III. — Signes de certitude

1. Évolution hâtive, précipitée (chancre à son ap(jgée dès la deuxième ou troisième semaine, et cela: 1° entant que lésion propre; 2° en tant que retentissement ganglionnaire).

2. Critérium par excellence : e\|3losion secondaire, à normale échéance.

1. Évolution lente, torpide ; laps de plusieurs mois nécessaire pour que l'affection soit constituée à l'état de lésion importante et retentisse sur les gan-

i^lions.

L'importance d'établir lui diagnostic réside surtout dans la nécessité d'instituer un traitement approprié à chaque cas.

Le diagnostic de syphilis primaire, en efTet, commande l'abstention chirurgicale, les lésions ayant une tendance naturelle à la cicatrisation spontanée et, d'autre part, la guérison étant assurée par le traitement médical spécifique.

Parmi lesaccidents secondaires de la syphilis, prennent place les sypiiilides bucco-pharyngées, souvent localisées à la face muqueuse des lèvres ; leurs divers aspects cliniques sont décrits par Louis Fonrnier dans le fascicule IV de ce Trai/é: elles participent au syndrome de l'explosion secondaire.

Les manifestations tertiaires consistent en syphilides sèches ou ulcéreuses, développées soit du côté de la peau, soit du côté de la miujueuse. Ces lésions sont assez souvent hypertrophiques à cause de l'infiltration gommeuse des tissus sous-jacents. Les gommes sont rares aux lèvres, et ellesaffectent plus souvent la supérieure que l'inférieure. Elles se pré.Kcnlenl sous les formes circonscrite et dilTuse ; dans le premier cas, ce sont de petites nodosités siégeant dans l'épaisseur des lèvres, du volume dune cerise ou d'une noisette, allant en

Ll'VRKS. — BOTRYOMYCOSE. 13

;<c ramollissanl el liiiissaiiL par .s'ouvrir en donnant lieu à une ulcération irréyulière, anfractueuse. Fournier a signalé que ces ulcéralions gommeuses pouvaient simuler l'accident primitif, le chancre. Il faut les (lislinguer aussi des ulcérations tuberculeuses; les ulcérations syphilitiijues ont des bords nettement entaillés, découpés à pic, assez élevés, durs, infiltrés, adhérents, tandis que celles de la tuberculose présentent des bords peu élevés, mous, tlasques, non infiltrés, souvent décollés, minés à leur face inférieure.

Dans la forme gommeuse difl'use, la lèvre est infiltrée sur ime plus ou moins grande étendue et parfois hypertrophiée jusqu'à atteindre deux ou trois fois son volume normal. Les intiltrats, d'abonl durs, se ramollisent par foyers et donnent naissance à toute une série d'ulcères gommeux. Cette forme peut même revêtir le type de» syphilome hypertrophicjue dilfus », dans lequel la lèvre alïectée, l'inférieure ordinairement, est triplée de volume dans toute son étendue, projetée en avant sous forme de trompe ; les tissus ne sont pas durs, ils sont empâtés, bouffis. Les lésions peuvent s'étendre, gagner la face, donner lieu à ce que (Joutard a décrit comme léontiasis tertiaire.

Par endroits, la sclérose peut envahir les tissus, les rétracter, donnant lieu à un aspectlobulé, mamelonné. Ces lésions ne disparaissent pas sous l'influence de la médication spécifique. A. Fournier a proposé comme traitement la compression continue au moyen d'une bande de caoutchouc, de deux à trois travers de doigt de largeur, appliquée sur la lèvre et légèrementtendue, àlaide de cordons noués derrière la tête.

On peut voir aux lèvres la gomme scléreuse, petite tumeur du volume dune amande, dure, indolente, résistant au traitement spécifique ; on peut confondre cette lésion syphilitique avec une tumeur maligne, mais elle est enchâssée dans le tissu labial et ne retentit pas sur le système ganglionnaire.

La syphilis héréditaire peut se manifester dans la région labiale sous forme d'un processus ulcératif suivi de sclérose atrophique ; après cicatrisation des lésions, la lèvre est courte, insuffisante à fermer l'orifice buccal (Fournier, Pellizari,Zeissl, Madelung, Dieulafé).

BOTRYOMYCOSE.

Aux confins des processus inflammatoire et néoplasique, se place une variété particulière de petites tumeurs, le botryomycome. Il s'agit de tumeurs pédiculées insérées sur la peau, contenant dans leur intérieur des amas mùriformes qui donnent en culture un microcoque qu'on avait considéré comme un agent spécifique de cette alïection. Les lèvres sont un des sièges de prédilection de ces tumeurs.

Les premières descriptions furent basées sur la notion d'un agent pathogène spécial, le botryocoque ou Botryomijces. Ce microorga-

nisme isole parles premiers observateurs (Rabe, Poucet et Dor) était idenlifié avec le Botnjomijces trouvé par Rabe dans le champignon de castration du cheval.

Sabrazès a démontré qu'en réalité il s'agit d'un staphylocoque et non d'un microorganisme spécifique.

Kitt admit aussi cette opinion : elle est soutenue maintenant par

Fig. 7. — Botryomycose de la lèvre inférieure.

Brault, Reverdin et JuUiard, Sabrazès et Laubie, Savariaud et Deguy, Picqué, Legroux.

Plus récemment Letulle (1908) a attribué à la botryomycose une origine amibienne. Thévenot et Alamartine ont contrôlé dans une série de cinq observations l'opinion de Letulle et ont conclu que, dans aucun cas, ils n'avaient vu le parasite décrit par cet auteur; aussi croient-ils que divers agents infectieux sont susceptibles de provoquer la botryomycose. Il s'agit, en réalité, de pseudo-botryomycose; mais maintenant le nom est consacré, car, si l'agent pathogène n'est pas spécial à cette alTection, sa localisation dans les téguments intéressés donne lieu à une édification toujours semblable à elle-même, le botryomycome. Celui-ci ne peut être défini que par ses caractères

LEVRES. — BOTRYO.MYCOSE. 15

fliiii(|ii(>s : u Vn hoiirgooiinemenl de tissus sous-éj)itlermi(|uos, essenliclIciiiL'iil vasculaires, (jui crèvent les iégumenis et s'épanouissent à leur surface en une tumeur pédiculée, suintante, franiboisiforme (P. Delhel et Chevassu\ »

Ces tumeurs sont ulcérées à la surface et saignent facilement. « Un caractère de ces hémorragies est la disproportion entre le sang <pii s\''coule et l'érosion qui en est la cause » (Noury).

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Fig. 8. — Botryomycose de la lèvre inférieure.

C est au niveau des ulcérations qu'on trouve les staphylocoques, mêlés aux amas mùriformes qui avaient été considérés comme des Botryoïmjces. En réalité, ces amas ou grains sont le résultat de mortifications cellulaires, surtout nucléaires (pycnose). La non- spécificité du microorganisme est démontrée non seulement par son identification avec le staphylocoque, mais aussi par l'impossibilité de reproduire la maladie par des inoculations.

La description anatomo-pathologique de la tumeur démontre un assemblage de tissus inflammatoires et angiomateux. « A la coupe, la tumeur est plus ou moins dure, suivant son ancienneté, suivant sa richesse en tissu fibreux et suivant qu'on se rapproche de son pédi-