OBSERVATION I

Planches Vil et VIII

MYCOS1S FONGOÏDE ^3

être douloureux et de soulager considérablement les malades, en agissant sur le prurit.

On peut, en effet, être certain de la disparition de ce terrible symptôme qui accompagne ordinairement révolution du rnycosis. Qu'il s'agisse de tumeurs prurigineuses nu de placards prémycosiques, le prurit cesse rapidement dans les quelques jours qui suivent l'irradiation, là où les rayons X ont porté* Quelquefois même, les malades éprouvent, le soir même, une notable amélioration. Seule, la disparition de ces douleurs suffirait à faire de la radiothérapie une méthode merveilleuse.

On peut, en plus, affirmer la disparition momentanée totale des lésions traitées; mais il est difficile de se prononcer sur la possibilité des récidives, les malades étant en observation depuis un temps insuffisant* Cependant un certain nombre de tumeurs, disparues depuis plus d'un an, n'ont pas réddiré,

Nous n'avons pas eu l'occasion d'essayer cette méthode sur les formes ulcérées ; mais il est très probable que les résultats seront aussi satisfaisants»

Quanta savoir si la disparition des lésions évitera la cachexie finale, en un mot, si le malade est complètement guéri de l'infection néoplasique, seul l'avenir nous éclairera sur ce point. Néanmoins, tout semble faire croire que le résultat sera favorable, car l'état des malades que nous avons traitées s'est considérablement amélioré.

Nous ignorons totalement le mécanisme intime de l'action Jhs rayons X sur cette maladie; il est probable qu'il faut, faire intervenir une action élective sur les cellules néoformées, mais nous sommes réduits aux hypothèses.

En juillet 1902, Norman Walker et Henry A. G* Brooke ont observé Faction favorable de la radiothérapie sur un malade atteint de myco^is.

Seholtz, dans son travail de 1902, s'exprime ainsi : « On a réussi, semble-t-il, dans 2 cas de mycosis fongoïde, à faire dis-

4j4 ACTION SUR LES NÉOFORMATIONS DU TISSU LYMPHATIQUE

paraître pour toujours des tumeurs de petit volume, par des irradiations intenses, de façon à provoquer la nécrose superficielle de la peau. Il est vrai que les malades n'y ont pas gagné grand'chose, car de nouveaux foyers se produisaient constamment ailleurs. » Et en note, il cite un troisième cas, dans lequel les tumeurs auraient été influencées de façon éclatante. L'examen histologique d'une tumeur mycosique soumise aux rayons X ne lui a fourni aucun renseignement probant.

Hyde a publié un cas de guérison. Son malade présentait à la tête des tumeurs ulcérées et plusieurs lésions sur le corps, à des stades divers d'évolution. Le tout s'est amélioré, et les ulcérations se sont cicatrisées. Chez une femme adulte, atteinte de la même affection, il a obtenu la guérison apparente.

De même Marsh, en août 1903, a publié un cas de guérison.

Jamieson a été très satisfait du traitement, il croit qu'il est capable d'arrêter l'évolution.

Albert E. Carrier a fait paraître, dans le Journal of cutaneous diseases, en février 1904, une intéressante observation d'un cas analogue. Il avait, comme nous, appliqué le traitement à tout hasard, lia procédé par séances courtes et répétées touslesjours ; la réaction n'a jamais dépassé Térythème. Le malade fut presque complètement guéri en novembre 1903; le traitement avait commencé au mois d'août. Comme nous, il a constaté la disparition du prurit et la diminution progressive des tumeurs; mais son malade était moins atteint que les nôtres (ainsi que le prouvent les photographies) ; c'est ce qui peut expliquer le peu de durée du traitement. Sans vouloir bannir les autres méthodes, qui, dans ce cas, avaient été complètement inactives, il croit que les rayons X sont capables d'arrêter l'évolution de la maladie.

Récemment, Scholtz et Riehl ont obtenu de bons résultats sur un cas d'infiltration prémycosique de la peau.

Morelle dit qu'il faut distinguer dans cette dermatose deux

MVCOSIS PONCOÏ0C \-~v

périodes : la période prémycosique (antérieure aux tumeurs) et la période de mycosis confirmé, ou période des tumeurs. Quelques observations, dit-il, semblent démontrer les effets heureux de la radiothérapie Sur les lésions qui earaetérisenteette seconde période.

Nous ajouterons que l'influence de la radiothérapie est tout aussi favorable sur les lésions pr&nyco&iquee (stade d'inlUtrution, Mtide eczémaiique ou érysijiélntoïde ; la dose doit simplement être moins élevée,

Eniin, Dubois-Havenith a présenté à la Société médico-chirurgicale du Brabant une femme chez hquelle[il a obtenu, au moyen dis rayons X, la guéri son d'un vaste mycosis fungoïde.

Toutes les tumeurs ont disparu à la suite du traitement. L'auteur ne peut dire h la ^tnVrisnn seni définitive ou si elle n'est que symptomutique ; mais il constate, en tout cas, que les rayons X ont eu raison de lésions contre lesquelles la thérapeutique se montre presque toujours impuissante.

En résumé, un peut fixer ainsi les règles de la radiothérapie du mycosis ; sur les tumeurs, on peut faire absorber 7 à 9 11 par séance; celte quantité devra être réduite à 7 H au maximum sur les lésions inyrosiques au stade eczématique, Une période de \± ix 20 jours de repos devra séparer chaque irradiation.

Obs. K — j\f. G* £♦,., H9 ans. — Mijcosh fongoïde. Entrée, salle Vidal. n* 13. le 20 mai 11103. Mycosis fongoîde.

Aucun antécédent héréditaire, Elle-même aurait eu à 16 ans, derrière l'oreille droite, une plaque de la dimension d'une pièce de 20 francs, qui était très prurigineuse et cronteuse ; elle aurait persisté 2 mois. Mariée à 2t> ans, vient à Montréal (Canada) cl a plusieurs enfants.

La maladie semble avoir débuté à l'âge de âij ans. Elle vil apparaître sur sa joue gauche une dartre^ de la dimension d'une pièce de 50 centimes, avec desquamation furluracée. Cette plaque prurigineuse par instant se congestionnait, devenait rouge et faisait saillie sur la peau, sous l'influence des grattages énergiques qu'occasionnait le prurit,

A ce moment la malade est enceinte, et pendant la gestation de nouveaux éléments apparaissent au front, sur la joue droite et sur la joue

gauche. En dépit du petit nombre d'éléments, tout le visage et le cuir chevelu sont le siège de violentes démangeaisons, surtout la nuit «i'iiiangeaîsons s'atténuent après l'accouchement,

Durant chaque grossesse elles reprennent leur acuité, pour se calmer ensuite.

Pendant ce temps, de nouveaux éléments apparaissent; ils évoluent toujours de la même façon i ce sont d'abord des taches congés! i\ squameuses dermographiques, qui deviennent rapidement une élevure permanente, un peu rouge, avec cette même desquamation furfuracée. Elle va consulter un médecin, et on essaie sans résultat le masque de caoutchouc, les pommades, les scarifications. La lésion est encore localisée au visage seul.

Bientôt elle s'étend ; un élément apparaît sur la cuisse droite, et rapidement un certain nombre d'autres sont visibles sur différentes parties du corps.

On renonce aux scarifications pour essayer la teinture d'iode et les applications irritantes.

Il y a 3 ans, deux éléments symétriques» au voisinage du menton, s'ulcèrent superficiellement. Un en fait l'ablation chirurgicale mil h chloroforme. On s'y reprend à 3 fois et on fait suivre cotte intervention de cautérisation, Les deux macarons enlevés n'ont pas reparu, et les cicatrices (visibles sur ta photographie) en indiquent aujourd'hui la situation.

De nouveaux éléments apparaissent sur le cuir chevelu et sur le corps.

L'état généra] reste excellent ; la malade avait maigri à la suite des cautérisations et a repris depuis son embonpoint normal.

Elle vient à Paris pour se faire soigner et entre dans le service le M mai 1903.

Iaamen* — L'éruption couvre le visage, la nuque, les épaules, les bras et les avant-bras : elle prédomine sur les faces de Jlexion ; elle respecte la face antérieure du thorax et est très discrète sur les lianes et le ventre. Elle redevient très abondante sur la région lombaire, les hanches, le bas- ventre et les faces antérieures et internes des cuisses. Kl le vient finir sur la face antérieure des jambes. Tandis qu'elle respecte les plis axillaires inguinaux et les plis du coude, elle atteint les creux poplités.

I.".s mains sont presque indemnes ; la plante des pieds présente, au mu traire, quelques lésions en activité.

1 'ensemble de l'éruption présente un aspect bigarré tout particulier Les éléments différemment disposés sont de taille différente ; ça et là on rencontre quelques cicatrices blanchâtres consécutives à l'usage des

MYC0S1S F ONG O IDE

caustiques. La coloration est plus intense au niveau des bras, les jambes sont moins colorées.

Les éléments du corps et du visage sont absolument différents ; en celle région ils sont presque tous du même type*

Lésion* élémentaires de V éruption. — Lîchénifi cation diffuse par places, nettement circonscrite en d'autres points» et presque toujours, au dessous de cette lichen i lira Lion, une infiltration plus ou moins abondante, qui fait faire à I élément une saillie plus ou moins appréciable, A ces deux éléments, Iichénification et infiltration, vient s'ajouter, à un degré variable» un éléincnl érythémaleux pigmenté.

Les éléments sont un peu différents ou différemment combinés suivant les régions,

Visaye. — L'infiltration prédomine. Les joues sont couvertes de plaques roses, à contours assez réguliers , à bords très nets, faisant une saillie de S à 4 millimètres environ, Leur surface présente normalement une légère desquamation. Lorsqu'on la débarrasse de celte desquamation par la pommade, elle parait d'un rose un peu livide. On y retrouve le grain de la peau normale avoisinuiile, avec des orifices pilo-sébaeés d'autant plus dilatés qu'on se rapproche davantage du centre du visage, En somme, la Iichénification y est à son minimum, ou même n'exista pas, La peau n'est pas plissëe : elle est distendue par J'infiltrai sousjacenL Par places, ces éléments arrivent à se toucher; quelques-uns forment de véritables nappes d'infiltrations, limitées par une ligne sinueuse* Le front présente au maximum celte apparence; on y voit de véritables macarons.

Au toucher, ces éléments sont durs, n'adhèrent pas aux plans profonds et paraissent siéger dans la partie superficielle du derme,

Au cou, tes éléments sont moins saillants, ont des limites moins nettes, et on arrive, par des transitions insensibles, à des éléments de licbénificalion peu intense avec de nombreux plis quadrillés qui n'auraient plus rien de caractéristique, sauf une le in te un peu congés tive et un in filtrat sous-jaeenL

Troncs, membres. — La plupart des éléments du tronc et des membres sont de ce type. Les uns soûl d'un rouge vil, les autres d'un brun fauve ; Ja Iichénification y est plus ou moins intense, mais les bords en sont toujours nettement arrêtés, qu'il s'agisse d'un élément saillant, rouge vif, fortement lichen i lie, reposant sur une base d'infiltration très appréciable, ou d'une simple tache brune avec Iichénification légère, sans infiltration bien nette.

Quelques-uns de ces éléments et surtout ceux du visage présentent à la surface des grains de mitium ou de petits abcès miiiaires,

La face dorsale des mains est indemne; on trouve, sur la face dorsale

',7S fcCTIOH SLlfl LES NLOFOinhlluN. ht ii^-i | YMMIATIQL'E

de l'annulaire droit, un élément caractérisé par une infiltration intense, surmonta d'une hyper kératose lisse*

La plante du pied droit présente deux aires desquaméesjisse a limitées par un liséré épidermîque très épais, un peu décollé.

Au dire de la malade, ces deux aires d'squainées auraient été produites par la chute d'un épîdcrme fortement kyperkératosé. après pro duetion d'une phïyefrue ; elle aurait eu, dit-elle, un élément analogue, BC évolution identique à la paume de Ja main gauche. Les éléments du front envahissenl In bordure du cuir cïtrocltit ou ils provoquent une alopécie. La malade présente en outre, sur tout le cuir chevelure petits nodules légèrement rouges, très prurigineux, au niveau desqm 1s les cheveux se laissent arracher facilement. Elle présente çà et là quelques plaques arrondies de I eentimélr^ de diamètre, entièrement déglabrées, dont Lépidcrme est rosé, mais où Ion ne sent pas d inli II ration ; il s 'tgit d'éléments en régression. Alors que les auh> >>l';uieuts en effet sont relativement tïxes, ceux du cuir chevelu présentera une mobilité toute particulière; il semble que pour le moment les poussées de la ma lad ie se fassent surtout en ce poiul,

StjmfttiUm's Mibjrrtifs, — La malade éprouve des démangeaisons terribles. Celles-ci commencent à apparaître avant la moindre modification objective: elles précèdent révolution des éléments, La peau devient bientôt un peu rouge, puis s'iniïltre davantage et rélétii<aiil es! * "0>litué, \i^ ilémangeaisons augmentent d'intensité: (a malade éprouve de vmlables sensations de brûlure et de piqûre. Elles sont surtout marquées la nuit, à cause de Ja chaleur du lit. dit la malade. Puis il se produit un peu d'accalmie ; au bout de quelques jours, les douleurs reparaissent et ainsi de suite jusqu'à la disparition totale des lésions par suid' dos applications radiothérapiques.

Examen histologiqite fait par M. Gratte. — Nodules d'intill ration- très nombreux dans le corps papUJaire, centrés par des capillaires sanguins très dilatés contenant de nombreux polynucléaires. On retrouve l'in filtrat dans le derme, au voisinage de certains bourgeons inlerpapiL titres qoM Del ïnliltrat semble engainer Cependant la courbe ■. -nuinative nVst pas dissociée par cet infiltrât* et l 'épi I hélium n'est pas pénétré par des lymphocyte*.

Ces lésions, qoi n'ont rien de caractéristique en elles-mêmes, peuvent très bien être interprétées comme des lésions de mycosis au début. L'aspect clinique de l'éruption ne permet pas de conserver un don te,

Traitement, — La malade est soumise, du 20 mai 1903 au 28 juillet, a des traitements divers, pommades, haute fréquence, injections locales de liqueur de Fowlcr, etc. Aucune de ces médications ne doftfl* de résultat satisfaisant.

MYC0S1S FONGQIDE

On essaie la phnloltaérapie et ta radiothérapie le 24 juillet 1H03 ; cette dernière méthode produit un efïet étonnant; on se décide de continuer dans cet le voie.

Au moment où on commence le traitement, Tétai de la malade s'est encore aggrava ; les tumeurs sont devenues plus volumineuses, plus infiltrées; et la photographie de la planche VI donne une idée de letat du visage.

%1 juillet 1^03, — Les applications portent sur une grosse tumeur de la région temporale gauche ; la dose absorbée en deux séances consécutives fut de 10 II environ. La Uimeur s'affaissa au bout de quelque temps1 la prurit disparut et aujourd'hui la lésion n'a pas encore récidivé.

Dtt lijttilltl 1903 Oti I février ISM, ta malade a reçu environ 100 applications, soit 50 séries de deux séances, avec une moyenne de S ;t 10 11 par série, ce qui donne un total de ;i00 11 environ,

La quantité de rayons X nécessaires a La disparition des inlillrats a été variable suivant leur volume. Ainsi, les grosses tumeurs du front ont nécessité 8 séances groupées par séries de 2 séances consécutives, avec dose de 10 II environ par série; soit un total de 40 JL In laps de temps d'environ 20 jours séparait chaque nouvelle absorption de 10 IL

Sur les joues, ou 1rs lésions atteignaient un moindre volume, deux séries de deux séances, avec des doses analogues, ont été suffisantes.

Sur la paupière, ou s»- trouvait un petit élément, une seule absorption de 0 à 10 II environ a été suffisante,

!hi i février an l,r jfiin, elle a reçu 70 applications, avec dose variant de S H è 9 ou |0 H suivant les régions et suivant les lésions.

Ce qui fait en tout un total d'environ 050 a 1,000 H absorbés En général, la dose de S à H H a été suffisante pour les éléments caractérisés par une simple rougeUT avec inliltration et lichen ifica Lion. Sur les placards uodulaîres, les doses ont varié de 10 II à 15 H, suivant leur grosseur, La première ou les deux premières Applications faisaient absorber environ 9 à 10 H ; la seconde, un mois plus lard suivant l'état des téguments, était d'environ 8 H ; puis la dose était réduile sensiblement jusqu'à la disparition totale.

Nous n'avons jamais eu de réaction vive, sauf au front et à Terni nene* Hi on. mi apparut une radiodermilc légère qui disparut assez vite.

Voïri pu général, comment les phénomènes évoluent: Le soir même de l'application, les démangeaisons s'exagèrent, puis au bout de 2 à 3 jours elles diminuent d'intensité, disparaissent totalement par moment, ei r n lin Ouïssent par ne plus exister quand les lésions sont en complète régression.

Suivant la sensibilité des régions traitées, la gravité des lésions et la

ACTION SU H ILS Nl-OFOItMATIQNS DU TISSU LYMPHATIQUE

dose absorbée, 1 érythènie apparat! 2 ou 8 jours après l'application ; sou vent la pigmentation accompagne Téry thème, La réaction est, à dose égale, plus violente sur les placarda lichénieus et infiltrés que sur les tumeurs mxlulaires.

Puis il se produit, à la surface des points traités! de fines squames, accompagnées d'un peu de suintement ; peu à peu celui-ci se tarit la peau se desséche et desquame abondamment,

A ce moment, la pigmentation est très prononcée et 1 ioliUration a diminué considérablement. Environ 2 mois après l'application, il n'y a plus trace de réaction, et quand Ja dose a été convenablement choisie, la gHérfson Objective est évidente.

Les éléments en forme de macarons commencent à diminuer de volume environ 15 jours après absorption de la dose de 9 à 10 M.

Puis progressivement, sans réaction vive, la tumeur s'afïaisse, la peau prenant un aspect brunâtre ou noirâtre. Bientôt elle desquame, devient blanchâtre, couverte de squames furfuracées qui se détachent, el l'ensemble reprend peu à peu un aspect normal.

Aucun des éléments lo la le ment disparus n'a récidivé ; le prurit n'a pas reparu. Les lésions incomplètement disparues et simplement atténuées, ont, au bout de quelque temps, repris leur acuité, et une nouvelle application les a fait disparaître.

La malade n'est pas encore totalement guérie, tant sont nombreux éléments morbides. Elle reçoit cependant, chaque uni tin, une ou deux applications, avec 5 à 7 11 par application.

Son état général s'est conservé excellent ; durant ces 2 derniers mois, son poids s'est accru de 8 kilogrammes (Voir planche VI II).

La malade est partie pour Le Canada, vers la fin du mois d'octobre, complètement guérie objectivement.

Uss. IL — Mw Z)..,, 50 ans, — Értjlhèmc prémycosique* — Cette malade ne présente rien de spécial dans ses antécédents.

La maladie actuelle a débuté, il y a U ans. par 2 plaques de la grandeur d'une pièce de 10 centimes, de couleur fauve, localisées à la face interne des cuisses. Elles n'étaient pas prurigineuses, ne formaient aucun relief,

Au bout de 6 à 7 mois, ces lésions devinrent prurigineuses, la malade se gratta, la rougeur apparut et llnliltration suivit, bille lut soignée sans résultat par desapplicatioos diverses.

Environ I an après 1 apparition de ces éléments, de nouvelles pouss se font sur la cuisse, puis sur le dos; elles étaient précédées de violentes démangeaisons et une rougeur très nette était visible sur la peau. Peu peu, la lésion s'étendit et des éléments analogues apparurent sur tout le

MYCOSIS FONGOIDE

corps et même sur la figure. À ce moment, l'aspect objectif se modifia : l'infiltration augmenta, rëry thème subsista, maïs se mélangea par places avec des placards de couleur fauve, irréguliers. Les dé mangeai son s sont terribles. Soignée par différentes méthodes sans résultat, elle entre à Ihôpital.

Elle présente à ce moment sur tout le corps de grands placards circinés, rougeâtres et jaunâtres par places. Ils sont très infiltrés et font une saillie uniforme de 1 à 2 millimètres. Leurs bords sont irréguHcrs, la surface est suintante par suite du grattage. (Quelques placards revêtent cet aspect, mais d'une ïaçon pins discrète ; ils sont surtout sensibles lorsqu'on passe Je doigt sur la peau.

Examen hUMogiçue,— Première biopsie faite par M, le docteur Sabouraud, qui ne trouve pas de lésion suffi sa minent caractérisée,

Biopsïée à ftroca, on trouve quelques infiltrais pénvasculaires,

TrnilemenL — Du 21 janvier au 10 juin, elle a reçu HO applications.

l.rs doses ont varié (par application)* suivant Jes régions, de 5 H à 9 ou 10 IL

Quelques éléments plus infiltrés ont demandé une seconde application, 20 jours après la première.

Les démangeaisons cessent parfois de suite après l'application ; d autres foi», elles sont exagérées pendant 2 ou 3 jours, pour s'atténuer ensuite.

Après l'irradiation, la rougeur augmente, puis la peau devient brune, desquame, et l'infiltration disparatt totalement Le tout demande de i à 2 mois pour évoluer.

L'étal général est reslé bon; la dose totale a élé cependant d'environ 500 IL

Aucun des éléments guéris n a récidivé.

La malade est toujours en traitement, mats la figure, le cou et une grande partie du corps sont totalement guéris.

Une légère radiodcrmilc est survenue sur l'éminenee thénar à la suite dune dose relativement faible; elle na eu aucune conséquence.