

Question difficile a résoudre et bien variable suivant les cas. Il est évident que, pour Tépilation, l'idéal serait, comme Fa dit SclnlT* de faire tomber les poils, sans que cette chute ne soit

DELOT ]8

274 MÉTHODES D'APPLICATION

précédée ou suivie d'érythème, de vésiculation ou d'atrophie cutanée. Mais combien la réalisation de cet idéal est difficile, pour ne pas dire presque impossible ! Lorsqu'il s'agit de modifier les téguments eux-mêmes, de produire l'élimination des tissus morbides, les opinions sont partagées. Pour Dikson et d'autres, il faut éviter l'apparition d'une réaction marquée.

Williams, dans son dernier ouvrage sur les rayons X, répète ce qu'il a déjà dit en 1901 : « Les réactions violentes ne sont pas nécessaires pour obtenir un résultat thérapeutique. » Néanmoins iLcroit que dans certains néoplasmes malins, dans lesquels la peau est intègre, il y a avantage à faire communiquer la tumeur avec le dehors, « à drainer la tumeur » en même temps que sont faites les applications radiothérapiques. Selon lui, ce drainage peut être obtenu par une incision chirurgicale ou par une ulcération consécutive à une radiodermite ; elle sera limitée à un petit espace. De cette façon, les toxines que mettent en liberté les rayons X, en agissant sur les cellules cancéreuses, peuvent être éliminées directement ; elles ne sont pas entraînées dans la circulation et ne produisent pas de toxémies !

Morton, dans le traitement des néoplasmes, continue les applications, même lorsque apparaît un début de dermatite.

Le plus grand nombre des radiothérapeutes cherche à provoquer une réaction cutanée moyenne, le traitement est alors suspendu ; il est repris lorsque les phénomènes inflammatoires se sont calmés. Nous pensons que dans les cas d'épithéliomas cutanés, de sarcome et de toutes lésions où les rayons X doivent avoir une action pour ainsi dire éliminatrice, il ne faut pas être arrêté par la crainte de provoquer une réaction légère. On doit rechercher l'érythème, et parfois même l'apparition d'une très légère inflammation pourra être nécessaire pour obtenir rapidement la guérison. Nous serions même porté à croire que dans certains cas graves de carcinome du sein, par exemple, on n'obtiendra des résultats favorables qu'en agissant activement.

MÉTHODES D'APPLICATION

Loin do noua, cependant, ridée de dire qu'il faille provoquer l'apparition d une eschare ou d'une ulcération.

Du reste ce procéd* 1 1 ■ ■ serait qu'une méthode d'exception, nécessitée par la gravité et l'étendue de In lésion ! En général, il faut s'en tenir a l'érythème, et même, dans certains cas, il faudra l'éviter, car, s'il est permis au médecin de ne pas toujours guérir, on ne lui tolère jamais de nuire, même quand il s'agit d'obtenir ainsi un résultat plus rapide. En étudiant l'action des rayons X sur les affections cutanées, nous verrons à quel degré de réaction il est sage de s'arrêter.

Méthode personnelle. — La méthode que nous employons a l'hôpital Broca, dans le service dVdectrothérapie et de radiothérapie du docteur Brocq, se rapproche beaucoup de celle de KienbOck< Elle subit évidemment quelques modifications suivant 1rs cas et constitue un excellent procédé d'hôpital, car elle nous permet de traiter beaucoup de malades en peu de temps et d'éviter, presque ;> coup sur, les accidents graves. Elle est le fruit de nos nombreuses expériences et de nos résultats thérapeutiques.

Nottâ déterminons d'avance, en voyant notre malade, eu examinant s;» lésion, la dose que nous croyons nécessaire, soit pour obtenir la guéri s on, si cette quantité n'est pas suffisante pour produire une radiodermite> soit pour arriver à un certain degré de réaction, si la dose totale doit être trop élevée pour que les téguments puissent conserver une intégrité relative. Ainsi, s'il e*agit d'une plaque de psoriasis, nous savons qu'une dose dé S n (1 II est suffisante pour nettoyer la lésion ; elle ne produira pas de réaction désagréable. Aussi faisons-nous absorber à notre malade <» IL eu tenant compte, bien entendu, de la qualité des • as que nous utilisons. Si le malade est atteint d'épifhélioina cutané non ulcéré (forme perlés par exemple] , la dose totale

dre est très élevée] il nous serait même souvent impossible de la déterminer a priori. Aussi, allons -m m s chcrrli faire ebi la partie malade la plus grande quantité pos-

sible compatible avec l'intégrité relative des téguments, soi! 7 .1

MÉTHODES D APPLICATION

8 11. Si l'épithélioma est ulcéré, nous élèverons la dose jusqu'à 10 ou il H,

Cette dose déterminée à priori (et surtout par expérience), nous la Taisons absorber, soit eu une seule séance, soit en deux séances consécutives, séparées par un jour d'intervalle. La seconde façon de procéder ne vaut pas mieux que la première. Si la dose est peu élevée et ne demande pas pour son application une séance trop longue, il est évident que la séance unique est préférable, Si la quantité est plus considérable, il peut y avoir avantage ? pour le malade, à dédoubler la dose, car de cette façon chaque séance a une durée moins longue et la fatigue imposée au patient est moins dure- Mais, en réalité, ces deux façons d'agir donnent des résultats identiques, et seule la faible puissance de nos appareils nous oblige, dans certains cas, à faire deux séances. Ce qui importe, c'est la dose absorbée, et on ne pourra nier l'identité des effets produits, en donnant 10 11 en une seule séance, ou en faisant absorber deux fois 5 H, à 2/i heures d'intervalle*

Le soir même de l'application, apparaît parfois un léger erythème sur la partie traitée. Dans le cas ou la dose est dédoublée, il peut également se produire, Il n'est pas une contre-indication à l'absorption du reste de la dose ; et nous en avons précédemment expliqué la pathogénie,

La quantité choisie étant absorbée, nous renvoyons les malades et les faisons revenir 10 ou 12 jours plus tard si la dose a été légère, 15 ou 20 jours si elle a été plus élevée*

Durant ce temps, ils ont noté les modifications qui se sont succédé sur la partie traitée : éry thème, démangeaisons, etc. À leur retour, nous examinons la lésion, dont un calque et une photographie ont été pris, et nous nous rendons compte de l'état du mal et du degré de réaction. Si, par exemple, le malade est atteint dépithélioma perlé et que la surface traitée est encore très rouge * prurigineuse squameuse, parfois légèrement su in-

METHODES D APPLICATION

tante, nous attendons que ces phénomènes se soient calmés ou soient en régression, pour faire une nouvelle application.

Si au contraire la réaction est légère, si surtout la rougeur a été plus prononcée les jours précédents et est en voie de disparition, nous faisons une nouvelle application en faisant absorber, le plus souvent, une dose aussi forte que la première fois; puis nous attendons encore l'apparition et surtout la diminution de la réaction, et ainsi de suite. En résumé, c'est l'atténuation des phénomènes ivaetionnels, leur disparition ou leur non-apparition (au bout du laps de temps nécessaire) qui guident nos applications. De cette façon nous évitons toute cumutation et surtout nous faisons un traitement rationnel*

Pendant ce temps, les lésions se sont modifiées, la disparition des tissus morbides a commencé, la cicatrisation des ulcérations s'est eUectuée. Nous diminuons alors progressivement la dose, nous basant sur ce fait indiscutable que la peau malade, déjà soumise aux rayons X, est plus sensible à leur action que celle qui est vierge de toute radiothérapie. Puis, la réparation étant presque accomplie, nous éloignons de plus en plus les séances, et lorsqu'elle rat complète nous faisons, pendant un ou deux mois, une légère application pour achever la guérison et prévenir la récidive.

Lorsque la lésion nous parait totalement guérie, nous cessons tout traitement et nous faisons revenir le malade de temps en temps pour le surveiller,

Au fond, notre méthode repose sur ces principes :

Faire absorber à la peau le plus vite possible ta quantité nécessaire pour obtenir la guérison , si cette quantité est compatible avec V intégrité des téguments ; si elle ne l'eut pas, donner à chaque séance , ou à chaque série de séancest ta dose ta plus élevée compatible avec V intégrité fie la peau ou du tégument.

Séparer chaque nouvelle application par un intervalle de

METHOhblS I) APPLICATION

10 a 20 jours de repos. Ne recommencer que si ta réaction est rtitmce ou en décroissance, et se guider pour la quantité à faire absorber sur tétai des tissus et sur celai de la lésion. Nous avons traité de cette façon un grand nombre de malades et nous avons obtenu le plus souvent des résultats satisfaisants. Nous avons toujours évité les radiodermites graves, et si parfois nous avons eu quelques reactions un peu vives, c'était volontairement, dans le but d'obtenir une régression plus rapide des tissus morbides. Nous nous rendons compte, il est vrai, de la qualité des téguments, de la nature et de l'état de la lésion, de la région où elle se trouve, de l'âge du malade, de son sexe, etc., facteurs qui nous permettent de fixer, à peu prés, la dose utile. Si nous avons quelques hésitations, noue préférons rester au-dessous de la quantité requise plutôt que de la dépasser- Dans certains cas difficiles, lorsque la peau nous parait très sensible, la lésion très irritée ^ nous faisons, comme Schiff, un traitement d'essai. Nous talons la susceptibilité de notre malade, et, une fois fixé sur ce point, nous agissons plus ou moins activement. Lorsque nous avons a traiter des lésions très étendues ou multiples (myeosis fongoïdo, psoriasis), nous faisons des séances tous les jours ; mais l'irradiation porte chaque jour sur des points différents, en faisant absorber cependant à chacun la dose jugée utile. Nous ne faisons de nouvelles applications sur les parties déjà traitées que lorsque la réaction s'y est atténuée. Quant à l'influence néfaste des rayons X absorbés en grande quantité sur Pétat général, nous ne l'avons jamais constatée, et elle ne doit pasétreune contre-indication* Nous avons cependant plusieurs malades qui absorbent en moyenne 150 H par mois, sur des points différents, et qui se portent très bien, quoique ce traitement dure depuis plusieurs mois. Une d'elles, atteinte de myeosis Fongoïde, a absorbé en tout plus de 1,200 H sans avoir de réactions violentes et sans que son état général n'en soit influencé ! Les lésions ont presque totalement disparu.

MÉTHODES D'APPLICATION 279

Et encore cette quantité d'H est-elle (bien inférieure à la réalité, car elle ne tient pas compte de la superficie de la partie traitée. Si Ton voulait admettre une unité de surface, il faudrait prendre celle d'un godet d'Holzknecht; et alors la quantité totale d'H serait facilement triplée et même quintuplée.

On ne peut en effet nier que, si les rayons X devaient avoir une influence sur l'état général, celle-ci dépendrait de la quantité totale absorbée par l'organisme. Or, si on éclaire une surface de 10 centimètres carrés avec la même intensité (même nombre d'H) qu'une de 2 centimètres, il est évident que la quantité totale absorbée par l'organisme, dans le premier cas, sera bien plus élevée que celle absorbée dans le second.

En résumé, toute méthode, pour être scientifique et pour conduire à des résultats satisfaisants, doit être basée sur des mesures exactes. A ces seules conditions, la radiothérapie sort du domaine de l'empirisme, où elle a si longtemps séjourné, et devient une science.

Si l'on parcourt la liste des affections traitées par les rayons [X depuis 1896, époque à laquelle Freund a commencé à appliquer cette méthode, on constate que cette liste comprend presque toutes les dermatoses et un grand nombre d'autres lésions. Il s'est passé, comme dit M. Leredde, au sujet de la radiothérapie, ce qui s'est régulièrement reproduit jusqu'ici chaque fois qu'un nouvel agent physique a été expérimenté : une nouvelle méthode a-t-elle donné des résultats heureux dans tel cas donné, on s'empresse d'oublier le point de départ, et cette méthode, qui peut être excellente pour telle ou telle affection déterminée, on va l'appliquer au hasard à toutes les affections possibles.

Les rayons X, par leur action superficielle et par leur pouvoir spécial de pénétration, semblaient doublement indiqués en thérapeutique.

En effet, non seulement on possédait un agent puissant pour les affections de la peau, mais encore on pouvait espérer obtenir des effets plus profonds sur des lésions inaccessibles aux autres agents thérapeutiques. C'est là qu'il faut chercher la cause des nombreux essais faits sur la tuberculose pulmonaire.

Peu à peu, toutes les lésions qui résistaient à la thérapeutique furent soumises empiriquement à la radiothérapie, pour voir ce que produirait cette énergie nouvelle. Certaines affec»

lions furent améliorées, d'autres resteront stntionnaires, quelques-unes même s'aggravèrent* Bientôt, des résultats furent publias; mais comme on ne connaissait pas les instruments de mesure, il était impossible de se rendre compte exacte! ment de la technique employée* Aussi eut-on beaucoup de difficultés à se mettre dans les mêmes conditions : ce fait explique les résultats contradictoires qu'obtinrent certains auteurs.

Si Ton connaissait à fond le mécanisme de l'action des rayons X, il serait peut-être possible de fixer, tfaéoi -iquement, les affections morbides dans lesquelles ils sont susceptibles de donner des résultats favorables. Malheureusement, nous sommes sur ce point réduits à des hypothèses, puisque nous savons à peine sur quels éléments ils agissent de préférence. Aussi est-il légitime de faire des essais thérapeutiques systématiques, afin de déterminer dans quels cas la radiothérapie est applicable*

Le champ, d'abord restreint, s'est étendu peu à peu* Des résultats obtenus, on a conclu à une possibilité d'action sur d'autres lésions plus ou moins analogues. C'est ainsi que Perthes, de Leîpsig, eut l'idée d'appliquer tes rayons X au cancer, en constatant qu'un papillome qu'il avait sur la main avait disparu à h suite d'une radïodermite légère. De même SchifT, soignant un naevus pileux par les rayons X dans le but de le détruire, fut surpris de voir les poils se détacher et tomber, et fut ainsi conduit à pratiquer l'épilation par cette méthode.

Les avis ont été très partagés sur les indications de la radiothérapie. Déjà, :en 1901, Hahn disait que seuls les cas de lupus étaient justiciables de cette méthode; il fallait redouter une réaction trop vive si on traitait d'autres dermatoses. SchilT l'appliquait déjà à beaucoup d'affections cutanées et pensait que les processus ulcéreux et profonds des muqueuses, les lésions non susceptibles d'une intervention chirurgicale pouvaient être Améliorées par ce procédé.

A la même époque, London, au XI* Congrès des naturalistes

INDICATIONS DE LA RADIOTH ERAPIE

et médecins russes à Saint-Pétersbourg, déclarait que la radiothérapie avait sur la photothérapie de grunds avantage « L'action de cette dernière est limitée à une petite partie de la surface cutanée et aux couches superficielles de la peau, tandis que les rayons X peuvent exercer leur action sur une plus grande étendue et pénétrent plus facilement dans la profondeur.

Scholtz, dans son travail para en 1902, indique, sans systématisation aucune, les dermatoses auxquelles il a appliqué cette méthode. Ce sont : le lupus vulgaire, le lupus érythëmateux, le fa vus, la triehophytie, la folliculite de la barbe, l'acné vulgaire et rosacée, l'eczéma, le psoriasis, 1rs rm-vi, les verrues, le peurigo de Hebra, le prurit, le lichen chronique, le lichen ruber planus, le pemphigus foliacé, la lèpre, le mycosis fongoïde, le carcinome de la peau et riiypertrichosc,

Freund cherche à classer les indications des rayons suivant leurs effets. Pour lui, ils agissent de deux façons : à dose faible, ils produisent une action irritative et modificatrice des éléments cutanés ; à dose élevée, Tact ion est destructive et peut se localiser à certains éléments. Dans quelques cas, les rayons X (comme du reste plusieurs agents chimiques), en produisant l'irritation des tissus, stimulent les cellules conjonctives et amènent ainsi la production de tissu cicatriciel.

Puis il classe ainsi les affections dans lesquelles cette méthode a eu quelques succès :

•1* Les maladies du cuir chevelu, des cheveux et des régions pilaires. Ce chapitre comprend toutes les affections qui atteignent les surfaces cutanées couvertes de poils, affections daus lesquelles répilatiou est nécessaire ; il faut aussi tenir compte d'une action spéciale des rayons X sur les tissus. Ce sont : favus, sycosîs parasitaire et non parasitaire, folliculite de la barbe, blépharite, dermatite papillaire du cuir chevelu, trichoptylose, hypertrichose, herpès tonsurant, pelade,

2° Les affections ulcéreuses de la peau. Dans ce groupe

INDICATIONS m: I.v ItAMOTlIÉIUPIE

prennent place les ulcérations non infectieuses de la peau, sur lesquelles les rayons X ont une action stimulante favorable* et les ulcérations infectieuses de la peau, dans lesquelles, outre l'action stimulante, on recherche la destruction d'éléments histotogiques malades, l'arrêt de développement des foyers morbidea. Ce sont: le lupus vulgaire, les serofulodermies, la tuberculose cutanée, l'épi thélio ma, l'ulcus n>dms* la lèpre, le mycosis fougoïde, les ulcères variqueux et atoniques, le mal perforant, etc.

3° Les dermatoses inflammatoires aiguës et chroniques et les granulomes : eczéma, psoriasis, prurigo, lichen ruber planus, pemphigus, lupus érythémateux, furonculose, acné vulgaire et rosacée. La cause des succès thérapeutiques obtenus, dans ce groupe d'affections, par la radiothérapie n'est pas élucidée. Il [h use qu'il faut les attribuer aux effluves électriques qui se dégagent de l'ampoule !

4° Les dermatoses provenant d'altération vasculaire : ttoevi vasculaires.

5e Les troubles progressifs de nutrition de la peau : verrues, nœvi pilaires, éléphantiasis.

Kienbôck divise en quatre groupes les affections dans lesquelles les rayons X peuvent être employés avec succès ; ce sont :

Groupe A : Hypertrichosis — Alopecia areata — Canities circumscripta — Trichorrhexis nodosa — Mycosis favosa — Mycosis tonsurans — Folliculitis*

Groupe B : Àcne rosacea — Comedones — Eczéma — Verruca — Lichen ruber — Prurigo — Prurïtu» — Hyperidrosis — Psoriasis,

Groupe G : Condylomes acuminés — Condylomes plans — Gommes et ulcérations syphilitiques — Tubercules lépreux — Trachome de la conjonctive — Lupus erythematosus — Lupus vulgaris — Serophuloderma.

Groupe D : Mycosis fongoides — Epithelioina — Carcinonxa et s-arcoma.

Pusey, en Amérique, a essayé de fixer les indications de la radiothérapie en se basant sur les propriétés biologiques des rayons de Rôntgen.

Les rayons X peuvent produire les effets suivants :

1° Atrophie des annexes de la peau et de la peau ;

2° Destruction des microbes dans les tissus vivants ;

3° Effet sur le métabolisme des tissus ;

4° Destruction de certains tissus pathologiques ;

5° Action anodine sur la douleur dans les tumeurs malignes, les névralgies, les prurits.

Ils sont donc indiqués dans les affections suivantes :

1° Hypertrichose (teignes, sycosis, favus, etc.), affections du cuir chevelu.

Ablation des ongles.

Atrophie et diminution d'activité des glandes sébacées (comédon, acné vulgaris, acné rosacea) ;

2° Destruction des microbes : lupus ;

3° Influencer la nutrition de la peau : eczéma, lupus érythémateux, lichen plan, psoriasis, etc. ;

4° Détruire les tissus de faible résistance : carcinomatosc ;

5° Combattre la douleur et le prurit.

Voici, d'autre part, la liste des affections traitées par la radiothérapie, en 1903, par le docteur Joh.-Th. Bowen, à l'hôpital général de Massachusetts, à Boston :

Épithélioma.

Carcinome sous-cutané.

Kératose sénile.

Lupus vulgaire et lupus verruqueux.

Sarcome.

Folliculite.

Eczéma.

Psoriasis.

Ulcère variqueux.

Acné.

Hypertrichose.

Pelade.

Érythème induré.

Sclérodermie.

Hyperhidrose.

AInhum.

Parmi ces affections, la plupart ont paru être favorablement influencées par la radiothérapie. Quelques-unes, comme les trois dernières, n'ont pas été modifiées.

Dans son admirable ouvrage : The Rœntgen Ray s in Medicine and Surgery, Williams classe ainsi les affections dans lesquelles les rayons X peuvent être employés :